Реферат: Клинико-анатомические особенности строения костной орбиты - по книге профессора Краснова

КОСТНАЯГЛАЗНИЦА

Приступаяк изложениюочерка по анатомиии топографическойанатомии глазницы, век и окружающихчастей, мы сочлинаиболеецелесообразнымиз дидактическихсоображенийразбить егона определенныеразделы. Вначаледается описаниекостной глазницы, затем придаточныхчастей, кудадолжны бытьотнесены векии слезные органы, и, наконец, излагаютсясведения осодержимомглазницы идается описаниеглазного яблока..

Глазныеяблоки помещаютсяв костных впадинахчерепа —глазницах, или орбитах(orbitae).

Костныеорбиты по формеиздавна, причемочень удачно, сравниваютс четырехграннымипирамидами, вершины которыхобращены назад, к полости черепа, а широкие основания— вперед, клицевойповерхности.Оси глазничныхпирамид конвергируюткзади и, следовательно, дивергируюткпереди. Степеньэтой дивергенцииу различныхлюдей варьируетв известныхпределах именяется свозрастом: удетей этототкрытый кпередиугол меньше, у взрослыхбольше. Этоможет иметьизвестноеклиническоезначение ив ряде случаевдолжно бытьучитываемопрактическимиврачами, например, при хирургическихмероприятиях для устранениякосоглазия.

Какучит клиническийопыт, сходящеесякосоглазие, развивающеесяв детстве, можетс годами уменьшитьсяили даже исчезнуть.Это обстоятельствозависит от рядафакторов, среди которых известнуюроль играетувеличивающаясяс возрастом степень дивергенцииосей глазниц, что не можетне отразиться и на положенииглазных яблокв орбите.

Этотмомент (равнокак и изменениес возрастомрефракцииглаза) давноучитываютклиницисты- офталмологи, редко прибегающиек операциисходящегосякосоглазияв детском возрастеи предпочитающиеобычно откладыватьхирургическоевмешательство(если оно вообщепредставляетсянеобходимымпри наличииимеющихсядостиженийв ортоптическомлечении) доюношескоговозраста, когдаболее или менеезаканчивается формированиекостных глазниц и рост глазногояблока.

Поэтому поводумне припоминаетсяслучай, с которымя встретилсяв своей практическойработе. Девочкаприблизительнов возрасте14 лет былаоперированапроф. С. С. Головинымпо поводу сходящегосякосоглазия.По ее словам, проф. Головинсознательноне устранилей косоглазиеполностью, предупредивоб этом больнуюи ее родителей, в надежде, чтооставшеесякосоглазиесо временемможет статьнезаметным.Ко мне обратиласьэта девушкав возрасте21 года уже срасходящимсякосоглазием.Она сообщила, что после операции, которой онаподверглась7 лет назад, оперированныйглаз в течениеизвестногопериода оставалсяотклоненнымнесколькокнутри, затемглаза постепенноустановилисьпрямо, а позднееперешли в состояниеумереннойдивергенции.В данном случаепри отсутствиианомалии рефракцииприходилосьдумать именноо влиянииизменившегосянаправленияосей костныхглазниц в связис развитиемкостей черепа.Нам ничего неоставалосьдругого, какприбегнутьк операциипо поводурасходящегосякосоглазия, что дало косметическихороший результат, вполне удовлетворившийбольную.

Сдругой стороны, известно, чторасходящеесякосоглазие, развившеесяв детстве, свозрастом нетолько неуменьшается, а обычно дажеувеличивается.Этот факт понятенв силу толькочто сказанногооб измененииугла дивергенцииосей глазницс ростом костейчерепа, и вопросо времени операциипри этом видекосоглазиярешается обычноиначе, чем вслучаях сходящегосякосоглазия.

Небезынтереснымипредставляютсяданные, относящиеся к размерамглазниц.

Какпоказываютизмерения, длина передне-заднейоси глазниц(глубина орбиты)у взрослогочеловека колеблетсяот 4 до 5см.

Офталмохирургдолжен об этомпомнить, и, производяте или иныеманипуляции(зондированиеран глазницы, введение иглыпри инъекцияхи пр.), старатьсяне вводитьинструментаглубже, чем на4—4,5 см во избежаниепроникновенияего за пределыглазницы, вчастности, вполость черепа.Поэтому длинаиглы, которойпользуютсяпри введенииразличных, втом числе ианестезирующихрастворов вглазницу, такжене должна превышать4—4,5 см (до канюли).

Горизонтальныйпоперечникглазницы (ширинаорбиты) у входав нее составляету взрослогооколо 4 см, а вертикальныйпоперечниквхода в глазницу(высота) обычноне превышает3,5 см.

Чтокасается толщиныстенок костныхорбит, то наиболеепрочными онипредставляютсяпо орбитальномукраю, особенно с наружной(латеральной)стороны, гдев образованиикрая принимаетучастие лобныйотросток скуловойкости, и с верхнейстороны, гдекрай глазницыобразованутолщеннойздесь лобнойкостью.

/>

Естественно, что относительнотолстый костныйкрай входа вглазницу обеспечиваетвместе с костнымистенками глазницыизвестнуюзащиту глазномуяблоку, котороеостается неприкрытымкостью лишьспереди, гдезащитой длянего служатвеки с их плотнымхрящом и тарзо-орбитальнойфасцией.

Следуетупомянуть, чтокрая основаниякостной орбитыне лежат в однойплоскости, — наружный крайболее другихотодвинуткзади, и поэтомунаиболее открытойглазница являетсяименно с наружнойее стороны (чемобеспечиваетсябольшее полезрения и полевзора кнаружи, но, естественно, уменьшаетсязащитнаяповерхность).Нижний крайглазницы посравнению сверхним еекраем точнотак же несколькоотступаеткзади.

