Реферат: История болезни - Перелом шейки бедра

САНКТ– ПЕТЕРБУРГСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТим. И.П. Павлова.

КАФЕДРАТРАВМАТОЛОГИИИ ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. Н.В. Корнилов

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГОПРИВОЛЬНОГОСЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА,1941 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙОСКОЛЬЧАТЫЙПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙБЕДРЕННОЙ КОСТИСО СМЕЩЕНИЕМОТЛОМКОВ ПОШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

КУРАТОР: студентка 539группы

V курсалечебногофакультета

ШагровойТатьяны Ивановны

Санкт — Петербург

2001

Фамилия, имя, отчество

Привольнов Сергей Николаевич

Возраст

59 лет (1941 г. р.)

Пол

Мужской

Место жительства

Ул. Учительская, дом 3, кв. 36

Место работы

Пенсионер

Профессия

-

Дата поступления

24 февраля 2001

Дата начала курации

16 апреля 2001

ЖАЛОБЫВ ДЕНЬ ОСМОТРА

Больнойпредъявляетжалобы на вынужденноеположение тела, тупую боль вобласти среднейтрети левогобедра и тазобедренногосустава, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую.Жалобы на ограничениедвижений вколенном, голеностопномсуставах левойконечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.

Придополнительномопросе по системами органам жалобне предъявляет.

ANAMNESISMORBI

Со слов больноготравма в быту24 февраля 2001 г., когда ночьюпошел в сан — узел, при этомзацепился ногойза порог, потерялравновесиеи, падая на наружнуюповерхностьбедра, потерялсознание. Очнувшись, почувствовалрезкую боль, самостоятельновстать не мог, особенно беспокоило, что «бедро всеразболтано».Была вызванабригада скоройпомощи. Наложенатранспортнаяиммобилизация.Резкая больбеспокоилапостоянно.Доставлен вНИИТ им. Вредена.Поставлендиагноз: закрытый чрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костисо смещениемотломков. Произведенаблокада местаперелома 0,5%растворомновокаина 60мл. Произведенарентгенография.На снимке стояниеотломковнеудовлетворительное.ANAMNESISVITAE

Родился вг. Ленинградев 1941 г. В детствежил в подваледо 4 лет. Рос иразвивалсяв соответствиис возрастом.В школу пошелс 7 лет, закончил8 классов, учебадавалась легко.Получил среднееспециальноеобразованиепо специальностислесарь — фрезеровщик.Служил в рядахсоветской армиидислоцированнойв ГДР, в течениедвух лет, демобилизовалсяв срок. Женился, родилась дочь.Работал поспециальностина Балтийскомзаводе. В 1971 г.окончил техникумпо той же специальности.Непрерывныйтрудовой стажбез измененияместа работы, уволился 3 годаназад по состояниюздоровья. Внастоящее времяне работает.Питается регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32лет. Проживаетв отдельной2-х комнатнойквартире. Изперенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, скарлатина, свинка. Аппендектомияв 1957 г. В 1968 — переломправой голени(было проведеноскелетноевытяжение вбольнице им.Ленина). В 1991 переломбедра правойноги (лечилсяамбулаторнов травматологическомпункте по местужительства), после леченияправая ногакороче на 2,5 см.С 1992 года ходитс опорной палочкой, беспокоят болив тазобедренномсуставе справа.Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психическиерасстройства, алкоголизм, венерическиезаболевания, гепатит у себяи близкихродственниковотрицает.Генетическийанамнез неотягощен. Куритс 13 лет, алкоголемне злоупотребляет.

Аллергологическийанамнез безособенностей.

Гемотрансфузийне было.

ОБЩИЙОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное.Внешний вид соответствуетвозрасту. Сознаниеясное. Положениетела — вынужденное.Телосложениенормостеническое.Кожные покровыобычной окраски, теплые, сухие, без очаговдепигментации.Подкожнаяклетчаткаразвита нормально, распространенаравномерно.Отеков нет.Подкожнойэмфиземы нет.Со сторонысердечно –сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, выделительнойсистемы патологийне выявлено.

