Реферат: Ведение беременности и родов

Введение.

Вопросо ведениибеременностии родов притазовых предлежанияхплода являетсявесьма актуальным, что обусловленопрежде всегоповышениемперинатальной смертностипри родах втазовых предлежанияхплода, котораяв 3-5 раз выше, чемпри родах вголовныхпредлежаниях.У детей, родившихсяв тазовыхпредлежаниях, наблюдаетсяповышеннаязаболеваемостьи неблагоприятныеотдаленныерезуоьтаты, в виде центральныхпараличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставаниев умственномразвитии идруное. Средиосложненийу матери следуетотметить большуючастоту несвоевременногоизлития околоплодныхвод, аномалийродовой деятельности, затяжных родов, оперативныхвмешательстви другое.

В 1979-1980 гг. настраницахжурнала «Акушерствои гинекологиябыла проведенадискуссия поведению беременностии родов при тазовых предлежанияхплода. Предлагалосьобсудить вопросо том, к какомусостояниюотнести родыпри тазовыхпредлежанияхплода к физиологическимили патологическим, а также обсудитьтактику притазовых предлежанияхплода во времябеременности, принципахведения родов(показания ккесареву сечению, стимулированиеродовой деятельности, оказания пособияв период изгнанияи другое). Дискуссияпозволилаобобщить взглядыакушеров поведению беременностии родов при тазовых предлежанияхплода, однакомногие вопросытребуют болеетщательногоизучения. Большинствоучастниковдискуссиивысказали точкузрения о необходимостиотносить родыв тазовом предлежаниик патологическим, а беременных- к группе повышенногориска. Многиеосложнения, возникающиепри родах в тазовом предлежанииплода, можнопредотвратить, если использоватьсовременныеметоды диагностики, правильно вестибеременностьи роды.

2. Понятие о тазовомпредлежанииплода.

2.1. Классификациятазовых предлежаний.

Приняторазличатьследующиеразновидноститазовых предлежаний:

Ягодичныепредлежанияделятся начисто ягодичные(неполные) исмешанныеягодичные(полные) предлежания.

При чистоягодичныхпредлежанияхво вход в тазвыступаютягодицы; ножкивытянуты вдольтуловища(тазобедренныесуставы согнуты, колени – разогнуты).При смешанныхягодичныхпредлежанияхягодицы обращенык просвету тазаматери вместес ножками, согнутымив тазобедренныхи коленныхсуставах.

Ножныепредлежания бывают полные– предлежатобе ножки, слегкаразогнутыев тазобедренныхи коленныхсуставах, инеполные –предлежит однаножка, разогнутаяв тазобедренноми коленном суставах, другаясогнута втазобедренномсуставе и лежитвыше.

В редкихслучаях наблюдаютсяразновидностиножных предлежаний– коленноепредлежание(предлежатсогнутые колени), переходящеево время родовв ножное.

Ножныепредлежанияобразуютсяво время родов.

Ягодичныепредлежаниявстречаютсяпочти вдвоечаще ножных(чаще у первородящих)и наблюдаютсяв 30-33% всех случаевтазового предлежания.Из ножных предлежанийнеполные встречаютсявдвое чащеполных. Коленноепредлежаниевстречаетсякрайне редко.

2.2. Частота, этиология, диагностика

тазовыхпредлежанийплода.

Частотатазовых предлежанийпо даннымотечественныхи зарубежныхавторов колеблетсяот 3 до 5%. Наиболеечасто встречаетсячисто ягодичноепредлежание(63,2 – 68%), реже смешанноеягодичное(20,6-23,4%) и ножное (11,4– 13,4 %). Нередко вродах наблюдаетсяпереход одноготипа тазовогопредлежанияв другой. Смешанноетазовое предлежаниев 1/3 случаевпереходит вполное ножное, что являетсянеблагоприятными часто служитпоказаниемдля кесаревасечения. Чистоягодичноепредлежаниечаще отмечаетсяу первородящихженщин, смешанноеягодичное иножное – уповторородящих.Тазовое предлежаниеу повторорожящихнаблюдаетсяпримерно в 2раза чаще, чему первородящих.Чисто тазовоепредлежаниеуменьшаетсяпо мере прогрессированиясрока беременности.По данным присроке беременности21-24 недели тазовоепредлежаниенаблюдалосьу 33,3%, при сроке29-32 недели у14 % присроке 37-40 недельу 6,7? женщин..

Этиологиятазовыз предлежанийплода остаетсянедостаточновыясненной.В норме маткаимеет формуовоида с болеезначительнымдиаметром удна. Живой доношенныйплод при нормальномчленорасположениитакже представляетсобой овоид(с большим диаметрому тазовогоконца). Такимобразом, устанавливаясьв головномпредлежании, плод приспосабливаетсяк форме матки.Различныеизменения формыматки способствуютформированиютазового предлежанияили другогонеправильногоположенияплода.

Рекомендуетсяразделятьэтиологическиефакторы тазовыхпрележанийна материнские, плодовые иплацентарные.

Кматеринскимфакторам относятся: аномалии развитияматки, опухолиматки, узкийтаз, опухолитаза, повторныероды, снижениеили повышениетонуса и возбудимостиматки, рубецна матке послекесарева сечения.

Плодовыефакторы: врожденныеаномалии плода, неправильноечленорасположениеплода, недоношенность, сниженнаядвигательнаяактивностьи мышечныйтонус плода, нейромышечныерасстройства, многоплодие.

Плацентарныефакторы: предлежаниеплаценты, локализацияплаценты вобласти дна, трубных угловматки, многоводиеи маловодие, короткостьпуповины

Средиэтиологическихфакторов наиболеечасто встречаетсянедоношенность(20,6 %), далее по частотеидут случаимногоплодия(13,1 %), большогочисла родовв аномнезе(4,4%), узкость таза(1,5%) и другие.