Всеэти анатомическиеданные так илииначе учитываютсяи используютсяв клинике, особенно, конечно, вофталмохирургии: в случае необходимостипроникнутьпри хирургическихоперациях вглазницу, вчастности, вретробульбарноепространство, предпочтительнееэто делатьименно с наружнойстороны, гдеорбита болеевсего открыта.

Касаясьотдельныхкостных стенок(граней) глазницы, надо сказать, что наиболеепрочной из нихявляется наружная.Она представленав переднейсвоей половинескуловой иотчасти лобнойкостью,a в заднейполовине—большимкрылом основнойкости.

Наружнаястенка глазницыотделяет содержимоеглазницы отвисочной ямки, выполненнойглавным образомвисочной мышцей.

Практическийинтерес дляклиницистаи офталмохирурганаружная стенкаглазницы представляетпостольку, поскольку вобразующихее костях могутразвиватьсяте или иныепатологическиепроцессы, например, туберкулезныйостеомиэлитс «излюбленнойлокализацией»в скуловойкости; из опухолей, в частности, можно указатьна гиперостозыбольшого крылаосновной кости; при травмахогнестрельныхи неогнестрельных, естественно, может нарушатьсяцелость этойстенки; онаслужит такжеобъектомхирургическихманипуляцийпри широкихвскрытияхглазницы, когдаприходитсяприбегать квременнойрезекции наружнойстенки (костнопластическаяорбитотомияГоловина-Кронлейна).

Спатологическимипроцессами, непосредственнопереходящимина наружнуюстенку глазницысо сторонывисочной ямки, офталмологупрактическине приходитсяиметь дело. Сэтой точкизрения наружнаястенка глазницыпредставляетсянаиболееблагополучнойпо сравнениюс другими костнымистенками глазницы, которые отделяютсодержимоеглазницы и, следовательно, само глазноеяблоко от придаточныхпазух носа.

Последние, как известно, нередко являютсяисточникомразличныхпатологических, главным образоминфекционных, процессов, которые могутили непосредственнораспространятьсяв глазницу, или вовсяком случаевызывать туили иную реакциюи ту или инуюклиническуюсимптоматикусо стороныорбитальныхтканей (отекорбитальнойклетчатки, флегмону глазницыи (пр.).

Верхняястенка глазницыобразованав основном засчет лобнойкости, а в самомзаднем отделе— за счетмалого крыла основной кости.В толще этойверхней стенки, главным образом, в передне-внутреннейее части, заложеналобная пазуха(sinus frontalis).

Степеньразвития этойпазухи индивидуальноварьирует; удетей первыхдвух-трех летжизни она вообщепредставляетсянеразвитой, что следуетучитывать притрактовкерентгенограммдетского черепа; у взрослых этапазуха, занимаяпередне-внутреннюючасть верхнейстенки глазницы, простираетсякзади до1/2 — 2/3глубиныглазницы и вочень редкихслучаях достигаетсамых заднихее отделов, т.е. малого крылаосновной кости.Верхняя стенкав задних двухтретях ее обычномного тоньше, чем в переднейтрети.

Верхняястенка глазницыс точки зренияклиническойпатологиипредставляетбольшой интерес, поскольку сэтой стороныв глазницумогут распространятьсяразличныепроцессы (воспаления, опухоли), исходящиеиз лобной пазухи.

Крометого, важнымобстоятельствомявляется тотфакт, что верхняястенка отделяетглазницу отпередней черепнойямки и, следовательно, от полостичерепа и мозга.Практическиэто имеет огромноезначение. Извсех поврежденийкостной глазницынаиболее серьезными(в смысле общегопрогноза) являютсяте, которыесвязаны с нарушениямицелости именноверхней еестенки.

0громныйопыт ВеликойОтечественнойвойны полностьюподтверждаетэто положение.Практическийврач-офталмологдолжен помнить, что при нарушениицелости верхнейорбитальнойстенки необходимопринятиесоответствующихи часто срочныхорганизационно-лечебныхмер, консультациянейрохирургаили передачаему больного, посколькутакого родаранения в большинствеслучаев должнырассматриватьсяне только какорбитальные, но и как черепно- мозговые.

Внутренняястенка глазницыобразованаглавным образомрешетчатойкостью, ееlamina papyracea, к которойопереди примыкаетслезная косточкаи лобный отростокверхнечелюстнойкости.

Вглубине глазницы, у ее вершины, в образованиивнутреннейстенки орбитыпринимаетучастие телоосновной кости, примыкающейсзади к решетчатойкости; верхняя частьвнутреннейстенки глазницыобразованалобной костью.Из всех стенокглазницы внутренняястенка являетсясамой тонкой.

Пословицаговорит: «Гдетонко, там ирвется.» Идействительно, при тупых травмахчерепа и областиглазницы легчевсего могутобразовыватьсятрещины и надломыименно этой, очень тонкойкостной стенки, что может бытьдоказано либорентгенографически(хотя на рентгенограммахэто часто бываеттрудно установить), либо развитиемсвоеобразногоклиническогосимптома —эмфиземыглазницы иливек вследствиепроникновениясюда воздухаиз решетчатыхклеток черезтрещину кости.

Внутренняястенка глазницыотделяет содержимоеглазницы отрешетчатойпазухи носа— обстоятельство, имеющее большоезначение вклинике, посколькуэта придаточнаяпазуха носанередко являетсяисточникомразличныхпатологическихпроцессов(главным образомострых и хроническихинфекционныхвоспалений), могущих датьизменения исо сторонытканей глазницы: коллатеральныйвоспалительныйотек глазницы— целлюлит(cellulitis orbitae), флегмонуглазницы(phlegmone oritae), тромбофлебитвен глазницы(trombophlebitis orbitalis), токсическиеневриты зрительногонерва (neuritis n.optici) и пр.