STATUSLOCALIS

Леваянижняя конечностьиммобилизированналестничнойшиной. Стопаротированакнаружи. Пальпациялевого тазобедренногосустава болезненна.Активные движенияотсутствуют.Пассивныедвижения резкоболезненны.24.02.2001 под местнойанестезиейSol.Novocaini 1% проведенаспица черезбугристостьлевой большеберцовойкости.В местоперелома 1% р –р новокаинав количестве60.0 мл. На скелетномвытяжении сгрузом 7 кг.Кожалевого бедрабледная, ссадини рубцов нет.Отека нет. Нарушениеформы нет. Припальпацииопределяется: температуракожных покрововбедра нормальная, тупая больв области среднейтрети левогобедра и тазобедренногосустава, возникающаяпри незначительныхдвиженияхконечности, не иррадиирующая, мягкиеткани нормальнойконсистенции, пульсация ичувствительностьдистальныхотделов ненарушены, определяетсяпатологическаяподвижность, щель междукостными отломками.

Данные измерения:

Длина Окружность В/3 С/3 Н/3 Правое бедро 44 см 40 см 41 см 37 см Левое бедро 42 см 41 см Определить не возможно Правая голень 44 см 29 см 34 см 25 см Левая голень 43.5 см Определить не возможно

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Клинический анализ крови.

Рентгенография левого бедра в прямой и боковой проекции.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.

Кровь на сахар.

Rh

МР-реакция.

ЭКГ.

ДАННЫЕОБСЛЕДОВАНИЯ

Группакрови I

Резус-принадлежность Rh+

Общийанализ крови:

26/II-01: Эр 4,24x1012/л,Hb 130г/л, ЦП 0,95, Лей 9.0x109/л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%, Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31мм/ч

свертываемость4 мин. 15 сек.

7/III-01: Эр 4,5x1012/л,Hb 132г/л, ЦП 0,98, Лей 7.4x109/л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ –25 мм/ч.

20/III-01: Эр 4,6x1012/л,Hb 135г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0x109/л, Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15мм/ч

3/IV-01: Эр 4,8x1012/л,Hb 136г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общийанализ мочи:

26/II– 2001.

цветсоломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция: кислая

объем50.0мл

плотность 1017

белок — нет

эпителийплоский 1-3 в полезрения

Ley1-2 в поле зрения

Эр1-2 в поле зрения

Слизь+

Цилиндрыгиалиновые2 – 3 в поле зрения.

Соли(оксалаты) ++

15/III– 2001.

цветсоломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция: кислая

объем50.0мл

плотность 1012

белок — нет

эпителийплоский 1-2 в полезрения

Ley1-2 в поле зрения

Эр1-2 в поле зрения

Цилиндрыгиалиновые2 – 3 в поле зрения.

Соли(оксалаты) +

Биохимическийанализ крови:

26/II-01: биллирубин8.0ммоль/л, мочевина12,0 ммоль/л, краетинин24ммоль/л, общийбелок 72.8г/л, К+3.7ммоль/л, Na+135 ммоль/л, глю5.5ммоль/л.

10/III-01: билирубин 10.0ммоль/л, мочевина9.3ммоль/л, краетинин22.8ммоль/л, общий белок76.0г/л.

Кровь насахар:

12/III-01: 5,2ммоль/л

МР-реакция: отрицательная.

Rg-графия:На рентгенограмме№257 от 24/II- 01 левогобедра в прямойи боковой проекцииопределяетсячрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костисо смещениемотломков подлине, ширине.

Rg-графия:На рентгенограмме№355 от 11/III-01 левогобедра в прямойпроекции определяетсяопределяетсячрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костив условии скелетноговытяжения.Отломки фиксированыбез смещения.Функциональнаяось правильная.

ЭКГ: 26/II-01. Ритмсинусовый, правильный.ЧСС 75удара в минуту.Незначительныеметаболическиенарушениямиокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ

ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙОСКОЛЬЧАТЫЙПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙБЕДРЕННОЙ КОСТИСО СМЕЩЕНИЕМОТЛОМКОВ ПОШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

Диагноз поставленна основании: жалоб больногона острую больв областитазобедренногосустава, верхнейтрети левогобедра, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую;

анамнезаболезни: травма в быту, когда, когданочью пошелв сан — узел, приэтом зацепилсяногой за порог, потерял равновесиеи, падая на наружнуюповерхностьбедра, потерялсознание. Очнувшись, почувствовалрезкую боль, самостоятельновстать не мог, особенно беспокоило, что «бедро всеразболтано».Была вызванабригада скоройпомощи. Наложенатранспортнаяиммобилизация.Резкая больбеспокоилапостоянно.Доставлен вНИИТ им. Вредена.Поставлендиагноз: закрытый чрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костисо смещениемотломков. Произведенаблокада местаперелома 0,5%растворомновокаина 60мл. Произведенарентгенография.На снимке стояниеотломковнеудовлетворительное.Наложено скелетноевытяжение забугристостьлевой большеберцовойкости с грузом7 кг.

