Реферат: Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии
Мотивация- это целенаправленнаяпотребность, обращеннаяк объектамвнешней среды.Мотивациярождаетсяизпотребностей.Ф.М. Достоевскийобразно определилосновные потребностичеловека как«потребностьхлеба, образованияи всемирногосоединения».Потребностибывают врожденныеи приобретенные, одни носятпервичныйбиологическийхарактер, например, потребностьв пище, продолжениирода, сне ит.д., другие имеютболее сложнуюприроду. К высшимпотребностямотноситсяпотребностьпознавать, занимать положениев обществе, потребностьсамореализации.Существующиев подсознательнойсфере потребноститрансформируютсяв мотивацию(влечение), котораяформируетповедениечеловека, аименно внешненаблюдаемуюформу активности.
Придепрессиистрадают практическивсе сферы — эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательномотивационная, чтопроявляетсякак субъективнов жалобах пациента, так и объективно- в измененииповедения.Стойкое снижениенастроенияпри депрессиисочетаетсясутратой интересак тому, что раньшевоспринималосьбольным какпривлекательное, приносящееудовлетворениеили радость- различныеформы досуга, общение, чтениекниг, хобби, профессиональнаядеятельность, половая жизньи пр. Пропадетне только чувствоудовлетворенияв результатетакой деятельности, у больного, страдающегодепрессией, нет мотивации, не возникаетжелания приступитьк этой деятельности, а интерес ксамой деятельностисменяетсяравнодушиемираздражением.Эти нарушениясоставляютодин из главныхдиагностическихпризнаковдепрессии, который в МКБ-10обозначаетсякак «утратаинтересаиудовольствия».При всех типахдепрессивногосостояниястрадают такжеи первичныебиологическиемотивации — пищевая, нарушаетсяаппетит, сексуальнаяфункция, нарушаетсясон. Степеньэтих расстройствзависит, какправило, оттяжести депрессивногосостояния.
Связьмотивационныхнарушений сдепрессиейне случайнаи имеет определеннуюбиохимическуюоснову: к этимрасстройствамприводит нарушениеобмена моноаминовмозга — серотонина, допамина, норадреналина.
Нарушениепищевой мотивации
Пищевоеповедениечеловека — вкусовыепредпочтения, диета, режимпитания зависятот культуральных, социальных, семейных, эмоционально-аффективныхи биологическихфакторов. Вмногочисленныхработах былопоказано, чтопри легкойдоступностипищевых продуктов(стоит лишьтолькооткрыть дверцухолодильника)наиболее значимымистановятсяпсихо-социальные, а не энергетические(биологические)факторы. Сильновлияют на пищевоеповедениесложившиесяв обществепредставленияо красоте, особенноженской. Вслаборазвитыхстранах достоинствомженщины являетсяполнота. В развитыхжестранахсейчас модана стройнуюфигуру, чтозаставляетмногих, особенномолодых женщин«садиться надиету», чтобыпохудеть истать стройнее.Этисамоограничения, как правило, не свидетельствуюто наличии истинныхрасстройствпищевого поведения.Истинные расстройствапищевого поведениявстречаютсязначительнореже и обусловленыне только заботойо фигуре, а целымрядом психопатологическихсостояний, втом числе депрессией.
Придепрессии чащенаблюдаетсяснижение аппетита, что сопровождаетсяснижением массытела. Анорексияиистощениенастолько частосопровождаютдепрессию, чтосчитаются однимиз облигатныхее признакови включаютсяв качествекритериевдиагностикидепрессиипрактическиво все известныеопросники.Аноректическиереакции придепрессии имеютряд отличительныхчерт. Как правило, наблюдаетсяне толькоснижениеаппетитаили его отсутствие, но нередко пищастановитсябезвкуснойили начинаетвызывать отвращение.Отвращениеможет вызыватьдаже запах иливид пищи. Утакихпациентовможет появлятьсячувство тошноты, реже рвота.Прием пищи несопровождаетсяудовольствием, такие пациентыедят, потомучто нужно естьили ихзаставляютпринимать пищу.Утрата удовольствияот еды частосочетаетсяс повышеннойнасыщаемостью, когда больнойпосле приемамалых количествпищиощущаетпереполнениежелудка, чувствонеприятнойтяжести, пресыщенности, тошноту. Анорексияприводит крезкому сокращениюколичествапищи и снижениюмассытела. Аноректическиепроявлениятесно связаныс усилениемдругих проявленийдепрессии инаиболее выраженыв первой половинедня. В отдельныхслучаяхони могут бытьпредставленыярко и занимаютведущее местов клиническойкартине заболевания.У таких пациентоввозникаетнеобходимостьдифференциальнойдиагностикис нервной анорексией.