Следуетиметь в виду, что внутренняястенка глазницыне только вообщеочень тонка, но иногда вобластиlaminae раругасеаеона редуцируетсявсего лишь достепенисоединительно-тканнойперегородки, состоящей издвух слоевнадкостницы; кроме того, надо учесть, что стенка этаи в обычныхнормальныхусловиях имеетцелый ряд отверстий, предназначенныхдля прохождениясосудов и нервов.Все это вместевзятое легкообъясняет намвозможностьраспространенияпатологическихпроцессов изрешетчатыхпазух в глазницу.

Возможно, хотя и значительнореже, распространениепроцессов вобратном направлении, т. е. из глазницыв решетчатуюпазуху, как этонаблюдаетсяиногда приопухолях глазницы(ангиомах идр.), прорастающихв придаточнуюпазуху. Не такдавно нам пришлосьнаблюдать такойслучай на клиническомматериалеМосковскойглазной клиническойбольницы.

Практически, однако, офталмологуприходитсясчитатьсяглавным образомс первой категориейслучаев, т. е.со случаямивовлеченияв процесс содержимогоглазницы состороны решетчатыхклеток, а ненаоборот, чтонаходит своепростое объяснениев относительнойчастоте заболеваний(в частности, инфекционных)решетчатоголабиринта посравнению спервичнымизаболеваниямиглазницы, могущимивторично переходитьв решетчатуюпазуху.

Нижняястенка глазницыобразованаглавным образомза счет орбитальнойповерхностиверхнечелюстнойкости, а в передне-наружномотделе —отчасти за счетскуловой кости; в заднем отделенезначительноеучастие в образованииэтой (стенкипринимаеторбитальныйотросток небнойкости.

Стенкаэта хотя и толщевнутренней, но все же относительнотонка. Служакрышей гайморовойполости, онаотделяет глазницуи ее содержимоеот указаннойпридаточнойпазухи, носа.Значение этогососедства сточки зренияклиницистаимеет такойже смысл, какэто только чтобыло указанов отношениивнутреннейстенки глазницыи решетчатыхпазух: привоспаленияхгайморовойполости (приострых и хроническихгайморитах)иногда приходитсянаблюдатьсимптомы вовлеченияв процесс содержимогоглазницы.

Опухолииз гайморовойполости (раки др.) точно также могут иногдапрорастатьв орбиту; рядтаких случаевприходилосьнаблюдать намлично, консультироватьи оперироватьих совместнос ринологом.

Даваяописание костнойорбиты, необходимоупомянуть оцелом рядеотверстий вее стенках ио других костныхобразованияхв ее пределах.

Почтиу самой вершиныглазницы расположенокруглой формыотверстие около4 мм в поперечнике— зрительноеотверстие(foramen opticum), представляющеесобой началокороткогоканала длиной5—6 мм.

Каналобразован свнутреннейстороны теломосновной кости, а с других сторон— соединениемдвух костеймалого крылаосновной кости.Канал имеетвертикально-овальнуюформу у своегоглазничногоотверстия, круглую в своейсредней частии горизонтально-овальнуюу своего внутричерепногоотверстия. Этотканал служит, как показываетсамо его название, для прохождениязрительногонерва из глазницыв полость черепа, в среднюю черепнуюямку.

Череззрительныйканал, помимонерва, проходитеще глазничнаяартерия(a. ophthalmica) — ветвьвнутреннейсанной артерии, являющаясяосновным артериальнымстволом, несущимкровь ко всемтканям глазницы, в том числе ик глазномуяблоку, и выходящаясвоими конечнымиветвями подкожу лица (век, лба, носа).

Впределах костногозрительногоотверстияартерия лежитпод зрительнымнервом, прилегаяк нему с нижнейего стороны; в глазницеотношения этименяются, о чембудет оказанониже.

Вглубине глазницы, на границемежду верхней, и наружной еестенкой, имеетсябольшая щельв (форме запятой— верхняяглазничнаящель (fjssura orbitalissuperior).

Этащель, образованнаятелом основнойкости и ее большими малым крылом, соединяетглазницу сполостью черепа, со среднейчерепной ямкой.В щели можноразличать двечасти: внутреннюю(нижнюю), болееширокую, стоящуюкосо-вертикально, и наружную(верхнюю) болееузкую, идущуюкосо-горизонтально(кпереди-кверху).Приблизительнопосерединещели на нижнемее крае, принадлежащембольшому крылуосновной кости, виден костныйшип (spina от.recti externi), являющийсяместом прикреплениялатеральнойножки наружнойпрямой мышцыглаза.

Верхняяглазничнаящель затянутасоединительнотканнойперегородкой.

Черезверхнюю глазничнующель проходят:

Глазничный нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы; глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.- lacrymalis), лобный нерв, (n. frontalis) и носо-ресничный нерв (n. naso-ciliaris);

Все двигательные нервы глазницы — глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens) и блоковый (n. trochlearis);

Основной венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена (v. Ophtalmica superior), точнее, sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния двух глазничных вен — верхней и нижней (v. Ophthalmica superior et v. Ophalmica inferior).

Вредких случаяхчерез верхнююглазничнующель проходитартериальныйанастомоз (еслион имеется) отa. meningea media к глазничнойартерии(a. ophthalmica) или к слезнойартерии (a.lacrymalis).

Этаорбитальнаяветвь a. meningeaemediae занимаетв пределах щелиобычно самоелатеральноеположение. Висключительныхслучаях черезэту щель проходитеще центральнаявена сетчатки(v. centralis retinae), когдаона впадаетсамостоятельнов пещеристуюпазуху (sinuscavernosus), а не в верхнююглазничнуювену, как этообычно бывает.