данныхобъективногообследования: положениетела вынужденное;данныхлокальногообследования: леваянижняя конечностьна скелетномвытяжении сгрузом 7 кг, кожалевого бедрабледная. Припальпацииопределяется: острая больв верхней трети, патологическаяподвижность.данныхинструментальногоисследования: Нарентгенограмме№257 от 24/II-01левого бедрав прямой и боковойпроекции определяетсячрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костисо смещениемотломков подлине, ширине.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный

Диета №15

Кетонал 2.0 в/м при болях.

/>

В/м х 3 раза в день.

После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

ДНЕВНИККУРАЦИИ БОЛЬНОГО

16.04.2001

Жалобы навынужденноеположение тела, тупую периодическуюболь в областиверхней третилевого бедра, возникающуюпри движенияхконечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больногоаппетит хороший.Стул, диурезв норме.

Общее состояниеудовлетворительное.Температуратела 36.8С.Кожа и видимыеслизистые безособенностей.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст.Язык влажный, чистый. Животпри пальпации- мягкий, безболезненный.

Скелетноевытяжениеисправно.

17.IV.2001

Жалобы навынужденноеположение тела, тупую периодическуюболь в областиверхней третилевого бедра, возникающуюпри движенияхконечностью, не иррадиирующуюСамочувствиеудовлетворительное.Аппетит хороший.Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояниеудовлетворительное.Температуратела 36,80С.Кожа и видимыеслизистыеобычной окраски, влажности. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 70уд/мин, АД 120/80 мм.рт. ст. Язык влажный, слегка обложенбелесоватымналетом. Животпри пальпации- мягкий, безболезненный.

Скелетноевытяжениеисправно.

18.IV.2001

Жалобы навынужденноеположение тела, ноющую больв бедре, плохойсон ночью.Самочувствиеудовлетворительное.Аппетит хороший.Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояниеудовлетворительное.Сознание ясное, в месте и времениориентирован.Температуратела 36,6С.Кожа и видимыеслизистые безособенностей.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 68уд/мин, АД 120/85 мм.рт. ст. Язык влажный, не обложен.Живот при пальпации- мягкий, безболезненный.

Инструкциивыполняет.

ВЫПИСНОЙЭПИКРИЗ

БольнойПривольновС.Н., 1941 года рождениянаходится настационарномлечении в НИИТим. Вредена с24/II-01с диагнозом:“Закрытый чрезвертельныйоскольчатыйперелом левойбедренной костисо смещениемотломков подлине и ширине”.При поступлениипроизведенаблокада местаперелома, наложеноскелетноевытяжениес грузом7 кг. На рентгенографииудовлетворительноестояние отломков.Отломкификсированыбез смещения, функциональнаяось правильная.

Лабораторныеданные: общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8x1012/л,Hb 136г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общийанализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, реакция: кислаяобъем 50.0мл, плотность 1017, белок — нет, эпителий плоский1-3 в поле зрения,Ley 1-2 в поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь +, Цилиндрыгиалиновые2 – 3 в поле зрения, Соли (оксалаты)++.

Биохимическийанализ крови:10/III-01: билирубин 10.0ммоль/л, мочевина9.3ммоль/л, краетинин22.8ммоль/л, общий белок76.0г/л.

ЭКГ:26/II-01. Ритмсинусовый, правильный.ЧСС 75удара в минуту.Незначительныеметаболическиенарушениямиокарда.

Необходимопродолжитьлечение, возможнов амбулаторныхусловиях. Прогноздля жизни, функцииконечностиотносительноблагоприятный; для профессиине благоприятный.

Рекомендации:

Массаж н/конечностей.

Лечебная гимнастика.

Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.

Литература:

Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.