Нервнойанорексиейболеют в основномдевушки. Пикзаболеваемостиприходитсяна подростковыйи юношескийвозраст.Основнымипризнакамизаболеванияявляются снижениемассы телаболее чем на15% от исходной, болезненнаяубежденностьв собственнойполноте, даженесмотря нанизкуюмассу, аменорея.В основе болезнилежит стремлениепохудеть, котороебольные реализуютпосредствомдиеты, изнурительныхфизическихупражнений, анередко клизм, слабительныхи рвоты. Примерноу половиныбольных нервнойанорексиейбывают приступыобжорства, закоторыми следуетразгрузка.Самибольныена снижениемассы тела иутомляемостьвнимания необращают. Кврачу их приводятобеспокоенныеродственники.Причины нервнойанорексии покамалоизвестны; важную роль, по-видимому, играют наследственныефакторы, семейныетрадиции, личностныеособенности, в том числепсихопатии.
Длялечения анорексииу пациентовс депрессиейшироко применяютпсихотерапию.Для фармакологическойкоррекциииспользуютантидепрессанты, в частностиизвестно, чтоТЦА способнывызывать прибавкумассы тела, видимо, за счетусиления аппетита.В то же времяприрасстройствахпищевого поведенияпо типу эмоциогеннойеды (см. ниже)эти средствачасто, наоборот, снижают аппетит.Снижение пищевоймотивации ивследза нейуменьшениемассы телавторичны поотношению кдепрессии ив большинствеслучаев самостоятельноуходят по мереуменьшениядепрессивныхпроявлений.Придепрессииредко возникаютзначительныйдефицит массытела, как принервной анорексии, и сопутствующиеметаболические, выраженныеэндокринные, сердечно-сосудистыеидругие расстройства, требующиеспециальнойкоррекции.
Повышениеаппетита илибулимия такжемогут сопровождатьдепрессивныесостояния, хотяэто наблюдаетсянесколькореже.Как правило, булимия сочетаетсяс отсутствиемили снижениемчувства насыщаемостии ведет к увеличениюмассы тела иожирению. Воснове перееданияу больных сдепрессиейлежит не чувствоголода, а состояниеэмоциональногодискомфорта.Больные едятдля того, чтобыснять плохоенастроение, избавитьсяот тоски, апатии, тревоги, чувстваодиночества.Подобный видбулимии называюткомпульсивнойбулимией, булимиейбез разгрузок, гиперфагическойреакцией настресс, эмоциогеннымпищевым поведением, пищевым пьянством.
Придепрессияхприем пищинередко остаетсяединственнойформой поведения, которая приноситбольномуположительныеэмоциии снижает симптомыдепрессии.Часто булимияпри депрессиисопровождаетсясонливостьюи гиперсомнией.
Выраженностьэмоциогенногопищевого поведенияможет привестик значительномуувеличениюмассы тела.ИсследованияТ.Г.Вознесенскойпоказали, чтоу 60% больных сожирениемнаблюдаетсяэмоциогеннаяеда, котораяу подобныхбольных являетсяосновныммеханизмомприбавлениямассы тела.Эмоциогенноепищевое поведениетесно связанос депрессиейи повышениемуровня тревоги.