Наиболеечастое взаимноерасположениеперечисленныхвыше образованийв пределахверхней глазничнойщели представленона рисунке:

/>/>

Сосредоточениена узком пространствев пределахверхней глазничнойщели целогоряда важныхобразований(двигательныеи чувствительныенервы глазницы, крупная вена)объясняет вклинике своеобразныйсимптомокомплекс, который можетразвиться припораженияхэтой областии который носитназвание синдромаверхней глазничнойщели.

Привыраженномсиндроменаблюдаетсяптоз, неподвижностьглазного яблока, широкий зрачок(вследствиепаралича двигательныхнервов), расстройствочувствительностив зоне распределенияпервой ветвитройничногонерва (глазноеяблоко, кожаверхнего векаи лба), иногданейропаралитическийкератит, расстройствовенозногокровообращенияв глазнице(расширениевен на глазномдне, в переднемотрезке глаза), небольшойэкзофталм.

Невсегда синдромэтот наблюдаетсяво всей полноте; чаще налицобывает лишьнеполная картинакак результатпоражения невсех, а лишьнекоторых изобразований, проходящихчерез щель.

Вкачестве иллюстрациитакого родапораженияобласти верхнейглазничнойщели мне хочетсяпривести случай, очень интересныйи в силу целогоряда обстоятельстви моментов ввысшей степенипоучительныйдля клинициста, почему я и позволюсебе изложитьего более подробно.

БольнойК.,, 8лет, вовремя борьбынеожиданнополучил сильныйудар областьпереносицыи правой глазницы, по-видимому, кулаком; сразупотерял сознание; было отмеченоносовое кровотечениеи неоднократнаярвота. Черезнесколько часовпосле травмыбыл доставленв госпиталь.В момент поступленияв госпитальу больноговновь возникларвота, причемк рвотным массамбыло примешанобольшое количествокрови. Больнойжаловался насильную головнуюболь, шум в ушахи потерю зрениялевого глаза.

Припервом осмотрев госпиталеобнаруженоследующее:

общеесостояниетяжелое, сознаниеясное, пульс62 удара в минуту, небольшаяригидностьзатылка и нерезковыраженныйсимптом Кернига; паралитическихявлений нет, коленные исухожильныерефлексы ослаблены, патологическиерефлексы неотмечаются.Правая глазнаящель закрытавследствиеобширной гематомыверхнего века.

Несколькониже правойброви, на кожеверхнего века, имеется небольшаяссадина; зрениеправого глазаполностьюсохранено(vis = 0); верхнеевеко левогоглаза опущено(птоз); зрачоклевого глазарасширен, нереагирует насвет, зрениев левом глазуотсутствует(vis = 0); на дне глазаявления небольшогозастоя, глазнесколькоэкзофталмирован.На рентгенограммечерепа видимыхкостных поврежденийне отмечено.

Мнойбольной былосмотрен впервыечерез 2 неделипосле травмы.Состояние егов это времябыло таково:

Правыйглаз. На кожеверхнего века, под бровью,.имеется едвазаметный рубчикдлиной 3—4мм; верхнеевеко слегкаотечно, вследствиечего глазнаящель немногосужена, главнымобразом вовнутреннейсвоей половине; при пальпациивека выше внутреннейспайки в глубиневерхне-внутреннейчасти глазницыпрощупываетсяплотное образование(инородное телоили неровностькости?); глазспокоен, можноотметить тольконебольшуювоспалительнуюгиперемиюполулуннойскладки и прилегающейк ней конъюнктивыглазного яблока; преломляющиесреды глазапрозрачны, днонормально; острота зрения = 1,0;

положениеглазного яблокав орбите правильное; движения глазаслегка ограниченыкнутри.

Левыйглаз. Верхнеевеко опущено(птоз); чувствительностькожи верхнеговека и лба надбровью понижена; движения глазногояблока совершенноневозможны(тотальнаяофталмоплегия); небольшойэкзофталм; глазспокоен, зрачок расширен и нереагирует насвет; преломляющиесреды глазапрозрачны.

Дноглаза: сосокзрительногонерва бледноват, атрофичен, границы егонесколькосмыты, артериисетчатки узковаты, вены заметнорасширены; острота зрения= 0.

Всвязи с подозрениемна наличиеинородноготела в правойглазнице больнойбыл направленна повторнуюрентгенографию,, глазниц, причемрентгенологбыл поставленв известность, что в госпиталена рентгенограммене было обнаруженокостных измененийчерепа (и, очевидно, инородноготела также?!) ичто, может быть, в данном случаеимеется инородноетело оченьнезначительнойвеличины.

Однакои на этот разинородных тел, видимых в рентгеновыхлучах, в областиправой глазницыне было обнаружено.

Черезнесколько днейнад внутреннейспайкой векправого глазапоявиласьограниченнаявоспалительнаягиперемия кожи, а еще через—2 дня сталакак будто намечатьсяфлюктуация.Больному былапредложенаоперация вцелях вскрытиянамечающегосяабсцесса иглубокой ревизииглазницы всвязи с укрепившимсяподозрениемна наличиеинородноготела в верхне-внутреннейчасти правойглазницы.

Подместной новокаиновойанестезиейсделан разрезкожи во внутреннейполовине верхнеговека правогоглаза; по выходенебольшогоколичестважидкого гноячерез ранупроизведенапальпацияверхне-внутреннейстенки глазницы, обнаружившаяв глубине глазницыкакое-то твердоеинородное тело; после расширенияи углубленияоперационнойраны было извлеченоинородное тело, оказавшеесякуском карандашадлиной около6 см (!); деревяннаячасть карандашанаходиласьв состояниинабухания иотчасти разволокнения, графит же былполностьюсохранен.

