Реферат: Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
Тема: .
Практическоезанятие.
Значениетемы— учебное.
В настоящеевремя наблюдаетсярост даннойнейроэндокриннойпатологии спреобладаниемв клиникегенеративныхнарушений. Этотребует отврачей умениясвоевременнопоставитьдиагноз и провестиполноценноелечение, чтоособенно важнодля предотвращениятаких осложненийкак поликистознаядегенерацияяичников, гинекомастия, миокардиодистрофия, артериальнаягипертензия.
Цели:
Общая — ознакомитьсяс этиологией, клиникой, диагностикой, лечением ипрофилактикойПЮД.
Конкретные:
1. Изученияпричин ведущихк развитию ПЮДи его патогенеза.
2. Ознакомлениес классификациейПЮД.
3. ИзучениеклиническихпроявленийПЮД.
4. Приобретениенавыков в диагностикеПЮД (знаниенеобходимогоминимумаобследования).
5. Умение провестидифференциальнуюдиагностикуПЮД от БИК, СИК, ожирения, синдромаШтейна-Левенталя.
6. Изучениесовременныхметодов леченияи профилактикиПЮД.
План изучениятемы.
1. Программированныйконтроль.
2. Самостоятельноеизучениеметодическогопособия длястудентов потеме.
3. Рассказпреподавателя.
4. Разбор больногопо теме.
5. Решениеситуационныхзадач.
6. Заключениепреподавателя.
Вопросыбазовых дисциплиннеобходимыедля усвоениятемы:
1. Анатомиягипоталамусаи гипофиза
2. Физиологиягипоталамусаи гипофиза, регуляция ихдеятельности.
3. Биологическийэффект гормоновгипофиза.
4. Патофизиологиягипофиза.
Вопросы дляподготовкик занятию.
1. Гормоныгипофиза, механизмих действияи регуляциясекреции.
2. Классификациягиперкортицизма.
3. Этиологияи патогенезПЮД.
4. КлассификацияПЮД.
5. КлиникаПЮД, выраженностьклиническихпроявленийв зависимостиот степенитяжести.
6. Методыобследования, применяемыепри ПЮД, диагностическийминимум.
7. ДифференциальнаядиагностикаПЮД от болезниИценко-Кушинга, синдромаИценко-Кушинга, ожирения, синдромаШтейна-Левенталя.
8. Принципытерапии ипрофилактикиПЮД.
9. Возможныеисходы ПЮД, осложнения, возникающиепри ПЮД и ихлечение.
Задачи дляпрограммированногоконтроля.
1. Выберитеклиническиепроявленияхарактерныедля легкой, средней и тяжелойстепеней тяжестиПЮД.
1.1. Жалобы: а)головные боли, тучность; б)нет; в) многообразные.
1.2. Ожирение: а) 3-4 ст.; б) 1-3 ст.; в)0-1 ст.
1.3. Внутричерепнаягипертензия: а) нет; б) выявляетсярентгенологическии клинически, в) выявляетсярентгенологически.
1.4. Половоеразвитие: а)умеренно илирезко нарушено; б) соответствуетнорме; в) умереннонарушено.
1.5. Артериальнаягипертензия: а) транзиторнаягипертензия; б) нормальноеАД; в) АД стойкоповышено.
1.6. Трофическиерасстройства: а) стрии; б) цианоз; в) фолликулит; г) облысение; д) пигментация.
2. Выбратьклиническиепроявлениявстречающиеся: а) при ПЮД и БИК; б) только приПЮД; в) толькопри БИК.
2.1. Стрии, фолликулит, цианоз.
2.2. Остеопороз.
2.3 Ожирение.
2.4. Артериальнаягипертензия.
2.5. Атрофиямышц.
2.6. Эмоциональнаялабильность, нарушениепамяти.
2.7. Нарушениеполовой функции.
2.8. Высокийили нормальныйрост.
2.9. Низкий рост.
2.10. Ночной тести малый классическийтест Лиддлаотрицательные.
2.11. Ночной тести малый классическийтест Лиддлаположительные.
2.12. Микро- имакроаденомыгипофиза.
3. Выбратьпрепаратыприменяемыепри дегидратационнойтерапии ПЮД.
а) тиосульфатнатрия; б) нифедипин; в) сернокислаямагнезия; г)эналаприл; д)маннит; е) верошпирон; ж) триампур; з)глицерин.
4. Выбратьпрепаратыприменяемыепри рассасывающейтерапии ПЮД.
а) реополиглюкин; б) взвесь плаценты; в) маннит; г)спленин; д) лидаза; е) тиосульфатнатрия; ж) бийохинол; з) дексаметазон.
Пубертатно-юношескийдиспитуитаризм(ПЮД) — заболеваниеподростковогои юношескоговозраста, обязательнымфактором патогенезакоторого являетсяпоражениемежуточногомозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокриннаядизрегуляция(гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, колебаниясекреции СТГ, ТТГ, гиперинсулинизм, гиперпролактинемия, нарушенияпродукциигонадотропинов).
Классификацияпубертатно-юношескогодиспитуитаризма.
1. По этиологии:
А. ПервичныйПЮД, вследствиечерепно-мозговыхтравм, нейроинфекции.
Б. ВторичныйПЮД, вследствиеконституционально-экзогенногоожире-
ния.
В. Смешаннойэтиологии.
2. По клиническомуварианту:
с преобладаниеможирения;
с преобладаниемгиперкортицизма;
с преобладаниемнейроциркуляторныхрасстройств;
с преобладаниемгерминативныхнарушений;
а) с задержкойполового созревания;
б) с ускорениемполового созревания;
смешанныйвариант.
3. По степенитяжести: легкая, средняя, тяжелая.
4. По течениюпроцесса: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее, рецидивирующее(фаза обостренияили ремиссии)
5. Осложнения: поликистознаядегенерацияяичников, миокардиодистрофия, гинекомастия, артериальнаягипертензия.
Основныестепени тяжестиПЮД.
Симптомы.
Легкая ст.
Средняя ст.
Тяжелая ст.
Жалобы нет Головные боли, туч-ность. Многообразные. Ожирение 0-1 1-3 3-4 Внутриче-репная гипертензия. нет Выявляется рентгено-логически. Выявляется рентгено-логически и клини-чески. Половое раз-витие. Соответствует нор-ме. Умеренно ускорено или замедлено. Умеренно ускорено или замедленно, рез-ко нарушено (поли-кистоз яичников, ги-некомастия) АД. Нормальное или изредка повышено. Транзиторная гипер-тензия. Стойко повышено. Трофические расстройства. Стрии. Стрии, цианоз, фол-ликулит. Стрии, цианоз, фол-ликулит, облысение, пигментация. Горизонталь-ные нарушения. Гиперинсулинизм, гиперкортицизм. Гиперинсулинизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия Гиперинсулинизм, гиперкортицизм, ги-перальдостеронизм, гиперпролактинемия. Выраженный диспитуитаризм.КлиникаПЮД.
Больные ПЮДвыглядят старшесвоих лет, высокорослые, половое созреваниеначинаетсяв срок, но заканчиваетсярано, “зоныроста” закрываютсяраньше на 2.5-7 лет, ожирение 1-2 типаможет бытьгиноидногоили андроидноготипа, чащенаблюдаетсяравномерноераспределениежира.
При ПЮД выделяютследующиесиндромы:
1) Синдромпоражения кожи(розовые тонкиестрии, бледнеющиепри ремиссии, мраморностьв области бедер, ягодиц, на плечах, животе, себорея, фолликулиты, гипертрихоз, аллопеция, гиперпигментациив местах тренияодежды).
2) Синдромартериальнойгипертензии.Артериальноедавление лабильно, ассиметртчно, повышаетсякак систолическоетак и диастолическоедавление, колеблетсяот низких довысоких цифр, сочетаетсяс явлениямивегетососудистойдистонии.
3) Нарушенияпсихики (эмоциональнаялабильность, раздражительностьили вялость, апатия, снижениеинтеллектаи памяти).
4) Неврологическиенарушения(слабостьконвергенции, анизокория, горизонтальныйнистагм, ассиметрияглазных щелей, рефлексов), либо выраженыслабо, либоотсутствуют, симптомы нескладываютсяв какие-либоочерченныесиндромы.
5) Нарушениеполовой функции(ускоренноеполовое созревание: оволосение, развитие молочныхжелез, menarhe на 1-2 годараньше сверстников; нарушениеменструальногоцикла наблюдаютсячерез 3-5 лет послеmenarhe, проявляютсягипоменструальнымсиндромом, дисфункциональнымиматочнымикровотечениями, альгодисменореей).
ДифференциальнаядиагностикаПЮД.
Болезнь исиндром Иценко-Кушинга.
Общиепризнаки: ожирение, гиперемиялица, угревидныевысыпания накоже, стрии, артериальнаягипертензия, нарушениеменструальногоцикла.В анализахповышениехолестерина,17 окс., 17 кс.