Особымвидом эмоциогенногопищевого поведенияявляется ночнаяеда. Такие пациентыпросыпаютсясреди ночи, обычно вранниеутренние часы(3 — 4 ч), и не могутуснуть, не перекусив.Повышениеаппетита втаких случаяхвовсе не связанос количествомпищи, съеденнойпередсном, ичувством голода, а играет рольуспокаивающего, снотворногосредства. Утаких пациентов, как правило, имеются характерныедля депрессиинарушенияночногосна (см. ниже),избыточнаямасса тела.
Биохимическиеисследования, проведенныеJ.Fernstrom, R.Wurtman (1971), позволилипонять и объяснить, почему рядпищевыхпродуктовможет служитьсвоеобразнымлекарствомот депрессии.При эмоциогенномпищевом поведении, когда пациентыедят для того, чтобы улучшитьнастроение, уменьшитьчувство тоскии апатии, онипредпочитаютлегкоусвояемуюуглеводнуюпищу. Повышенноепоступлениеуглеводовприводит кгипергликемиии вслед за нейкгиперинсулинемии.В состояниигиперинсулинемииизменяетсяпроницаемостьгематоэнцефалическогобарьера дляаминокислотытриптофана.Триптофанявляетсяпредшественникомсеротонина, поэтому вследза повышениемсодержаниятриптофанав ЦНС увеличиваетсясинтез серотонина.Прием пищиможет являтьсясвоеобразныммодуляторомуровня серотонинав ЦНС, повышениеего синтеза, связанное споглощениемуглеводнойпищи, приводитодновременнок увеличениючувстванасыщенияи снижениюдепрессивныхпроявлений.Таким образом, было нагляднопоказано, чтобулимия и депрессияимеют общиебиохимическиепатогенетическиемеханизмы- дефицит серотонина.
Результатыданных исследованийявились основаниемдля использованияантидепрессантовизбирательногосеротонинергическогодействия длялечения депрессий, сопровождающихсябулимией, иожирения снарушеннымпищевым поведением.Лидером средиСИОЗ являетсяфлуоксетин, или прозак, который относитсяодновременнок антидепрессантами анорексигеннымсредствам(S.Wise, 1992; L.Levine, 1989). Показаниямидля егоназначенияпри ожиренииявляется сочетаниес эмоциогеннымпищевым поведением, депрессией, хроническимиболевыми синдромами, паническимиатаками (Т.Г.Вознесенская,1998).
Нарушениеполового влечения
Половаяфункция имеетважное биологическоеи социальноезначение, таккак не толькообеспечиваетпродолжениеродаи получениеспецифическихполовых ощущений, но и открываетвозможностисоздания семьи, устраненияодиночества.Она влияет насоциальныйстатусличности, ее самоутверждениеи самооценку.
Достаточночастым симптомомдепрессииявляется нарушениеполовой функции: снижение половоговлечения, импотенцияифригидность, снижениеинтенсивностиоргазма илианоргазмия.Многие больныеотказываютсяот сексуальныхотношений, таккак не испытываютудовольствия; послеполового актаможет отмечатьсяусиление депрессивнойсимптоматики.
Нарушенияполовой функцииу мужчин вбольшинствеслучаев (до90%) имеют психогеннуюприроду. Ониделают мужчинунеспособнымобеспечитьполовое удовлетворениеженщине, нарушаютвзаимоотношенияв семье, нередковедут к ее распаду, что в свою очередьусугубляетвыраженностьпсихическихнарушений.Периодическиеколебанияполовой активности, в частностирезкое снижениеее, в сочетаниис усилениемдепрессивнойсимптоматикимогутнаблюдатьсяу пациентовс циклотимическимиколебанияминастроения.
У женщинв отличие отмужчин сексуальныенарушения вогромном большинствеслучаев непрепятствуютсозданию семьи, нелишают возможностиобеспечитьсексуальноеудовлетворениесупругу. Активныежалобы на нарушенияв сексуальнойсфере предъявляютсязначительнореже.