Послеоперационныйпериод протекалвполне благоприятно, и рана постепеннозакрылась почтибез нагноения.

Больнойбыл выписанв следующемсостоянии.Правый глаз: свежий операционныйрубец во внутреннейполовине верхнеговека, воспалительныеявления состороны слизистойоболочки глазногояблока и полулуннойскладки, имевшиесядо операции, исчезли; глазноеяблоко не изменено, движения егоне ограничены, дно глаза нормально; острота зрения= 1,0.

Левыйглаз: глазнаящель нормальнойширины, птозанет, подвижностьлевого глазапочти полностьювосстановилась, зрачок умереннорасширен, прямаяреакция зрачкана свет отсутствует, сочувственнаясохранена;

остротазрения = 0;

Офталмоокопическиясно выраженнаяатрофия зрительногонерва.

Описанныйслучай раненияобеих глазницкарандашомпредставляеточень большойклиническийинтерес поцелому рядусоображений.

Преждевсего обращаетна себя вниманиенесоответствиеанамнестическихданных фактическомуположениювещей, т. е. отсутствиев анамнезекаких бы то нибыло указанийна ранящийпредмет и возможностьпроникновенияв глазницуинородноготела.

Этообстоятельстволишний разподтверждает, что в тех случаях, когда клиническаякартина находитсяв том или иномнесоответствиис анамнезом, и, в частности, тогда, когдаона заставляетдопускатьвозможностьналичия инородноготела в глазуили в глазнице, к анамнестическимсведениям, исходящим отбольного, следуетотноситьсяcum grano salis, т. е. с известнойдолей сомнения.

Во-вторых, следует отметитьвообще большуюредкостьповреждения глазниц такимпредметом, каккарандаш; какизвестно, приинородных телахв глазницахприходитсявстречатьсяпочти исключительнос осколкамиметаллов.

В-третьих, данный случайинтересенпотому, чтоинородное тело, имеющее в длинуоколо 6 см, оставалосьв течение свыше2 недельнераспознанным.При объясненииэтого обстоятельстваможно принятьво вниманиетри момента:

Очень небольшое входное отверстие, принятое врачом, лечившим вначале больного, за ссадину кожи;.

Значительную глубину залегания инородного тела;

Отрицательные данные рентгенографии, не давшие никаких указаний на наличие инородного тела.

Клиническаякартина в целомтакже не быланастолькоясной, чтобыможно было сполной уверенностьюдиагносцироватьналичие инородноготела в глазнице, особенно приотсутствиивсяких указанийв анамнезе навозможностьтакого проникновения.

Весьмаинтересно ипоучительнов данном случаето обстоятельство, что рентгенограмма, кстати сказать, произведеннаявесьма опытнымрентгенологом, не обнаружилав глазницеинородноготела и операциябыла предприняталишь на основаниипредположительныхданных о наличииинородноготела, без всякогопредставленияо его величине, характере иглубине залегания.Когда же инородноетело было извлеченои выясниласьего величина, характер, расположение, то повторныйпросмотр этойранее полученнойрентгенограммыобнаружил хотяи слабую, новсе же различимуютень инородноготела, причемоказалосьвозможнымдифференцироватьне только внешниеконтуры карандаша, но даже и линию, соответствующуюграфиту (!).

Повторныеспециальныерентгеновскиеснимки, произведенныеуже после операциис целью уточнениятех костныхразрушенийв глазницах, которые быливызваны инороднымтелом, позволилис несомненностьюустановитьналичие нарушенийцелости костив области левойверхне-глазничнойщели.

Измененийлевого зрительногоотверстия нарентгенограммеобнаружитьне удалось.

Такимобразом, надопредставитьсебе, что инородноетело, войдячерез кожу подправой бровьюи пробив внутреннююстенку правойглазницы позадислезной ямки, прошло наискосьчерез решетчатуюпазуху правой, а затем и левойстороны и своимпередним (понаправлениюдвижения!) остроотточеннымконцом прониклов заднюю частьлевой глазницы, у ее вершины, нарушив целостькости в областиfissurae orbitalis superioris и давклиническисиндром верхне-глазнич-мойщели (тотальнуюофталмоплегию, расстройствочувствительностив зоне распределенияпервой ветвитройничногонерва, застойныеявления на днеглаза) и слепотулевого глаза, вероятнеевсего, в результатесдавлениязрительногонерва с последующейего атрофией.

Описываемыйслучай интересенеще и в томотношении, чтопри косо-фронтальномранении обеихглазниц большиминородным теломостались вцелости обаглазных яблока.

Ивообще приходитсяудивлятьсятому, как деревянноеинородное теломогло оказатьсязагнанным вкость на такуюглубину!

Очевидно, это объясняетсязначительнойсилой удара, тонкостьюкостей этойобласти и тем, что инородноетело было направленовперед, по линиидвижения, своимострым и твердымконцом.

Случайинтересен такжеи по своемуотносительноблагоприятномуисходу —отсутствиютяжелых инфекционныхосложнений(столь обычныхпри нахождениив тканях глазницыдерева) и полномуобратномуразвитию симптомовофталмоплегиисо сторонылевого глазавслед за удалениеминородноготела и устранением, очевидно, тогодавления, котороеоказывалоинородное телона нервныйпучок в областилевой верхне-глазничнойщели.

Награнице междунаружной инижней стенкойглазницы расположенанижняя глазничнаящель (fissuraorbitalis inferior).

Онапредставляетсобой щелевидноепространствомежду нижнимкраем большогокрыла основнойкости и теломверхней челюсти(и отчастиорбитальнымотросткомнебной косточки)и в задней своейполовине ведетиз глазницыв крылонебнуюямку, а в передней— в нижне-височнуюямку.