Отличия: БИК и СИК какправило развиваютсяв более позднемвозрасте, наблюдаетсяандроидныйтип ожирения, небольшой рост.Прогрессирующаягипотрофиямышц, остеопороз, признаки повышенияломкости капилляров.В анализахночная пробаи малая пробаЛиддла отрицательные.
Экзогенно-конституциональноеожирение.
Общиепризнаки: повышенныйаппетит, избыточнаямасса тела, артериальнаягипертензия.
Отличия: при экзогенно-конституциональноможирении наблюдаетсяожирение сдетства, равномерноераспределениеподкожно-жировогослоя, отсутствиепигментациии высыпанийна коже, менструальныйцикл не нарушен.
ЛечениеПЮД.
Цель терапииПЮД — нормализоватьфункцию системыгипоталамус-гипофиз- периферическиеэндокринныежелезы.
Принципыкомплексноголечения больныхПЮД следующие:
1. Этиотропнаятерапия: возможностиэтиологическойтерапии ПЮДограничены, так как междувоздействиемпричины и развитиемзаболеванияпроходят различныесроки. Необходимовыявлять иликвидироватьочаги инфекции, в частностисанироватьносоглоткуи полость рта.
2. Патогенетическаятерапия:
дегидратационнаятерапия дляликвидацииявной и скрытойвнутричерепнойгипертензии;
рассасывающаятерапия;
улучшениетрофическихпроцессов ЦНС, устранениегипоксии мозга.
3. Лечениесиндромов иосложнений:
лечениеожирения;
коррекциягормональныхнарушений;
устранениеневрозоподобныхсостояний ивегетативныхрасстройств;
лечениеартериальнойгипертензии.
Ситуационныезадачи.
Задача 1.
Больная 14лет, предъявляетжалобы на тучность, головные боли, эмоциональнуюлабильность, нарушениеменструальногоцикла (задержкадо 4 мес.). Данныежалобы появилисьоколо 1 годаназад, отмечаетсяих нарастаниеза прошедшийпериод.
При осмотре: рост 170 см., вес100 кг. Кожныепокровы истончены, розовые стриина животе, внутреннейповерхностибедер. АД 140/90.
Дополнительныеобследования: холестерин7 ммоль/л, -липопротеиды60 ед, ТТГ натощак6,5 ммоль/л, через2 часа 8 ммоль/л,17кс.-58 мкмоль/л,17 окс.-23 мкмоль/л.
1. Оценитьданные лабораторногоисследования.
2. С какимизаболеванияминеобходимодифференцироватьданное состояние.
3. Дополнительныеметоды исследованиянеобходимыедля диф. диагноза.
Задача 2.
Больная 13лет. Жалобы нанарушениеменструальногоцикла (задержкадо 6 мес.), усиленныйрост волос налице. В анамнезечерепно-мозговаятравма.
При осмотре: рост168 см., вес80 кг. Кожные покровыфизиологическойокраски, бледныестрии на бедрах.Усиленный ростволос на лице(верхняя губа, подбородок).Со стороныорганов дыханияи сердечнососудистойсистемы безизменений, АД110/70.
Дополнительныеисследования: сахар крови5.0 ммоль/л, холестерин6.0 ммоль/л., -липопротеиды55 ед., печеночныепробы в пределахнормы. 17- окс. 25мкмоль/л, 17 кс.60 мкмоль/л. Ночнаяпроба положительная.По УЗИ размерыяичников неизменены, дополнительныхобразованийв области яичниковне найдено.
1. Оценитьданные лабораторногоисследования.
2. Какие данныепозволяютисключитьпатологическийгиперкортицизм.
3.Какие данныепозволяютисключитьсиндром Штейна-Левенталя.
4. Поставитьпредварительныйдиагноз.
Задача 3.
Больная 15лет, предъявляетжалобы на тучность, выраженныеголовные боли, головокружение.Данные жалобыпоявились 2года назад. Запрошедшийпериод усилились. В анамнезехроническийтонзиллит.
При осмотре: рост 168 см., вес95 кг. На боковыхповерхностяхживота, внутреннейповерхностибедер, в областипоясницы розовыестрии. Фолликулит.Ожирение поандроидномутипу. АД 150/100, акцент2 тона над аортой.
Дополнительныеобследования: ТТГ натощак6,0 ммоль/л, через2 часа 8.2 ммоль/л,17 окс 22 мкмоль/л,17 кс 60 мкмоль/л.Малая пробаЛиддла положительная.Холестерин6,5 ммоль/л. Накраниограммепризнакивнутричерепнойгипертензии, турецкое седлобез изменений.
1. Поставитьдиагноз, обосновать.
2. Составитьплан лечения.
Задача 4.
Мальчик 14лет, рост 140см., вес 85кг. На ягодицах, плечах- стрии( светло-розовые).Половой членмаленький, яички маленькие, плотные. Оволосенияв паху, в подмышечныхвпадинах нет.АД 140/90 ( периодически), носовые кровотечения.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоеобследование? Ожидаемыйрезультат?
Лечебнаятактика?
Задача 5.
Мальчик 16лет, в течение2-ух лет жалобына периодическиеподъемы давлениядо 140/90, носовыекровотечения.С 13 лет страдаетувеличениемв весе до 85кгпри росте 170 см.Отсутствиеоволосенияв подмышечныхвпадинах, паху.Половой членмаленький, яички маленькие, плотные. Обратилсяк врачу с жалобамина постоянновысокое давление(140/90), резкую прибавкув весе за последние6 месяцев на 7кг, головныеболи. При осмотреповышеннаяжирность волос, кожи лица, акне.Ожирение 2, луноподобноелицо, яркиекрасные стрии.Проведенарентгенографиячерепа. Описание: Пальцевыевдавления, порозностьстенки турецкогоседла, увеличениеего в размерах.
Предварительныйдиагноз?
Дать заключениерентгенограммечерепа.
С чем в данномслучае дифференцироватьзаболевание?
В каком возрастепоявилосьданное заболевание?
Какое заболеваниеможно предположитьпервоначально?
Литература:
1. И.И. Дедов“ Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы.” Москва-1995
2. Н.Т.Старкова“ Руководствопо клиническойэндокринологии”Практическаямедицина, Питер-96,
3. Е. А. Холодова.”Справочникпо клиническойэндокринологии”.Минск. Беларусь.1996.
4. И. В. Терещенко.“ Лечение, профилактикаи прогнозпубертатно-юношескогодиспитуитаризма”.Пермь-1996.
Тема: Пубертатно-юношескийдиспитуитаризм.
Практическоезанятие.
Значениетемы: учебное.
В настоящеевремя наблюдаетсярост даннойнейроэндокриннойпатологии спреобладаниемв клиникегенеративныхнарушений. Этотребует отврачей умениясвоевременнопоставитьдиагноз и провестиполноценноелечение, чтоособенно важнодля предотвращениятаких осложненийкак поликистознаядегенерацияяичников, гинекомастия, миокардиодистрофия, артериальнаягипертензия.
Цели:
Общая — ознакомитьсяс этиологией, клиникой, диагностикой, лечением ипрофилактикойПЮД.
Конкретные:
1. Изученияпричин ведущихк развитию ПЮДи его патогенеза.
2. Ознакомлениес классификациейПЮД.
3. ИзучениеклиническихпроявленийПЮД.
4. Приобретениенавыков в диагностикеПЮД ( знаниенеобходмогоминимумаобследования).
5. Умение провестидифференциальнуюдиагностикуПЮД от БИК, СИК, ожирения, синдромаШтейна-Левенталя.
6. Изучениесовременныхметодов леченияи профилактикиПЮД.
Место проведениязанятия:
— учебнаякомната;
— курация вэндокринологическомотделении ГКБ№2
Оснащениезанятия:
-методическаяразработкадля студентовпо теме: “ПЮД”;
— схема (овехет)по классификациигиперкортицизма;
— комплекткраниограмм.
Хронокартапрактическогозанятия потеме: ”Пубертатно-юношескийдиспитуитаризм”.
№
Наименование учебных элементов.
Время (мин).
Дидактические процессы обеспечения.
11.
22.
3.
4.
5.
Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы).
Этиопатогенез болезни.
Классификация гиперкортициз-
ма.
Классификация ПЮД.
Диагностика, клиника ПЮД.
Дифференциальная диагности-
ка ПЮД и БИК.
Лечение ПЮД.
5.
15.
60.
60.
40.
1.Контрольный опрос
а) устный;
б) решение задач программиро-
ванного контроля.
2. Рассказ преподавателя ( зна-
комство с классификацией гиперкортицизма, обратить внимание на определение степе-
ни тяжести ПЮД).
3. Демонстрация типичного больного с ПЮД( обратить внимание на клинические прояв-
ления функционального гиперкортицизма).
4. Проработка методических рекомендаций для студентов по обследованию больных с ПЮД.
5. Самостоятельная работа в палате.
