Реферат: Холецистектомия
, РЕТРОГРАДНЫЙМЕТОД
ПОКАЗАНИЯ.Холецистэктомияпоказана упациентов сподтвержденнымзаболеваниемжелчного пузыря, который даетсимптомы. Случайноеобнаружениежелчных камнейили отмеченноев истории болезни легкое расстройствопищеваренияне говорят впользу операциикак таковой, особенно упожилых, и неоправдываютсвязанный сней риск. С другойстороны, едвали можно считатьжелчные камнибезвредными, потому чтопри достаточнодолгой жизнипациента могутразвиться осложнения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯПОДГОТОВКА.Рекомендуетсяпринимать внутрь многоуглеводов, протеина ижидкости. Упациента недолжно бытьреспираторнойинфекции. Делаютрентгенограммугрудной клетки. Очень полныепациенты должнысущественноснизить веспосредством диеты, если уних нет рецидивирующихприступов болив животе. С помощьюбария необходимообследоватьвесь желудочно-кишечныйтракт на предметдругих расстройств, напримердиафрагмальнойгрыжи, язвы желудка илидвенадцатиперстнойкишки, карциномыили дивертикула толстой кишки.Обычно выполняютсигмоскопическоеобследование.
АНЕСТЕЗИЯ.Рекомендуетсяобщая анестезияс эндотрахеальнойинтубацией.Глубокой анестезииизбегают спомощью соответствующих мышечныхрелаксантов.Вместо общейанестезии можноиспользовать спинно-мозговую, одной иньекциейили непрерывнымметодом, У пациентов, страдающихобширным поражениемпечени, следуетизбегать даже минимальныхколичествбарбитуратови эфира, а такжедругих анестезирующихсредств, которыемогут бытьгепатотоксичными.Для пожилыхили истощенныхпациентовудовлетворительнойявляется местная инфильтрационнаяанестезия, хотяна некоторыхэтапах операциив дополнениеобычно требуетсякакой-то виданалгезии.
ПОЛОЖЕНИЕ.Правильноеположениепациента наоперационномстоле имеетбольшое значениедля хорошегои надежногообнажения.Нужно приготовитьвсе необходимоедля оперативнойхолангиограммы.Под пациентомпомещаютрентгеновскуюкассету, чтобыона охватывала печень, двенадцатиперстнуюкишку и головкуподжелудочнойжелезы. Подлевую частьгрудной клеткинужно подложитьвалик, чтобыобласть нижнегоконца общегопротока откатиласьот позвоночника.Делают предварительнуюрентгенограмму, чтобы обеспечитьправильноерасположениепленки и откорректироватьтрудности собнажением, если они есть.Хотя кассетане допускаетиспользованияопоры для желчного пузыря илищели в столеу реберногокрая, обнажениеможно улучшить, наклоняя сто, пока тело вцелом не окажетсяв полувертикальномположении (Рис.1). Тогда подтяжестью печенижелчный пузырьопустится ниже реберногокрая. В этомположениипомогает такжеретракция, потому чтокишечник имееттенденциювыпадать изместа операции.
ОПЕРАЦИОННАЯПОДГОТОВКА.Кожуготовят какобычно.
РАЗРЕЗИ ОБНАЖЕНИЕ.Обычноиспользуютдва разреза: вертикальныйвысокий разрезпрямой мышцыкосой подреберныйразрез (Рис. 2). Срединныйразрез используютв том случае, если другаяпатология, напримердиафрагмальнаягрыжа или язвадвенадцатиперстнойкишки, требуетхирургическогорассмотрения.Создаетсявпечатление, что молодыехирурги не такохотно используютпоперечныйразрез, какправый разрезпрямой мышцы.Это справедливо, особенно еслиреберные углывысоки и узки, или если необходимообследоватьобщий проток. Те, кто предпочитаетподреберныйразрез, полагают, что он даетхорошее обнажение, что в первоевремя послеоперации дискомфортминимален, апозднейшаяпослеоперационнаягрыжа случаетсязначительно реже, чем послевертикальныхразрезов. Послетого, как разрезсделан, подробностиоперации одинаковы, независимоот того, какойтип разрезаприменялся.Высокий правыйразрез прямоймышцы начинаетсявыше реберного края, чтобыразрез кожибыл несколькодлиннее, чемразрез брюшины, и идет до уровняпупка. Разрездолжен пересекатьугол ребер имечевидногоотростка. Затемразрезаютвлагалищепрямой мышцыи разделяют мышечные волокнасвободно имедиально, чтобы можнобыло осуществитьлатеральнуюретракцию всейпрямой мышцы.