У молодыхженщин депрессияможет приводитьк различнымнарушениямменструальногоцикла: дисменорее, аменорее, кпоявлениюановуляторныхциклов и в конечномсчете даже кбесплодию. Придетальномгинекологическоми эндокринологическомобследованиитаких женщин, какправило, не находятубедительныхпричин нарушенияменструальнойфункции. В этихслучаях необходимоподумать овозможностидепрессии ипровестисоответствующееисследование.Исследованиеменструальнойфункции у пациентокс различнымиэмоционально-аффективнымирасстройствами, в том числе идепрессией, наблюдавшихсяв клинике нервныхболезней, показало, что частотанарушенийменструальногоцикла достигает70% и более (И.В.Кучерова, 1989). Этинарушенияоблигатносопровождаютсянарушениемполового влеченияи фригидностью.Применениягормональныхпрепаратовдля восстановленияменструальнойфункции нетребуется.Послепроведениятерапии антидепрессантаминормализуютсяне только психическоесостояние, нои функция половыхжелез; уходятсексуальныерасстройства.
Психогеннаяаменорея необязательноявляется маркеромдепрессивногосостояния.При аменореес выраженнымуменьшениеммассы тела, особенно умолодых женщин, необходимоисключитьнервную анорексиюкак самостоятельноезаболевание(М.А. Коркина иМ.А. Цивилько,1986).О критерияхдиагностикинервной анорексииречь уже шлавыше, при подозрениина это заболеваниенеобходимаконсультацияпсихиатра.
Синдромом, демонстрирующимособую связьмотивационныхи аффективныхнарушений сфункцией половыхжелез, являетсясиндромпредменструальногонапряжения.Он встречаетсяв выраженнойформе примерноу 25% женщин и имеетряд синонимов- предменструальноедисфорическоезаболеваниеили поздняялютеиноваядисфорическаяфаза.
Клиническаясимптоматикапоявляетсяобычно за 7 — 10 днейдо начала очереднойменструациии исчезает сеенаступлением.Отмечаютсяподавленноенастроение, раздражительность, повышеннаяутомляемость, снижениеработоспособности, обидчивость, агрессивность, враждебность.Женщинам кажется, что их жизньпотеряла смысл, появляетсяощущение собственнойбеспомощностии ненужности, у некоторых- страх сойтис ума. Нарядусэтим появляютсявегетативныерасстройства, головные боли, боли и чувстводискомфортавнизу живота.Может повышатьсяаппетит, причемнаблюдаетсятяга ксладкой, высокоуглеводнойпище, это являетсяпричиной увеличениямассы тела впредменструальныедни. Могут появлятьсянарушения снав виде дневнойсонливостииувеличенияпродолжительностисна, при этомсон прерывистый, беспокойныйи не приноситощущения отдыха.Могут появлятьсяпериферическиеотеки, нагрубаютистановятсяболезненнымимолочные железы.Симптомокомплекс, описанный присиндромепредменструальногонапряжения(депрессия, гиперсомния, булимия, повышениемассы тела, предменструальноенапряжение), сходен с клиническойкартиной сезонныхаффективныхрасстройств(САР). При САРпоявлениевсехклиническихсимптомовсвязано с темнымвременем года, в нашей географическойполосе это сконца октябрядо начала марта.
Основнуюроль в патогенезесиндромапредменструальногонапряженияиграют половыегормоны: эстрогены, прогестерон, атакже серотонин.Они оказываютмодулирующеедействие нафункционированиеЦНС; именно снедостаточностьюсеротонинаи нарушениемсоотношенияэстрогеновипрогестеронав лютеиновуюфазу цикласвязываютпоявлениеклиническихсимптомов присиндромепредменструальногонапряжения.Основным методомлечениясиндромапредменструальногонапряженияявляютсяантидепрессантыСИОЗС (G.Solomon, 1990; R.Fuller, 1995;M.Steiner, 1995,1997). При ихприменениирегрессируюткакпсихические, так и соматическиерасстройства.
Депрессивноесостояние имееттесную связьс климаксом, и их взаимоотношениянеоднозначны: в одних случаяхдепрессияможетприводитьк раннему илипатологическомуклимаксу, вдругих признакидепрессии могутпоявлятьсяили усугублятьсяна фоне гормональнойперестройкиженскогоорганизмаи успешно проводимаягормональнаятерапия можетприводить куменьшениювыраженностипсихическихрасстройств.
