Реферат: Дискинезия желчевыводящих путей

На тему:

Дискинезияжелчевыводящихпутей

ОстанковаА. Ю.

Семипалатинск

Дискинезияжелчевыводящихпутей (ДЖВП) — это нарушениефункции (моторики)желчного пузыряи (или) протоков.

Классификация

Форма

Тип

Фаза

Первичная

Вторичная

Гипертонический (гиперкинетический)

Гипотонический (гипокинетический

Обострение

Ремиссия

Излечение

Первичнаядискинезиявозникаетвследствиенарушениякорковых механизмоврегуляции; вторичная — попринципувисцеро-висцеральныхрефлексов, восновном припатологиипилородуоденальнойзоны. В зависимостиот тонусасфинктерногоаппарата икинетики желчногопузыря выделяютгипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетическийтипы.

ДЖВП- наиболее частаяпатологиягепатобилиарнойсистемы у детейдошкольно-школьноговозраста. Вструктурехолепатий онасоставляетболее 8 %, встречаетсялибо в сочетаниис другимизаболеваниямижелудочно-кишечноготракта, либобез таковых.Девочки болеютв 3-4 раза чаще, чем мальчики.

Этиологияи патогенез.Основные факторыриска и причиныразвития ДЖВП: нарушенияфункции центральнойи вегетативнойнервной системы(неврозы, вегетососудистаядистония, диэнцефальныерасстройства); стрессовыеситуации всемье, школе.Эти два фактораявляютсядоминирующимив возникновениипервичной ДЖВП; заболеванияЖКТ (патологиядуоденально-гастральнойсистемы, паразитозы, перенесенныйвирусный гепатит); хроническиеочаги инфекции, частые ОРВИ; пороки и аномалииразвитияжелчевыводящейсистемы; алиментарныйфактор (дефектыпитания, насильственноекормление, переедание).

ВпатогенезеДЖВП большоезначение имеетдиссинергизммоторики желчногопузыря и егосфинктеров(Одди, Люткенса), а также изменениегомеостазаинтестинальныхгормонов. Этинарушениявозникают приослабленииобщих адаптационныхмеханизмоврегуляции, вследствиечего формируетсяпсиховегетативныйсиндром на фоненаследственнойили приобретеннойнеполноценностибилиарнойсистемы.

Дисфункциямоторики желчногопузыря и протоковприводит кразвитию холестаза, сущность которогосводится красстройствампеченочно-кишечнойциркуляциижелчи и еекомпонентов, изменениюфизико-химическихи бактериостатическихсвойств желчи, что обусловливаетболевой, диспептическийсиндромы иразвитие осложненияв виде холециститаили желчнокаменнойболезни.

Возрастнойаспект.Первые признакиболезни проявляютсяв дошкольно-школьномвозрасте, пикзаболеваемостиприходитсяна 7-9 лет.

Семейныйаспект.Больные с ДЖВПчаще встречаютсяв семьях, гдеимеются конфликтныеситуации, приводящиек развитиюневроза у детей.Значениенаследственныхфакторов ввозникновенииДЖВП прямо недоказано, нонужно иметьв виду, что организмребенка можетиметь наследственнуюпредрасположенностьк слабостиадаптационныхмеханизмов, проявляющуюсячастыми простуднымизаболеваниями, аллергическимиреакциями, неврологическиминарушениями.

Диагностическиекритерии

Опорныепризнаки:

1)боли в правомподреберьеи (или) околопупка, кратковременные, приступообразные, иногда иррадиирующиев правое плечо(при гипертоническомтипе) или постоянные, ноющие (пригипотоническомтипе);

2) диспептическиеявления: снижениеаппетита, отрыжка, тошнота, горечьво рту, вздутиеживота и периодическиерасстройствастула (пригипертоническомтипе) или запоры(при гипотоническом);

3) положительныепузырные симптомы, появление илиусиление болипри:

пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);

перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);

пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, когда больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);

поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);

пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте вдоха;

пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа и несколько вверх от пупка.

