Реферат: Клініко лабораторне обгрунтування застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових

--PAGE_BREAK--Оцінка стабільності імплантатів визначали пробою Бранемарка [1985], та по ступені рухливості супраструктур.
Стан слизової оболонки навколо встановлених імплантатів оцінювали візуально. Наявність запалення оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва на 7-10 добу, 1 місяць, 6 і 12 місяців після установки імплантату. Всім пацієнтам виконували ортопантомографію (ортопантомограф – Planmeca PM 2002 EC Ploline Panoramic X-ray unit), та радіовізіографію. Комп'ютерна томографія проводилась тількі при III рівні імплантологічного втручання [Угрин М.М. 2006]. По ортопантомограмах визначали стан зубів, що залишилися, і висоту кісткової тканини в місці передбачуваної імплантації. При плануванні установки дентальних імплантатів враховували коефіцієнти дісторсії зображення альвеолярного відростка для ортопантомографії.
При проведенні прицільної радіовізіографії використовували радіовізіограф фірми «Trophy». Для стандартизації рентгенологічного дослідження для одержання достовірного рентгенівського зображення застосовували набір позиціонерів. Рівень резорбції кісткової тканини визначали тільки у випадку вдалої імплантації в кожного встановленого імплантату. Виміри проводилися через 3, 6 і 12 місяців після установки імплантатів у медіальних і дистальних ділянках, за допомогою пакета програм вхідних у програмне забезпечення радіовізиографа «Trophy».
Якість кісткової тканини у пацієнтів оцінювали відповідно до клініко-рентгенологічної класифікації [U. Likholm, G. Zarb 1985; С. Mish, К. Judi 1987].
Результати дослідження та їх обговорення. Всього в 120 пацієнтів було діагностовано 397 дефектів зубних рядів на нижній і на верхній щелепах. При аналізі топографії дефектів зубних рядів було встановлено, що найбільш частіше зустрічаються бічні обмежені дефекти нижньої та верхньої щелеп, які склали 49,11%. Після чого, по поширеності йдуть бічні необмежені дефекти нижньої і верхньої щелепи – 31,26%, обмежені фронтальні дефекти – 11,83% та беззубі щелепи – 7,8%.    З 397 дефектів зубних рядів тільки приблизно одна третина (33,58%) була відновлена за допомогою методу дентальної імплантації. Решта дефектів була реабілітована традиційним протезуванням. За час усього дослідження було встановлено 338 імплантатів при заміщенні 131 дефекту зубних рядів на верхній і нижній щелепах. Розподіл дефектів заміщених дентальними імплантатами по групах представлено в таблиці 1.
Таблиця 1
Розподіл встановлених імплантатів залежно від топографії дефектів у групах
Топографія
дефектів
I група
II група
III група
Всього
К-сть
д-тів
Уст.
імпл.
%
К-сть
д-тів
Уст. імпл
%
К-сть
д-тів
Уст.
імпл.
%
К-сть д-тів
Уст.
 імпл.
%
Обмежений фронталь-ний
6
16
14,1
4
13
12,6
3
9
7,6
13
38
11,2
Необмний
бічний
9
21
18,5
21
58
55,7
21
67
558
51
146
43,1
Обмежений
бічний
23
41
35,9
20
33
31,7
16
25
20
59
99
29,5
Беззуба
щелепа
5
36
31,5
—
—
—
3
19
15
8
55
16,2
Всього 43
114
100
45
104
100
43
120
100
131
338
100
У I-й групі було встановлено 114 імплантатів, з яких 11 були одноетапні. Всі імплантати встановлювалися по одноетапному хірургічному протоколу. У II-й і контрольній групах встановлювалися тільки двоетапні імплантати – 104 і 120 імплантатів відповідно. При реабілітації необмежених дефектів бічних відділів верхньої і нижньої щелеп було встановлено 146 імплантатів (43,1%). В I-й групі 21 імплантат (6,2%), 58 імплантатів (17,1%) в II-й групі і 67 імплантатів (19,8%) — в контрольній. При лікуванні обмежених бічних відділів було встановлено 99 імплантатів, що склало 29,5% із загального числа: 41 імплантат (12,33%) в групі з безпосереднім протезуванням, 33 імплантата (9,78%) в II-й групі і 25 імплантатів (7,39%) в III-й групі. 38 імплантатів (11,2%) встановили при реабілітації обмеженого дефекту у фронтальному відділі, причому в I-й групі було встановлено 16 імплантатів (4,7%), в групі з раннім протезуванням 13 імплантатів (3,8%), і в контрольній групі — 9 імплантатів (2,7%). Та при лікуванні 5 випадків повної адентії в I-й групі було встановлено 36 імплантатів (10,6%), в III-й групі при реабілітації 3-х випадків встановили 19 імплантатів (5,6%), що склало 16,2% від загального числа реабілітацій. В II групу пацієнти з даною формою дефектів зубних рядів не входили.
