Реферат: Особливості нейровегетативних розладів у дітей хворих на енурез

--PAGE_BREAK--З метою вивчення психічного статусу обстежуваних використовували методику, розроблену авторським колективом Інституту дефектології АПН України, “Методика діагностики відхилень у розумовому розвитку молодших школярів та старших дошкільників” (Н.М.Стадненко та співавт., 1998), а також загальноприйняту методику за допомогою “Атласу для експериментальних досліджень відхилень у психічній діяльності людини” (ред. І.А. Поліщук та співавт., 1979). Дослідження психічного статусу включало вивчення загального обсягу знань, мовної моторики, зорової пам'яті, вміння в побудові розгорнутої фрази, мовної активності, зрілості емоційно-вольової сфери, стану логічного мислення, тонкої моторики, конструктивної діяльності. Обстеження проводили відповідно до принципів побудови патопсихологічного обстеження дітей (Л.О. Булахова, 2001).
Для вивчення впливу соціально-педагогічних факторів на виникнення та перебіг захворювання ми використовували тест-опитувальник батьківського ставлення (розробники А. Варга, В. Столін, 1996), оскільки багато відхилень у поведінці дітей пов¢язано з родинними стосунками. Опитувальник складається з п'яти шкал:
“прийняття – відторгнення” – відображає емоційне ставлення до дитини;
“кооперація” – соціально бажаний образ батьківського ставлення;
“симбіоз” – відображає міжособистісну дистанцію у спілкуванні з дитиною;
“авторитарна гіперсоціалізація” – відображає форму і напрям контролю за поведінкою дитини;
“маленький невдаха” – відображає особливості сприйняття й розуміння дитини батьком.
Для уточнення діагнозу та виявлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура та щитоподібної залози на апараті “Hitachi IS-2400” (Японія).
Статистичну обробку одержаних результатів виконували за допомогою методів варіаційної статистики. Процес обробки включав обчислення середньої статистичної (Х), середньоквадратичного відхилення (s), похибки середньої статистичної (m). Критерії порівняння підбирали з урахуванням форми розподілу параметрів варіаційних рядів. Різницю в результатах двох вибірок, що підкоряються нормальному закону розподілення, оцінювали за параметричним критерієм t Стьюдента. Різницю вважали статистично значущою, якщо достовірність помилкового прийняття гіпотези про відсутність суттєвих відмінностей (p) не перебільшувала 0,05. Статистичні розрахунки проводили за програмою Excel – 97 (Windows XP) на комп¢ютері типу IBM PC/AT з використанням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.
Оцінку чутливості, специфічності, діагностичної інформативності методик визначали за загальновідомими критеріями доказової медицини (К.Л. Юрьєв, 2000; В.В. Власов, 2001; В.М. Мальцев, 2002; Cochrane Collaboration, 2001).
Результати дослідження та їх обговорення
Нами обстежено 213 дітей з різними клінічними формами енурезу та 68 хворих без енурезу з різними клінічними формами вегетативної дисфункції (ВД). В групі хворих з ВД було виділено чотири підгрупи за робочою класифікацією, запропонованою В.Г. Майданником (2000). В кожну підгрупу (вегетовісцеральна, вегетосудинна, нейроциркуляторна дисфункція та пароксизмальна вегетативна недостатність) ввійшло по 17 хворих.
Хворі на енурез за статтю розподілялись таким чином: хлопчиків – 150 (70,4%), дівчаток – 63 (29,6%). Тобто у хлопчиків енурез виявлено в 2,4 раза частіше, що узгоджується з даними літератури (І.П. Брязгунов, 2005). При цьому у 50,7% хворих був тяжкий ступінь енурезу, у 32,9% — помірний, у 16,4% — легкий.
Переважна більшість хворих на енурез (72,8%) народились від ускладненої вагітності (гестоз I та II половини вагітності, загроза переривання у різні терміни, гострі вірусні або запальні захворювання, анемія), 76,5% хворих — від патологічних пологів (передчасні пологи або переношування плода, медикаментозна стимуляція, кесарів розтин, вакуум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, пологова травма, асфіксія при народженні). Перераховані фактори спричинюють пре- та перинатальне ураження головного мозку з появою резидуально-органічного фону, який створює передумови для розвитку ММД. За даними літератури (В.І. Шелковський, 2002; Von Gontard, 2006), ММД спричинюють появу енурезу у дітей внаслідок затримки дозрівання певних відділів центральної та вегетативної нервової системи, відповідальних за контроль за функцією сечового міхура.