Острое разделение требуется укаждого мышечноговолокна, гдеобычно бываетнеобходимолигированиемалых сосудов.Зажимают илигируют всекровоточащиесосуды. Еслидействоватьс осторожностью, можно сохранитьбольшинстводвигательныхнервов, расположенныхниже. Заднеевлагалище прямой мышцыи брюшину вскрываютсправа от мечевидногоотростка, ипродолжаютразрез до пупкаили ниже, взависимостиот толщины брюшной стенкии расстояниямежду мечевиднымотростком ипупком. Правильносделанныйразрез обнажаетпереднюю поверхностьпечени, чтопозволяет лучшерассмотретьпечень и желчныйпузырь. Еслиначать разрезу реберногокрая над областьюжелчного пузыря, а не у срединнойлинии, прилегающейк мечевидномуотростку, тооперация будетгораздо сложнее,
Послевскрытия брюшнойполости, рукойв перчатке, смоченнойтеплым физраствором, обследуютбрюшную полость, если нет остройгной ной инфекции, затрагивающейжелчный пузырь.Осматриваюти пальпируютжелудок и особеннодвенадцатиперстнуюкишку, проводятобщее обследованиебрюшной полости, внимательнооценивая размерпище водногоотверстиядиафрагмы.Обычно можнопопутно исправитьдиафрагмальнуюгрыжу, чтобыоблегчитьжелудочнокишечныесимптомы послехолецистзктомии.Затем хирургзаводит правуюруку над сводом печени, чтобывоздух междудиафрагмойи печенью помогсместить печень книзу (Рис. 3).
Когдапомощь ассистентаограничена, можно использоватьретрактор Бальфура скремальеройили обычныйретрактор типаХолстеда, чтобы оттягиватьреберный крайсправа. На круглуюсвязку накладываютза жим половиннойдлины, и ещеодин на дножелчного пузыря(Рис. 4). Большинствохирургов предпочитаютразделятькруглую связкумежду зажимамиполовиннойдлины, и обаконца должныбыть лигированы, иначе возникнетактивное артериальноекровотечение.Оттягиваниек низу осуществляетсяс помощью зажимовна дне желчногопузыря и на круглой связке.Оттягиваютвсе сильнеес каждым вдохомпо мере того, как печеньвыдвигаетсявперед (Рис.4). После того, как печеньвытянут вниз, насколькопозволяетлегкое вытяжение, зажимы половиннойдлины тянутк реберномукраю, чтобыобнажить нижниеповерхностипечени и желчныйпузырь (Рис.5). Затем ассистентдержит этизажимы, покахирург готовитсяотгородитьполе. Если естьострое воспаление желчного пузыряи он увеличен, желательноотсосать частьсодержимоготроакаром, прежде чемнакладыватьна дно зажимполовиннойдлины, иначеможно выгнатьнебольшие камнив пузырный иобщий про токи.Часто можнообнаружитьсращения междунижней поверхностью желчного пузыряи прилегающимиструктурами, эти сращениятянут двенадцатиперстнуюкишку или поперечнуюкишку вверхв область ампулы.Соответствующееобнажениеобеспечиваетсяассистентом, который тянетвниз теплымвлажным тампоном.Сращения разделяютизогнутыминожницами, покане получитсяплоскостьлишенногососудов разделенияу стенки желчногопузыря (Рис.6). После того, как сделан первоначальныйразрез, обычноесть возможностьотодвинутьэти сращенияс помощью марлевыхтампонов, которыедержат хирургическим пинцетом (Рис.7). Когда желчныйпузырь будетосвобожденот сращений, его можно поднять, чтобы обнажениебыло лучше.Чтобы прилегающиеструктуры можнобыло завернутьво влажныемарлевые салфетки, хирург вводитсвою левую рукуладонью внизв рану, чтобынаправитьмарлевые салфеткивниз. Эти салфеткивводят длиннымигладкими пинцетами.