6. Заключение преподавателя.
7. Устный опрос.
8. Проработка методических указаний по дифференциальной диагностике ПЮДи БИК.
9. Самостоятельная работа студентов с комплектом кранио-
грамм.
10. Методические указания преподавателя (обратить внимание на краниограммы при
БИК и ПЮД).
11. Устный опрос.
12. Методические указания преподавателя ( акцент на пока-
заниях к коррекции гормональных нарушений и выборе тактики в зависимости от степени тяжести ПЮД).
13. Самостоятельная работа по решению ситуационных задач.
14. Заключение преподавателя.
15. Домашнее задание.
Вопросыбазовых дисциплиннеобходимыедля усвоениятемы.
1. Анатомиягипоталамусаи гипофиза
2. Физиологиягипоталамусаи гипофиза, регуляция ихдеятельности.
3. Биологическийэффект гормоновгипофиза.
4. Патофизиологиягипофиза.
--PAGE_BREAK--
Вопросы дляподготовкик занятию.
1. Гормоныгипофиза, механизмих действияи регуляциясекреции.
2. Классификациягиперкортицизма.
3. Этиологияи патогенезПЮД.
4. КлассификацияПЮД.
5. КлиникаПЮД, выраженностьклиническихпроявленийв зависимостиот степенитяжести.
6. Методыобследования, применяемыепри ПЮД, диагностическийминимум.
7. Диф. диагностикаПЮД от болезниИценко-Кушинга, синдромаИценко-Кушинга, ожирения, синдромаШтейна-Левенталя.
8. Принципытерапии ипрофилактикиПЮД.
9. Возможныеисходы ПЮД, осложнения, возникающиепри ПЮД и ихлечение.
Задачи дляпрограммированногоконтроля.
1. Выберитеклиническиепроявленияхарактерныедля легкой, средней и тяжелойстепеней тяжестиПЮД.
1.1. Жалобы: а)головные боли, тучность; б)нет; в) многообразные.
1.2. Ожирение: а) 3-4 ст.; б) 1-3 ст.; в)0-1 ст.
1.3. Внутричерепнаягипертензия: а) нет; б) выявляетсярентгенологическии клинически, в) выявляетсярентгенологически.
1.4. Половоеразвитие: а)умеренно илирезко нарушено; б) соответствуетнорме; в) умереннонарушено.
1.5. Артериальнаягипертензия: а) транзиторнаягипертензия; б) нормальноеАД; в) АД стойкоповышено.
1.6. Трофическиерасстройства: а) стрии; б) цианоз; в) фолликулит; г) облысение; д) пигментация.
2. Выбратьклиническиепроявлениявстречающиеся: а) при ПЮД и БИК; б) только приПЮД; в) толькопри БИК.
2.1. Стрии, фолликулит, цианоз.
2.2. Остеопороз.
2.3Ожирение.
2.4. Артериальнаягипертензия.
2.5. Атрофиямышц.
2.6. Эмоциональнаялабильность, нарушениепамяти.
2.7. Нарушениеполовой функции.
2.8. Высокийили нормальныйрост.
2.9. Низкий рост.
2.10. Ночной тести малый классическийтест Лиддлаотрицательные.
2.11. Ночной тести малый классическийтест Лиддлаположительные.
2.12. Микро- имакроаденомыгипофиза.
3. Выбратьпрепараты, применяемыепри дегидратационнойтерапии ПЮД.
а) тиосульфатнатрия; б) нифедипин; в) сернокислаямагнезия; г)эналаприл; д)маннит; е) верошпирон; ж) триампур; з)глицерин.
4. Выбратьпрепараты, применяемыепри рассасывающейтерапии ПЮД.
а) реополиглюкин; б) взвесь плаценты; в) маннит; г)спленин; д) лидаза; е) тиосульфатнатрия; ж) бийохинол; з) дексаметазон.
Литература:
1. И.И. Дедов“ Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы.” Москва-1995
2. Н.Т.Старкова“ Руководствопо клиническойэндокринологии”Практическаямедицина, Питер-96,
3. Е. А. Холодова.”Справочникпо клиническойэндокринологии”.Минск. Беларусь.1996.
4. И. В. Терещенко.“ Лечение, профилактикаи прогнозпубертатно-юношескогодиспитуитаризма”.Пермь-1996.
Тема: “Пубертатно-юношескийдиспитуитаризм”
Программированныйконтроль.
Задача 1.
Легкая степень:1.1 б; 1.2.в; 1.3. а; 1.4. б; 1.5. б;1.6. а.
Средняястепень: 1.1. а; 1.2.б; 1.3. в; 1.4. в; 1.5. а; 1.6. а, б, в.
Тяжелаястепень: 1.1. в; 1.2.а; 1.3. б; 1.4. а; 1.5. в; 1.6. а, б, в, г, д.
Задача 2.
а) 2.1; 2.3; 2.4; 2.6; 2.7.
б) 2.8; 2.11.
в) 2.2; 2.5; 2.10; 2.12.
Задача 3.
а, в, д, з.
Задача 4.
б, г, д, ж.
Ситуационныезадачи.
Задача 1.
1) По даннымлабораторногоисследованияу больной повышеныхолестерини -липопротеиды.Нарушен тесттолерантностик глюкозе. Повышены17-окс.
2) Подобнаяклиника можетнаблюдатьсяпри патологическомгиперкортицизме(болезни Иценко-Кушинга, синдромеИценко-Кушинга, АКТГ-эктопированныйсиндром, лекарственныйгиперкортицизм), физиологическомгиперкортицизме(беременность), функциональном(ПЮД, гипоталамическийсиндром, ожирение, сахарный диабет, алкоголизм, заболеванияпечени). СиндромШтейна-Левенталя.
3) Для диф. диагнозапатологическогогиперкортицизмаи функциональногопроводят ночнуюпробу или малуюпробу Лиддла.Необходимосделать краниограмму, УЗИ надпочечников.КТ областитурецкогоседла, надпочечников.
Печеночныепробы. УЗИ органовмалого таза.
Задача 2.
1) По лабораторнымданным сахаркрови в пределахнормы, холестеринповышен, 17-оксвыше нормы, Положительнаяночная пробапозволяетисключитьпатологическийгиперкортицизм.
2) Положительнаяночная проба.
3) Данные УЗИорганов малоготаза.
4) Первичныйпубертатно-юношескийдиспитуитаризм, смешаннаяформа, среднейстепени тяжести, стабильноетечение.
Задача 3.
1) Первичныйпубертатно-юношескийдиспитуитаризм, смешаннаяформа, среднейстепени тяжести, прогрессирующеетечение.
2) — Диета №8, бессолевая, с ограничениемуглеводов ижиров, 1 раз внеделю разгрузочныедни.
— Дозированнаяфизическаянагрузка.
— Дегидратационнаятерапия: тиосульфатнатрия 30%-10,0 млв/в, ежедневно№10
— Рассасывающаятерапия: спленин2 мл. в/м, №20, ежедневно.
— Пирацетам0,4, 3 раза в день,2 мес.
Задача 4.
-Первичныйпубертатно-юношескийдиспитуитаризм.
-Рентгенографиячерепа, глазноедно, поля зренияна цветныеметки, сахаркрови, холестерин, тестостеронкрови, ФСГ, ЛГ, пролактин, АДв динамике.
-На краниограмме: внутричерепнаягипертензия(пальцевыевдавления), незначительныеизменения: сужение артерий.Поля зрениябез изменений.Сахар кровив норме. Холестеринв норме. Тестостероннезначительноснижен. ФСГ, ЛГв норме. Пролактинв норме. АД почасам: максимальноповышаетсядо 140/90, минимальное120/80.
-Диета №8, бессолевая, с ограничениемуглеводов ижиров, 1 раз внеделю разгрузочныедни.
-Дозированнаяфизическаянагрузка.
-Дегидратационнаятерапия: тиосульфатнатрия 30%-10,0 млв/в, ежедневно№10
-Рассасывающаятерапия: спленин2 мл. в/м, №20, ежедневно.Пирацетам 0,4,3 раза в день,2 мес.
Задача 5.
— БолезньИценко-Кушинга.
— Внуртичерепнаягипертензия.
— С синдромомИценко-Кушинга, с юношескимдиспитуитаризмом.
— В 16 лет.
— Юношескийдиспитуитаризмс 13 лет.
Тема. Несахарныйдиабет.
Практическоезанятие.
Несахарныйдиабет — этосиндром, обусловленныйлибо выпадениемсекрециивазопрессина(АДГ), либо нечувствительностьюэпителия почечныхканальцев кэтому гормону.
Несахарныйдиабет встречаетсяс частотой 1:15000 – 1: 17000 больных, госпитализированныхв соматическиестационары.Вновь выявленныеслучаи болезнивстречаютсяс частотой 1: 1млн. населенияв год.
Цели занятия:
Общая:На основанииполученныхзнанийуметьобосноватьдиагноз и определитьтактику ведениябольного снесахарнымдиабетом.