Під час проведення хірургічного етапу дентальної імплантації визначали якість кісткової тканини в області встановлюваних імплантатів.
I, II та III типи кісткової тканини більше всього були представлені в I групі (6,6%, 17,5% і 15,8%), несприятливий тип кістки (IV) – в контрольній (10%).
Однією з умов успішної остеоінтеграції імплантату є його первинна фіксація в імптантаційному ложі. Імплантат повинен встановлюватися з зусиллям не менш 25 Н•см [Jaffin R. 2003; Degidi M., Piattelli A. 2005]. Нами було проаналізовано показники зусилля установки імплантатів в кісткову тканину (рис.2).
Було доведено, що найчастіше зусилля установки імплантату складає 35 Н•см — 40 Н•см. Також, був підтверджений той факт, що введення імплантату в кісткове ложе із зусиллям від 35 Н•см до 50 Н•см є ознакою надійної первинної фіксації. Однак, при установці імплантатів у кістку IV типу можна не отримати достатню первинну фіксацію, що приводить до мікрорухливості та їх втрати.
Нами був проведений аналіз розподілу встановлених імплантатів по групах залежно від діаметру і довжини. Було встановлено, що більшість імплантатів були із стандартною ортопедичною платформою і мали діаметр 3,75мм (46,9%). Імплантати діаметром 4,2мм використовувалися в 42,92% випадків. Імплантати з вузькою та широкою ортопедичною платформою використовувалися найбільш рідко. Імплантати діаметром 3,3мм встановлювалися в області вузького альвеолярного відростка, бічних різців і в місцях що мають вузький мезіодістальний простір – 6,26%. Найрідше встановлювали імплантати діаметром 5мм в області молярів верхньої і нижньої щелеп, при ширині альвеолярного гребеня більш 7мм — 3,9%. Розподіл по довжині використаних в дослідженні імплантатів показав, що найчастіше були використані імплантати довжиною 11,5мм, що склало 37,59% серед всіх встановлених. Імплантати завдовжки 13мм використовувалися в 31,06% випадків. Було встановлено 87 імплантатів довжиною 10мм, що склало 25,73%. Найменше часто використовувалися імплантати довжиною <metricconverter productid=«8 мм» w:st=«on»>8 мм, які встановлювалися в бічних відділах нижньої щелепи — 5,62%.
У період спостереження (12 місяців) з 114 установлених за методикою безпосереднього протезування імплантатів у першій групі було втрачено 5 імплантатів у чотирьох пацієнтів, що склало 4,3%, від установлених у групі. Втрата імплантатів відбулася в перші 3 тижні після хірургічного втручання. Три імплантати на верхній щелепі й два — на нижній. Всі втрачені імплантати були встановлені у пацієнтів з генералізованим пародонтитом. Два із трьох втрачених імплантатів на верхній щелепі були встановлені за методикою безпосередньої імплантації. У третьому випадку — при підготовці імплантаційного ложа мало місце ушкодження слизової оболонки порожнини носа й некоректна установка імплантату стосовно зубної дуги, що в остаточному підсумку привело до неадекватного припасування тимчасової коронки та до незбалансованої оклюзійної схеми. Невдача 2-х імплантатів на нижній щелепі відбулася в однієї пацієнтки при лікуванні необмеженого дефекту бічного відділу нижньої щелепи через підвищену функцію щитовидної залози. Причому, у двох випадках, із чотирьох, у пацієнтів був IV тип кісткової тканини, і по одному випадку II і III типу. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-40 Н•см. Таким чином, успіх імплантологічної реабілітації в I-й групі склав 95,7%.