Наибольшеечисло тазовыхпредлежанийпри преждевременныхродах объясняютнесоразмерностьюмежду величинойплода и полостьюматки. Так примассе телаплода до 2500 г. оновстречаетсяв 5 раз чаще, чемпри родах всрок. По меренаростаниямассы телаплодачастотатазовых предлежанийуменьшается.У многородившихженщин отмечаютсядряблостьпередней брюшнойстенки и неполноценностьмускулатурыматки, обусловленнаяструктурно-анатомическимиизменениямив матке.

Понашим данныму женщин с тазовымпредлежаниемплода отмечаетсявысокая частотанарушенийменструальногоцикла (40%), гинекологическихзаболеваний(85%), бесплодия(13, 7%), что ведет кнарушениюнервно-мышечногоаппарата маткии к формированиютазового предлежания.Даже послезавершенияродов в тазовомпредлежаниипорой трудносказать, чтоявилось егопричиной. Характерпредлежанияплода окончательноформируетсяк 34-36-й неделебеременности.

Диагностикатазовогопредлежанияплода обычноне вызываетзатруднений, кроме случаев, когда имеетсявыраженноенапряжениемышц переднейбрюшной стенкии повышен тонусматки, при ожирении, двойне, анэнцефалиии другое. Тазовоепредлежание, диагностируемоев срок беременностидо 28 недель, нетребует лечения, кроме „выжидательногонаблюдения“.

Диагнозтазового предлежаниядолжен бытьустановленв срок беременностидо 32-34 недель, апо мнению некоторыхавторов, — до30 недель наоснованииданных наружногои внутреннегоисследования.При наружномисследованиипредлежащаячасть плодамягкой консистенции, не баллотирует, шейная бороздане определяется.В верхних отделахживота пальцируетсятвердая, крупнаябаллотирующаячасть плода– головка.Сердцебиениеплода обычновыслушиваетсяна уровне пупкаили вымя. Большуюпомощь в диагностикетазового предлежанияоказываютданные влагалищногоисследования.Во время беременностичерез сводыпрощупываетсяобъемистая, мягковиднаячасть плода.В родах, особеннопосле разрываплодного пузыряи при достаточномраскрытииматочного зева.легко установитьхарактер тазовогопредлежания.

Издополнительныхметодов исследованияэлектрокардиографиюплода, амниоскопию, ультразвуковоеисследование, рентгенографию.

Длядиагностикитазового предлежанияпроводят амниоскопию, при которойустанавливаютхарактер предлежанияплода, количествои цвет околоплодныхвод, предлежаниепетель пуповины.

Приультразвуковомисследованииможно определитьне только предлежаниеи размеры плода, но и наличиевозможныханомалий развитиялокализациюплаценты, наличиемиоматозныхузлов, расположениепуповины. Оченьважно установитьвид тазовогопредлнжания, проследитьрсаположениеножных конечностейпри чисто ягодичномпредлежании, определитьсогнута головкаили разогнутаи каково расположениепуповины.

Различаютчетыре вариантаположенияголовки плодапри тазовомпредлежании: головка согнутв(угол больше110°), головка слаборазогнута (1степень разгибанияот 100 до 110°), головка умеренноразогнута (2степень разгибания, угол от 90 до 100°), чрезмерноеразгибаниеголовки (3 степеньразгибания, угол меньше90).

Клиническимипризнакамиразгибанияголовки плодаявляются: несоответствиеразмеров головкиплода предполагаемоймассе тела, расположениеголовки в днематки со стороныпозиции плода, наличие выраженнойшейно-затылочнойборозды. Причинычрезмерногоразгибанияголовки, кроменаличия опухолив области плоданеясны.

Длядиагностикитазового предлежанияи его разновидностейцелесообразново всех случаяхпроводитьультразвуковоеисследованиеи рентгенопельвиметриюс целью определенияразмеров таза

Дифференциальнаядиагностика– при использованиитолько клиническихметодов исследованияиногда трудноотличить тазовоепредлежаниеот головеного.Проводя влагалищноеисследование, можно установитьдиагноз тазовогоили головногопредлежания.Значительнотруднее дажепри влагалищномисследованиидифференцироватьтазовое предлежаниеот лицевого.При излившихсяводах такжесложно отличитьрот плода отзаднепроходногоотверстия. Привхождении врот плодапальцируютсяальвеолярныевыступы, дляуточнениядиагноза следуетпопытатьсяопределить крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Важноотличить предлежащуюножку от ручкиплода. При этомнадо ориентироватьсяна длину пальцеви большой палец, который на рукеотставлен, атакже на наличиеили отсутствиепяточногобугра. Коленоотличаетсяот локтя округлойподвижнойнадколеннойчашечкой иболее округлойформой.

Окончательныйдиагноз тазовогопредлежанияв родах и егохарактерустанавливаютпроводя влагалищноеисследование, при достаточномраскрытииматочного зева(не менее 4-5см.), отсутствииплодного пузыряи при прижатомтазовом конце.

Оченьважно разработатьтактику моментаустановлениядиагноза тазовогопредлежаниядо срока родови избрать методродоразрешения(таблица № 1).

Посколькудо 32-й неделибеременностиамниотическая полость значительнопревышаетразмеры плодаи головка большеягодиц, в силуприспособительныхособенностейона смещаетсяко дну матки, а его тазовыйконец – книзу.Тактика ведениябеременностипри установлениидиагноза тазовыхпредлежанийдолжна бытьнаправленана их предупреждениеи совершенствованиеметодов дородовогоисправлениятазового предлежанияплода на головное..

Основнымусловием длявыполнениянаружногоповорота плодаявляется отсутствиегипертонусаи спонтаннойактивностибеременнойматки.

Противопоказаниямидля проведениянаружногоповорота плодана головноепри тазовомпредлежанииявляются: уродстваплода, рубецна матке, угрозапрерываниябеременности, возраст беременнойболее 30 лет, бесплодие ваномнезе, позднийгестоз, артериальнаягипертония, локализацияплаценты напередней стенкематки, предлежаниеплаценты, аномалияразвития матки.маловодие, многоводие, узкий таз, расположениеспинки плодакпереди иликзади, тяжелыеэкстрагенитальныезаболеванияи другое.