Конкретные:
1. Иметь представленияо возможныхпричинахвозникновенияданного синдрома.
2. Знать основныедиагностическиекритерии несахарногодиабета.
3. Иметь навыкиинтерпритациианализов: пробыЗимницкого, ионограммы, биохимическогоанализа кровис целью диагностикиНесахарногодиабета.
4. Уметь читатьрентгенограммычерепа.
5. Уметь интерпритироватьпробу с питуитрином.
6. Знать тактикуведения больныхс несахарнымдиабетом.
План изучениятемы:
1.Введениепреподавателя.
2. Контрольныйопрос.
3. Самостоятельнаяработа студентов.
4. Практическаяработа студентов.
5. Решениеситуационныхзадач.
6. Подведениеитогов.
7. Домашнеезадание.
Вопросыбазовых дисциплинк занятию:
1. Анатомиягипоталамусаи гипофиза:
— строение;
— расположение;
— кровоснабжение;
— иннервация.
2. Физиологиягипоталамусаи нейрогипофиза:
— гормоны;
— взаимосвязьс другими органами.
3. Биологическиеэффекты вазопрессина.
Задачи дляпрограмированногоконтроля.
1. Какие изсимптомовхарактерныдля: а) несахарногодиабета, б) сахарногодиабета:
1.1.Жажда, полидипсия;
1.2. Полиурия;
1.3. Нарушениесна;
1.4. Зуд кожныхпокровов;
1.5. Фурункулез;
1.6. Слабость, утомляемость;
1.7. Гипостенурия;
1.8. Изостенурия;
1.9. Нарушениеменструальнойфункции у женщин;
1.10. Сухостькожных покровов;
1.11. Ухудшениезрения;
1.12. Снижениесекреции ЖКТ.
2. Какие издополнительныхметодов исследованияпозволяютпоставитьдиагноз:
а) сахарногодиабета, б)несахарногодиабета:
2.1. О.А.К.
2.2. О.А.М.
2.3. Биохимиякрови.
2.4. Ионограмма.
2.5. Сахар крови.
2.6.Сахар мочи.
2.7. ОпределениеС-пептида.
2.8. Рентгенограммачерепа.
2.9. Компьютернаятомография.
2.10. Определениеуровня вазопрессинав сывороткекрови.
3. Консультациикаких специалистовнеобходимыв диагностике: а) сахарногодиабета, б)несахарногодиабета :
3.1. Хирург.
3.2. Окулист.
3.3. Невропатолог.
3.4. Нефролог.
3.5. Кардиолог.
3.6. Дерматолог.
3.7.Гинеколог.
4. Какие препаратыприменяют влечении несахарногодиабета:
4.1. Гликвидон.
4.2. Адиурекрин.
4.3. Фуросемид.
4.4. Метформин.
4.5.Хлорпропамид.
4.6. Карбамезепин.
4.7. Минидиаб.
4.8. Адиуретин.
4.9. Гипотиазид.
4.10. Кавентон.
4.11. Питуитрин.
5. Применяетьсяли хирургическоелечение в терапииа) несахарногодиабета, б) сахарногодиабета:
а) Да;
б) Нет.
Основныепонятия и положениятемы:
Несахарныйдиабет — этосиндром, обусловленныйлибо выпадениемсекрециивазопрессина, либо нечувствительностьюэпителия почечныхканальцев кэтому гормону.
В основебольшинстваслучаев дефицитавазопрессиналежит недостаточностьнейросекреторныхклеток гипоталамуса, аксоны которыхформируютнейрогипофиз.Разрушениеэтих клетокможет обуславливатьсяразнообразнымипричинами, нообщий итог один- полиурия.
Причиныполиурии:
1. Дефицит АДГ(нейрогенныйнесахарныйдиабет)
А. Приобретенный
1. Идиопатический
2. Травма(случайная, хирургическая)
3. Гранулема(саркоидоз, гистиоцитоз)
4. Инфекции(менингит, энцефалит)
5. Сосудистыеповреждения(Синдром Шиена, аневризмы)
Б. Семейный
2. Избыточноепотреблениеводы (первичнаяполидипсия)
А. Приобретенное
1. Идиопатическое
2. Шизофрения
3. Нечувствительностьк АДГ (нефрогенныйнесахарныйдиабет)
А. Приобретенная
1. Инфекция(пиелонефрит)
2. Постобструктивная(гипертрофияпредстательнойжелезы, обструкциямочеточника)
3. Нарушениясистемы крови(серповидноклеточнаяанемия)
4. Инфильтративныепроцессы (амилоидоз)
5. Кисты(поликистозпочек)
6. Метаболическиенарушения(гипокалиемия, гиперкальциемия)
7. Гранулема(саркоидоз)
8. Токсикоз(отравлениелитием, метоксифлураном)
9. Перегрузкараствореннымивеществами(глюкозурия)
Б. Семейная
Основныеклиническиесимптомы несахарногодиабета.
1. Полиурия
2. Полидипсия
3. Низкаяотносительнаяплотность мочи
4. Бессонница, раздражительность, слабость, головнаяболь.
5. Нарушениясо стороны ЖКТ: запоры, хроническийгипоацидныйгастрит, колит.
6. Сухостькожи и слизистых; уменьшаетсяслюно- и потоотделение.
7. У женщинвозможны нарушенияменструальнойи детороднойфункции, у мужчин- снижение либидои потенции.
8. Дети нередкоотстают в росте, физическоми половом развитие.
Алгоритмдифференциальнойдиагностикиполиурии-полидипсии
Плотностьмочи
/>/>/>
не измененаили повышена низкая илинормальная
глюкозурия
/>/>/>
есть нет
/>/>
гипергликемия толерантностьк углеводам
/>/>
сахарныйдиабет ненарушена
/>
анамнез
/>/>/>/>/>
гипертоническаяболезнь, Транзиторные Чаще психотравма Без определенных
болезни почек.Поли- нарушения Полидипсияи по- указаний, судоро-
урическаястадия ХПН, вследствие урия в основном ги рук, болив кос-
гидронефроз.Дополни- нейроинфекции. в дневноевремя. тях, позвоночни-
т/>ельноепредписание: ке, частыеперело-
исследоватьмочевой осадок, мы костей.
белки, липиды, креатинин,
мочевину.Радиоизотопная
ренография, выделительная
урография.
Переносимостьпробы с лишениемжидкости.
/>/>
Хорошая, повышаетсяплотность мочи. Резкоеухудшение
/> самочувствия.
/>
Рентгенограммачерепа.
/>/>
Психогеннаяполидипсия. Возможнысимптомы Остеопороз.
/> внутричерепнойгипертензии.
/>
Рентгенограмма
костей.
/>. .
Нетизменений.Тотальный остеопороз.
/> Переломы.
/>
Несахарныйдиабет. Почечнаяформа ги-
перпаратиреоза
Дополнительноепредпи-
сание: исследовать каль-
ций, фосфор.
Дифференциальныйдиагноз с психогеннойполидипсией.
Общие признаки:Жажда, полиурия.
Отличия:Психогеннаяполидипсиявстречаетсяпреимущественноу женщин, развитиезаболеванияпостепенное, без измененияобщего состояния.При ограничениижидкости диурезснижается иувеличеваентсяплотность мочи.Отсутствуютпризнаки сгущениякрови, пробас ограничениемжидкости невызывает признаковдегидратации.
Дифференциальныйдиагноз с полиуриейпри хроническойнедостаточностифункции почек(ХПН):
Общие:Обильныйдиурез, жажда.
Отличия:мочевой синдром, высокое диастолическоедавление, повышениеуровня мочевиныкрови и анемиянаблюдаютсяпри ХПН, а принесахарномдиабете этипризнаки отсутствуют.
С декомпенсированнымсахарным диабетом.
Общие признаки:Полиурия, полидипсия.
Отличия:Высокаяплотность мочи, глюкозурия, гипергликемиянаблюдаютсяпри сахарномдмабете.
Дифференциальнаядиагностикас нефрогеннымнесахарнымдиабетом:
Общие признаки:полиурия, полидипсия, низкая плотностьмочи, сгущениекрови, дегидратация.
Отличиенефрогенногонесахарногодиабета заключаетсяв нормальномили повышенномсодержанииАДГ в крови иотсутствиеэффекта отадиуретина, адиурекрина, так как данноезаболеваниеобусловленогенетическидетерминированнойнечувствительностьюрецепторовклеток почечногонефрона к АДГ.
Алгоритмдиагностикии лечения несахарногодиабета (см.схему 1).
