Реферат: Поддиафрагмальный абсцесс

Санкт-Петербургскаямедицинскаяакадемияпоследипломногообразования

Кафедратрансфузиологиии гематологии

Поддиафрагмальныйабсцесс

(этиология, клиника, диагностика, лечение)

С.-Петербург

1999 г.

Списокиспользованныхсокращений

ПД —поддиафрагмальный

ПДА —поддиафрагмальныйабсцесс

ПДП —поддиафрагмальноепространство

КТ —компьютернаятомография

УЗИ —ультразвуковоеисследование

Поддиафрагмальныйабсцесс (ПДА)до сих пор остаетсязаболеванием, недостаточноясным по своемупроисхождению, сложным подиагностике, трудным дляпрофилактикии лечения.Сравнительнаяредкость егоне дает возможнымпрактическомуврачу накопитьзначительныйматериал вработе с больнымиПДА.

Данныйреферат основанна материалахстатей, опубликованныхза последние15 лет в советской и российскоймедицинскойпечати, и имеетсвоей цельюобобщить данные(зачастуюразноречивые)по этиологии, клинике, диагностикеи лечению ПДА.

Историческиесведения

Ранниесведения о ПДАговорят о немлишь как опатологическойнаходке. Найденныепри вскрытияхПДА описалив свое времяThylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

В 1845 году Barlax впервые описалклиническуюкартину ПДАу женщины. Онажаловаласьна боли в боку, наступившиевнезапно. Приобследованиибыли найденытимпанит, амфорическоедыхание сметаллическимоттенком подуглом левойлопатки, тамже выслушивалсяшум плеска, указывающийна скоплениежидкости, котораяявилась зонойтупости нижеобласти тимпанита.Анализ этихданных позволилавтору впервыеприжизненнопоставитьточный диагнозПДА.

На секцииподтвердилосьналичие источникаабсцесса — двухпрободных язвжелудка.

В дальнейшемпоявился целыйряд работ оПДА, в которыхвпервые видноеместо занималивопросы диагностики.

Leyden (1870) и Senator(1884) описали четкиепризнаки ПДА.Jaffe (1881) предложилсам термин«поддиафрагмальныйабсцесс». Gerlach(1891) установиланатомическиеграницы абсцесса.Novack (1891) описал егопатологоанатомическуюкартину. Schehrlen (1889)первым внеспредложениео хирургическомлечении ПДА.

В тот жепериод появилисьотечественныеработы на этутему (Мориц Е.,1882 г; С.А.Тривус,1893; В.П.Образцов,1888 г; Л.П.Боголепов,1890 г). В 1895 году А.А.Громовпредложилчрезплевральныйдоступ к ПДА, а Н.В.Парийскийвыполнил операциювнеплевральноговскрытия абсцесса.

К концуXIX века относятсяработы, в которыхобсуждаетсяприменениелучей Рентгенадля диагностикиПДА. С этой цельюони были использованывпервые Beclere в1899 году, а в России— Я.М.Розенблатомв 1908 году.

В дальнейшемвышел ряд важныхтеоретическихтопографо-анатомическихработ, обосновавшиххирургическиемероприятияпо лечению ПДА(В.Н.Новиков,1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич,1919; А.В.Мельников,1920).

В 50-60-х годахв СССР значительновозрос интереск этой проблеме.В 1958 году вопросо ПДА был включенв программуВсероссийскогосъезда хирургов.

С развитиемантибиотикотерапиистало разрабатыватьсяне толькохирургическое, но и консервативноеи комплексноелечение ПДА.Именно в этовремя выработаныпринципы комплексноголечения ПДА, которые неизменилисьи поныне (а лишьбыли дополненыи скорректированы).Были изданы2 монографиипо данной проблеме(Аповат Б.Л. иЖиелина М.М.«Поддиафрагмальныйабсцесс», М.,1956 год и БелогородскийВ.М. «Поддиафрагмальныйабсцесс», Л.,«Медицина»,1964 г).

В период70-90 годов в СССРи России интереск данной проблемеоставалсястабильным.Во многих статьяхэтих лет акцентсделан не налечении ПДА, а на их диагностикусовременнымиметодами (эхография, КТ). Эти методызначительнооблегчилидиагностикуПДА, даже небольшихи глубокорасположенных.Вместе с темостаются нерешеннымимногие вопросыпрофилактикии максимальнораннего выявления(а, следовательно, и лечения) ПДА.

На протяжениимногих летчастота ПДАбыла сравнительнонебольшой —0,01% (БелогородскийВ.М., 1964). Однако впоследние годыс ухудшениемсоциально-гигиеническихусловий в России, со снижениемжизненногоуровня, ухудшениемкриминогеннойобстановкиследует прогнозироватьрост заболеваемостиПДА (травмыорганов брюшнойполости, операциипо поводу язвеннойболезни, ракажелудка и толстойкишки, снижениеиммунореактивностиу большей частинаселения, связанное соснижением долибелков в рационе).Это свидетельствуето необходимостизнания темыкаждым практическимхирургом.

Понятиео ПДА

ПДА —есть скоплениегноя в пространствемежду диафрагмойи нижележащимиорганами. Чащеего развитиенаблюдаетсямежду диафрагмальнымлистком брюшиныи прилежащимиорганами (начинаетсяпо типу перитонита).Это так называемыйвнутрибрюшинныйПДА. Реже абсцессрасполагаетсявнебрюшинно, начинаясь взабрюшинномпространствепо типу флегмоны.

Абсцессымогут располагатьсяв различныхучастках ПДП(поддиафрагмальногопространства).Находясьнепосредственнопод диафрагмой, этот абсцессв той или инойстепени нарушаетформу и функциидиафрагмы исоседних органов.Локализациягнойника в ПДПобуславливаетбольшие сложностидля его диагностикии опорожненияи отличает егоот других абсцессовверхнего этажабрюшной полости(печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малогосальника, абсцессовбрюшной стенкии др.).

Статистическиеданные

На вопросо частоте заболеванияПДА не дано ещеточного научнообоснованного, статистическидостоверногоответа, несмотряна большоеколичестворабот, посвященныхэтой патологии.Основная причинаэтого — достаточнаяредкость заболевания.По данным Белогородского(1964) из больницыимени Куйбышевав Ленинграде(1945-1960 гг) среди болеечем 300 тысяч больныхбольные ПДАсоставили0,01%. Последующиенаблюденияизучали гораздоменьшее числобольных и поэтомуне могут считатьсяболее статистическидостоверными.