Желудок и поперечнуютолстую кишкузаворачивают, а последнююмарлевую салфеткувводят в областьотверстияУинслоу (Рис. 8). Марлевыесалфетки удерживаютна месте с помощьюбольшого ретракторав форме Я вдольнижнего концаполя, или левойрукой первого ассистента, который чутьсогнутыми ираздвинутымипальцами слегка нажимает внизи наружу длялучшего определенияобласти желудочно печеночнойсвязки. Послетого, как полебудет надлежащимобразом отгорожено, хирург вводитсвой левыйуказательныйПалец в отверстиеУинслоу и спомощью большогои указательногопальца тщательнопальпируетэту областьна предметкамней в общемпротоке, а такжеутолщенияголовки поджелудочнойжелезы. Зажимомполовиннойдлинны, вогнутойстороной вверх, захватываютнижнюю поверхность желчного пузыря, чтобы оттянутьего к хирургу(Рис. 9). Раннееналожениезажимов в областиампулы желчногопузыря частоявляется причинойслучайнойтравмы общегопротока. Этоособенно касаетсяслучаев острогорастяженияжелчного пузыря, потому чтоампула желчного пузыря можетидти параллельнообщему проткуна значительномрасстоянии, Если накладыватьзажим вслепуютам, где шейкажелчного пузыряпроходит впузырный проток, в зажим Можетслучайно попасть весь общийпроток или егочасть (Рис. 10).Поэтому всегдарекомендуетсянакладыватьзажим половиннойдлины довольновысоко на нижней поверхностижелчного пузыря, прежде чемпытаться осмотретьобласть ампулыжелчного пузыря.Энуклеациюжелчного пузыряначинают с разделениябрюшины нанижней сторонежелчного пузыряи далее вниз к области ампулы.Брюшину обычноразрезают ножомили длинныминожницамиМатценбаума.Разрез осторожнопродлеваютвниз вдольпеченочно-двенадцатиперстнойсвязки (Рис. 11и 12). С помощьютупого разделениямарлей областьампулы высвобождаютпо направлению вниз до областипузырногопротока (Рис.13). Четко определивампулу желчногопузыря, вновьнакладываютзажим на нижнююповерхность желчного пузыряниже областиампулы.
Вытягиваяампулу, определяютпузырный протокс помощью разделениямарлей (Рис.13), Затем позадипузырногопротока пропускаютдлинный прямоугольныйзажим, Концызажима осторожноразводят, в то время какуказательныйпалец хирургаоказываетвстречный нажимна верхнююсторону нижнегоконца желчногопузыря. Медленнои с большойосторожностьюпузырный протокизолируют отобщего (Рис.14). Пузырнуюартерию изолируютаналогичнымобразом посредствомдлинногопрямоугольногозажима. Призначительномвытяжениижелчного пузырявверх и гибкомжелчном протоке, он нередкорезко изгибается вверх, и егоможно принятьза продолжениепузырногопротока. При таких обстоятельствахможет произойтитравма илиразрезаниеобщего протока, когда накладываютпрямоугольныйзажим на предполагаемый пузырный проток(Рис. 15 и вставка).Такая катастрофаможет произойти, когда у худыхпациентовобнажениекажется слишкомлегким из-за крайней мобилизацииобщего протока.
Изолировавпузырный проток, его тщательнопальпируют, чтобы убедиться, что из-за наложениязажимов в негоили в общийпроток не попаликамни, и что ниодин не осталсянезамеченнымв культе пузырногопротока. Прежде, чем наложитьпрямоугольныйзажим, отмечают размер пузырногопротока. Еслипузырный протокраздут, или отпальпациисоздаетсявпечатление, что в желчномпузыре естьтакие мелкие камни, что онимогли бы с легкостьюпройти черезнего, рекомендуется выполнитьхоледохостомию.Независимони от чего, обычноделают холангиограммучерез пузырныйпроток послеего разделения(Глава 75, Рис.24). Из-за того, чтопузырный протокзначительнотруднее разделитьмежду двумяблизко наложеннымипрямоугольнымизажимами, поблизостиот первоначальногопрямоугольногозажима накладывают зажим половиннойдлины. Благодарясвоему изгибуполудлинныйзажим идеальноподходит длянаправленияножниц внизпри разделениипузырногопротока (Рис.16). При возможности, если пузырныйпроток не закупоренсерьезнымвоспалением, его и пузырнуюартерию изолируют по отдельности, чтобы можнобыло их отдельнолигировать.