Лечениенесахарногодиабета преждевсего этиологическое.Симптоматическиеформы требуютустраненияосновногозаболевания.Препаратомвыбора являетсяАдиуретинв тюбик-капельница( в 1мл. 20ед. вазопрессина),который назначаютинтраназально.Реже применяютАдиуректинв виде “понюшки”интраназально.СинтетическийпрепаратЛизил-вазопрессин( Диапид, концентрация50ед./мл), применяетсяв виде распылителя(спрей) в нос.Аналог Вазопрессина-Десмопрессин( ДДАВП), также применяетсяинтраназальнов дозе 10-20 мкг. длявзрослых и5мкг. для детей1-2 раза в день.Хлорпропамидназначают вдозе 100-350 млг. 1разв день. При сочетаниисахарного инесахарногодиабета дозаможет бытьувеличена до500 мг. в день. Препаратусиливаетвысвобождениевазопрессинаи потенциируетего действиена уровне канальцевпочек. Карбомазепинв суточной дозе400-600 мг. снижаетдиурез, механизмего действияблизок к таковомухлорпропамиду.При нефрогенномнесахарномдиабете рекомендуетсятерапия диуретикамии препаратамилития. Диметилхлортетрациклин( но не другиеантибиотикитетрациклическогоряда) так жеснижает диурезпри нефрогенномнесахарномдиабете.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Ситуационныезадачи по теме:“ Несахарныйдиабет”.
Задача 1.
Пациент 35лет, в течение6 месяцев послеперенесеннойнейроинфекции появилисьжалобы на головныеболи, слабость, полиурию( всвязи с чем — бессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры. снижениепотенции. Приосмотре- кожныйпокров сухой, пациент вялый.апатичный. Приобследовании-полиурия.значительноеснижениеотносительнойплотности мочи, гиперосмолярностьплазмы, гипернатриемия.На краниограмме- остеопорозспинки турецкогоседла, турецкоеседло расширено.Поля зренияна цветныеметки N.
Предварительныйдиагноз?
Дополнительноеобследование? Ожидаемыйрезультат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 40лет, в течение10 лет страдаетсахарным диабетом. Получает инсулинпродленногодействия- утроми вечером, инсулинкороткогодействия утром, в обед и вечером.Обратился сжалобами напостояннуюжажду, изнуряющуюполиурию, запоры, боли в областиэпигастрия.В анамнезе 12месяцев назадтяжело переболелгриппом. с высокойтемпературой, длительнойлихорадкой.При осмотре- черты лицаукрупнены, крупные кисти, на коже лицаакне. Кожныйпокров сухой, пациент апатичный.При обследовании- полиурия, относительнаяплотность мочинизкая. Гликемиянатощак 7.0ммоль/л, после еды-8.5ммоль/л. Рентгенографиячерепа — Турецкоеседло расширено, стенка отеопорозна.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоедополнительноеобследование? Ожидаемыерезультаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациент 45лет, обратилсяс жалобами наголовные болираспирающегохарактера, слабость, полиурию(в связи с чембессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры, снижениепотенции. Послепроведенногообследованиявыставлендиагноз — Несахарныйдиабет, идиопатический.На рентгенограммечерепа измененийнет, от КТ головногомозга пациентотказался.Назначеномедикоментозноелечение. В течение3 месяцев положительнаядинамика. Вдальнейшемрезкое ухудшениесостояния — изнуряющаяполиурия. полидипсия, резкие болив эпигастрии, не купирующиесяприемом анальгетиков, кахексия, отвращениек пище, слабость, резкие головныеболи распирающегохарактера, нарушениекоординациидвижений. В ОАК- анемия, СОЭ-50мм/ч.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоеобследование? Ожидаемыерезультаты?
Литература:
1. И.И. Дедов“ Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы.”Москва-1995, с.23-26.
2. Н.Т.Старкова“ Руководствопо клиническойэндокринологии”Практическаямедицина, Питер-96, с.96-103.
3.Е.А.Холодлва“Справочникпо клиническойэндокринологии”Минск, Беларусь,1996, с. 39-42.
Тема. Несахарныйдиабет.
Практическоезанятие.
Значениеизучения темы— учебное.
Несахарныйдиабет — этосиндром, обусловленныйлибо выпадениемсекреции вазопрессина(АДГ), либонечувствительностьюэпителия почечныхканальцев кэтому гормону.
Несахарныйдиабет встречаетсяс частотой 1:15000 — 1: 17000 больных, госпитализированныхв соматическиестационары.Вновь выявленныеслучаи болезнивстречаютсяс частотой 1: 1млн. населенияв год.
Целизанятия:
Общая:На основанииполученныхзнанийуметьобосноватьдиагноз и определитьтактику ведениябольного снесахарнымдиабетом.
Конкретные:
1. Иметь представленияо возможныхпричинахвозникновенияданного синдрома.
2. Знать основныедиагностическиекритерии несахарногодиабета.
3. Иметь навыкиинтерпритациианализов: пробыЗимницкого, ионограммы, биохимическогоанализа кровис целью диагностикинесахарногодиабета.
4. Уметь читатьрентгенограммычерепа.
5. Уметь интерпритироватьпробу с питуитрином.
6. Знать тактикуведения больныхс несахарнымдиабетом.
Место проведениязанятия:
-учебнаякомната;
-курация — эндокринологическоеотделение 2ГКБ.
Оснащениезанятия:
-схема (оверхет)классификацияполиурии, алгоритмдиагностики.
-методическаяразработкадля студентовпо теме “Несахарныйдиабет”.
Хронокарта практическогозанятия по теме“Несахарныйдиабет”
№
Наименование учебных элеменнтов.
Время (мин).
Дидактические процессы обеспечения учебных операций.
1.
2.
3.
4.
5.
Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы)
Этиопатогенез несахарного диабета.
Диагностика и диф. диагностика несахарного диабета.
Клиника несахарного диабета.
Лечение несахарного диабета.
5.
15.
40.
60.
60.
1.Контрольный опрос:
а)усный;
б)решение задач программированного контроля.
2.Методические указания преподавателям.
3. Проработка методической раз-
работки по несахарному диабету.
4. Решение ситуационных задач.
5.Демонстрация типичного больного с несахарным диабетом.
( обратить внимание на нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, психические нарушения ).
6. Самостоятельная работа студентов в палате.по обследованию больных с несахар-
ным диабетом.
7. Заключение преподавателя.
8. Устный опрос.
9. Методическиее указания препо-
давателя ( обратить внимание на новые препараты в лечении неса-
харного диабета ).
10. Решение ситуационных задач.
11. Заключение преподавателя.
12. Домашнее задание.
Вопросы базовых дисциплинк занятию:
1. Анатомиягипоталамусаи гипофиза:
— строение;
— расположение;
— кровоснабжение;
— иннервация.
2. Физиологиягипоталамусаи нейрогипофиза:
— гормоны;
— взаимосвязьс другими органами.
3. Биологическиеэффекты вазопрессина.
Задания потеме:
1.Иметь представленияо возможныхпричинахвозникновенияданного синдрома.
2. Знать основныедиагностическиекритерии несахарногодиабета.
3. Иметь навыкиинтерпритациианализов: пробыЗимницкого, ионограммы, биохимическогоанализа кровис целью диагностикинесахарногодиабета.
4. Уметь читатьрентгенограммычерепа.
5. Уметь интерпритироватьпробу с питуитрином.
6. Знать тактикуведения больныхс несахарнымдиабетом.
Программасамостятельнойработы в процессепрактическогозанятия.
Литература:
1. Лекции.
2. И.И. Дедов“ Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы.”Москва-1995, с.23-26.
3. Н.Т.Старкова“Руководствопо клиническойэндокринологии”Практическаямедицина, Питер-96, с.96-103.
Тема: Несахарныйдиабет.
Ответы напрограммированныйконтроль.
1. а) 1.1., 1.2., 1.3., 1.4., 1.5., 1.6., 1.9.,1.11.
б) 1.1, 1.2., 1.3., 1.6., 1.7., 1.8., 1.9.,1.10., 1.11.
2. а) 2.5., 2.6., 2.7.
б) 2.4., 2.8., 2.10, 2.11., 2.2.
3. а) 3.1., 3.2., 3.3., 3.5., 3.6., 3.7.
б) 3.2., 3.3., 3.4.
4. 4.2., 4.3., 4.6., 4.7., 4.10., 4.11., 4.12.
5. а) а.
б) а.
Ответы наситуационныезадачи:
Задача 1.
— Несахарныйдиабет.
— Дополнительно: сахар крови, сахар мочи — для исключениясахарногодиабета.
КТ головногомозга, глазноедно, аудиограмма, пролактинкрови.
— норма; норма; аденома гипофиза; измененияхарактерныедля внутричерепнойгипертензии; либо норма, либо ухудшениеслуха взависимостиот размерови роста аденомы; вероятнее всегоповышен, возможнонорма.
— Лучеваятерапия протоновымпучком примикроаденоме, хирургическоевмешательствопри макроаденоме, при стабильнойаденоме безроста — возможнавыжидательнаятактика.
Задача 2.
— Сахарныйдиабет, инсулинозависимый, средней степенитяжести, субкомпенсация.Аденома гипофиза(соматотропинома).Акромегалияпрогрессирующая.Несахарныйдиабет.