У II-й групі, де застосовувалася методика раннього протезування, через 6-8 тижнів після хірургічного втручання, за аналогічний період спостереження з 104 установлених імплантатів було втрачено 4 імплантати, що склало 3,8%. Невдала імплантація спостерігалася у 4-х пацієнтів. У 2-х паціентів, перед хірургічним етапом імплантації був діагностований генералізований пародонтит II-III ступеня тяжкості. Всі імплантати були встановлені через 12 місяців після операції видалення зуба. В 3-х випадках втрати імплантатів у пацієнтів спостерігався IV тип кісткової тканини, у четвертому випадку в пацієнта був III тип кістки. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-35Н•см. В II-й групі успіх імплантації склав 96,2%.
У контрольній групі, з 120 установлених імплантатів невдалими виявилися 5 імплантатів (два імплантати на верхній щелепі й три на нижній), у п'яти пацієнтів, що склало 4,1% від установлених у даній групі. Загублені імплантати встановлювалися із зусиллям 35-40 Н•см. У 4-х випадках імплантати не інтегрувалися через загострення запально-деструктивних процесів тканин пародонту. В одному випадку — недолік кісткової тканини для успішної остеоінтеграції імплантату. Загальний успіх імплантації в контрольній групі склав 95,9%.
В процесі обстеження хворих I-ї та II-ї груп на етапі планування дентальної імплантації було визначено наявність генералізованого пародонтиту II-III ступеня тяжкості у 57 пацієнтів, які склали групу ризику. Група ризику була поділена на дві підгрупи, відповідно принципам предімплантаційної підготовки. Розподіл відбувався за інформуванням та згодою пацієнтів.
IА підгрупа – 27 пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості (10 чоловіків і 17 жінок), яким після первинного пародонтологічного лікування призначався курс медикаментозної остеотропної корекції.
IIА підгрупа (контрольна) – 30 пацієнтів з генералізованим пародонтитом (16 жінок і 14 чоловіків), яким на етапі підготовки до дентальної імплантації проводилось тільки первинне пародонтологічне лікування. Дентальна імплантація в IА та IIА підгрупах проводилась з використанням безпосереднього та раннього протезування.
У результаті денсітометричних досліджень групи ризику були встановлені структурно-функціональні порушення стану кісткової тканини. Показник Т-критерію у жінок склав -3,0±0,52 SD, що свідчило про остеопороз. Т-Критерій у чоловіків склав 1,94±0,33 SD, що свідчило про остеопенічні зміни кістки.
При вивченні біохімічних маркерів кісткового ремоделювання було встановлено достовірне підвищення рівня паратгормона, як у чоловіків 45,39±0,39 пг/мол, так і в жінок — 48,43±2,97 пг/мол, що свідчило про підвищені процеси резорбції кістки. Крім того, було встановлено підвищення біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини: рівень дезоксипіридиноліну в чоловіків склав 5,94±0,41 нмоль проти референтних значень 2,3-5,4 нмоль, у жінок — 8,25±0,58 нмоль у порівнянні з нормою 3,0-7,4 нмоль. Показники С-термінального телопептиду колагену 1го типу — 0,723±0,05 нг/мл порівняно з референтними показниками 0,142-0,522 нг/мл у чоловіків, а також підвищений рівень у жінок 0,405±0,03 нг/мл (референтний показник 0,166-0,476 нг/мл). При визначенні маркерів утворення кістки (остеокальцина та кісткового ізоферменту лужної фосфатази) було встановлено їх достовірне зниження. Показники остеокальцина склали 19,71±0,78 нг/мл у чоловіків, і 20,49±0,75 нг/мл у жінок, та кісткового ізоферменту лужної фосфатази — 26,54±1,32 О/л у чоловіків, та 20,49±0,75 О/л у жінок.
Таким чином, проведені дослідження свідчили про системне посилення активності процесів руйнування кісткової тканини. Відбувалося пригнічення остеобластичної активності й посилення кісткової резорбції.
Після контрольних досліджень, які проводилися через 6 місяців у пацієнтів IA підгрупи, відзначалася стабілізація показників рівня паратгормону, що склав 4,36±1,32 пг/мл порівняно з дослідженнями, проведеними через місяць після початку лікування 3,3±1,32 пг/мл, і значно зменшився в порівнянні з показниками перед початком передімплантаційної підготовки 45,39±0,93пг/мл у чоловіків, і 3,88±1,44 пг/мл у порівнянні з показниками, отриманими через місяць після початку остеотропної терапії 3,2±1,62 пг/мл, і початковими показниками — 48,43±2,97 пг/мл у жінок.