Переднийконец этой щелирасполагаетсяв 5—20 мм отнаружного краяорбиты.

Щельэта в нормальныхусловиях закрытасоединительнотканнойперегородкой, в которую вплетеныгладкие мышечныеволокна —так называемаяорбитальнаямышца (m.orbitalis), иннервируемаясимпатическимнервом.

Важноотметить, чточерез нижнююглазничнующель проходятвенозные анастомозы, соединяющиевены глазницыс венознымсплетениемкрылонебнойямки и глубокойвеной лица(v. facialis profunda, plexus venosus spheno-palatinus).

Значениеэтих соединенийвен глазницыс венами лица, крылонебнойямки, а такжес венами придаточныхполостей носа и с пещеристойпазухой основаниячерепа будетнами специальноразобрано нижес точки зренияклиническойпатологии.

Вглубине глазницыи почти за пределамиее видно отверстиеправильнойокруглой формы— foramen rotundum основной кости, соединяющеесреднюю черепнуюямку с крылонебнойямкой (и отчастис орбитой) ипредназначенноедля прохождениявторой ветвитройничногонерва —верхнечелюстногонерва (n.maxillaris).

Повыходе из круглогоотверстияверхне-челюстнойнерв дает отсебя ветвь —подглазничныйнерв (n.infraorbitalis). Подглазничныйнерв вместес подглазничнойартерией(a. infraorbitalis — ветвьюa. maxillaris interna) входитв орбиту черезнижнюю орбитальнующель, залегаяпод надкостницейглазницы.

Далеенерв и артерияложатся в одноименнуюборозду нижнейстенки глазницы; борозда эта(sulcus infraorbitalis) переходитближе кпередив костный канал, заложенныйв толще нижнейстенки глазницыи открывающийсяна лицевойповерхностиверхнечелюстнойкости одноименнымотверстием(foramen infraorbitale).

Отверстиеэто лежит на4—12 мм нижесередины нижнегоорбитальногокрая. Из нижне-височнойямки черезнижнюю глазничнующель входитв орбиту, перфорируянадкостницуее, скуловойнерв (n. zygomaticus), где тотчасделится на своиветви: скуло-лицевой(n. zygomatico-facialb) и скуло-височный(n. zygomatico-temporalis) нервы;

Обапоследних нервавходят в одноименныеканалы в скуловойкости на наружнойстенке глазницы, чтобы пройтив кожу скуловойобласти и областивиска; от скуло-височногонерва в глазницеотходит важныйанастомоз кслезному нерву, через которыйв слезный нервпроникаютсекреторныеволокна дляслезной железы.

Навнутреннейстенке глазницы, у костного швамежду решетчатойи лобной костью, видно два отверстияили две группынебольшихотверстий— передниеи задние решетчатыеотверстия(foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), которыеслужат дляпрохожденияиз глазницыв решетчатыеклетки и полостьноса одноименныхнервов, артерийи вен (аа.,vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).

Офталмохирургуследует знатьместо нахожденияэтих отверстий, особенно переднихрешетчатыхoвepcтий, которыележат на глубинеприблизительно2 см от орбитальногокрая в верхне-внутрениейчасти глазницы.

Припроизводственекоторыхопераций (например, дакриоцисториностомии), когда желательнополучениеанестезии вполости носа, в зоне разветвленияпереднегоносового нерва(n. nasalis anterior), являющегосяпродолжениемпереднегорешетчатогонерва (n.ethmoidalis anterior) и иннервирующегокак раз ту областьслизистойоболочки, гдесоздаетсятрепанационноеотверстие ианастомоз пририностомии, бывает целесообразноосуществитьэту анестезиюпо типу проводниковой, со стороныглазницы.

Дляэтого производитсяинъекция2 см3 2% новокаинак облает переднихрешетчатыхотверстий, причем иглушприца вводятв глазницувдоль верхневнутреннейстенки ее наглубину неменее 2см.

Местовкола иглы —сейчас же нижекостного блока, который обычнохорошо прощупываетсячерез кожу.

Толькочто упомянутыйблок представляетсобой небольшойкостный выступ(spina trochlearib) на верхнейстенке глазницывблизи переходаее во внутреннюю; к нему прикрепляетсясухожильная(или хрящевая)петля, черезкоторую проходитсухожильнаячасть резкоменяющей здесьсвое направлениеверхней косоймышцы глаза.

Вотдельныхслучаях вместокостного выступав этом местеимеется, наоборот, небольшоеуглублениекости (fossatrochlearis), к которомуприкрепляетсятогда петляблока.

Повреждениеблока при травмахили случайноесмещение егопри оперативныхвмешательствах(в частности, при операцияхна лобной пазухе)влечет за собойразвитие тягостнойи стойкой диплопиивследствиевыпадения илиизмененияхарактерадействия верхнейкосой мышцыглазного яблока.

Офталмохирургуследует всегдапомнить о возможностиэтого осложненияпри производствеопераций в зонеблока.

Вверхне-наружнойчасти глазницысейчас же заорбитальнымкраем располагаетсяплоское вдавлениекости — ямкаслезной железы(fossa glandulae lacrymalis), вследствиечего располагающаясяздесь слезнаяжелеза оказываетсяскрытой закостным краемглазницы.

Поверхнему костномуорбитальномукраю, обычнона границемежду среднейи внутреннейего третью, имеется вырезка, носящая названиенадглазничной(incisura supraorbitalis), черезкоторую перегибаютсяидущие из глазницына лоб одноименныеартерия, венаи нерв (a., v. et n.supraorbitales).

Этавырезка обычноотчетливопрощупываетсячерез кожныепокровы и служитточкой пальпациипри выяснениивопроса о состояниичувствительностиуказанной ветвинерва (например, при невралгияхтройничногонерва).