Під час госпіталізації в усіх хворих спостерігався поліморфізм клінічних симптомів, що стосувався одночасно декількох систем (головний біль, запаморочення, підвищена метеочутливість, біль у суглобах та серці, біль у животі, нудота тощо). При аналізі скарг встановлено, що у дітей, хворих на енурез, спостерігались ознаки всіх форм ВД. Скарги церебрастенічного характеру досить часто зустрічались при енурезі (53,5%), проте переважали вони у хворих з ВД (94,1%, р<0,001). Майже з однаковою частотою в обох групах відмічались ознаки дизадаптивного синдрому з превалюванням підвищеної метеочутливості при енурезі (17,8% проти 4,4%, р<0,001). Скарги на серцевий біль без органічного ураження серця частіше зустрічались у дітей з ВД (36,8% проти 23,9%, p<0,05). Проте такі ознаки вегетовісцеральної дисфункції (ВВД), як біль у животі (57,3%, р<0,05), нудота (40,8%, р<0,001), зниження апетиту (29,6%, р<0,001), з високою достовірністю превалювали у хворих на енурез. Ознаки невротичних розладів також більш властиві хворим на енурез. Одержані результати підтверджуються даними літератури про те, що енурез є проявом вегетативної дисфункції, а саме ВВД (В.Г.Майданник, 2000; О.М.Вейн, 2000), проте він має ряд притаманних йому особливостей.

Таблиця 1. Показники вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалогріфії у дітей, хворих на енурез, порівняно з хворими з різними формами вегетативних дисфункцій (X±m)
Параметри
Енурез
Клінічна форма вегетативної дисфункції
ВСД
НЦД
ПВН
ДX, с
0,35±0,15
0,23±0,04
0,36±0,01
0,20±0,03
Мо, с
0,75±0,01
0,67±0,04
0,70±0,02*
0,63±0,03**
АМо,%
16,07±0,44
24,10±0,52***
24,70±0,56***
13,80±0,72*
ІНБ, ум.од.
89,95±6,78
82,1±6,2
65,40±6,0*
58,2±12,2*
ПАПР
22,56±0,82
21,90±2,16
21,90±1,22
22,10±2,51
ВПР
9,74±0,41
10,10±3,03
8,31±0,76
7,90±0,15***
ВР
3,73±0,43
2,19±0,50*
2,80±0,47
3,82±0,23
Примітка. Зірочками позначено достовірну різницю між хворими на енурез та дітьми з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій.
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.
Таким чином, для енурезу, порівняно з іншими формами ВД характерне зміщення вегетативного балансу у парасимпатичний бік, тоді як при ВСД та НЦД превалює симпатикотонія, а при ПВН — зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС. Одержані результати про стан вегетативного гомеостазу у хворих з ВД узгоджуються з даними літератури (В.Г Майданник, 2003; В.Г.Бурлай та співавт., 2006).
При дослідженні вегетативного забезпечення діяльності було встановлено, що у хворих на енурез достовірно частіше (23,5%), ніж у дітей з ВД (11,8%, р<0,05), виявлявся асимпатикотонічний тип реагування. Це свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, а також про гіпоксію головного мозку. Частота гіпердіастолічного типу КОП також достовірно превалювала при енурезі (27,7%), порівняно з ВД (6,2%, р<0,05). Отже, найбільш дизадаптивні типи КОП (асимпатикотонічний та гіпердіастолічний) достовірно превалювали при енурезі (р<0,05), що вказує на недостатнє вегетативне забезпечення. Таким чином, за даними КОП, у хворих на енурез частіше зустрічалось недостатнє вегетативне забезпечення, а у дітей з ВД – надмірне. Слід також зазначити, що з підвищенням ступеня тяжкості енурезу збільшується ступінь ваготонії та частота найбільш дизадаптивних варіантів КОП – гіпердіастолічного, асимпатикотонічного та астеносимпатичного.
З метою кількісної оцінки функціонального стану надсегментарних та сегментарних відділів ВНС при енурезі та дослідження значення впливу патології цих відділів на розвиток захворювання ми визначали ВСШП у відповідь на дозоване подразнення периферійних нервів (Drory, 1995). В результаті дослідження було одержано унікальні дані абсолютних значень показників ВСШП – амплітуд та латентних періодів з верхніх та нижніх кінцівок у дітей, хворих на енурез (табл. 2).