Припротивопоказанияхк исправлениютазового предлежанияна головноеи при сохранениитазового предлежанияв III триместребеременностицелесообразноназначатькомплексмедикаментозныхпрепаратов, витаминов, способствующихпрофилактикеаномалий родовойдеятельности, рациональноепитание, чтопозволяетуменьшитьчастоту рождениякрупных детей.

Еслипосле применениякорригирующейгимнастикив условияхженской консультациине удаетсяпровести тазовоепредлежаниев головное, тоженщин с тазовымпредлежаниемнеобходимогоспиталтзироватьв стационарпри срокебеременности38-39 недель дляобследованияи выбора рациональноговедения родов.

Желательно, чтобы стационар, в которыйгоспитализируютбеременныхс тазовымипредлежаниямиплода, был обеспеченхорошо подготовленнымикадрами, оснащенсовременнымоборудованием, имел постояннуюслужбу анестезиологови неонатологов.

Приобследованииженщин с тазовымпредлежаниемплода тщательноизучают общийи акушерскийанамнез, уточняютсрок беременности, производятнаружное ивнутреннееакушерскоеисследование, определяютпредполагаемуюмассу телаплода, оцениваютразмеры таза,»зрелость"шейки матки., видтазовогопредлежания, степень разгибанияголовки.

Оченьважно определитьтактику притазовои предлежанииплода у женщинс доношеннойбеременностью.Можно вестироды черезестественныеродовые пути, родоразрешениепутем операциикесарева сеченияв плановомпорядке илипровестиродовозбуждение.

Тактикаведения родовпри тазовомпредлежанииплода зависитот возрастаженщины, акушерскогоанамнеза, готовностиматеринскогоорганизма кродам, размеровтела, состоянияплодовогопузыря, функциональногосостояния иразмеров плода, вида тазовогопредлежания, состоянияголовки плодаи других моментов.

Наиболееинформативнойв прогностическомплане являетсябалльная оценкаразличныхпатологическихсостояний ив том числеисхода родови возможныхосложненийпри тазовыхпредлежанияхплода.

Впрогностическихшкалах учитываетсячисло родовв анамнезе, срок беременности, предполагаемаямасса плода, вид тазовогопредлежания, разогнутостьголовки плода, состояниеплода, зрелостьшейки матки, размеры малоготаза.

Установлено, что самая низкаясмертностьпри тазовомпредлежанииплода имеетместо при егомассе от 2500 г. до3500 г. Плод более3600 граммов притазовом предлежаниипринято считатькрупным. Серьёзными опасным осложнениемпри процессерождения головкиплода являетсяеё чрезмерноеразгибание, вследствиечего нередковозникаеткровоизлеяниев мозжечок, субдуральныегематомы, травмышейного отделаспинного мозга.Для первой ивторой степениразгибанияво время оказанияручного пособияпри рожденииголовки плодатребуетсяосторожностьпри выведенииголовки. Наличиетретьей степениразгибанияголовки требуетобязательногородоразрешенияпутём кесаревогосечения.

Огромноезначение длятазового предлежанияплода имеетоценка размераи формы малоготаза, даже небольшоесужение одногоиз размеровтаза можетпривести ктравматизмуплода в процессеродов, посколькупри его рождениипоследующаяголовка неуспеваетприспособитьсяк тазу матери.

“Зрелость”шейки маткиявляется однимиз важных факторовпри выбореметода родоразрешения.При тазовомпредлежанииплода и доношеннойбеременностииспользоваласьпрогностическаяшкала, по которойоценка ведётсяв баллах отнуля до двухпо тринадцатипараметрам.Максимум баллов– 26. При суммебаллов 16 и болеевозможны бережныероды черезестественныеродовые пути.Кесарево сечениепоказано, еслихотя бы одиниз внутреннихразмеров тазаоценивают в0 баллов, илиимеется чрезмерноеразгибаниеголовки, массаплода более4000 грамм, выраженнаяхроническаягепоксия плода,“незрелость”шейки матки.

Даннуюшкалу, но с меньшейпрогностическойценностью, можно использоватьи при отсутствиивозможностипроведениярентгенопельвиметрии.При этомнеобходимопроводитьклиническуюоценку таза.Максимум баллов– 14. При суммебаллов 9 и болеевозможны родычерез естественныеродовые пути.

Вакушерскойпрактике прихорошем состояниибеременнойи плода, нормальныхразмерах таза, средних размерахплода и согнутойголовки, “зрелой”шейки маткироды следуетвести черезестественныеродовые путипод мониторнымконтролем.Естественно, что в процессеродов могутвыявитьсяосложнениясо стороныматери илиплода, и планведения родовможет бытьизменён.

Показанияк кесаревомусечению вплановом порядкеявляются анатомическиузкий таз, крупныйплод и плод смассой теламенее 2000 г, отягощённыйакушерскийанамнез (мёртворождение, невынашивание, длительноебесплодие), возраст первородящейстарше 30 лет, переношеннаябеременность, предлежаниеплаценты, рубецна матке, аномалияразвития иопухоли матки, гипоксия плода, плацентарнаянедостаточность, переразгибаниеголовки плода, тяжёлые формыгестоза, экстрагенетальныезаболевания, отсутствиеготовностиродовых путейк родам, отсутствиеэффекта отродовозбуждения, тазовое предлежаниепервого плодапри многоплодии.

Частотаплановогокесаревогосечения притазовом предлежанииплода колеблитсяот 15 до 44,7%.

Течениепервого периодародов при тазовыхпредлежанияхплода отличаютсяот головногопредлежания.Из осложненийследует отметитьбольшую частотунесвоевременногоизлития околоплодныхвод, аномалийродовой деятельности, выпадениямелких частейплода, и петельпуповины (впять раз чаще, чем при головномпредлежании), развитие асфиксииплода, затяжноетечение родов, инфицирование.

Заслуживаетвнимание предложениео том, что в началеродов у женщинс тазовымпредлежаниемпроводитьрентгенологическоеисследованиес целью исследованиязапрокидыванияручек плода, что авторыданного исследованиясчитают показаниемабдоминальногородоразрешениядоминанта.