Факультативныепризнаки:

1)изменениефункций центральнойи вегетативнойнервной системы(головная боль, утомляемость, раздражительность, патологическийдермографизм, дистальныйгипергидроз);

2) изменениефункции сердечно-сосудистойсистемы в виде:

тахи- или брадикардии;

экстрасистолии;

приглушенности тонов сердца;

систолического шума функционального характера;

пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при гипертоническом типе ДЖВП);

синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом типе ДЖВП).

Лабораторныеи инструментальныеметоды исследования

Основныеметоды:

общие анализы крови и мочи (норма);

УЗИ желчевыводящих путей;

фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ), где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжительность во времени.

1-я фаза- продолжительностьвыделения желчииз двенадцатиперстнойкишки, состоящейиз дуоденальногосока, желчи изобщего желчногопротока и примесипанкреатическогосока. Длительностьфазы — 10-20 мин.

2-яфаза — времязакрытия сфинктераОдди послевведения вдвенадцатиперстнуюкишку сернокислоймагнезии илидругих желчегонныхсредств (4-8 мин).Если сфинктерОдди зияет, тожелчь истекаетсразу в двенадцатиперстнуюкишку, при спазмежелчь отсутствуетболее 8 мин(гипертонуссфинктераОдди).

3-яфаза — времяпоявлениясветлой желчииз общего желчногопротока допоявленияпузырной желчи(3-6 мин). При гипотониижелчных путейвремя удлиняется.

4-яфаза — выделениепузырной желчитемного цвета(20-30 мин). При гипотониижелчного пузыряэтот периодудлиняетсяболее 30 мин.

5-яфаза — выделениежелчи (светлогоцвета) из печеночныхпротоков. Времяне указывается, так как желчьвыделяетсяпостоянно втечение суток;

химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет признаков воспаления).

Дополнительныеметоды:определениев крови уровнябилирубина, ферментов(аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионныйметод.

Этапыобследования

В кабинетесемейноговрача: сбор ианализ анамнестическихданных, приэтом следуетобратить особоевнимание насоциально-психологическийклимат в семье; объективныйосмотр ребенкапо органам исистемам.

Вполиклинике: общие анализыкрови и мочи; УЗИ желчевыводящихпутей; дуоденальноезондирование; химический, физическийи бактериологическийанализ желчи; биохимическийанализ крови(белок и егофракции, СРБ, сиаловая кислота, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЛДГ).

Течение, осложнения, прогноз

Вариантыклиническоготечения

МногообразиеклиническихпроявленийДЖВП обусловливаетсясочетаннымирасстройствамисо стороныжелудка, двенадцатиперстнойкишки и другихотделов кишечника.Приступообразнаякратковременнаяболь в правомподреберьехарактернадля гипертоническойформы, и связанаона с отрицательнымиэмоциями. Впромежуткахмежду приступамиболей детижалоб не предъявляют.Обилие диспептическихсимптомов(тошнота, горечьво рту, снижениеаппетита), ноющаяпостояннаяболь в правомподреберьехарактернадля гипотоническойдискинезии, которая встречаетсязначительночаще, чем гипертоническая.

Течениеболезнихарактеризуетсяволнообразностью– периодамиобостренияи ремиссии.

Тяжестьсостоянияопределяетсявыраженностьюболевого, диспептическогосиндромов, атакже характеромсочетанногопоражениядругих отделовжелудочно-кишечноготракта.

Длительностьболезни.Острый периодпри адекватномлечении продолжается3-4 дня, по истечениикоторых болевойи диспептическийсиндромы исчезают.Длительностьсамой болезнисоставляетв среднем 2-3 года.

Осложнения:холецистит, желчнокаменнаяболезнь, гастродуоденит.

Прогнозблагоприятный.

Дифференциальныйдиагноз

Проводитсяс:

холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови);

желчнокаменной болезнью (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ — на данных рентгенологического исследования);

гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).