Відзначалося достовірне підвищення показників рівня кальцитоніна — від 5,59±0,87 пг/мл до 6,58±0,21 пг/мл у чоловіків і від 2,41±0,05 пг/мл до 2,83±0,17 пг/мл у жінок. Знижувалися показники біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини. Показники рівня дезоксипіридиноліну знизилися від 5,94±0,41 нмоль до 4,35±0,31 нмоль у чоловіків, і від 8,25±0,58 нмоль до 5,15±0,66 нмоль (р<0,01) у жінок. Знизилися та прийшли в норму показники рівня С-кінцевого телопептиду колагену 1-го типу — від 0,723±0,05 нг/мл до 0,387±0,07 нг/мл у чоловіків (р<0,01), і від 0,405±0,03 нг/мл до 0,143±0,09 нг/мл у жінок.
Показники рівня біохімічних маркерів формування кісткової тканини були в межах референтних значень: кістковий ізофермент лужної фосфатази — 16,34±0,47 О/л при референтних значеннях 15,0-41,3 О/л у чоловіків, та 18,68±0,79 О/л, при референтних значеннях 11,6-29,6 О/л у жінок. Рівень остеокальцину склав 11,45±2,43 нг/мл, при референтних показниках 5,0-55,8 нг/мл у чоловіків, і 12,66±2,74 нг/мл при нормі 4,9-30,5 нг/мл у жінок.
Дослідження свідчили про нормалізацію метаболічних процесів у кістковій тканині. При реабілітації пацієнтів з групи ризику в IA підгрупі, після курсу остеотропної терапії, було встановлено 32 імплантата за методикою безпосереднього протезування, та 64 імплантата з раннім протезуванням. В контрольній підгрупі ми встановили 41 імплантат з безпосереднім протезуванням і 63 імплантата з раннім. В результаті проведеної реабілітації в IA досліджуваній підгрупі було втрачено 2 імплантата, в контрольній 7 імплантатів. Ефективність дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням в IA підгрупі після курсу остеотропної терапії склала 97,2% порівняно з підгрупою контролю 93,3% (рис. 3).
Таким чином, успіх дентальної імплантації склав 95,7% у I-й групі, 96,2% у II-й і 95,9% у контрольній.
Стан тканин в області встановлених імплантатів оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва. Дослідження проводилися на етапі підготовки до оперативного втручання та через 10 діб, 1 місяць, 6 місяців і через 12 місяців після оперативного втручання (рис.4).
В результаті зроблених досліджень, було статистично вірогідно встановлено, що в I-й групі, на 10-у добу після операції, були найвищі показники проби Шиллера-Писарєва: 2,95±0,007 балів, порівняно з іншими досліджуваними групами: 2,84±0,025 балів II-й групі і 2,85±0,023 балів у контрольній. Однак у наступних дослідженнях було доведено, що через 1 місяць в I-й групі показники стану переімплантатних тканин були вірогідно нижче, ніж у пацієнтів II-ї та контрольної групах: 2,23±0,019 балів порівняно з 2,51±0,011 балів і 2,53±0,015 балів у контрольній групі. Дані показники свідчили про збереження помірного запалення в тканинах у групах II-ї та III-ї груп. Дослідження, зроблені через 6 і 12 місяців, у I-й групі показали, що стан тканин навколо імплантатів стабілізувалося, і вірогідно не відрізняється від стану через 1 місяць після операції: 2,13±0,008 балів через 6 місяців і 2,15±0,025 балів через 1 рік спостережень порівняно з 2,23±0,019 балів, через 1 місяць. Також показник стану переімплантатних тканин був вірогідно нижче, ніж у контрольній групі: 2,15±0,025 балів порівняно з показником в контрольній групі, що склав 2,51±0,022 балів. У II-й групі через 6 місяців відбулися достовірні зміни в порівнянні з попереднім спостереженням: 2,51±0,011балів проти 2,33±0,023 балів. Показники, отримані через 12 місяців, вірогідно не відрізнялися від попереднього спостереження: 2,35±0,043 балів порівняно з 2,33±0,023 балі. У контрольній групі були зафіксовані наступні показники: 2,53±0,041 балів у порівнянні з 2,51±0,022 балів і 2,53±0,015 балів. Нами було встановлено, що в I-й групі, у випадку успішної остеоінтеграції імплантату, переімплантатні тканини повністю відновлювалися вже через місяць, після оперативного втручання, тоді як у II-й та III-й групах спостерігалися ознаки помірного запалення переімплантатних тканин.
    продолжение
--PAGE_BREAK--