Старыеавторы называливыраженныеаффективные, вегетативныеи другие расстройства, возникающиеу женщин впериодклимакса, климактерическимневрозом. Ониописываликлимактерическийневроз присохранном ритмемесячных (впреклимактерическомпериоде), приразличныхнарушенияхцикла, чащетипа опсоменореи, а также в различныесроки посленаступленияменопаузы(постменопаузальныйпериод). Психическиепроявлениявклимактерическомпериоде наблюдаютсяприблизительноу половиныженщин, носятдепрессивныйили тревожно-депрессивныйхарактер иимеют различнуюстепеньвыраженности.Измененияпсихическогосостояниясочетаютсяс вегетативнымирасстройствами: наиболее частымиявляются «приливы», потливость, сердцебиения, головокружения, шум в головеи ушах, парестезиив конечностях.У ряда женщинна этом фоневозникаютпаническиеатаки. Характерноналичие хроническихболевыхсиндромов: хроническойголовной болинапряжения, кардиалгий.Нередко отмечаютсянарушенияночного сна, а вегетативныеи болевые нарушения, часто возникающиеуэтого контингентапо ночам, усугубляютинсомнию.
Вклимактерическийпериод существенноезначение вухудшенииэмоциональногосостояния имеютизменениягормональногостатусаженщины, таккак гормонывлияют на психическиепроцессы, функциональноесостояниемозга, изменяютмежполушарныевзаимоотношения.Однако неследуетзабыватьоб отношениимногих женщинк прекращениюменструаций.Некоторыевоспринимаютэто как катастрофу, наступлениестарости, считают, что онистановятсяменее привлекательнымидля партнера.Инволюционныеатрофическиеизменения вполовых органахв климактерическомпериоде неиграют главенствующейролив возникновенииполовых нарушений, более важнымявляетсяпсихологическоесостояниеженщины (А.М.Свядощ,1982). Неправильноеотношение кестественномувозрастномупериоду частоприводит кдепрессии.Именно депрессивноесостояние можетобусловливатьпатологическоетечение климакса.Основной задачейврача вэтотпериод являетсяпсихотерапевтическаякоррекция, целькоторой — нормализоватьсамовосприятиеженщины, снизитьуровень стресса.Для леченияпатологическипротекающегоклимакса используютгормональнуютерапию в сочетаниис антидепрессантами(S.Takagi и Y.Yanagisawa, 1996), именнотакая комплекснаятерапияпомогает наиболееэффективноликвидироватьдепрессивные, вегетативные, алгическиеи другие проявленияв климактерическомпериоде.
Нарушениесна
У 83 — 99%больных, страдающихдепрессией, наблюдаютсянарушения сна.У одних пациентовони являютсяведущейжалобой, у других отмечаютсяв ряду другихклиническихсимптомов, характерныхдля депрессии.Так или иначе, они являютсяодним из критериевдиагностикидепрессии.Взаимосвязьнарушений снаи депрессииявляется чрезвычайнотесной: наличиеупорных нарушенийсна всегдаслужит основаниемдля исключенияскрытой, ларвированнойдепрессии, проявляющейсяпод маскойуказанныхнарушений.
Клиническиепроявлениянарушений снапри депрессииимеют ряд характерныхчерт. Отмечаются, как правило, постсомническиерасстройства.Эти больныеговорят о том, что они засыпаютболее-менееудовлетворительно, но рано пробуждаются.Утром уже немогут большезаснуть.Утренниечасы — это тяжелыечасы для больныхдепрессией, именно в этовремя обостряетсясимптоматика, а к вечеру состояниебольных улучшается.Однако этонеявляется абсолютнымправилом, таккак имеютсяразличные формыпроявленийдепрессии.Больные, жалующиесяна ранние утренниепробужденияс невозможностьюсновазаснуть, страдаютчаще тоскливойдепрессией.У пациентовс тревожнойили ажитированнойдепрессиейнередко нарушенозасыпание иотмечаетсядаже противоположноеявление- компенсаторноеудлинениеутреннего сна.