СредиПДА в настоящеевремя около90% составляютпослеоперационные( ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г; 1988).

Этиологияи патогенезПДА

В возникновенииПДА ведущаяроль принадлежитмикробнойфлоре. По даннымбольшинстваавторов, чащевсего в гноеПДА обнаруживаетсястрептококк, стафилококк, кишечная палочка.Нередко в культурахиз гноя ПДАотмечаетсярост неклостридиальнойанаэробнойфлоры.

Чащевсего источникоминфекции приПДА являютсялокальныегнойно-воспалительныепроцессы, расположенныев брюшной полости.Наиболее часто(около 90% случаев(ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г, 1988) это послеоперационныйместный илиразлитой перитонит.К возникновениюПДА могут привестилюбые операциина органахбрюшной полости.Но статистикасвидетельствует, что наиболеечасто ПДА развиваютсяпосле гастрэктомий, субтотальныхрезекций желудка, операций поповоду ракаподжелудочнойжелезы и левойполовины ободочнойкишки ( ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г, 1988).С.Н.Малкова(1988) даже выделяет«группу риска»по развитиюПДА — это больные, перенесшиегастрэктомиюили субтотальнуюрезекцию желудкапо поводу рака, особенно всочетании спарагастральнымиоперациями(спленэктомия, резекцияподжелудочнойжелезы). Причинаэтого — массивнаяоперационнаятравма тканей, кровотечение, несостоятельностьанастомозов(особеннопищеводно-кишечных), снижение иммунитетана фоне раковойинтоксикации, нарушенийлейкопоэза, спленэктомиии послеоперационнойанемии. Техническиепогрешностиво время операции(грубое обращениес тканями, плохойгемостаз, травмированиебрюшины, применениесухих салфетоки тампонов)ведут к снижениюсопротивляемостибрюшины к инфекции.Хотя ПДА можетвозникнутьи после сравнительнонебольших ипротекавшихбез особыхтехническихтрудностейопераций(аппендэктомия, ушиваниеперфоративнойязвы, и т.д.).

Втораянаиболее частаягруппа причинПДА — травмыорганов живота(как закрытые, так и открытые).При всем разнообразиитравмы ее последствияимеют общиечерты — этообразованиегематом, скопленияжелчи, которыепотом нагнаиваютсяи переходятв абсцессы ПДП.При открытыхтравмах возникновениеПДА наблюдаетсяглавным образомпри поврежденииоколодиафрагмальнойобласти (огнестрельныеранения, колотыеи резаные раны).

Лишь 10%больных ПДА(БелогородскийВ.М., 1964; ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г; 1988) не имелив анамнезепредшествующихопераций итравм. Средизаболеваний, вызывающихПДА, первоеместо занимаютболезни органовверхнего этажабрюшной полости(в первую очередьязвенная болезнь, абсцессы печени).Значительнореже ПДА являетсяосложнениемболезней органовсреднего инижнего этажейбрюшной полости(неоперированныйаппендицит, заболеванияженских половыхорганов, гнойныйпаранефрит, простатит).Иногда ПДАосложняеттечениегнойно-воспалительныхзаболеванийлегких и плевры(обратно, реактивныйплеврит гораздочаще присоединяетсяк ПДА абдоминальногогенеза).

Патологическаяанатомия

Чащевсего ПДАрасполагаютсявнутрибрюшинно, реже — в забрюшинномпространстве(89-93 и 7-11% соотвественно— БелогородскийВ.М., 1964; ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г, 1988). При внутрибрюшинномабсцессе вначальнойстадии наблюдаетсятранссудацияи эмиграция форменныхэлементовкрови. ЗабрюшинныеПДА начинаютсяс клеточнойинфильтрацииклетчатки иразвития лимфаденита.В основе ПДАтравматическогогенеза лежитнагноениеинфицированныхскопленийкрови, желчи.Это I стадияразвития ПДА.На ней воспалениеможет остановиться.Пo De Bakey — это происходитприблизительнов 70% случаев. Впротивномслучае в щеляхбрюшины появляетсяэкссудат, азабрюшинно— периаденит.ПДА отграничиваетсяот брюшнойполости спайкамии фасциями.Абсцесс постепенноувеличиваетсяи может достигатьзначительныхвеличин. ПДА имеют различнуюформу, чащеокруглую. Формазависит отместа расположенияабсцесса. Прилежащиек диафрагмеорганы оказываютдавление нанижнюю поверхностьабсцесса, чтоможет придаватьему плоскуюформу.

ОсновнымсодержимымПДА являетсягной. Изредкав гное находятинородные тела— кусочки кала, желчные камни, песок, паразиты.Газ в ПДА появляетсяв результатежизнедеятельностимикробов, впервую очередьгазообразующихбактерий. Наличиев ПДА гноя игаза накладываетна клинико-анатомическуюкартину ПДАсвой, особыйотпечаток. Восновном этосимптомы наличиявоздуха (газа)и жидкости иих перемещения.Иногда на этойстадии развитиеПДА останавливается, но чаще всегоего объем нарастаетс появлениемгаза. При этомПДА оказываетвоздействиена соседниеорганы и ткани, которые отвечаютреактивнымвоспалением(плеврит). Полыеорганы сдавливаются, деформируются, легкие сжимаются, печень и селезенкасмещаются.Иногда гнойлизирует окружающиеспайки и стенкиблизлежащихорганов, чтоприводит кпенетрацииили перфорацииих, а гной поступаетв смежные полостии далее черезбрюшную стенкуи стенку груднойполости наружу.Если гнойникне опорожнен, то вокруг ПДАна месте рыхлыхспаек и сращенийразвиваетсяплотная фибрознаякапсула, споявлениемкоторой возникаетIII стадия законченного(инкапсулированного)ПДА. Картинатут сходна соII стадией, нообычно остротагнойно-воспалительногопроцесса спадает, температуратела снижается, объем абсцессауменьшаетсяза счет всасыванияжидкой частигноя, газа. Наэтой стадиитакже можетнаступитьопорожнениегноя черезсоседние полостии органы, послечего остаютсявнутренниеи наружныесвищи. Изредкав таких случаяхпостепеннопроисходитполное опорожнениегнойника иможет наступитьсамопроизвольноеизлечение, ана месте абсцессаразвиваютсяплотные рубцы, иногда с петрификациейоболочек абсцессаи частиц гноя.Чаще на этойстадии возникаютгнойная интоксикация, истощение, амилоидозвнутреннихорганов, а иногдаи сепсис. В такихслучаях дажетехническиправильносделаннаяоперация невсегда можетпредупредитьсмерть больного.