— Ионограмма, вазопрессинкрови, СТГ, пролактин. КТголовногомозга, глазноедно, поля зренияна цветныеметки, аудиограмма.
— Гипернатриемия, гипокалиемия, вазопрессинповышен, СТГповышен, пролактинповышен илинорма. КТ головногомозга — аденомагипофиза, глазноедно- ретинопатияи измененияхарактерныедля внутричерепнойгипертензии, поля зрениясужены( возможнонеравномерно), либо в норме; снижение слухаили норма.
— Лучеваятерапия протоновымпучком примикроаденоме, хирургическоевмешательствопри макроаденоме, при стабильнойаденоме безроста — Адиурекрин, Адиуретин, Питуитрин идругая патогенетическаятерапия. Наблюдениеза аденомой.
Задача 3.
— Опухольгипофиза встадии распада, метостазы вЖКТ. Несахарныйдиабет.
— КТ головногомозга, КТ ЖКТ.
Тема. Акромегалия.
Акромегалия- тяжелое нейроэндокринноезаболевание, обусловленноехроническойгиперпродукциейгормона ростасоматотрофамипередней долигипофиза, возникающеев основном ввозрасте 30-50 лет.
На 1 млн. населенияприходиться40-70 человек сданным заболеванием.Смертностьсреди больныхакромегалиейпревышаеттаковую в контрольнойпопуляции.
Цель занятия:
Общая: На основанииполученныхзнаний уметьобосноватьдиагноз и определитьтактику ведениябольного сакромегалией.
Конкретные:
1. Иметь представлениео возможныхпричинах данногозаболевания.
2. Знать основныепатогенетическиемеханизмыизбыточнойпродукциигормона роста.
3. Знать основныедиагностическиекритерии акромегалии.
4. Уметь интерпритироватьпробы: инсулиновуюгипогликемию, тесты с тиролибериноми соматостатином, тесты на подавлениесекреции гормонароста (ГТТ, тестс парлоделом).
5. Уметь читатьрентгенограммычерепа.
6. Знать отчегозависит алгоритмлечения акромегалии.
План занятия:
1. Введениепреподавателя- актуальностьтемы занятия.
2. Самостоятельнаяработа студентов.
3. Практическаяработа студентов(курация больных).
4. Решениеситуационныхзадач.
5. Подведениеитогов.
6. Домашнеезадание.
Самостоятельнаяработа студентов.
Вопросы кзанятию:
1. Анатомиягипоталамо-гипофизарнойсистемы:
— строение,
— расположение,
— кровоснабжение,
— иннервация.
2. Физиологиягипоталамусаи аденогипофиза:
— релизинг-факторы,
— гормоны,
— взаимосвязьс другими органами.
3. Физиологическиеэффекты СТГ.
Задачи дляпрограмированногоконтроля
1. Какие изперечисленныхсимптомовхарактерныдля акромегалии:
1.1. головнаяболь.
1.2. Бессонница.
1.3. Изменениевнешности.
1.4. Полидипсия.
1.5. Нарушениеменструальнойфункции у женщин.
1.6.Парастезии.
1.7. Ухудшениезрения.
1.8. Астеновегетативныйсиндром.
1.9. Сухостькожных покровов.
1.10. Боли в костях.
1.11. Гирсутизм.
2. Какие пробыпомогают вдиагностикеакромегалии:
2.1.ГТТ.
2.2. С питуитрином.
2.3. Тест Лиддла.
2.4. Инсулиноваягипогликемия.
2.5. Большаядексаметазоноваяпроба.
2.6. С тиролиберином.
2.7. С парлоделом.
2.8. С соматолиберином.
3. Наиболеечастой причинойакромегалииявляеться:
3.1. Опухолигипоталамуса.
3.2. Наследственность.
3.3.Аденомагинофиза.
3.4. Опухоливнегипофизарнойлокализаци, продуцирующиеСТГ.
3.5. Опухоливнегипофизарнойлокализации, продуцирующиесоматолиберин.
4. Препаратыприменяющиесяв леченииакромегалии:
4.1. Адиуркрин.
4.2. Парлодел.
4.3. Пирацетам.
4.4. Сандостатин.
4.5. Фуросемид.
4.6. Карбомазепин.
4.7. Хлорпропамид.
4.8. Прозерин.
5. Как изменяетсяуровень СТГу больныхакромегалиейпосле ПГТТ:
5.1. Увеличивается.
5.2.Неизменяется
5.3. Уменьшается.
5.4. Снижаетсяне значительно.
5.5. Увеличиваетсяне значительно.
Структурасодержаниятемы:
Акромегалия- тяжелое эндокринноезаболевание, обусловленноехроническойгиперпродукциейгормона ростасоматотрофамипередней долигипофиза.
Основныепатогенетическиемеханизмыизбыточнойпродукции СТГ:
1. Первичнаяизбыточнаясекреция СТГаденомой гипофиза.
2. Избыточнаясекреция СТГопухолью внегипофизарнойлокализации(поджелудочнаяжелеза, легкие, яичники).
3. Гиперсекрециясоматолиберинаэктопированнымиопухолями(карциноид, аденома поджелудочнойжелезы, бронхогенныйрак легких).
4. Гиперсекрециясоматолиберинаразличнымиопухолямигипоталамуса.
Ранние признакиакромегалии:
1. Тянущиеболи в областискуловой костии лба, связанныес раздражениемлицевого нерва.
2. Светобоязнь, диплопия, обусловленныепоражениемглазодвигательногонерва.
3. Потеря обоняния, ухудшениеслуха, шум вушах вызванныйрасстройствамислуховогонерва.
Стадия развернутойклиническойсимптоматики:
1. Изменениевнешности:
— укрупнениеноса, губ, языка.
— утолщениекожи.
— утолщениенадбровныхдуг.
2. Костныеизменения:
— диастема.
— прогнатизм.
— увеличениеразмеров рук, ног.
— деформацияскелета.
— боли в костях.
3. Головнаяболь постоянная, изнуряющая.
4. Слабость, потливость.
5. Снижениеостроты зрения.
6. У женщингирсутизм, акне, нарушениеменструальнойфункции.
7. Артериальнаягипертензия.
Нарушениясо стороныэндокриннойсистемы:
1. Гиперплазиящитовиднойжелезы в связис избыткомтиротропина.
2. Снижениепотенции ипоявлениедисменореиявляется результатомнарушениясекреции фоллитропинаи лютропина.
3. Галакторея- результатповышениясекреции пролактина.
4. Гипертрихози кистозныеизменения вяичниках — результатувеличениясекрециикортикотропинаи кортизола.
Критериидиагностикив ранней стадии:
1. ПовышениеСТГ в крови(норма- 0.5-5.0 нг/мл).
2. ПовышениесодержаниясоматомединаС( норма- 0.3-1.4 Ед/мл).
3. Увеличениеразмеров турецкогоседла.
4. НарушениеТТГ.
Дополнительныекритерии диагностикив поздней стадии:
1. Гиперкальциемия(больше 3.0 ммоль/л).
2. Гиперфосфатемия(больше 1.6 ммоль/л).
3. Сужениеполей зрения.
4. Застойныесоски зрительныхнервов.
Дифференциальныйдиагноз акромегалии:
— с гиперпаратиреозом.
Общие признаки: увеличениеи утолщениекостей черепа.
Отличия: кистозныеизменениякостной ткани, спонтанныепереломы, нефрокальциноз, полидипсияпри гиперпаратиреозе.
— с болезньюПеджета (деформирующийостеоартоз).
Общие признаки: увеличениелобных и теменныхкостей.
Отличие: нетразрастаниямягких тканей, висцеромегалия, не увеличенныразмеры турецкогоседла при болезниПеджета.
— с гипотиреозом.
Общие признаки: укрупнениечерт лица, огрубениеголоса.
Отличие: брадикардия, артериальнаягипотензия, сухость кожныхпокровов, гипотермияпри гипотиреозе.
— В подростковомвозрасте- снаследственно-коституциональнымвысоким ростом.
Общие признаки: высокорослость, интенсивныйтемп роста.
Отличие: отгиперсоматотропногогигантизма- высокий ростродителей, нормальноесодержаниеСТГ и физиологическийритм его секреции.
Алгоритмдиагностикиакромегалии(см. схему )
Алгоритмлечения акромегалии(см. схему )
Ситуационныезадачи поакромегалии.
Задача 1.
Пациентка45 лет, в течение7 лет страдаетголовной больюраспирающегохарактера, АДпериодическиповышаетсядо 160/100, плохо снимаетсяпрепаратами.В течение длительноговремени лечиласьу невропатологовбезуспешно.Пришла на прием.При осмотре- черты лицаукрупнены, кисти крупные, стопы 42 размера, на лице акне.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоеобследование? Ожидаемыйрезультат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 35лет, в течение3-х лет отмечаетизменение чертлица, ощущениебольшого языка, увеличениеразмеров перчатоки обуви. Появилисьголовные болираспирающегохарактера, периодическиповышаетсяартериальноедавление до150\90, гипотензивнаятерапия малоэффективна.На КТ головногомозга — турецкоеседло расширено, гипофиз увеличенв размерах, диафрагмасмещена к верхунезначительно.