Ни в коем случаенельзя накладыватьпрямоугольныйзажим на предполагаемую область пузырногопротока, надеясь, что можно охватитьодной лигатуройи пузырнуюартерию, и пузырныйпроток. Удивительно, насколько много дополнительногопузырногопротока можетпроявиться, когда его вытягивают, выполняя тупоеразделениемарлей. Полехолангиограммы пузырный протоклигируютпронизывающимшвом (Рис. 17). Еслипузырную артериюне раздели лидо пузырногопротока, то еетеперь тщательноизолируютпрямоугольнымзажимом, такимже как тот, которыйиспользовалсяпри изолированиипузырногопротока (Рис.18). Пузырную артериюследует изолироватькак можно дальшеот областипеченочногопротока. В этой области никогданельзя накладыватьзажим вслепую, иначе можнозажать и разрезатьпеченочнуюартерию, расположеннуюв месте аномалии, и это приведетк фатальномуисходу (Рис.19). Аномалиикровоснабженияв этой областивстречаютсянастолькочасто, что нужновсегда иметьв виду такуювозможность.Пузырную артериюразделяют между такими же зажимами, как те, чтоиспользовалисьпри разделениипузырногопротока (Рис.20). Пузырную артериюнужно перевязатьсразу же, кактолько ее разделят, во избежаниевозможныхтрудностейпри удалениижелчного пузыря(Рис. 21). При желаниилигированиепузырного протока можноотложить дотого момента, пока не будетлигирована пузырная артерия.Некоторыепредпочитаютлигироватьпузырную артерию, а пузырныйпроток оставлятьцелым до техпор, пока желчный пузырь не будетполностьюотделен отпеченочныхтканей. Такойподход сводитк минимумувозможнуютравму проточнойсистемы, таккак полноеобнажениедостигаетсядо разделенияпузырногопротока. Если зажим или перевязкана пузырнойартерии соскочат, и возникнетсильное кровотечение, печеночнуюартерию можносжать большими указа тельнымпальцами левойруки в желудочно-печеночнойсвязке, чтобы временноприостановитькровотечение(Рис. 22). Ассистентможет осу шитьполе отсасыванием, и пока хирургпродолжаетсжимать печеночнуюартерию, можнонадежно и точноналожитькровоостанавливающийзажим на местокровотечения.Внимательноосматриваюткульти пузырнойартерии и пузырногопротока, и передтем, как продолжать операцию, ещераз осматриваютобщий проток, чтобы убедиться, что его не изогнулиили иначе как-нибудьне повредили.Слишком часто травмы протоковбывают вызваныналожениемзажимов вслепуюв поле кровотечения, что вызываеттакое страшноеосложнениекак стриктура. Никогда нельзяпринимать какнечто самособой разумеющеесяклассическианатомическиевзаимосвязив этой области, поскольку вэтой критическойзоне нормальныевариации встречаютсягораздо чаще, чем в любойдругой.
Послетого, как будутперевязаныпузырный протоки пузырнаяартерия, начинаютудаление желчногопузыря. Разрез, первоначальносделанный нанижней поверхностижелчного пузыряна расстояниипри мерно 1 смот края печени, продлеваютвверх вокругдна (Рис. 23). Можнолегко выявитьплоскостьотечного расщепленияпосредством введении несколькихмиллилитровфизрастворамежду серозными серозно-мышечнымслоем, используяэту плоскостьрасщеплениядля раз деления.Важно отделитьсерозный слойскальпелемили ножницами вдоль боковыхи медиальныхкраев желчногопузыря, чтобыне отрывать желчный пузырьот печеночныхтканей вытягиванием.Если это произойдет, обнажитсячувствительнаяповерхностьпечени, чтоможет при вестик невозможностиперитонеализироватьложе печени.Хирург левойрукой держитзажим, наложенныйна желчныйпузырь, и ножницамиосторожноразрезаетсвободнуюареолярнуюткань междужелчным пузыреми печенью. Этопозволяетотделить желчныйпузырь от его ложа, не разрезаябольших сосудов.Прежде, чем дножелчного пузыря будет окончательноудалено из егогнезда в печени, можно воспользоватьсяего вытяжениемдля ТОГО, чтобыкрай печенисохранялсяв вывернутомположении, чтоспособствуетобнажению болееглубоких частей поля. Чтобызакрыть открытоеложе желчногопузыря на нижнейповерхностипечени, накладываютузловые швыиз тонкогошелка 0000 (Рис. 25). Эти швы завязываютснизу вверхпо мере того, как желчныйпузырь перестаютнатягивать, отделяя егоот печени. Разрезаютпоследнееперитонеальноеприсоединениемеду желчнымпузырем и печенью.