КлассификацияПДА

Различаютвнутри- и внебрюшинныеПДА, которыеделятся налево-, правосторонниеи срединные.Эти абсцессы, в свою очередь, различаютсяпо месту нахожденияпо отношениюк своду диафрагмы.Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние.Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные.Кроме того, различаютнижние внебрюшинныеправо- и левосторонниеабсцессы.

Данныеразных авторово частоте ПДАразной локализацииразличаютсяпорою весьмазначительно.Так, например, В.М.Белогородский(1964) наблюдал 163право-, 72 левостороннихи 5 двустороннихабсцессов.С.М.Малкова(1986) пишет, что вее работе было52% лево-, 19% правостороннихи 29% срединныхПДА.

Учитываяданные последнихработ (АлиевС.А., 1991; ГулевскийБ.А., СлепухаА.Г., 1988; НепокойницкийЕ.О., Родина Л.И.,1988) следует, видимо, говорить опримерно равнойвстречаемостилево- и правостороннихПДА; во всякомслучае, разницав их частотене превышает10-12%

По характерусодержимогоПДА бываютбезгазовыми(содержат толькогной) и газовыми.

ДиагностикаПДАСимптомыПДА

Первыми основнымсимптомом ПДАявляется боль.Боли при ПДАимеют, как правило, локализованныйхарактер. Большинствобольных отмечаютострые боли,«резкие», «жгучие».В начале болезниболи бываютумеренными, реже сильными.Нередки жалобына тянущие болив правой половинегрудной клетки, отдающие в шею.Боль сопутствуетПДА почти навсем протяженииболезни. Больможет ослабеватьи/или усиливатьсяпри движении, кашле, дыхании, напряжении.Характернаяиррадиация— в надплечье, лопатку, ключицус одноименнойПДА стороны.Это — следствиераздраженияокончанийn.phreniсi, волокнакоторогораспространяютсяв сухожильномцентре, поэтомуиррадиациячаще наблюдаетсяпри локализацииПДА под центромдиафрагмы.

Температуратела у больныхПДА, как правило, повышена. Гектическаялихорадкаиногда единственныйсимптом развивающегосяПДА. По даннымЭ.И.Бакурадзе, лихорадка —ведущий симптомПДА (БелогородскийВ.М, 1964). Она сопровождаетсяознобами, потливостью, бледностьюлица, сухостьюязыка, чувствомтяжести в нижнихотделах груднойклетки. Пульсу этих больных, как правило, учащен.

Осмотри пальпацияпозволяютустановитьизменения, могущие говоритьо ПДА. На первомместе — вынужденноеположениебольного. Вкровати больныезанимают высокоеприподнятоеположение наспине, частос согнутыминогами. Иногдабольные лежатна больномбоку. При перемещенияхбольные избегаютлишних движенийтуловищем, держась прямоили, например, при правостороннемПДА, согнувшисьвперед и вправо.

Немалосимптомов, причем наиболеехарактерных, определяетсяпри исследованиигрудной клетки.

Уже приее осмотреможно обнаружитьрасширениегрудной клетки.Langenbuch (1897) сравнилее форму с колоколом(правда, сейчастаких резкихизменений никтоне описывает).Менее значительныеизменениявстречаютсядовольно часто.Отмечаютсясглаженностьмежреберныхпромежутков, расширениеих; выпячиваниеих соответственноПДА; выпячиваниеложных реберна больнойстороне (оноболее выраженопри скоплениигноя в периферическихотделах ПДП).

В началезаболеванияпри осмотреживота не удаетсяобнаружитьникаких симптомовПДА. Позже появляютсяхарактерныесимптомы —вздутие подребернойобласти приправостороннемПДА и парадоксальноедыхание, прикотором подложечнаяобласть втягиваетсяпри вдохе ивыпячиваетсяпри выдохе. Внекоторыхслучаях определяютсяизменения кожии подкожнойжировой клетчатки.В поздних стадияхкожа становитсяслегка желтоватойи сухой на ощупь.Иногда наблюдаетсяполоса припухлостии отечностина боковойповерхностинижней половиныгрудной клетки; этот симптомстоит в связис нарушениемкровообращенияв этой области.

Ощупываниегрудной клеткии живота околодиафрагмыобнаруживаетмышечное напряжение, соотвествующеелокализацииПДА (более ясноесо стороныбрюшной стенки).Иногда можнопрощупать крайПДА, когда онопускаетсяиз-под диафрагмыпо задней поверхностипередней брюшнойстенки. Пальпациясо стороныспины при заднемПДА обнаруживаетсглаженностьи напряжениеверхней частипоясничныхямок. В отличиеот паранефритапальпацияпоясничнойобласти спередибудет безболезненной(точнее, областипочки).

Наиболееважный симптомПДА, получаемыйпри пальпации— чувствительностьи особенноболезненностьв области егорасположения.При этом иногдаотмечаетсяразлитая зонаболезненности, соответствующаярасположениюабсцесса. Длявыявленияболезненностирекомендуетсяпроизводитьсжатие груднойклетки (Fakson).

Для топическойдиагностикинеобходимовыявить зонуболезненности, соответствующуюПДА. Характернаболезненностьв области ребернойдуги (напротивIX — XI ребер), отмеченнаявпервые М.М.Крюковым(1901 г). Этот симптомназываетсяныне симптомомКрюкова.

Иногдаимеются зонывыраженнойболезненностина шее у местаприкрепленияножек грудино-ключично-сосцевидноймышцы, в надплечье.