Предварительныйдиагноз?
Заключениепо КТ головногомозга?
Необходимоедообследование? Ожидаемыерезультаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациентка45 лет пришлана прием послепроф. осмотра, где было выявленоувеличениещитовиднойжелезы. Жалобына сильныеголовные болираспирающегохарактера, повышениедавления до160/100. При осмотре-рост 190см, вес90кг. Черты лицаукрупнены, размер обуви43.Кожный покровфизиологичен.Со стороныорганов дыханияпатологии нет.Тоны сердцаприглушены, акцент 2-го тонанад аортой. АД150/90, пульс 78 в мин.При пальпацииживота — безособенностей.Пальпациящитовиднойжечлезы: Щитовиднаяжелеза увеличенадо 2-3 степени, эластична, подвижна, неоднородна, безболезненна.
При опросе- крупные чертылица, большойрост с детства, похожа на маму.
Длительнолечится уневропатологапо поводу головнойболи, динамикинет.
Из перенесенныхзаболеваний:2 года назадпрооперированапо поводу миомыматки.
При гормональномобследованиищитовиднойжелезы- эутиреоз.По УЗИ: Диффузно-узловой зоб3.
Предварительныйдиагноз?
План дообследования? Ожидаемыерезультаты?
Как расценитьв данном случаеэтиологию миомыматки и диффузно-узлового зоба?
Лечебнаятактика?
Задача 4.
Женщина 55лет, пришла наприем к эндокринологу.На проф. осмотреобнаруженоувеличениещитовиднойжелезы. В течениевсей жизниработала вгальваническомцехе (высокиетемпературы).На момент осмотражалоб нет.Объективно: Рост 165см., вес75кг. Кожный покровфизиологичен.Черты лицаукрупнены, втечение 5 последнихлет отмечаетпостоянноеувеличениестоп и кистей.Со стороныорганов дыханияпатологии нет.ССС- тоны сердцаприглушены, акцент 2-го тонанад аортой.Артериальноедавление 150/100, пульс 80 в мин.При пальпации- живот безболезненный, печень +3см.Щитовиднаяжелеза увеличенадо 2-3 степени, однородна.
При обследовании: Общ. билирубинв норме. Гормональноеобследованиещитовиднойжелезы — эутиреоз.На краниограмме-явления внутричерепнойгипертензии.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоедообследование? Ожидаемыйрезультат?
Лечебнаятактика?
Литература:
1. Лекции.
2. И.И.Дедов “Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы”, Москва1995г., с.16-22.
3. Н.Т.Старкова“ Руководствопо клиническойэндокринологии”, Питер 1996г., с.43-59.
Тема: Акромегалия.
Ответы наситуационныезадачи.
Задача 1.
— Аденомагипофиза(соматотропинома).Акромегалия, прогрессирующаястадия.
— КТ головногомозга, Полязрения на цветныеметки, Глазноедно, Аудиограмма, Анализ мочипо Зимницкому, СТГ, пролактинв крови.
— Аденомагипофиза; сужениеполей зрения( возможно несимметричное), либо норма; Изменения, характерныедля внутричерепнойгипертензии; Снижение слухаили норма; Снижениеотносительнойплотности мочиили норма; СТГповышен; Пролактинповышен илинорма.
-Лучеваятерапия протоновымпучком примикроаденоме, хирургическоевмешательствопри макроаденоме, при стабильнойаденоме безроста — возможнавыжидательнаятактика.
Задача 2.
— Аденомагипофиза(соматотропинома).Акромегалия, прогрессирующаястадия.
-Аденомагипофиза.
— Поля зренияна цветныеметки, Глазноедно, Аудиограмма, Анализ мочипо Зимницкому, СТГ, полактинв крови.
-Сужение полейзрения (возможноне симметричное), либо норма; Изменения, характерныедля внутричерепнойгипертензии; Снижение слухаили норма; Снижениеотносительнойплотности мочиили норма; СТГповышен; Пролактинповышен илинорма.
-Лучеваятерапия протоновымпучком примикроаденоме, хирургическоевмешательствопри макроаденоме, при стабильнойаденоме безроста — возможнавыжидательнаятактика.
Задача 3.
-Аденомагипофиза(соматотропинома).Акромегалия, стабильноетечение. Диффузно-узловой зоб3, эутиреоз.
-КТ головногомозга, Полязрения на цветныеметки, Глазноедно, Аудиограмма, Анализ мочипо Зимницкому, СТГ, пролактинв крови.
— Аденомагипофиза; сужениеполей зрения( возможно несимметричное), либо норма; Изменения, характерныедля внутричерепнойгипертензии; Снижение слухаили норма; Снижениеотносительнойплотности мочиили норма; СТГповышен; Пролактинповышен илинорма.
-Лучеваятерапия протоновымпучком примикроаденоме, хирургическоевмешательствопри макроаденоме, при стабильнойаденоме безроста — возможнавыжидательнаятактика.
Ответы напрограммированныйконтроль:
1. 1.1., 1.2, 1.3., 1.5.,1.6., 1.7., 1.8., 1.9., 1.11., 1.12.
2. 2.1., 2.4., 2.6., 2.7.,2.8.
3. 3.3.
4. 4.2., 4.4.
5.
Тема: Акромегалия.
Практическоезанятие.
Значениетемы — Учебное.
Акромегалия- тяжелое нейроэндокринноезаболевание, обусловленноехроническойгиперпродукциейгормона ростасоматотрофамипередней долигипофиза, возникающеев основном ввозрасте 30-50 лет.
На 1 млн. населенияприходиться40-70 человек сданным заболеванием.Смертностьсреди больныхакромегалиейпревышаеттаковую в контрольнойпопуляции.
3. Цель занятия:
Общая: На основанииполученныхзнаний уметьобосноватьдиагноз и определитьтактику ведениябольного сакромегалией.
Конкретные:
1. Иметь представлениео возможныхпричинах данногозаболевания.
2. Знать основныепатогенетическиемеханизмыизбыточнойпродукциигормона роста.
3. Знать основныедиагностическиекритерии акромегалии.
4. Уметь интерпритироватьпробы: инсулиновуюгипогликемию, тесты с тиролибериноми соматостатином, тесты на подавлениесекреции гормонароста (ГТТ, тестс парлоделом).
5. Уметь читатьрентгенограммычерепа.
6. Знать отчего зависиталгоритм леченияакромегалии.
Оснащениезанятия:
— методическаяразработкадля студентов;
— комплекткраниограмм.
Хронокартапрактическогозанятия:
№
Наименование
учебных элементов.
Время(мин.) Дидактические процессы обеспечения учебных операций.11.
22.
33.
4.
5.
Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы).
Этиопатогенез акромегалии.
Диагностика и диффе-ренциальная диагностика акромегалии.
Клиника акромегалии.
Лечение акромегалии
5
15
40
60
60
1.Контрольный опрос
а) устный.
б)решение задач програм- контроля.
2. Проработка методической разработки по диагностике акро-
мегалии.
3. Решение ситуационных задач.
4. Методические указания преподавателя ( обратить внима-
ние на функциональные тесты).
— проба с тиролиберином;
— тест с парлоделом;
— ГТТ.
5. Демонстрация типичного
больного .
6. Самостоятельная работа в па-
лате по обследованию больных.
7. Заключение преподавателя.
8. Устный опрос.
9. Методические рекомендации
преподавателя(обратить внима-
ние на новые препараты в лече-
нии акромегалии).
10. Решение ситуационных задач.
11. Заключение преподавателя.
12. Домашнее задание.
Вопросыбазовых дисциплин:
1. Анатомиягипоталамо-гипофизарнойсистемы:
— строение,
— расположение,
— кровоснабжение,
— иннервация.
2. Физиологиягипоталамусаи аденогипофиза:
— релизинг-факторы,
— гормоны,
— взаимосвязьс другими органами.
3. Физиологическиеэффекты СТГ.
Программированныйконтроль:
1. Какие изперечисленныхсимптомовхарактерныдля акромегалии:
1.1. головнаяболь.
1.2. Бессонница.
1.3. Изменениевнешности.
1.4. Полидипсия.
1.5. Нарушениеменструальнойфункции у женщин.
1.6.Парастезии.
1.7. Ухудшениезрения.
1.8. Астеновегетативныйсиндром.
1.9. Сухостькожных покровов.
1.10. Боли в костях.
1.11. Гирсутизм.
2. Какие пробыпомогают вдиагностикеакромегалии:
2.1.ГТТ.
2.2. С питуитрином.
2.3. Тест Лиддла.
2.4. Инсулиноваягипогликемия.