Вовтором периодеродов могутбыть такиеосложнения, как вколачиваниеягодиц, образованиезаднего вида, запрокидываниеручек, спазмшейки матки, затруднённоевыведениеголовки, повреждениекостного таза.

Сцелью профилактикираннего вскрытияплодного пузыря, роженницадолжна соблюдатьпостельныйрежим (лежатьна боку, в сторонукоторого обращенаспинка плода).В настоящеевремя большинствомавторов операцияс целью сохраненияплодного пузыряи стимуляцияродовой деятельностине применяетсяиз-за недостаточнойэффективностии опасностиинфицирования.

Длятазового предлежанияхарактернатахикардия, поэтому снижениечастоты сердечныхсокращенийдо 110 в минутуследует рассматривать, как брадикардию, при которойтребуетсялечение.

Длянаблюдениемза состояниемплода, по показаниямопределяюткислотно-основноесостояние кровииз предлежащейягодицы плода.При нормальномтечении родовскорость раскрытияшейки маткив активную фазуродов должнабыть не менее1,2 см/ч у первородящихи не менее 1,5 см/чу повторородящих.При установившейсярегулярнойродовой деятельностии открытиишейки маткина 3-4 см показановведениеобезболивающихи спазмолитическихсредств.

Вродах необходимопроводитьпрофилактикугипоксии плода, используя 1 %раствор сигетина(2 мл), кокарбоксилазу(500-100 мг) и другое.

Послеизлияния околоплодныхвод следуетвыслушатьсердцебиениеплода и произвестивлагалищноеисследованиедля уточнениядиагноза иисключенияили подтверждениявыпадениямелких частейплода или петельпуповины. Выпавшуюпетлю пуповиныможно попытатьсязаправить причисто ягодичномпредлежании.При ножныхпредлежанияхподобные попыткибезуспешны.Если попытказаправленияпуповины неудалась, тоследует выполнитькесарево сечение.При выпадениипуповины вконце первогопериода родовдопустимоконсервативноеведение родов.Выпавшую петлюпуповины следуетосторожнозавернуть встерильнуюсалфетку, смоченнуютеплым изотоническимрастворомнатрия хлоридаи следить засостояниемплода по пульсациипуповины.

Важнойзадачей являетсясвоевременнаядиагностикааномалий родовойдеятельностии их лечение.При наличиибольшего числааномалий родовойдеятельностипри тазовомпредлежании, чем при головном, в родах следуетчаще ставитьвопрос о родоразрешениипутем кесаревасечения.

Вовремя операцииребенка необходимоизвлекать заножку или паховыйсгиб. В случаенедоношеннойбеременности, когда не развернутнижний сегментматки, при тазовомпредлежанииплода, массеего до 2000 г. предпочтительнопроизводитькорпоральноекесарево сечение.

Наиболеечастыми показаниямик экстренномупроведениюоперации кесаревасечения у женщинс тазовымпредлежаниемплода являетсяслабость родовойдеятельности(38, 4%), отсутствиесхваток в течении2-3 часов послеизлития околоплодныхвод (33,3%), гипоксииплода (11,1).

Вовтором периодеродов с профилактическойцелью показановнутривенноекапельноевведениеокситоцина.К концу второгопериода родовдля предупрежденияспазма шейкиматки на фонепродолжающегосявведенияутеротоническихсредств следуетввести одиниз спазмолитическихпрепаратов(2 млношпы, 1мл1 % растворапапаверинагидрохлорида).

Вмеханизме родовпри тазовомпредлежанииразличаютчетыре этапа:

рождение плода до пупка;

рождение от пупка до нижнего угла лопатки;

рождение плечевого пояса и ручек;

рождение головки.

Внашей страненайбольшеераспространениепри чисто ягодичномпредлежании получили ручноепособие пометоду Н.А. Цовьяноваи классическийприем МорисаЛевре для выведенияголвки плода.

Родыв тазовом предлежаниипринимаетопытный акушер-гинеколог, которомк ассистируетврач или акушерка.Целесообразноприсутствиена родах неонатологаи анестезиолога.

Втретьем периодеродов следуетпроводитьпрофилактикукровотеченияпутем введенияметилэргометринаили окситоцинавнутривенно, капельно илиодномоментномедленно.

Оптимальнаядлительностьродов у первородящихженщин с тазовымпредлежаниемплода составляетот 6 до 18 часов, а у поаторородящих– от4 до 12 ч. Изосложненийв родах частонаблюдаютсянесвоевременноеизлитие околоплодныхвод, аномалииродовой деятельности, реже выпадениепетель пуповины, отслойка плаценты, вколачиваниеягодиц, образованиезаднего вида, запрокидываниеручек, повреждениякостного тазаи другие. Привыявлениианомалий родовойдеятельностинеобходимосвоевременноразрабатыватьдальнейшуютактику – вестили роды черезестественныеродовые путис применениемэффективныхсредств иливыполнитькесарево сечение.В наши дни обычносклоняютсяк абдоминальномуродоразрешению.

Вколачиваниеягодиц в тазпроисходитвследствииенесоответствияразмеров плодаи таза материили при слабостиродовой деятельности.Если при крупномплоде и наличииэффективнойродовой деятельности, хорошей, хорошейдинамике раскрытияшейки маткитазовый конецне вставляетсяво вход в таз, то это указываетна несоответствиемежду тазомматнри и плодом.

Механизмродов при тазовыхпредлежаниях.

Плод, рождающийсяв тазовомпредлежании, совершает рядпоследовательныхдвижений, совокупностькоторых называетсямеханизмомродов.

1. Уменьшениеразмеров иопусканиетазового конца.Ягодицы вступаютв таз такимобразом, чтопоперечныйразмер их совпадаетс одним из косыхразмеров таза.Спинка плодапри переднемвиде обращенакпереди и влевоили вправо (взависимостиот позиции, призаднем видебольше кзади(в левую илиправую сторону).При переднемвиде первойпозиции ягодичнаялиния проходитв левом косомразмере, привтором – в правом.В косом размереягодицы опускаютсяв таз, ягодица, обращеннаякпереди, стоитниже задней; она играет рольпроводнойточки, на переднейягодице образуетсяродовая опухоль.