Формулировкадиагноза

ВторичнаяДЖВП. Гипертонический(гипотонический)тип, фаза обострения.

ПервичнаяДЖВП. Гипокинетическийтип со слабостьюсфинктера Одди, фаза ремиссии.

Лечебнаятактика

Больныелечатся надому.

1. Пригипотоническомтипе ДЖВПназначаются:

полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);

желчегонные средства: холосас — по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол — по 1 таблетке 3 раза в день, холензим — по 0,5-1 таблетке 3 раза в день, оксифенамид — по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);

средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет – по 5-10 капель, в старшем возрасте — по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак — по 0,005-0,01 г 3 раза в день под язык, настойка лимонника — по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды, женьшень — 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка — по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин — 0,05-0,075 г 2 раза в день, витамин В1 — внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор по 0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 — внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м 0,5- 1 мл 1 раз в сутки;

минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры;

физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на область желчного пузыря;

лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку.

2. Пригипертоническомтипе ДЖВПназначаются:

спазмолитики: но-шпа — 1/2-1 таблетка 3 раза в день, папаверин – 0,01-0,015 г 3 раза в день, платифиллин – 0,0025-0,005 г 3 раза в день, эуфиллин – 0,05-0,1 г 3 раза в день, тифен – 0,01-0,02 г 2 раза в день, галидор – 0,05-0,1 г 2 раза в день;

седативные препараты: бромистый натрий — 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в день, настой валерианы — по 10-15 капель 3 раза в день;

физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина, сульфата магния;

рефлексотерапия;

щадящая ЛФК (не в остром периоде).

Критерииправильностилечения:исчезновениеболевого, диспептического, неврологическогосиндромов; нормальноефункционированиежелчного пузыряи протоков приповторнойэхоскопии илидуоденальномзондировании.

Показанияк госпитализации:неясностьдиагноза; невозможностьобеспеченияродителямивсего комплексапредполагаемыхобследованийи лечения из-засоциально-бытовыхусловий, низкойкультуры семьи; тяжелое состояниебольного; характерпервичногозаболевания, на фоне котороговозникла ДЖВП; безуспешноелечение на домув первые 3 дня.

Лечебныемероприятияна госпитальномэтапе:

создание ребенку охранительного режима;

обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;

регулярные физиотерапевтические мероприятия;

при необходимости — пересмотр диагноза.

Реабилитациядетей в периодремиссиизаключаетсяв проведении:

диспансерного наблюдения в течение 3 лет после перенесенного заболевания;

санации хронических очагов инфекции;

противорецидивного лечения после стабилизации патологического процесса: в течение 2 мес по 10 дней ежемесячно принимаются желчегонные препараты или 2 раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого ребенку дают (лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50°С, или 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (можно стакан теплой минеральной воды), после чего ребенка укладывают на 1 ч на правый бок с теплой грелкой; по истечении указанного времени ребенок должен сделать 10 глубоких вдохов;

витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и весенний периоды в течение 2-3 нед;

физиотерапии в весенний период года, курс — 10 процедур, выбор вида физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);

лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических синдромов — занятия физкультурой в школе в основной группе.

Советыродителям поуходу за ребенком

Родителидолжны овладетькомплексомупражненийлечебной физкультурыу инструкторав поликлинике, обеспечитьдиетическоепитание — болеечастые (5-6 раз)приемы пищис ограничениемживотных тугоплавкихжиров (сало, бараний жири т.д.), а такжеследить засоблюдениемгигиеническихмероприятийс обязательнымполосканиемполости ртапосле еды.

Профилактика

Первичнаяпрофилактика:

правильная организация питания;

устранение моментов, могущих вызывать у ребенка невроз;

своевременное выявление и лечение лямблиоза, глистной инвазии, заболеваний ЖКТ;

санация хронических очагов инфекции.

Вторичнаяпрофилактика — см. Реабилитация.