Таблиця 2. Параметри викликаних симпатичних шкірних потенціалів у дітей з енурезом та різними клінічними формами вегетативних дисфункцій (Х±m)
Показники
ВСШП
Хворі на енурез
Здорові діти
Форма вегетативної дисфункції
НЦД
ВСД
ПВН
Латентні періоди, мс
Лк d
Лк s
Лст d
Лст s
997±84
913±64
976±89
948±83
1376±72*
1384±67*
1943±102*
1952±113*
854±169
992±195
1201±198
965±236
1280±189
1254±147
981±187
1174±186
1273±146
1169±158
964±150
1083±157
Амплітуда, мВ
Ак d
Ак s
Аст d
Аст s
1,89±0,30
1,60±0,17
0,98±0,15
1,26±0,19
0,38±0,11*
0,36±0,12*
0,21±0,09*
0,19±0,08*
1,50±0,43
1,35±0,26
0,58±0,17
0,68±0,22
2,10±0,39
2,7±0,5
1,14±0,28
1,16±0,27
1,16±0,24
1,40±0,29
0,59±0,16
0,64±0,13*
* Достовірна різниця (p<0,05) між хворими на енурез та без нього.
При порівнянні показників ВСШП між хворими на енурез та дітьми з іншими формами ВД, достовірної різниці не виялено. Показники, наведені в табл. 2, свідчать, що енурез є одним з проявів ВД у дітей. При цьому у переважної більшості хворих на енурез для усереднених значень показників ВСШП характерне відхилення від нормальних параметрів у бік значного збільшення амплітуди (у 4-5 разів) та скорочення латентних періодів (у 1,5 раза). Скорочення латентного періоду потенціалів у хворих на енурез, очевидно, пов¢язане з ірритацією специфічних та неспецифічних активаційних процесів, які супроводжуються електричними зрушеннями в бік зниження порога деполяризації центральних нейронів, скорочуючи час полісинаптичної передачі. Можлива також дія інших механізмів, що зменшує час центральної затримки імпульсу.
Відомо, що медіатором, який утворюється в закінченнях парасимпатичних нервів, а також симпатичних нервів потових залоз, є ацетилхолін (АХ). При цьому час дії АХ в закінченнях соматичних нервів на інервовані ним клітини набагато коротший, ніж в інших медіаторів, що утворюються в закінченнях вегетативних нервових волокон (О.М. Вейн, 2000; В.А. Гузєєва, 2004). Очевидно, у дітей з енурезом має місце надлишок АХ, який, з одного боку, скорочує час передачі імпульсу та підтримує у гіперактивному стані парасимпатичний центр сечовипускання, з другого — може гальмувати секрецію норадреналіну закінченнями симпатичної нервової системи (О.М. Вейн, 2000), що призводить до розслаблення сфінктерів сечового міхура та нічного нетримання сечі. Можливо, ці самі механізми викликають потужний спалах еферентної симпатичної активності, що збільшує активність потових залоз та проявляється у підвищенні амплітуди ВСШП.
З метою кількісної оцінки функціонального стану відділів ВНС у хворих на енурез ми використовували метод добової варіабельності ритму серця під час холтерівського моніторування ЕКГ (табл. 3).

Таблиця 3. Параметри добової варiабельностi ритму серця у дiтей з енурезом порiвняно з хворими з iншими клiнiко-патогенетичними формами вегетативної дисфункції (Х±m)
* Достовірна різниця (p<0,05) порівняно з дітьми, хворими на енурез.
Отже, методом статистичного аналізу добової ВРС підтверджено, що у дітей, хворих на енурез, має місце порушення вегетативного балансу, для якого характерно напруження надсегментарного рівня регуляції. Про це свідчить збільшення показника VLF (3393,9±1031,5, р<0,05), а також напруження симпатичних барорефлекторних механізмів регуляції (підвищення LF=2462,6±1512,6, р<0,05) та підвищення парасимпатичної активності ВНС (HF=3565,1±1449,2, р<0,05).
Під час дослідження у хворих на енурез виявлено специфічні порушення у психічному статусі, що об'єктивно підтверджує важливе соціальне значення проблеми енурезу в дитячому віці: незріла емоційно-вольова сфера (62,9%, р<0,001), знижений загальний обсяг набутих знань (52,6%, р<0,001), незосередженість (42,7%, р<0,001), збіднена міміка (46,5%, р<0,01), порушена вимова та спілкування спрощеними фразами (47,4%, р<0,001 та 31,5%, р<0,01), неохайна зовнішність (23,9%, р<0,001), орієнтація лише в найближчому оточенні (14,1%, р<0,01). Перераховані показники значно частіше зустрічалися при енурезі, ніж при вегетативній дисфункції.