2.5. Большаядексаметазоноваяпроба.
2.6. С тиролиберином.
2.7. С парлоделом.
2.8. С соматолиберином.
3. Наиболеечастой причинойакромегалииявляеться:
3.1. Опухолигипоталамуса.
3.2. Наследственность.
3.3.Аденомагинофиза.
3.4. Опухоливнегипофизарнойлокализаци, продуцирующиеСТГ.
3.5. Опухоливнегипофизарнойлокализации, продуцирующиесоматолиберин.
4. Препаратыприменяющиесяв леченииакромегалии:
4.1. Адиуркрин.
4.2. Парлодел.
4.3. Пирацетам.
4.4. Сандостатин.
4.5. Фуросемид.
4.6. Карбомазепин.
4.7. Хлорпропамид.
4.8. Прозерин.
5. Как изменяетсяуровень СТГу больныхакромегалиейпосле ПГТТ:
5.1. Увеличивается.
5.2.Неизменяется
5.3. Уменьшается.
5.4. Снижаетсяне значительно.
Ситуационныезадачи поакромегалии.
Задача 1.
Пациентка45 лет, в течение7 лет страдаетголовной больюраспирающегохарактера, АДпериодическиповышаетсядо 160/100, плохо снимаетсяпрепаратами.В течение длительноговремени лечиласьу невропатологовбезуспешно.Пришла на прием.При осмотре- черты лицаукрупнены, кисти крупные, стопы 42 размера, на лице акне.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоеобследование? Ожидаемыйрезультат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 35лет, в течение3-х лет отмечаетизменение чертлица, ощущениебольшого языка, увеличениеразмеров перчатоки обуви. Появилисьголовные болираспирающегохарактера, периодическиповышаетсяартериальноедавление до150\90, гипотензивнаятерапия малоэффективна.На КТ головногомозга- турецкоеседло расширено, гиопфиз увеличенв размерах, диафрагмасмещена к верхунезначительно.
Прелварительныйдиагноз?
Заключениепо КТ головногомозга?
Необходимоедообследование? Ожидаемыерезультаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациентка45 лет пришлана прием послепроф. осмотра, где было выявленоувеличениещитовиднойжелезы. Жалобына сильныеголовные болираспирающегохарактера, повышениедавления до160/100. При осмотре-рост 190см, вес90кг. Черты лицаукрупнены, размер обуви43.Кожный покровфизиологичен.Со стороныорганов дыханияпатологии нет.Тоны сердцаприглушены, акцент 2-го тонанад аортой. АД150/90, пульс 78 в мин.При пальпацииживота — безособенностей.Пальпациящитовиднойжелезы: Щитовиднаяжелеза увеличенадо 2-3 степени, эластична, подвижна, неоднородна, безболезненна.
При опросе-крупные чертылица, большойрост с детства, похожа на маму.
Длительнолечится уневропатологапо поводу головнойболи, динамикинет.
Из перенесенныхзаболеваний:2 года назадпрооперированапо поводу миомыматки.
При гормональномобследованиищитовиднойжелезы- эутиреоз.По УЗИ: Диффузно-узловой зоб3.
Предварительныйдиагноз?
План дообследования? Ожидаемыерезультаты?
Как расценитьв данном случаеэтиологию миомыматки и диффузно-узлового зоба?
Лечебнаятактика?
Задача 4.
Женщина 55лет, пришла наприем к эндокринологу.На проф. осмотреобнаруженоувеличениещитовиднойжелезы. В течениевсей жизниработала вгальваническомцехе ( высокиетемпературы).На момент осмотражалоб нет.Объективно: Рост 165см., вес75кг. Кожный покровфизиологичен.Черты лицаукрупнены, втечение 5 последнихлет отмечаетпостоянноеувеличениестоп и кистей.Со стороныорганов дыханияпатологии нет.ССС- тоны сердцаприглушены, акцент 2-го тонанад аортой.Артериальноедавление 150/100, пульс 80 в мин.При пальпации-живот безболезненный, печень +3см.Щитовиднаяжелеза увеличенадо 2-3 степени, однородна.
При обследовании: Общ. билирубинв норме. Гормональноеобследованиещитовиднойжелезы — эутиреоз.На краниограмме-явления внутричерепнойгипертензии.
Предварительныйдиагноз?
Необходимоедообследование? Ожидаемыйрезультат?
Литература:
1. Лекции.
2. И.И.Дедов “Алгоритмыдиагностикии лечения болезнейэндокриннойсистемы”, Москва1995г., с.16-22.
3. Н.Т.Старкова“ Руководствопо клиническойэндокринологии”, Питер 1996г., с.43-59.
Тема: Гипотиреоз.
Программированныйконтроль.
1. Для гипотиреозахарактерно:
а) увеличениевеса; б) тремор; в) повышениетемпературы; г) отеки; д) болив мышцах; е)уменьшениевеса; ж) брадикардия; з) тахикардия.
2. При гипотиреозерепродуктивнаяфункция:
а) не нарушается; б) нарушается.
3. Уровеньхолестерина:
а) повышается; б) снижается.
4. При первичномгипотиреозе ТТГ:
а) повышен; б) снижен; в) внорме.
5. При вторичномгипотиреозеТТГ:
а) повышен; б) снижен; в) внорме.
6. При субклиническомгипотиреозеТТГ:
а) повышен; б) снижен; в) внорме.
7. При субклиническомгипотиреозеТ3, Т4:
а) снижены; б) повышены; в)в норме.
8. Обмен веществ:
а) замедлен; б) ускорен.
9. При аускультациищитовиднойжелезы шум наджелезой:
а) есть; б) нет.
10. Лечениепроводят препаратами:
а) мерказолил; б) преднизолон; в) йодид калия; г) препаратылития; д) тиреотом; е) L-тироксин; ж) тиреокомб.
11. При гипотиреоиднойкоме предпочтительнее:
а) тиреотом; б)тиреокомб; в) трийодтиронин; г) L-тироксин.
Ситуационныезадачи по теме: Гипотиреоз.
Задача 1.
Женщина 35лет, пришла на приемк эндокринологус жалобами насонливость, апатию, прибавкув весе на 6 кг.за 1,5 месяца, отекилица по утрам, склонностьк запорам, повышенноевыпадениеволос. При осмотре-кожа сухая, гиперкератозв области коленных, локтевых суставов.При аускультациитоны сердцаприглушены, брадикардия.
Предположительныйдиагноз?
Обследовани? Ожидаемыерезультаты?
Лечебнаятактика?
Задача 2.
Женщина 40лет, на проф.осмотре выявленоувеличениещитовиднойжелезы. Пришлана прием кэндокринологу.Жалоб не предъявляет.При осмотре- по органам исистемам безизменений. Припальпациищитовиднойжелезы- увеличенадо 2-3 степени, элластична, неоднородна, подвижная, безболезненная.
По картинеУЗИ: Диффузно-узловойзоб. Гормоналтноеобследование: Т3своб., Т4своб.в норме, ТТГповышен.
Предварительныйдиагноз?
Дополнительноедообследовани? Ожидаемыерезультаты?
Лечебнаятактика?
Задача 3.
Женщина 35лет, пришла наприем к эндокринологус жалобами насонливость, апатию, прибавкув весе на 6 кг.за 1,5 месяца, отекилица по утрам, склонностьк запорам, повышенноевыпадениеволос. В анамнезе-2 года назадпоявиласьклиника тиреотоксикоза, был выставлендиагноз-ДТЗ.Проведенолечение Мерказолоилом.В течение 1.5 летчувствоваласебя хорошо.Данные жалобыпоявились 0.5года назад. Приосмотре- кожасухая, гиперкератозв области коленных, локтевых суставов.Отеки лица, голеней. Приаускультациитоны сердцаприглушены, брадикардия. При пальпациищитовиднойжелезы- увеличенадо 2-3 степени, плотная, безболезненная, подвижная, неспаяна с окружающимитканями. В кровититр антителк тиреоглобудину1:150, к тиреоцитам1:1000.
Предположительныйдиагноз?
Дополнительноеобследование? Ожидаемыерезультаты?
Лечебнаятактика?
Задача 4.
Женщина 55лет, пришла на приемк врачу с жалобамина сонливость, апатию, прибавкув весе на 6 кг.за 1,5 месяца, отекилица по утрамк вечеру наногах, склонностьк запорам, повышенноевыпадениеволос, ноющиеболи в пояснице.В анамнезехроническийхолецистит, описторхоз, остеохондрозпоясничногоотдела позвоночника, хроническийаднексит. Приосмотре- кожасухая,. Приаускультациитоны сердцаприглушены, брадикардия, АД 130/90. При пальпацииживота- мягкий, умеренноболезненныйв правом подреберье.Щитовиднаяжелеза увеличена-2-3ст., безболезненная, элластичная, слева пальпируются2 узла в среднейи нижней частидоли.
Какие заболеванияможно предположить?
Дополнительныеобследования?