Реферат: История болезни офтальмология ранение глаза

Днепропетровскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

кафедра глазныхболезней

Историяболезни

Диагноз:

Проникающееранение левогоглаза

Руководитель: Дунаева М.В.

Куратор:ст. мед. проф.ф-та,

5 курса,102 гр., 6 десятка

ЯтинВ.А.

Днепропетровск 2000

Паспортнаячасть:

Ф.И.О.больного: АлександровВячеслав Евгеньевич

Возрастбольного: 27лет

Местожительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее специальное;

Профессия: милиционер;

Местоработы: (ГАИ)

Времяпоступленияв стационар:22.12.00.

Диагнозпри поступлении: проникающееранение левогоглаза.

Жалобыбольного:

Жалобына острую больи чувство распиранияв области правогоглаза, болезненностьпри взглядена свет (светобоязнь), слезотечение, покраснениесклеры в левомглазном яблоке, а также ухудшениезрения на левомглазу.

Анамнезболезни (Anamnesismorbi):

21 декабря2000 года дома вовремя открываниятрехлитровойбанки работыв левый глазпопал кусочекстекла, послеудаления которогов медпунктебольной предъявлялжалобы на оструюболь и чувствораспиранияв области правогоглаза, болезненностьпри взглядена свет (светобоязнь), слезотечение, покраснениесклеры в левомглазном яблоке, а также ухудшениезрения на левомглазу.

Больнойобратился втравмпунктпо месту жительстваоткуда былнаправлен вобластнуюбольницу им.Мечникова.

Анамнезжизни(Anamnesis vitae):

Родилсяв г. Синельниковов 1973 году. В физическоми умственномразвитии отсверстниковне отличался.В семилетнемвозрасте пошолв школу и в 1988 годуокончил неполнуюсреднюю школу.В том же годупоступил в ПТУ№85 в 1992 году закончилего и был призванна службу ввооруженныесилы. Послеслужбы устроилсямилиционеромв дорожно-постовуюслужбу.

Холост.Проживает сродителямив отдельнойтрехкомнатнойквартире.Социально-бытовыеусловия хорошие.

Осмотрпо системам(Statuspraesens):

Сердечно-сосудистаясистема:

При осмотрегрудная клеткав области сердцане деформирована, при пальпациибезболезненна.Сердечныйтолчок и эпигастральнаяпульсация неопределяются.Верхушечныйтолчок локализованныйв 5 межреберьиразмерами 2,5 х2,5 см, умереннойсилы.

Перкуторнограницы сердцаи сосудистогопучка в пределахнормы.

Приаускультациитоны сердцаясные, ритмичные, соотношениятонов правильные.Частота сердечныхсокращений75 ударов в минуту.

Пульсудовлетворительногонапряженияи наполнения, ритмичный наобеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательнаясистема:

При осмотрегрудная клеткаправильнойконическойформы, бездеформаций.При пальпациибезболезненная, эластичная.Голосовоедрожание всимметричныхучастках одинаковое.

Перкуторнонад легкимиопределяетсяясный легочныйзвук, границылегких и подвижностьлегочных краевнеизменены.

Приаускультациидыхание везикулярное.

Пищеварительнаясистема:

Полостьрта санирована.При осмотреживот обычнойформы, активноучаствует вакте дыхания.При пальпациимягкий, безболезненный.Границы печенине изменены.

Стулрегулярный, оформленный.

Мочевыделительнаясистема:

Областьпочек не изменена, почки не пальпируются, поколачиваниепо областипочек безболезненное.

Мочевыделительнаяфункция ненарушена.

Объективноеисследование(Statuslocalis):

Наименование исследуемой функции глаза. Oculus dexter. Oculus sinister. Область орбиты. Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 28 мм, шири­ной 11 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные. Кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, ши­риной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Слезопроводя­щий аппарат. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок. Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.

Отмечается выраженная инъеци­рованность. Отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезнен­ность. Конвергируют симмет­рично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отде­ляемого нет. Склера. Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные со­суды увеличены. Роговица. Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена. Прозрачная, блестящая, зеркаль­ная, чувствительность по сравне­нию с левым глазом выше (гипе­рестезия). Передняя ка­мера глаза. Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует. Радужка Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу. Хрусталик. Прозрачный, положение правиль­ное. Прозрачный, положение пра­вильное. Рефлекс с глаз­ного дна. Розовый, стекловидное тело прозрачное. Определяется плохо. Исследование бинокулярного зрения Зрение бинокулярное – правый Ведущий глаз

/>/>/>/>/>/>/>/>Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

250

250 200

100 250

200 250

300

Глазное дно.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.

Плохо просматривается. Внутриглазное давление паль­паторно. В пределах нормы. В пределах нормы. Visus 1,0 D. 0,2 D.

Диагноз:Проникающееранение левогоглаза

Лечение:

Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp.Sol.Atropinisulfatis1%–10ml

D.s.по2 капли 2 разав день.

Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp.Sol. Ampioxinatrii0,5g

D.s.5раз в сутки в/м

Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp.Tavegil0,25

D.t.d. 20 in tab.

S.по1 таблетке 2 раза(утром и вечером).

Прогноз:

При активномлечении прогнозблагоприятный, полное излечение, восстановлениеостроты зрения.

Принеправильном, неполном, илинерегулярномлечении возможновозникновениеосложнениепроцесса.