Проведенобольшое числоэлектрофизиологическихисследованийночного снапри депрессии.Уже в первыхработахбыло показано, что субъективнаяоценка снапациентамичасто бываеточень неточной.Например, больнойутверждает, что всю ночьпровел без сна, имысли, которыеприходили емув голову ночью, рождались всостояниибодрствования, а при полиграфическойзаписи в этовремя объективнорегистрировалсясон. Поэтомудля объективнойоценки ночногосна следуетприбегать кспециальнымисследованиям, а не полагатьсянарассказпациента.
Измененияструктурыночного снапри депрессиимногообразныи носят какнеспецифический, так и относительноспецифическийхарактер, т.е.наблюдаютсячаще, чем придругих формахнарушений сна.Для многихнарушений сна, возникающихпо разным причинам, характерносокращениедлительностисна, большеевремя бодрствованияв те часы, когдачеловек обычноспит, возрастаниедвигательнойактивностиво время сна, увеличениелатентныхпериодов наступленияразличных фазсна, увеличениепредставленностиповерхностныхи сокращениеглубоких стадийсна. К относительноспецифичнымдля депрессииследует отнестисокращениесамой глубокойстадии медленногосна: четвертойстадии, а такжеболее раннеенаступлениефазыбыстрогосна.
У больныхс депрессиейобнаружен оченьинтересныйфеномен такназываемогоальфа-дельта-сна.Он может заниматьдо 20%общей длительностисна и проявляетсясочетаниемдельта-волн, т.е. медленныхволн, характерныхдля глубокихстадий сна сальфа- волнами, которые почастотенаодно-два колебанияреже, чем в состояниибодрствования.При этом соноказывалсядостаточноглубоким. Наличиеальфа-дельта-снаможетсвидетельствоватьо связи глубокогосна с депрессиями.Этот вопросособенно интересенв связи с развивающимисяпредставлениямио роли серотониновогофакторав инициациифазы медленногосна, а также ороли нарушенийобмена серотонинав патогенезедепрессии.Можно предположить, что в основекакнарушенийсна, так и депрессиилежат одни ите же биохимическиемеханизмы.
В 1996 г.Шуте было отмечено, что лишениесна (депривация)уменьшаетпроявлениядепрессии иособенно эффективнопритоскливойдепрессии, азатем Р.Г. Айрапетовымбыли проведеныспециальныеисследования.Однако лишениесна занимаетв терапиидепрессивныхсостоянийособоеместо, чтоподтверждаеттеснейшую связьмеханизмов, участвующихв организациисна и патогенезедепрессии.
Очевиднымявляется тотфакт, что депрессияпроявляетсяпрежде всегоинсомническимирасстройствами.Однако придепрессиивозможно наблюдатьи некоторыеформы гиперсомнии.Прежде всегоэто синдромидиопатическойгиперсомнии, который проявляетсяглубоким сном, утреннейтруднойпробуждаемостью(«сонное опьянение»), дневной сонливостью.Другим проявлениемгиперсомнииявляетсяпериодическаяспячка, котораянаблюдаетсяу молодых людей, у которых на7 — 9 дней наступаетпериод непреодолимойсонливости, когда они встают, едят, отправляютсвоифизиологическиенужды, но проводятво сне большуючасть дня. Затемэто состояниеполностьюисчезает накакое-то время.Подобные эпизодыспячкиявляютсяэквивалентамидепрессивногосостояния иуспешно лечатсяпрофилактическимназначениемкурсов антидепрессантов.
Снотворныепрепараты немогут решитьпроблему нарушенийсна больныхдепрессиейи являются лишьсимптоматическимисредствами.Назначать ихследует срокомне более чемна 2 — 3 нед, т.е. навремя, необходимоедля уточнениядепрессивнойприроды инсомническихилигиперсомническихрасстройств.Методом выбораявляется курсовоелечение антидепрессантами.