--PAGE_BREAK--Физикальныеметоды исследования

Ими можнообнаружитьизменениеположения исостояниясоседних органов.При ПДА обнаружитьскоплениежидкости и газав местах, гдеих не должнобыть, выпот вплевральнойполости, сжатиелегочной ткани, гепатоптоз.Эти симптомынамечаютсяв ранней стадии, четко проявляютсяво II и III стадиях.

НегазовыеПДА

При перкуссиигрудной клеткиможет бытьобнаруженопритупление, находящеесявыше нормальнойграницы печени; эта тупостьменее интенсивна, чем печеночная.Подвижностьнижнего краялегкого нередкоснижена илиотсутствует.

Реакцияплевры при ПДАотмечаетсяуже в первыедни (сухой плеврит).А.А.Трояновотмечал сухой, мучительныйкашель у больныхПДА (без мокроты), объяснив этораздражениемчувствительныхнервных окончанийдиафрагмальнойплевры.

Плевральныйвыпот такжечасто встречаетсяв ранней стадииПДА. Выпотнойплеврит иногогенеза можетосложнятьдиагностику.Важно отметить, что такой плевритдаже большихразмеров несмещает крайпечени вниз, но может смещать(в отличие отПДА) тень сердца.

Нижнийкрай легкогоподжимаетсяПДА, снижаетсяего воздушностьвплоть до ателектаза.В зависимостиот степенисдавлениялегкого будутрезультатыперкуссии —от легочногозвука до абсолютнойтупости (особенноотчетливоспереди). Приаускультацииможно выслушатьразличныеизменения —от ослабленноговезикулярногодо бронхиальногодыхания. Награнице абсцессадыхательныешумы внезапноисчезают.

Притуплениеперкуторногозвука над ПДАне изменяетсяпри дыхательныхдвижениях, нопри измененииположения телаполоса притуплениясмещается. Приположениибольного справостороннимабсцессом налевом боку зонатупости смещаетсявлево. Гнойникотойдет отправой боковойстенки груднойклетки, чтопроявляетсяпоявлениемтут ясноголегочного тона.

Смещениепечени вместес абсцессомнад ней даетоснование дляполучениябаллотированияпечени. Еслипроизводитьпоколачиваниегрудной клеткисзади под угломправой лопаткибольного, рука, положеннаяв правом подреберьеспереди, будетощущать толчкипечени. Этосимптом Г.Г.Яуре(1921 г).

ПриправостороннихПДА, как правило, опускаетсяи хорошо пальпируетсянижний крайпечени.

Приобследованиилевой половиныгрудной клеткиопределяютсяте же отношения, что и справа, по левый куполдиафрагмы неподнимаетсятак высоко, какправый (не вышеIII ребра, в то времякак правый —до II ребра).

Появлениетупости сзадив нижней частигрудной клеткинаблюдаетсяи при забрюшинныхПДА. Зона притупленияне достигаетбольшой высоты.Скопление гнояв забрюшинномпространствесглаживаетверхний отделпоясничнойямки, а иногдадаже выпячиваетее. В этих случаяхопределяетсяболезненность, пастозностьмягких тканейпри пальпациии отсутсвиеболезненностиспереди ( в отличиеот паранефрита).

ГазосодержащиеПДА

Иногдаперкуссиягрудной клеткиспереди обнаруживаетниже легочноготона не тупость, а тимпанит. Этопризнак газа, находящегосяв полости абсцесса(газовый ПДА).При перкуссиивыявляется3 участка разныхтонов — ясныйтон легкого, тимпанит газаи тупость гноя.Газ ПДА смещаетсяпри измененииположениятуловища. Онвсегда находитсяв верхней частиПДА (симптомДэве). Соотношениегаза и жидкостихорошо выявляетсяна рентгеноскопии.При аускультациив зоне абсцессаможно услышатьзвук падающейкапли, а прибыстрой сменеположениябольного возникает«шум плеска»Гиппократа.

Привозникающемреактивномплеврите отмечаетсячетырех этапноезвучание приперкуссии —легочный тон, притуплениеэкссудата, тимпаническийзвук газа, тупойтон гноя и печени(Л.Д.Богалков).

Рентгенологическиеметоды диагностикиПДА

Основурентгенологическойдиагностикипри ПДА составляетанализ состояниядиафрагмы; просветлениягаза, затемнениягноя. Изменениясо сторонылегких, сердца, печени, вызванныеПДА — косвенныеего признаки.

При первомисследовании(рентгеноскопияили рентгенография)обнаруживаютсяхарактерныедля ПДА изменения: либо затемнениенад линиейдиафрагмы (какбы выпячиваниетени печени)при безгазовыхПДА, либо очагпросветленияс нижней горизонтальнойлинией, отделеннойот легкогодугой диафрагмы.Иногда удаетсяотметить болеевысокое стояниекупола диафрагмыи уменьшениеее подвижности.

Полнаянеподвижностькупола диафрагмыпри вертикальномположениибольного инеподвижностьили минимальнаяпассивнаяподвижностьпри горизонтальномположениихарактерныдля ПДА.

При ПДАопределяетсяснижение воздушностинижних частейлегкого, приподнимаемыхвысоко стоящейдиафрагмой.При этом частонаблюдаютсяскопленияжидкости —реактивноговыпота — вплевральномсинусе. Рентгеновскоеисследованиепомогает выявитьизменения всоседних органах: смещение продольнойоси сердца, деформацияжелудка, смещениеселезеночногоугла толстойкишки книзу.

Однакорентгенологическийметод не всегдапозволяетобнаружитьПДА. Это происходитлибо потому, что ПДА не «созрел»и не оформился, либо потому, что картина, полученнаяпри исследовании, неправильнооценивается.

В связис отеком иинфильтрациейдиафрагмы приПДА она утолщаетсядо 8-17 см. Контурыкупола диафрагмыстановятсянечеткими исмазанными.

Наиболеехарактернымрентгенологическимпризнаком ПДАявляются измененияв области ножекдиафрагмы.В.И.Соболев(1952 г) нашел, чтопри ПДА ножкидиафрагмыстановятсявидны болееотчетливо. Этотпризнак появляетсяпри ПДА весьмарано, поэтомуон ценен дляранней диагностики.