2. Внутреннийповорот ягодиц.Происходитв полости тазаодновременнос их продвижением.На дне тазамежвертельнаялиния стоитв прямом размере, передняя ягодицаподходит клобку, задняя-к крестцу.

3. Врезываниеи прорезываниеягодиц. Первойпрорезываетсяягодица, обращеннаякпереди; областьподвздошнойкости плода(между трохантероми краем подвздошнойкости) упираетсяв лобковуюдугу, образуяточку фиксации.Вокруг этойточки фиксациипроисходитсильное боковоесгибание туловищапо проводнойоси таза. Вовремя сгибаниятуловища рождаютсязадняя ягодицаи весь тазовыйконец плода.При смешанномягодичномпредлежанииножки рождаютсявместе с ягодицамиили немножкопозже, когдатуловище родитсядо пупка. Причистом ягодичномпредлежанииножки выпадаютпосле рождениятуловища. Послерождения тазовогоконца оновыпрямляетсяи в несколькопотуг рождаетсядо пупка, а затемдо нижнего углалопаток; туловищепри этом немногоповорачиваетсяспинкой кпереди.

4. Рождениеплечевогопояса. Плечикивступают своимпоперечнымразмером вкосой размертаза ( тот же, через которыйпроходилиягодицы), в выходетаза переходятв прямой размер.Переднее плечикофиксируетсяпод лобковымсимфизом, азаднее выкатываетсянад промежностью.Ручки, скрещенныена груднойклетке, выпадаютсами или освобождаютсяпри помощиручного пособия.

5. Рождениеголовки. Головкав согнутомсостояниивступает вкосой размертаза (противоположныйтому, черезкоторый проходилиягодицы и плечики); в полости онасовершаетповорот затылкомкпереди (к лобку), личиком кзади.Когда в половойщели появляетсяшея плода, головкаупирается внижний крайлобковой дугиобластьюподзатылочнойямки, являющейсяточкой фиксации,вокруг которойпроисходитпрорезывание.Над промежностьюпоследовательнопоявляютсяподбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Такимобразом, притазовых предлежанияхголовка прорезываетсяокружностью, соответствующеймалому косомуразмеру. Вследствиебыстрого прорезыванияконфигурацияголовки отсутствует, форма ее округлая.

При ножныхпредлежанияхмеханизм родовв основномтакой же, каки при ягодичных.Разница заключаетсяв том, что первымииз половой щелипоказываютсяне ягодицы, аодна или обеножки. Впередиидущей являетсяпередняя ножка, обращеннаяк симфизу. Когданожка родиласьдо колена, ягодицывступают в таз.Дальнейшийпроцесс родовпроисходитпо типу ягодичных.Следует помнить, что выпадениеножки во влагалищеи за пределыполовой щелиможет произойтипри неполномраскрытии зева.

При тазовыхпредлежанияхнередко возникаютотклоненияот типичногомеханизмародов, которыемогут привестик неблагоприятнымпоследствиямглавным образомдля плода.

Однимиз серьезныхосложненийявляетсязапрокидываниеручек. Ручкиотходят отгрудной клетки, располагаютсяна лице, рядомс головкой илизатылком. Объемголовки вместес ручками настолькоувеличивается, что роды благополучноокончитьсяне могут; безоказания немедленнойпомощи плодпогибнет отасфиксии. Втаких случаяхприбегают кспециальнымприемам дляосвобожденияручек и головки.

При нормальноммеханизмеспинка во времярождения туловищавращаетсякпереди (переднийвид). В некоторыхслучаях спинкаплода поворачиваетсякзади, возникаетзадний вид.Этот вид в процессеизгнания можетсамостоятельноперейти в передний.Если этот периодне произойдет, течение родовзамедляется.Если головкаидет в согнутомсостоянии, тообласть переносицыупирается всимфиз и надпромежностьювыкатываетсязатылок.

Нередковозникаеттяжелое осложнениев связи с разгибаниемголовки; подбородокзадерживаетсянад симфизом, головка должнародиться всостояниикрайнего разгибания.Без акушерскойпомощи рождениеголовки задерживаетсяи плод гибнетот асфиксии.Головка должнабыть освобожденабыстро и бережно.

Ручноепособие причисто ягодичномпредлежании

по методуЦовьянова.

Методоснован насохранениинормальногочленорасположенияплода. Тем самымпредупреждаетсявозникновениетаких неблагоприятныхосложнений, как запрокидываниеручек и разгибаниеголовки. Принормальномчленорасположенииножки вытянутыпо длине туловищаи прижимаютскрещенныеручки к груднойклетке; стопавытянутой ножкидостигаетуровня лицаи поддерживаетсгибание подбородкапо направлениюк грудной клетке.При пособиипо методу Цовьяноватакое членорасположениеподдерживаетсяпосредствомтого, что ножкиприжимают ктуловищу, недают им преждевременнородиться.

Сохранениенормальногочленорасположениячрезвычайноважно и в томотношении, чтопроисходитдостаточноерасширениеродовых путейдля рожденияпоследующейголовки. Науровне груднойклетки объемтуловища вместесо скрещеннымиручками и вытянутыминожками значительнобольше (в среднем42 см.) объемаголовки (32-34 см.), поэтому рождениеее произойдетбез препятствий.

Техникаручного пособияпо Цовьяновупри чисто ягодичномпредлежаниизаключаетсяв следующем.Как толькопрорезалтсьягодицы, ихзахватываютруками такимобразом, чтобыбольшие пальцырасполагалисьна прижатыхк животу ножках, а остальныепальцы обеихрук – вдолькрестца. Такоерасположениерук предупреждаетпреждевременноевыпаданиеножек, свисаниетуловища вниз.Рождающеесятуловище направляетсявверх, по продолжениюоси родовогоканала. По мерерождения туловищаплода рукиврача продвигаютсяпо направлениюк половой щелироженицы, продолжаяосторожноприжиматьвытянутые ножкик животу большимипальцами, остальныепальцы рукперемещаютсякверху по спине.Надо стремитьсяк тому, чтобыножки не выпадалираньше рожденияплечевогопояса. Припрорезыванииплечевого поясаручки обычновыпадают сами.Если ручкисамостоятельноне рождаются, их освобождаютследующимпростым приемом.Не меняя положениярук, устанавливаютплечевой поясв прямом размеретаза и отклоняюттуловище плодакзади (книзу).При этом передняяручка выходитиз-под лобковойдуги. Затемтуловище поднимаюткпереди (кверху)и над промежностьюрождаетсязадняя ручка.Одновременнос задней ручкойвыпадают ножки(пятки) плода.После этогов глубине половойщели появляютсяподбородоки рот плода.При сильныхпотугах головкиарождаетсясамостоятельно; при этом туловищеследует направлятькверху.