Еслиусловия позволяют, следует сделатьоперационнуюхолангиограмму, чтобы убедитьсяв полном очищениипроточнойсистемы (Рис. 24). Когда запланированаэта процедура, то пузырныйпроток не лигируют, пока не удаленжелчный пузырьи не сближеноложе печени. Нужно изначальнооставить лишнююдлину пузырногопротока, чтобы упростить этупроцедуру.Маленькиммоскитнымизажимами захватываютконец разделенногопузырногопротока, покаснимают прямоугольныйзажим. Посколькуклапаны Хейстераобычно мешаютвведению небольшойполиэтиленовойтрубки в пузырныйпроток, этотканал нужноочистить введениемнебольшогометаллическогозонда. Шприцс физраствором, а также разбавленноеконтрастноесредство следуетсоединитьдвустороннимадаптером взакрытую систему, чтобы воздухне попадал впротоки. Полиэтиленоваятрубка размером190 заполняется физрастворомпо мере того, как ее вводятна короткоерасстояниев общий проток.Трубку закрепляютв пузырномпротоке однимшвом, завязаннымна хирургическийузел. Убираютвсе марлевыетампоны, зажимыи ретракторов, и анестезиствозвращаетстол в горизонтальное положение.Вводят 5 млконтрастногосостава концентрации20 – 25% и делаютрентгеновскийснимок. Ограниченныеколичестваразбавленногораствора недопускаютоблитерациималенькихкамней внутрипротоков. Делаютвторую инъекцию15 – 20 мл, чтобыполностьюразметить проточнуюсистему и обеспечитьпроходимостьфатерова соска.Трубку нужносместить латерально, а двенадцатиперстнуюкишку осторожно сдвинуть вправо, чтобы получитьчеткую рентгенограммубез скелетной системы илитрубки с контрастнымсредством. Еслиотмечены сомнительныетени, делаютдве рентгенограммыдля сравнения.Если есть отросток, его удаляютв течение перерыва, необходимогодля проявления рентгенограммы.Если не предусмотреноникаких другихисследований, трубку вынимыот, а пузырныйпроток лигируютоколо общегопротока.
Еслибыла разделенакруглая связка, ее вновь сближаюти кроме того устраняютщель в серповиднойсвязке. Затемвдоль линиишвов кладут теплый влажныймарлевый тампон, чтобы убедиться, что нет подтеканияи поле совершенносухое. В ложепечени поверхзакрытия можно наложить какой-токоагулянт. Вкачестведополнительногосредства. помогающегоотгородитьэту область, можно использоватьбольшой саль ник, прижавего к ложу желчногопузыря. Обычноделают культуру желчи желчногопузыря.
ЗАКРЫТИЕ.Столрасполагаютгоризонтально, и перед тем, как при ступитьк закрытию, убирают валикиили подушки, использованныедля поднятияреберного края, чтобы не былоненужногонатяжения наструктурыбрюшной стенки.Каждый хирургможет выполнятьзакрытие привычнымему методом.Если использовалсяпоперечныйразрез иликосой разрезКохера, разгружающиешвы не нужны; но если использовался обычный правыйпарамедианныйразрез, особенноу престарелыхи тучных пациентов, или если предполагаютсякардиореспираторныепроблемы, целесообразнорассмотретьразгружающиешвы. Некоторыеизбегаютдренирования, когда полесухое и нетсвидетельствпротечки издополнительныхпротоков.
Оставляютмаленькиймягкий резиновыйдренаж вдольщели в печени, откуда былудален желчныйпузырь. Этотдренаж проходитпо отверстиюУинслоу ирасполагаетсяв кармане Моррисонавыше почки и латеральнок позвоночномустолбу. Рекомендуетсявыводить этотдренаж наружучерез отдельнуюколотую рану, расположеннуютак, чтобы обеспечитькосой трактбез изгибаниявокруг краяпечени. Дренажприкрепляютк коже шелковымшвом и булавкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙУХОД. Пациентакладут в полу-Фаулеровоположение ичасто переворачиваютс боку на бок.Баланс жидкости поддерживаютвнутривеннымвведениемлактата Рингера.Можно давать антибиотики.По выбору можноделать постоянноеотсасываниежелудка в течение24 – 48 часов, Когдатрубка будетвынута, диетубыстро увеличивают.Пациенту разрешаютвставать спостели в первыйпосле операционныйдень. Каждыйдень нужновнимательноосматриватьнижние конечности, чтобы исключитьналичие глубокоговенозноготромбоза из-завосприимчивоститаких пациентовк легочнойэмболии. Если нет утечкижелчи, то резиновыйдренаж снимаютчерез 24 – 28 часов, а если утечкаесть, то дренажне снимают, пока не образуетсясинусный тракт, на что обычноуходит 3 – 7 дней.Пациент долженпостепенно прибавлятьк диете те видыпищи, которыедо холецистэктомиивызывали неприятныеощущения.
/>
/>
/>
/>
/>
/>
/>
/>
/>