В связис наличием газав полых органахБП может потребоватьсядифференциальнаядиагностикаПДА с газом отнормальнойкартины. ДиагностикаПДА слева затрудненав связи с наличиемгаза в желудкеи ободочнойкишке. В неясныхслучаях помогаетрентгеноскопияс бариевойвзвесью, принятойчерез рот.

Воздухв свободнойБП определяетсяна рентгенограммев виде седловиднойполоски надпеченью, и подним не наблюдаетсяуровня жидкости, как в нижнейчасти ПДА. Газв легочномабсцессе итуберкулезнойкаверне похожина газ ПДА, отличиелишь в том, чтоони расположенынад диафрагмой.

Большоезначение вдиагностикеПДА имеют повторныерентгеновскиеисследования.Больные, у которыхв послеоперационномпериоде появляютсяпризнакиначинающегосяосложнения, даже если онислабо выражены, должны подвергатьсярентгеновскомуисследованию.Особенно ценнысерийные снимки, на которых нетолько обнаруживаютсяПДА, определяютсяего форма илокализация, но и видна динамикапроцесса, измененияразмеров гнойника.Важны повторныеисследованияпосле эвакуацииплевральноговыпота, которыйчасто маскируетПДА. Рентгенологическийметод можетбыть применендля контроляза полостьюабсцесса. ПДАнередко плохоопорожняетсядаже черездренажи в силуанатомическихособенностей.Рентгеноскопияпозволяетопределитьпричины задержкивыздоровлениябольного, еслитаковая происходит.

В последниегоды в клиническуюпрактику внедряетсякомпьютернаятомография(КТ). Для диагностикиПДА этот методочень хорош.Его разрешающаяспособностьсоставляет95-100% (Бажанов Е.А.,1986). При КТ существуетнеобходимостьдифференцироватьжидкость вбрюшной и плевральнойполости, таккак диафрагмачасто не визуализируетсяна аксиальныхтомограммах— ее оптическаяплотность равнаплотностипечени и селезенки.Для этого повторяютснимки на животеили здоровомбоку — происходитсмещение органови движениежидкости. Жидкостьв полости плеврынаходитсязаднелатерально, в брюшной полости— спереди имедиально, чтосоответствуетанатомии БПи плевральныхсинусов. Припомощи КТ можнотакже исключитьПДА в случаене совсем яснойкартины. В материалеЕ.А. Бажанова(«Компьютернаятомографияв диагностикеподдиафрагмальныхабсцессов//Хирургия,-1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся49 больных у 22диагноз ПДАбыл снят послеКТ, у остальных27 подтверждени обнаруженна операции.

Другиеинструментальныеметоды диагностикиПДА

Коснемсявкратце иных, кроме рентгенологических, методов диагностикиПДА.

Наиболееважный, широкораспространенныйв последнеевремя метод— ультрасонография(эхография, УЗИ). Его разрешающаяспособностьв отношенииПДА весьмавысока и приближаетсяк 90-95% (Дубров Э.Я;1992 г.; МалиновскийН.Н, 1986). Несколькохуже визуализируютсялевосторонниеПДА небольшихразмеров, особенноокруженныеспайками брюшнойполости. Ценностьметода егобезвредность, неинвазивность, возможностьдинамическогонаблюденияи контроля запослеоперационнымсостояниемгнойной полости.Под контролемУЗИ можно выполнятьпункционноедренированиеабсцессов(КривицкийД.И., 1990; Рыскулова,1988).

Отмечаютэффективностьжидкокристаллическойтермографии(Смирнов В.Е,1990), но число наблюденийздесь невелико.

Применяюткак последнийэтап диагностическогопоиска при ПДАлапаротомию(с целью, крометого, при возможностидренироватьабсцесс черезманипуляторы).Однако, «закрытый»метод леченияПДА признаетсяне всеми (БелогородскийВ.М., 1986; Тюкаркин,1989). Возможностилапаротомииограниченытакже при выраженномспаечном процессев брюшной полости.

Б.Д.Савчук(МалиновскийН.Н, Савчук Б.Д;1986) отмечаетэффективностьизотопногоскенированияс Ga67и Zn111.Эти изотопытропны к лейкоцитам, на этом основанаданная методика.Лейкоциты, полученныеот больного, инкубируютс изотопом, азатем возвращают.Лейкоцитыустремляютсяк гнойномуочагу, и тамбудет повышенное«свечение».Способ применимв диагностикине только ПДА, но и другихабсцессовбрюшной полости.

ЛабораторнаядиагностикаПДА

Этиисследованиязанимают огромноеместо в диагностикеи контролетечения ПДА.Специфическихдля ПДА измененийв анализах нет.В анализахкрови отмечаютсяизменения, характерныедля общегнойныхпроцессов(анемия, лейкоцитозсо сдвигомвлево, ускорениеоседания эритроцитов, диспротеинемия, появлениеС-реактивногобелка и др.). Причемважно, что этиизменениясохраняютсяпри антибиотикотерапии.Некоторуюинформациюо генезе ПДАможно получитьпри исследованиипунктатов(обнаружениетирозина, гематоидина, желчных пигментов).

Основныепозиции дифференциальнойдиагностики

В процесседиагностикиПДА возникаетнеобходимостьдифференцироватьего от другихболезней.

Главноеотличие ПДА— глубокоерасположениеочага болезни, куполообразнаяформа диафрагмы, высокое еестояние, ограничениедвижений, атакже появлениетимпанита илитупости поддиафрагмой.

У больногоПДА при перкуссииобращает вниманиепоявлениетупости в необычныхдля нее местах.Она выявляетсявыше нормальныхграниц печени, достигая иногдаII-III ребер спередии серединылопатки сзади.Такая картинаможет наблюдатьсяпри экссудативномплеврите.

Значительнотруднее дифференциальнаядиагностикапри базальномплеврите.Отличительныепризнаки его— расположениепроцесса вгрудной полости, резкое усилениеболи при всякомдвижении диафрагмы, поверхностноеи частое дыхание.Однако дифференциальнаядиагностикаэтих болезнейтрудна (см таблицу1).