Еслирождение головкизадерживаетсяее освобождаютприемом Морисо-Левре.

Ручноепособие приножных предлежаниях

по методуЦовьянова.

При ножныхпредлежанияхосложненияродов и мертворождаемостьвстречаютсячаще, чем приягодичных.Возникновениеосложненийсвязано с тем, что рождающиесяножки не могутрасширятьродовые путидля безпрепятственного рождения объемистогоплечевого поясаи головки. Поэтомупри ножныхпредлежанияхнередко наблюдаютсязапрокидываниеручек, разгибаниеголовки и ущемлениеее в судоржносократившейсяшейке матки.Эти осложненияможно предупредить, если к моментуизгнания плечевогопояса зев маткибудет раскрытполностью. Сэтой целью Н.А.Цовьянов предложилприем, которымножки удерживаютсяво влагалищедо полногораскрытия зева.

Уточнивпутем влагалищногоисследованияножное предлежание, покрываютстерильнойсалфеткойнаружные половыеорганы роженицыи ладонью, приложеннойк вульве, препятствуютпреждевременномувыпадению ножекиз влагалища.Задерживаниеножек способствуетполному раскрытиюзева потому, что при этомплод как бысадится накорточки иобразует смешанноеягодичноепредлежание.

Плод, продвигаясьпо родовомуканалу, оказываетсильное давлениена нервноекрестцовоесплетение, усиливая схваткии поткги.

На полноераскрытие зевауказываетсильное выпячиваниепромежностинапирающимиягодицами, зияние заднепрходногоотверстия, частые и сильныепотуги и стояниепограничногокольца на 4-5поперечныхпальцев вышесимфиза. Поднапором опускающихсяягодиц половаящель раскрываетсяи ножки плода, несмотря напротиводействие, показываютсяиз-под краевладони.

При наличиипризнаков, указывающихна полное раскрытиезева, противодействиепродвижениюножек прекращают; в дальнейшемроды ведут пообщим правилам, принятым длятазовых предлежаний.

В некоторыхслучаях ручноепособие поЦовьянову непредупреждаетпреждевременноговыпадания ножеки затрудненийпри выведенииручек и головки.В таких случаяхпереходят ктак называемомуклассическомуручному пособиюто есть к акушерскойпомощи, котораяприменяетсяна третьем ичетвертом (режес третьего)этапах родовпри тазовомпредлежании; до пупка илинижнего углалопаток плодродится самостоятельно.

Такимобразом классическимручным пособиемназываетсясовокупностьприемов, имеющихцелью освобождениеручек и головкиплода, рождающегосяв тазовомпредлежании.

Освобождениеручек и головкипри ручномпособии производитсятакими же приемами, что и при экстракции(извлечение)плода за тазовыйконец. Однакопри тождественностиприемов, применяемыхдля освобожденияручек и головки, ручное пособиеотличаетсяот экстракцииплода принципиально.

Экстракцияза тазовыйконец – акушерскаяоперация, прикоторой искусственновоспроизводятсявсе четыреэтапа родовпри тазовомпредлежаниии плод извлекаетсяполностью (отпяток до темени).

Ручноепособие оказываетсяпри самопроизвольныхродах, послерождения нижнегоотдела туловища, с целью освобожденияручек и головки(если их рождениене совершаетсяв течение2-3 минут).

При заднемвиде тазовыхпредлежанийвозникаютсерьезныеосложнения, особенно приосвобожденииручек и головки.В процессеродов заднийвид нередкопереходит впередний. Туловищемедленно вращаетсяпо продольнойоси и спинкаповорачиваетсякпереди. Еслисамопроизвольныйповорот несовершается, прибегают кследующемупособию с цельюпереведениязаднего видав передний.Выпавшую заднююножку задерживаютрукой, подтягиваюткнизу и одновременноосторожноперемещаютее по направлениюк симфиту стаким расчетом, чтобы она сталапередней.Одновременнопроисходитповорот туловища.При заднем видечисто ягодичногопредлежанияпрорезывающеесятуловище осторожноповорачиваютвокруг продольнойоси спинкойкпереди, вправоили влево, взависимостиот позиции.Если поворотзатруднителен, роды ведут взаднем виде.

Приосложненномтечении родов(сочетание сэстрагенитальнымизаболеваниями, узкий таз, упорнаяслабость родовыхсил, аномалияпредлежанияплаценты, отслойканормальнорасположеннойплаценты, асфиксияплода и другое)возникаютпоказания длякесарева сечения.

Третийпериод родовпри тазовыхпредлежанияхимеет обычноетечение.

Послеродовойпериод у большинствародильницпртекает нормально.Однако послеродовыезаболеваниянаблюдаютсячаще, чем приголовныхпредлежаниях.Это связанос более частымповреждениеммягких тканейродовых путей.Имеет значениеболее частоеприменениепособий ихирургическихвмешательствв связи с возникающимосложнениями.

Прогноздля плода менееблагоприятен, чем при головныхпредлежаниях,- чаще возникаетасфиксия иродовые травмы.Новорожденныенуждаются вособо тщательномнаблюдениии уходе.

Акушерскиепособия и операции

при тазовомпредлежанииплода.

Ручноепособие притазовом предлежании.

Подэтим терминомпонимают освобождениеручек и последующейголовки. Показаниемк ручному пособиюявляется замедленноеизгнание плода.Если послерождения туловищадо нижнего углалопаток родыне завершаютсяв течение 2-3 минут, приступаютк ручному пособию.