Встановлено також, що при тяжкому ступені енурезу достовірно частіше, ніж при легкому, спостерігалась неохайна зовнішність (33,3% проти 11,4%, р<0,01), збіднена міміка (55,6% проти 34,3%, р<0,05) та порушена вимова (54,6% проти 31,4%, р<0,05), значно вищий відсоток хворих, які могли орієнтуватись лише в найближчому оточенні (17,6% проти 5,7%, р<0,05), мали порушену конструктивну діяльність (77,8% проти 34,3%, р<0,001) та знижений обсяг знань, що не відповідало їхньому паспортному віку (74,1% проти 25,7%, р<0,001). При тяжкому ступені енурезу достовірно превалювала незріла емоційно-вольова сфера (78,7% проти 34,3%, р<0,001) та швидке відволікання уваги (55,6% проти 17,1, р<0,001).
Виявлені відмінності, на нашу думку, свідчать про те, що ступінь тяжкості енурезу залежить від глибини органічного церебрального дефекту, на фоні якого розвинувся енурез. А такі риси, як незосередженість та швидке відволікання уваги, у хворих на енурез є додатковими обтяжувальними факторами, що обмежують формування належного контролю за функцією сечового міхура.
При аналізі стану центрального рівня регуляції сечовипускання та глибини резидуально-органічних змін у хворих на енурез і у дітей з ВД нами виділено три типи ЕЕГ за В.А. Гузєєвою (2004).
I – нормальний тип ЕЕГ, що характеризувався нормальною вираженістю основних біоритмів та відсутністю патологічних знаків; виявлено лише у 2,8% хворих на енурез та у 4,4% хворих з ВД;
II – патологічний тип, що проявлявся у легкій дизритмії, наявності окремих низькоамплітудних патологічних знаків; частіше виявлявся при ВД (19,1%), ніж при енурезі (9,4%);
III – найбільш дизадаптивний тип, що проявлявся у вираженій дизритмії, великій кількості патологічних знаків низької амплітуди, патологічних функціональних пробах, вогнищевій патології; виявлявся у 87,8% хворих на енурез та у 76,5% хворих з ВД.
Зіставляючи глибину органічного церебрального дефекту у хворих на енурез та у дітей з різними клінічними формами ВД, було встановлено, що I тип ЕЕГ реєструвався у незначної кількості хворих усіх груп. Так, нормальний тип ЕЕГ мали 2,8% хворих на енурез та 2,4% хворих з ПВН, при ВСД — 8,7% хворих та при НЦД його виявлено не було.
II тип ЕЕГ, який вказує на помірну глибину резидуально-органічної недостатності головного мозку, виявлено у незначної кількості хворих на енурез (9,4%) та НЦД (6,6%), дещо частіше він реєструвався при ПВН (14,6%) та ВСД (21,7%).
III тип ЕЕГ, який характеризує глибоке ураження головного мозку, найчастіше зустрічався при НЦД (93,4%), а також у більшості хворих на енурез (87,8%) та ПВН (82,9%). Достовірно рідше цей тип ЕЕГ реєстрували у хворих з ВСД (69,6%, р<0,05).
Таким чином, енурез розвивається на фоні більш глибокого органічного церебрального дефекту, ніж інші форми ВД без ознак енурезу. Найбільш глибокий органічний церебральний дефект виявлено у хворих на енурез, НЦД та ПВН, менш глибоке ураження головного мозку — у хворих з ВСД. Енурез, як і ВД, виникає на фоні дезорганізованої біоритміки головного мозку, при цьому в обох групах суттєво превалював незначний ступінь дезорганізації, рідше зустрічали помірні та значні загальномозкові зміни. Як при енурезі, так і при ВД захворювання виникає на фоні ураження головного мозку, для якого характерна патологія діенцефальних відділів головного мозку, підвищена судомна готовність, фокальна кіркова патологія. Проте ірритація стовбура головного мозку більш властива енурезу, ніж ВД. У переважної більшості хворих на енурез (80,8%), НЦД (93,8%), ВСД (88,0%) та ПВН (88,9%) спостерігалась різного ступеня дезорганізація біоритміки головного мозку. Проте для НЦД характерна більш глибока дезорганізація біопотенціалів, ніж для енурезу, що підтверджується превалюванням у хворих на енурез незначних загальномозкових змін, а у дітей з НЦД – помірних. Для енурезу та ПВН характерна ірритація стовбура головного мозку, для НЦД — діенцефальна патологія, для енурезу, ВСД та НЦД — фокальна кіркова патологія. Зниження порога судомної активності однаково властиве енурезу та ПВН, що, очевидно, свідчить про пароксизмальний характер обох захворювань. Найменш виражені зміни на ЕЕГ спостерігалися при ВСД. Виявлені нами порушення узгоджуються з даними літератури (В.Г. Майданник, 2000; В.Г. Бурлай, 2006).
    продолжение
--PAGE_BREAK--