Таблица1

ПризнакидифференциальнойдиагностикиПДА и выпотногоплеврита

ПДА Гнойный плеврит В анамнезе заболевание органов брюшной полости В анамнезе заболевания органов грудной полости При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по l.medioclavicularis Самая высокая точка притупления в подмышечной ямке, и оттуда уровень тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда) Выше притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе Легочный край выше притупления неподвижен В нижних долях легкого — дыхание везикулярное, на границе тупости внезапно обрывается Дыхание ослабевает постепенно Голосовое дрожание усилено Голосовое дрожание ослаблено Шум трения плевры над притуплением Шум трения плевры отсутствует (появляется с уменьшением выпота) Между тупостью ПДА и сердца — участок нормального легочного звука (симптом Гривуса) При гнойном плеврите справа его тупость сливается с сердечной Небольшое смещение сердца (при поднятом крае печени) Часто смещение сердца соответственно объему выпота Боль и болезненность в зоне нижних ребер (с-м Крюкова) Могут быть выше, над выпотом, в зоне IX-XI ребер не бывает Симптомы со стороны брюшной полости есть Симптомов со стороны брюшной полости нет Смещение печени вниз (до пупка) Смещение печени редко и небольшое

При гангренелегкого имеетместо обширнаяинфильтрациялегочной ткани, вызывающаяпритуплениеперкуторногозвука, что можетнапоминатькартину безгазовогоПДА. Тяжелоеобщее состояние, высокая температуратела; выраженныелегочные явленияи зловоннаямокрота позволяютправильнопоставитьдиагноз гангренылегкого.

При легочныхабсцессах, вотличие от ПДА, у больных наблюдаютсядлительнаяремиттирующаялихорадка, притуплениеперкуторногозвука, ослаблениедыхания приотсутствиихрипов, симптомыналичия в легкомполости с газамии гноем. Послевскрытия гнойникав бронх долговыделяетсягнойная мокрота.Дифференциальнаядиагностикав этих случаяхоблегчаетсяэхографиейи рентгенографией.

Острыйпиопневмотораксвозникаетнередко послефизическогонапряжения, дает картинушока или коллапсс резкими болямив груди, одышкой, бледностью, что напоминаеткартину прорываПДА в плевральнуюполость. Остромупиопневмотораксупредшествуетдлительноезаболеваниелегких (туберкулез, абсцесс легкого).

Отличительныепризнаки абсцессапечени — подостроетечение болезни, ремиттирующаялихорадка, болив правом подреберье, усиливающиесяпри кашле ивдохе, ослаблениедыхательныхэкскурсийдиафрагмы, гепатомегалияпри нормальномрасположениипереднего краяпечени, изменениеграниц печенипри смене положениятела, болезненностьв надпеченочнойобласти, отсутствиереактивногоплеврита. Наиболееточная дифференциальнаядиагностикавозможна путемэхографии иКТ.

ДифференциальнаядиагностикаПДА и эхинококкапечени весьматрудна, и истинныйдиагноз нередкоможно установитьлишь на операционномстоле. В случаегибели паразитасодержимоекисты подвергаетсярасплавлению, потом и нагноению, что напоминаетПДА. Эхинококкотличаетсяот ПДА постепеннымразвитием, медленнымростом, длительнымтечением, гепатомегалий; эозинофилиив крови, положительнымиреакциямиВейнберга иКаццони (какпри живом, таки при мертвомпаразите).

Заболеваниязабрюшинногопространствамогут даватьсимптомы, сходныес признакамивнебрюшинногоПДА. Это паранефрит, забрюшинныеабсцессы ифлегмона. Общимипризнакамидля этих болезнейи ПДА являютсялокализацияболей в заднейи заднебоковойчасти туловища, лихорадка, отечность кожи.Боли при паранефрителокализуютсямежду XII реброми гребешкомподвздошнойкости, иррадиируютв бедро и усиливаютсяпри переменеположения тела.Личные явленияпри паранефритеотсутствуют.Очаг при немлежит ближек поверхноститела, поэтомуявления состороны мягкихтканей спиныпоявляютсяраньше и возникаютчаще, чем приПДА. Сглаживаютсяочертанияспины, больнаяполовина еевыбухает, чтоособенно яснопри осмотресидящего больного.При паранефритеболезненностьсильнее выраженав углу междуXII ребром и длительныммышцами спины.И опять-таки, решающими вдиагностикебывают результатыУЗИ и КТ.

Таблица2

ДифференциальнаядиагностикаПДА и заболеванийжелчного пузыря

Холецистит ПДА Лихорадка Лихорадка Боли в правом подреберье Боли в правом подреберье Связаны с нарушением диеты Не связаны с нарушением диеты Снимаются наркотиками Не снимаются наркотиками Ожирение как предрасполагающее состояние Предшествующее гнойное заболевание, травма (операция) Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи (+) Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи (-) Зоны гиперестезии на коже правого надплечья нет Есть зона гиперестезии на коже правого предплечья Нормальное стояние и подвижность диафрагмы Высокое стояние диафрагмы и ограничение ее движений Течение болезни периодичное, с ремиссиями Течение более или менее длительное, без ремиссий Болезненность в правом подреберье (+) симптом Крюкова

Таблица3

ДифференциальнаядиагностикаПДА и диафрагмальнойгрыжи
ПДА Диафрагмальная грыжа В анамнезе заболевания БП (точнее, ее органов) В анамнезе травма, предшествующая началу болезни Заболевание развивается по типу воспаления в больший или меньший срок Заболевание течет годами и проявляется болями и явлениями нарушения кишечного пассажа Иногда выраженные воспалительные явления в БП Воспалительных явлений нет Высокое стояние диафрагмы, тупость при перкуссии (безгазовый абсцесс), тимпанит при газовом абсцессе Тупость над диафрагмой при нахождении в грыже плотных органов. Тимпанит на диафрагмой, иногда под ним притупление от содержимого полых органов (желудка) Рентгенологически: под высоко стоящей диафрагмой полусферическая форма газа и под ним горизонтальный уровень гноя Рентгенологически: под диафрагмой затемнение — при наличии в грыже печени, перистальтика ущемленного органа, иногда уровень жидкости. Помогает контрастное исследование с базисом Постоянство рентгенологической картины Типично (!) непостоянство рентгенологической картины
ЛечениеПДА

Основулечения ПДАсоставляетхирургическоелечение (вскрытиеи дренирование).Обычно онодополняетсяконсервативнойтерапией(дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая).Но заменитьоперативноевмешательствоконсервативныеметоды не могут.Поэтому в данномразделе будутрассматриватьсяхирургическиеметоды, точнее, различныедоступы длявскрытия ПДА.