Ручноевмешательствопроизводитсябез наркоза.Освобождениеручек осуществляетсяследующимобразом. Освобождаютпервой заднююручку, для чегоодной рукойберут ножкиплода и голеностопныхсуставов иподнимают ихрезко впереди в сторону, противоположнуюспинке плода.Во влагалищепо спинке плода, ближе к крестцовойвпадине, вводятдва пальца ( IIи III) соответствующейруки (например, для освобожденияправой рукиплода – пальцыправой рукиакушера) и, илипо спинке, азатем по плечикуплода, доходятдо локтевогосгиба. Влечениепроизводятза локтевойсгиб (не за плечо, так как возможенпередом) и опускаютручку так, чтобыона совершила«умывательное»движение; извлагалищапоказываетсявначале локоть, а затем предплечьеи кисть. Вторую(переднюю) ручкуосвобождают, предварительнопереводя еев заднюю. Дляэтого захватываютдвумя руками(4 пальца спереди,1 палец сзади)плод за груднуюклетку и поворачиваютего на 180°.Этот приемприменяют, только убедившисьв невозможностивывести переднююручку из-подлобка. Вращениетуловища надосовершать так, чтобы спинка(и затылок) прошлапод лобковымсимфизом. Вторуюручку такжеосвобождают, захватив плодза голени, поднявножки кпередии в сторону, противоположнуюспинке, и введядва пальца долоктевогосгиба.

Дляосвобожденияпоследующейголовки предложеномного способов.Лучшим из нихявляется способМорисо-Левре: туловище плодаакушер кладетверхом на предплечьеруки и II или IIIпалец руки, накоторой находитсяплод, вводитво влагалищепо задней егостенке, а затемв рот плода, надавливаяна нижнюю челюсть; вторая рукаохватываетплод за плечи.Головку выводятсоответственнородовому механизму; если головкастоит во входев таз, вначалерукой, охватывающейшею, плечи производятвлечение резкокзади (акушерсидит); когдаголовка опуститсяв полость таза, делают тракциикзади и вниз; если головкаопустиласьнастолько, чтообласть большогозатылочногоотверстиянаходится унижнего краялобковой дуги, туловище плодаприподнимаютрезко кпереди(акушер встает), и из половойщели показываютсяподбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившаявидообразноплечи и производящаявлечение, недолжна сдавливатьобласть надключичнойямки.

Извлечениеплода за тазовыйконец.

Извлечениеплода за тазовыйконец, как правило, производитсяручными приемами.Различают дваспособа этойоперации: извлечениеза паховый сгиби извлечениеза ножку (ножки).

Приинструментальномизвлечении(крючком, петлей)процент тяжелыхповрежденийплода оченьвысок. Подобныйспособ извлечениядопустим лишь, если плод мертвый.Применениещипцов дляизвлеченияза тазовыйконей плодатакже не можетбыть рекомендованов связи с большимпроцентомнеудач и осложнений.

Показанияк операцииручного извлеченияплода за тазовыйконец:

1)тяжелые заболеванияроженицы (например, нарушениефункции сердечно-сосудистойсистемы), требующеесрочное окончаниеродов черезестественныеродовые пути;

2)угрожающаягипоксия плода(аритмия, стойкоерезкое ускорениеили замедлениесердцебиенияплода, глухостьсердечныхтонов, выпадениепуповины) иотсутствиеусловий длякесарева сечения;

3)после операцииклассическогоповорота плодаза ножку.

Условиядля операции:

1)полное раскрытиезева матки;

2)правильноесоотношениеразмеров плода(головки)

итаза роженицы;

3)вскрытие плодногопузыря.

Роженицукладут наоперационныйстол или поперечнуюкровать. Операциюпроизводятпод наркозом.

Техникаоперации.

Операцияизвлеченияплода за тазовыйконец состоитиз четырехмоментов.

Первыймомент. Извлечениеплода за паховыйсгиб. II палецакушер вводитв паховый сгибпередней ножки; влечение производяткрючкообразноизогнутымпальцем вовремя потуги; для усилениявлеченияцелесообразноохватить предплечьекистью второйруки. Тазовыйконец плодазахватываюттак: большиепальцы кладутсзади на ягодицы, один палец –спереди в паховыйсгиб и три набедро (но не наживот). Извлечениемплода (тракциивпереди) допупочногокольца заканчиваетсяпервый моментоперации. Вовремя извлеченияассистентнадавливаетна дно матки, чтобы предупредитьразгибаниеголовки.

Второймомент. Плодизвлекают доуровня нижнегоугла лопаток.Этот моментвыделяетсявследствиетого, что:

а)к освобождениюручки можноприступитьлишь послетого, как плодродился доуровня нижнегоугла лопаток;

б)со временемрождения плодадо уровня пупкапоследующаяголовка, вступившаяво вход в таз, может ущемитьпуповину, чтогрозит гипоксией.Не рекомендуетсяподтягиваниепуповины

Третийи четвертыймоменты.Освобождениеручек и головкипроизводитсятакже, как приручном пособиипри тазовомпредлежании.

Инструментальноеизвлечениеплода за паховыйсгиб. Извлечениес помощью крючкадопустимотолько примертвом плоде(опасностьперелома бедра, повреждениемягких тканей, крупных сосудов).

Извлечениеплода за ножку.Операция извлеченияплода за ножку(при полном илинеполном ножномпредлежании)легче, чемпредидущая, так как с самогоначала можнозахватить ножкуи удобно тянутьза нее.

Первыймомент. Ножкузахватываютвсей рукой, причем лучшев области коленногосустава, вышеи ниже его, чтобыпредупредитьрастяжениесустава. Влечениеза ножку производитсякнизу. Втораяножка не освобождается, а рождаетсясамостоятельно.После рожденияножек и тазовогоконца плодзахватываюти извлекаютдо уровня пупочногокольца..