Вряде случаеввместо костнойвырезки здесьимеется отверстие, точнее, даженебольшойкостный канал, через которыйпроходят указанныесосуды и нерв.

Особогоописания заслуживаетобласть слезнойямки (fossalacrymalis). Этим терминомобозначаетсяуглублениекости в переднейчасти внутреннейстенки глазницы, расположенноемежду двумякостными гребешками— переднимслезным гребнем(crista lacrymalis anterior), принадлежащимлобному отросткуверхне-челюстнойкости, и заднимслезным гребнем(crista lacrymalis posterior), принадлежащимслезной кости.Величина этогоовальногоуглубления, служащего ложемдля слезногомешка, у взрослогочеловека варьирует, составляя всреднем 3мм по вертикалии 7 мм погоризонтали.

Вобразованииэтой костнойвпадины принимают, таким образом, участие двекости: верхняячелюсть (своимлобным отростком)и слезная кость, чаще всегограница междуэтими двумякостями, костныйшов, проходитпо серединеслезной ямки, т. е. обе костипринимаютучастие в образованиислезной ямки, так сказать, на равных началах; однако нередкобывает, что вформированиислезной ямкипринимаетпреимущественноеучастие иливерхнечелюстнаякость, или слезная.Преимущественноеучастие тойили другой изэтих костейв образованиислезной ямкиимеет некотороепрактическоезначение сточки зренияофталмохирурга.

Какизвестно, приоперации риностомииделаетсятрепанационноеотверстие вкости соответственнообласти слезнойямки;

Если слезная ямкаобразованаглавным образомза счет тонкойслезнойкосточки, тотрепанацияосуществляетсятехническиочень легко, если же за счетзначительноболее толстойкости лобногоотростка верхнейчелюсти, то, естественно, это выдалбливаниекости требуетот хирургабольшего трудаи усилий.

Хирургу, производящемуоперацию наслезном мешке(риностомию, экстирпациюмешка), следуеттакже помнитьо возможностидвойнойcrista lacrymalis anterior, чтов качествеврожденнойаномалии встречаетсяне так уж редко.

Наличиедвойной cristalacrymalis anterior можетдезориентироватьхирурга, еслион не будетзнать или помнитьо такой возможности.

Слезнаяямка книзупереходит вкостный слезно-носовойканал (canalisnaso-lacrymalis), заложенныйв толще внутреннейстенки гайморовойполости (верхнечелюстнойкости) и открывающийсяв нижний носовойход, под нижнейносовой раковиной.

Практическийврач должензнать, что этонижнее устьеслезно-носовогоканала лежитна 1,5—2 см кзадиот переднегоконца нижнейносовой раковиныи, следовательно, на 3—3,5 см отнаружногоотверстия носа.Эти отношениянеобходимопомнить дляправильногопроизводстватак называемойносовой диагностическойпробы.

Сколькораз приходилосьнам встречатьсяс ошибочнымтолкованиемрезультатовэтой пробыначинающимиврачами толькопотому, чтометодика этойпробы быланеправильнойи та турунда, которая вводитсяв нос для получениякраски (флюоресцина, колларгола)из нижнегоотверстияслезно-носовогоканала, вводиласьв нижний носовойход слишкомповерхностно, на глубинувсего лишь—2 см, тогдакак необходимовводить ее наглубину неменее 3—3,5см, чтобы конецее мог, действительно, достигнутьвыводногоотверстияслезно-носовогоканала и воспринятькраску.

Длинакостногослезноносовогоканала колеблетсяв известныхпределах, составляяв среднем10—12 мм. В костномканале проходиттак называемаяперепончатаячасть слезноносовогоканала, о чемподробнее будетсказано нижепри описаниислезо-отводящихпутей.

Дляофталмохирургаочень важнопредставлятьсебе проекциюслезной ямкив полости носа.

Всамом делехирург, производящийоперациюдакриоцисториностомии, создаваятрепанационноеотверстие вкости, в областислезной ямки, и проникая вполость носа, должен совершенноясно представлятьсебе топографиюобласти и положениеэтого трепанационногоотверстия поотношению кносовым раковинам.

Вбольшинствеслучаев костномувдавлениюслезной ямкисоответствуетсо стороныполости носанебольшоепологое возвышение— toruslacrymalis. Чащевсего toruslacrymalis располагаетсясейчас же кпередиот переднегоконца среднейносовой раковины.Следовательно, то костноеотверстие,

котороесоздает хирургво время операциидакриоцисториностомии, лежит обычнона уровне среднегоносового ходаи впереди среднейносовой раковины.

Однаков ряде случаев(примерно в10%) оказывается, что переднийконец среднейносовой раковинынаходится науровне toruslacrymalis, и тогдапри операциириностомииэтот конецбудет лежать, естественно, в пределахтрепанационногоотверстия, овозможностичего хирургдолжен помнитьи к чему долженбыть готов(конец среднейраковины втаких случаяхили скусывается, чтобы он непокрывалтрепанационногоотверстия, или, что лучше, отодвигаетсякзади послечастичногоудаления костногоостова раковины).

Второе, что следуетотметить,— это возможностьпредлежанияпередних решетчатыхклеток, которые(примерно в15—20% случаев)оказываютсянастольковыдвинутымикпереди, чтоподстилают изнутри областьслезной ямки.

Всякий, кто обладаетличным опытомпо производствуоперации риностомиизнает, чтопредлежаниепередних решетчатыхклеток в трепанационномотверстиивстречаетсяне так уж редко(в таких случаяхклетки эти приоперации удаляются).

/>

/>

Какуказывалосьуже выше, костныйкрай орбиты(margo orbitalis), впротивоположностьстенкам ее, образованотносительнопрочными, массивнымикостями.