Операциявскрытия ПДА— далеко небезопасноевмешательство, связанное санатомическимиособенностямирасположениягнойников идававшее долгоевремя большуюсмертность.Вопрос о наилучшейоперации приПДА сводитсяфактическик вопросу обезопасномдоступе к нему.

Наибольшеечисло способовоперативноголечения ПДАбыло предложенов конце XIX и началеXX века. В это времявозобновляютцелый ряд наиболеепростых, короткихи безопасныхдоступов к ПДА.

В каждомотдельномслучае подходк ПДА определяетсялокализациейПДА и топографо-анатомическимиотношениямив зоне абсцесса.

Но существуетряд общих положенийпри операции, вне зависимостиот методавмешательства.Сюда относитсяположениебольного наоперационномстоле. Больнойдолжен лежатьлибо на здоровомбоку, либо наспине, слегкасклоненнымна здоровуюсторону и сподложеннымпод туловищеваликом. Приположении набоку нога, лежащаяна столе, сгибаетсяи прикрепляетсяк нему.

Обезболиваниепри операциях, как правило, общее.

Разрезчаще производитсяв области абсцесса, но не обязательнов центре его.Чаще абсцессвскрывают острочерез небольшойразрез и затемкорнцангомувеличиваютотверстие донужной величины.ОпорожнениеПДА должнопроизводитьсямедленно, иначеу больногоможет бытьколлапс. Послеопорожнениягнойника необходимопровести ревизиюполости абсцесса, надорватьпальцем имеющиесятяжи, широкораскрыть карманыи бухты, устранивперемычки междуними. Далеенеобходимообеспечитьхорошее дренированиеполости абсцесса.Ранее наиболеечасто применялисьтампоны с мазьюВишневского, вводившиесяв полость, иногдавводили тампоныи дренаж. В последниегоды наибольшейпопулярностью(как болееэффективный)используетсяметод приточно-аспирационногодренированияполости ПДА, в частности, двухпросветнымисиликоновымидренажами (поданным КашининаН.Н., БыстрицкогоА.Л.; 1980). При такомметоде леченияполость абсцессабыстрее очищается, сокращаетсясрок пребываниябольного встационаре.

Наиболееупотребительныедоступы к ПДПчаще встречающейсялокализации

Чрезплевральныйдоступ приверхних переднихи задних абсцессах

Разрезкожи длиной10-12 см делают надместом залеганияПДА, лучше унижнего краяего. Рассекаютпослойно тканидо ребра. Поднадкостничнорезецируют1-2 ребра. Послеэтого накладываютшвы вдоль краевраны, сближаяи сшивая надкостницуи ребернуюплевру с диафрагмальной.Сшивают иглой, либо узловымишвами, либопрерывистыми.После наложенияшвов делаютразрез в участке, ограниченномшвами, при этомразрезаютсшитые листкиплевры, глубжерассекаютдиафрагму иопорожняютабсцесс. В полостьабсцесса вводяттампоны (дренажи).

Трудностьи опасностьэтого способав том, что операцияпроизводитсяна движущейсядиафрагме итребуют тонкойтехники. Невсегда удаетсяизбежать выхождениегноя черезпроколы в диафрагме, иногда плеврарвется, отверстияв ней труднозашиваютсяи поэтому великаопасностьгнойного плеврита.

Доступплевральныйправостороннийпри передне-верхнихабсцессах —универсальный.Боковой подход.

Кожныйразрез длиной10-12 см ведетсялиниями по Xребру, параллельнопредполагаемомукраю синусаплевры. Рассекаетсякожа, подкожнаяклетчатка, надсекаетсяm.serratus post.; IX и X реброрезецируютсяна протяжении8-10 см. Перерезаютсятонкие фиброзныеволокна, фиксирующиекрай синусак краям ребер.После этогокрай синусалегко отслаиваетсяот груднойстенки, диафрагмыи отодвигаетсякверху. Надрывыплевры немедленнозашиваются.Разрезом походу волоконобнажаетсявнутрибрюшиннаяфасция и диафрагмальнаябрюшина надабсцессом.Рассекаютдиафрагму вдольраны, верхнийее край сшиваюткетгутом смышцами груднойклетки. Делаютпункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его.Если гной неполучили, отслаиваютбрюшину в стороныи делают пункциив разных направлениях, пока не будетнайден гнойники далее опорожняютего разрезом.Ревизия полсти, сглаживаниестенок, тампонада(дренирование).

Заднийподход

Кожныйразрез по ходуXI ребра, начинаяот длинных мышцспины. Обнажаетсяи резецируетсяXI ребро (если надо, и конецXII) и тупо разделяютсямежреберныемышцы. Мобилизовавсинус (см.вышетехнику мобилизации)отделяют плевруот ребер (тупфером), затем от диафрагмыи отодвигаютвверх. Мышцудиафрагмуразрезают походу волокон, вскрывают ПДП.Вскрытие, дренирование.Если абсцессав зоне разрезанет, отслаиваютбрюшину отнижней поверхностидиафрагмы, покаабсцесс небудет найден.

Доступвнебрюшинныйподреберный.Передний ибоковой подход

Разрезкожи длиной10 см параллельнореберной дуге, начиная отлатеральногокрая прямоймышцы животаи до l.axillaris ant. (переднийподход) или поот l.medioclav. до l.axillarismedia. Рассекаютткани до апоневрозаи волокон поперечноймышцы. Делаютразрез в предлежащийее части, ребернуюдугу оттягиваютвверх и кпереди.Хирург пальцемскользит попоперечнойфасции кверху, отслаивая ееот внутреннейповерхностипоперечноймышцы и нижнейповерхностидиафрагмы.Определивфлюктуацию, движениемпальца вверххирург вскрываетабсцесс. Еслиабсцесс непальпируется, делают пункцию.Недостатокдоступа — задержкагноя, если крайреберной дугиприжимаетсяк печени. Этоможет потребоватьналоженияконтрапертуры.Кнаружи от ранына 5-6 см делаютвторой разрезкожи, клетчаткии поверхностнойфасции, послечего черезпервый разрезрасслаиваюткорнцангомткани брюшнойстенки. Из второгоразреза аналогичнопроникают впервый. Из новойраны хирурготслаиваетбрюшину и рассекаетее под абсцессому дна его (методикаК.С.Шахова, 1960).