Второймомент. Плодизвлекают доуровня нижнегоугла лопаток.Этот моментвыделяетсявследствиетого, что:

а)к освобождениюручки можноприступитьлишь послетого, как плодродился доуровня нижнегоугла лопаток;

б)со временемрождения плодадо уровня пупкапоследующаяголовка, вступившаяво вход в таз, может ущемитьпуповину, чтогрозит гипоксией.Не рекомендуетсяподтягиваниепуповины

Третийи четвертыймоменты.Освобождениеручек и головкипроизводитсятакже, как приручном пособиипри тазовомпредлежании.

Профилактическоенизведениеножки. Вмешательствоэто грозиттравмой роженицыи ребенку инередко влечетза собой гипоксиюплода. Попыткаизвлеченияножки при опусканииягодиц в полостьили выход тазадолжна бытькатегорическиотвергнута.

Трудностии осложненияпри извлеченииплода и ручномпособии притазовом предлежании.

Первыймомент. Придавлениине в паховойскладке, а набедро возможенперелом егои повреждениекожных покровов.Поэтому необходимохорошо ориентироватьсяв правильномзахвате плодаза паховыйсгиб. Затруднениямогут зависетьтакже от наличияу плода опухоликрестцовойобласти илиасцита. В первомслучае показаноудаление опухоли, во втором –прокол брюшнойстенки и выпусканиеасцитной жидкости.

Второймомент. Обычнотрудностейне представляет.Во избежаниесоскальзываниярук таз ребенкапокрываютстерильнойсалфеткой.

Третиймомент. Приосвобожденииплечевого поясаи ручек могутвстретитьсябольшие трудности.Первая трудностьпри освобожденииручек можетзависеть оттого, что приступаютк вмешательствураньше, чем онотехническиосуществимо; до появлениянижнего углалопаток плода.В этих случаяхможет произойтисерьезноеосложнение: не имея возможностидойти до локтевогосгиба, акушерпроизводитдавление наплечо плодаи переламываетплечевую кость.С целью предупрежденияподобногоосложненияследует освобождатьручки толькопосле рожденияплода до нижнегоугла лопатоки после введенияпальцев долоктевогосгиба.

Втораябольшая трудностьпри освобожденииручек – ихзапркидывание, возникающеевследствиечрезмернобыстрого извлеченияза тазовыйконец илинесоответствияразмеров тазароженицы иплода. Путиустраненияодной из причинзапрокидыванияручек понятны– отказ отторопливостии предварительноетщательноеисследованиероженицы. Приобнаружениизапрокидыванияручек рекомендуютследующиеприемы. Вводятво влагалище2-4 пальца (иливсю кисть) истараютсявывести запрокинутуюручку. В крайнемслучае, еслине удаетсянизвести ручку(ручки), принедоношенномплоде пытаютсяизвлечь головкувместе с ручками.Однако необходимопомнить, чтопри повторныхпопытках освободитьзапрокинутыеручки теряетсявремя и плодможет погибнутьот гипоксии.Это необходимоучитывать припринятии решенияо довольнотравматическойоперации извлеченияголовки вместес запрокинутымиручками. Следуеткатегорическиотвергнутьпредложениянекоторыхавторов извлечьручки путемпредварительногоперелома плечевойкости.

Затрудненияпри извлеченииручек могутвозникнутьпри заднем видетазового предлежания.Возможностьобразованиязаднего видадолжна бытьпредупрежденаво время извлеченияножек и туловищаплода. Если этовсе же произошло, необходимоперевестиголовку в прямойили косой размермалого таза; при этом следуетучитывать, вкакую сторонулегче совершаетсяэтот поворот.Когда поворотголовки (и туловища)совершен, выведениеручек не встречаетзатруднений.Поворот головкииз косого впрямой размертазас поворотомзатылка кпереди, осуществляетсяпутем комбинированногодавления пальцевдвух рук, введенныхво влагалище, на головку; пальцы однойруки располагаютсяна височнойкости, второй– позади ухаплода противоположнойстороны.

Приизвлечениипоследующейголовки могутвстретитьсянаибольшиеи самые разнообразныезатрудненияи осложнения.

Разгибаниеголовки. Головкаразгибается, если, например, прием Морисо-Левреприменяютнеправильно; поднимаюттуловище кпередиранее фиксацииобласти подзатылочнойямки у нижнегокрая лобковогосимфиза. Придиагнозе разгибанияголовки стремятсядостигнутьсгибания ееакушер вводитII или III палец врот, а ассистентнадавливаетна головкусверху.

Поворотголовки подбородкомкпереди. Вслучае образованиязаднего видаможно испытатьодин из следующихспособов:

1)если это возможновводят кончикII или III пальцав рот плода, стремятсяпроизвестисгибание головкии вывести из-подлобковогосимфиза путемтракции кзадиподбородоки лицо до образованияточки фиксациипод лобком; затем туловищеплода резкоотклоняюткпереди и головкувыводят надпромежностью.

Еслиэтот прием неудается, тоудерживая палец во рту, быстроподнимаюттуловище заножки кпередии выводят головку.В этом случаеточка фиксации– переносицаили скуловыекости; затемнад промежностьювыкатываетсязатылок, а затемпри опусканииножек – лицо.Если подбородокрасположенвесьма высокои не удаетсядостичь рта, производятдавление наподбородокснизу вверх, стремясь увеличитьразгибание.В это же времязахватываютпальцами второйруки плечикии поднимаютиз резко кпереди.При подобномизвлеченииточка фиксацииплода сперединаходится напередней поверхностишеи, а над промежностьювыкатываетсязатылок и придальнейшемподниманииребенка кпередии кверху параллельнопередней брюшнойстенке рождаютсялицо и, наконец, подбородок.Если подбородокнаходится слеваили справа вполости таза, то стремятсяповернуть егокзади. Для этогоприменяют одиниз следующихприемов:

1)одной рукой, введенной вовлагалище, надавливаютна подбородоксбоку, стремясьповернуть егокзади, а затемпроизводятобычное двуручноеизвлечениеголовки;

2)поворачиваютголовку подбородкомкзади при помощипальцев двухрук; одной рукойнадавливаютна щеку, а другой– на областьзатылка спротивоположнойстороны.