Этоткрай образуетприблизительночетырехугольноеотвер­стие, служащее основаниемглазничнойпирамиды, такназывае­мыйвход в глазницу— aditus orbitae.

Границыэтого входана черепе естественнои очень легко— намечаютсяс верхней, наружнойи нижней сторонсоответственноместу переходаглазничнойповерхностикостей, образующихорбиту, в лице­вую; что же касаетсявнут­ренней(медиальной)сторо­ны, тотаковой “естествен­ной”границей следовалобы считатьпередний слезныйгребень(crista lacrymalis anterior), составляющийпрямое продолжениенижне­глазничногокрая верхнейчелюсти.

Однакос точки зре­ниятопографо-анатомическойи клиническойпрово­дитьграницу входав глаз­ницупо переднемуслезному гребешкуна основанииэтих соображенийбыло бы невер­но.

Сточки зрениятопографо-анатомическойи клинической границей входав глазницуследует считатьлинию прикреплениятарзо-орбитальнойфасции (fasciatarso-orbtans), этой, как.ее иногданазывают, перед­нейстенки глазницы, при сомкнутыхвеках, действительно, закрывающейвместе с хрящомвек вход вглазницу, по­чемуона и носит ещеназваниеseptum orbitale.

Линияже прикрепленияэтой фасциик костям глазницыпроходит смедиальнойстороны не попереднемуслезному гребешку, а главным образомпо заднему.

/>/>

Болееточно отношениятарзо-орбитальнойфасции к костямрисуются следующимобразом.

Фасцияследует отнижнего орбитальногокрая за переднимслезным гребнемвверх, к внутреннейсвязке век, затем перехо­дитчерез слезнуюямку к слезномумешку и прикрепляетсяк слезной костипозади заднегослезного гребня, за которым онаи следует дальшевверх к верхнемукраю орбиты; следовательно, тарзо-орбитальнаяфасция проходитпозади верхней, но не нижнейполовины слезногомешка, или, чтото же, — тольконижняя половинаслезного мешкарасположенавнутри орбиты, верхняя женаходитсяцеликом внеорбиты.

Кэтому надо ещедобавить, чтонадкостницаглазницы вокругслезного мешкарасщепляетсяна два слоя, изкоторых одинследует заносовой (медиальной)стенкой мешка, а другой, известныйпод назва­ниемслезной фасции(fascisa lacrymalis),— за боковой(лате­ральной)его стенкой.

Указаннаятопографо-анатомическаяособенностьимеет боль­шоеклиническоезначение, поскольку, благодаряэтому, слезныймешок, лежащиймежду передними задним слезнымгребеш­ками, оказываетсяв значительнойсвоей частирасположеннымвпередиseptum orbitale, т. е. внеглазницы; поэтомуего не без основанияназываютпресептальнымобразованием.Кли­ническоезначение этогообстоятельствабудет подчеркнутов дальнейшемпри изложениираздела патологиислезоотводящихпутей.

Здесьуместно тольковкратце указать, что те гной­ныепроцессы слезногомешка (дакриоциститыострые и хрони­ческие), которые такчасто встречаютсяв клинике, оченьредко даютосложнениясо стороныглазничныхтканей именнопотому, чтослезный мешокфактическинаходится внеглазницы; онотделен от еесодержимогосравнительноплотной фасциальнойперегородкой, которая являетсяестественнымпрепятствиемна пути распространенияинфекции кзади, в сторону глазницы.

Чтобыисчерпатьвопрос о линииприкреплениятарзо-орби­тальнойфасции, следуетеще добавить, что у наружногокрая костнойглазницы фасцияпереходитнесколько налицевую поверхностьскуловой кости, простираясьдо шва междуэтой костьюи лобной, вследствиечего здесьмежду фасциейи поверх­ностьюкости получаетсякарман глубинойдо 3—4 мм, кудазаходит орбитальныйжир.

Заканчиваяизложениекраткиханатомо-топографическихсве­дений, касающихсякостной глазницы, следует указать, что стенкиглазницы выстланытонкой, но довольноплотной над­костницей(periorbita), котораясращена прочнос костями лишьпо орбитальномукраю и в глубинеглазницы узрительногоотверстия; наостальном жепротяженииэто сращениепредстав­ляетсясравнительнорыхлым, и надкостницасвободно отслаивается здесь распаторомпри хирургическихоперациях иможет легкоотходить откости при некоторыхпатологическихпроцессах(поднадкостничныхабсцессах, кровоизлияниях).

Над­костницаорбиты плотносращена старзо-орбитальнойфасцией полинии прикрепленияпоследней ккости. В областикрупных глазничныхотверстий(fissura orbitalis superior et inferior) над­костницаперекидываетсячерез эти отверстия, срастаясь снатя­нутымив них соединительнотканнымимембранами.

Черезsulcus infraorbitalis надкостницапереходит ввиде навеса, превращая такимобразом этуборозду в канал.У зрительногоотверстия(foramen opticum) надкостницасрастаетсяс сухожильнымкольцом(annulus tendineus communis Zinni), от которогоначинаетсябольшинствоглазных мышц, и с твердойоболочкойзрительногонерва.

Вкачестве деталиможно еще отметить, что содержимоеглазницы неприлежитнепосредственнок ее надкостнице, но отделяетсяот нее особымапоневрозом, вследствиечего между нимиостается некотороепространство.Практическиэто имеет тозначение, чтоотделение прихирургическихоперациях отнадкостницысодержимогоглазницы неозначает ещевскрытая последнейи характернаядля нее жироваяклетчаткаудерживаетсятонкой апоневротическойпластинкой.На это обстоятельствоследует обратитьвнимание начинающиххирургов, недостаточноеще опытныхв глазничнойхирургии и неимевших в этомотношенииличной практики.