Заднийподход

Разрезкожи 12-15 см параллельнои ниже XII ребра, рассечениетканей до m.serratuspost.inf. Рассекаютткани послерасширенияраны до поперечнойфасции. Отслойкафасции, клетчаткии брюшины отнижней поверхностидиафрагмы.Диафрагмарассекается, ПДА дренируется.

Верхнесрединныйдоступ припередних ПДА

Верхнесрединныйразрез до поперечнойфасции 8 см.Инфильтрацияновокаиномпредбрюшинныхтканей. Отслойкабрюшины пальцемвверх и в стороны.Вскрытие абсцесса.

Чрезбрюшинныйподребернойдоступ

Применяютпри переднихПДА. Послойныйразрез брюшнойстенки на палецниже реберногокрая от прямоймышцы до l.axillaris media.После вскрытиябрюшной полостиотыскиваютПДА. Пришиваютнижний крайпечени к нижнейгубе раны дляотграничениябрюшной полости.В наружном углураны в брюшнойполости надоввести тампоны.Вскрытие, дренирование.

Доступвнеплевральныйзадний призадних внебрюшинныхабсцессах

Разрезв 10-15 см сзади походу XI ребра.Резекция его(субтотальная).Отыскиваютпереходнуюскладку плевры, мобилизацияее. Обнажаютдиафрагму ирассекают еепо ходу волокондо брюшины.Если абсцесснайден, рассекаютбрюшину, иначеотслаиваютбрюшину отнижней поверхностидиафрагмы инаходят абсцесс.

Доступвнебрюшинныйзадний

Хорошпри заднихвнебрюшинныхПДА. Разрезниже и параллельноXII ребру, начинаяна 3 поперечныхпальца отпаравертебральнойлинии до подмышечной.Рассекают тканидо поперечнойфасции (еслинадо, резецируяXII ребро). Дальнейшиедействия — какпри переднемдоступе. Приретроперитонеальномдоступе создаютсянаиболееблагоприятныеусловия длядренажа ПДА.

Послеоперационноеведение больных

Послевскрытия ПДАполость еголиквидируетсяв разные сроки.По даннымВ.М.Белогородского(1964) — это 30-50 суток.При примененииактивногоприточно-вытяжногодренированияполость закрываетсяв среднем за20-27 суток (КапшинН.Н., БыстрицкийА.Л.; 1980).

Послеоперации больнымнеобходимопридаватьположение, выгодное дляоттока гноя.При заднихразрезах —фовлеровское; при переднихи боковых – набоку. Первуюперевязку лучшеделать через5-7 суток; тампоныследует удалятьпостепенно.

В послеоперационномпериоде оченьполезны лечебнаяфизкультура, дыхательнаягимнастика, ранняя активизациябольного. Антибиотикиназначают построгим показаниям(Зайцев В.Т., СлышковВ.П., ОсмановР.И.; 1984), одним изкоторых являетсявскрытие вовремя операцииплевральнойполости. Необходимоадекватноеобезболиваниепосле операции, что благоприятствуетпроявлениюдвигательноеактивности.

При правильномвыборе доступаи хорошо проведеннойоперации прогнозблагоприятен.Смертностьпосле операцийобусловлена, как правило, сопутствующимизаболеваниямисердечно-легочнойсистемы. Поданным А.Л.Быстрицкого, летальностьсоставляет7,3% (БыстрицкийА.Л., ФайнбергК.А., ГолубевЛ.П.; 1986).

Списоклитературы

Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов// Хирургия, — 1991 г. — №3 с.47-49

Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов // Вестник хирургии – 1986 г. — № 11, с. 26-29

Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс. Л., Медицина, 1964 г. 151 с.

Быстрицкий А.Л., Фастберг К.А., Голубев Л.П., Леденев В.М. Лечение поддиафрагмальных абсцессов // Советская медицина, — 1986 г. — № 12. С. 109-112

Гринев М.В., Тельников В.И. Абсцессы брюшинной полости после апиндектомии // Клиническая хирургия – 1984 г. — № 4 с.8-10

Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник хирургии, — 1988 г. — № 10 т. 141 – с. 102-105

Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у детей // Вестник хирургии – 1992 г. — №№ 1,2,3 с. 317-319

Дубов Э.Я., Червонекис А.В. Ультразвуковая диагностика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия – 1984 г. — № 1 с. 89-91

Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмальные абсцессы // Клиническая хирургия, — 1984 г. — № 1 с. 59-61

Зайцев В.Т., Слышков В.П. Поддиафрагмальный абсцесс // Клиническая хирургия. – 1985 г. — № 5 с. 64-65

Калинин Н.Н., Быстрицкий А.Л. Закрытое автоматическое программированное аспирационно-промывное дренирование в лечении внутрибрюшных процессов // Хирургия – 1980 г. — № 12 с. 43-46

Кривицкий Д.И., Паломарчук В.И. Пункционное дренирование абсцесов печение и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клиническая хирургия — 1990 г. — № 1 с. 49-50

Лыс П.В., Кондацров Н.В. Редкие причины возникновения поддиафрагмального абсцесса // Врачебное дело – 1982 г. — № 12 с. 51-52

Малиновский И.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы брюшной полости // Хирургия – 1986 г. — № 10 с. 123-127

Малкова С.И. Тактика при поддиафрагмальных абсцессах // Вестник хирургии – 1986 г. — № 6, т. 142 с. 71-74

Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абсцесс // Вестник хирургии – 1988 г. — № 3 т.140 с. 52-55

Рыскулова К.Р. Чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Здравоохранение Киргизии – 1988 г. — № 6 с. 43-44

Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристаллической термографии // Клиническая хирургия — 1990 г. — № 1 с.72

Сулейменова Р.Н. Диагностика поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов // Здравоохранение Казахстана – 1988 г. — № 5 с. 16-19

Тюкаркин М.Ю., Бабыкин В.В., Зезин В.П. Диагностическая и лечебная лапароскопия при осложнениях после операций на органах брюшной полости // Клиническая хирургия – 1989 г. — № 1 с.58