Реферат: Особливості перебігу остеопорозу у жінок з фізіологічною менопаузою та після тотальної оваріоектомії

--PAGE_BREAK--Хірургічне виключення яєчників супроводжується розвитком ПОС, що проявляється нейровегетативними, психоемоційними та обмінно-ендокринними порушеннями. Такі ж зміни можуть спостерігатися і у жінок із фізіологічною менопаузою. Вираженість симптомів, значною мірою, залежить від ґенезу гіпоестрогенії та тривалості менопаузи.
До двох років після тотальної оваріоектомії 85,4% жінок відзначали прояви нейровегетативного синдрому (НВС), а від двох до п’яти років кількість цих жінок незначно зменшилася до 81,9%, хоча відсоток середнього і високого ступеня тяжкості зменшився майже в 1,5 рази. Кількість жінок у фізіологічній менопаузі із НВС зменшилася з 81,8% до 75,0%, а відсоток середнього і високого ступеня тяжкості зменшився в 1,4 рази.
У жінок І і ІІ груп до двох років психоемоційний синдром (ПЕС) різного ступеня важкості спостерігався у 81,8% та 95,1%, від двох до п’яти років у 70% і 77,3% відповідно. Встановлено, що у жінок після оваріоектомії по відношенню до фізіологічної менопаузи до двох років симптоми ПЕС зустрічаються частіше — в середньому на 18,8%, від двох до п’яти років — на 10,4%.
Симптоми обмінно-ендокринного синдрому (ОЕС) різного ступеня тяжкості у жінок порівняльної та основної груп до двох років менопаузи зустрічалися у 45,5% та 58,5%, а від двох до п’яти років у 90,0% та 100% відповідно (р<0,05).
В динаміці ОЕС спостерігаються значні коливання кількості жінок основної групи з легким ступенем важкості (їх кількість відповідно зменшується з 39,0% до 18,2%) і майже вдвічі збільшується кількість жінок із середнім ступенем важкості, в той час, як в порівняльній групі ОЕС середнього ступеня важкості був відмічений тільки у 9,1% випадків після двох років фізіологічної менопаузи та у 30% від двох до п’яти років. Також необхідно відзначити, що ОЕС середнього і важкого ступеню в основній групі на відміну від порівняльної до 2 років менопаузи зустрічається на 10,4%, а вже від 2 до 5 років на 46,8% частіше.
У жінок з фізіологічною менопаузою та після тотальної оваріоектомії до двох років стовідсотково відмічалися прояви клімактеричного синдрому, до п’яти років відсоток знизився до 95,0% та 95,5% відповідно, окрім того зменшується важкість перебігу даного синдрому. Так, у жінок І і ІІ груп до двох років гіпоестрогенії в 4,5% та 17,1% випадків спостерігався важкий клінічним перебіг фізіологічної і хірургічної менопаузи, а від двох до п’яти років зменшився до 0% і 9,1% відповідно. Майже в 1,5 рази знижуються показники середнього ступеню важкості у обох групах. Це вказує на більш важкий перебіг клімактеричного синдрому у жінок з ПОС, хоча з часом спостерігається тенденція до нівелювання різниці.
Таким чином, у основній і порівняльній групах відмічається зниження відсотків симптоматики нейровегетативного (на 3,5 – 6,8%) та психоемоційного (на 17,8 – 11,8%) синдромів та поступове прогресування обмінно-ендокринного синдрому (на 41,5% — 44,5%). Нами не було встановлено достовірно позитивного впливу ІМТ на перебіг менопаузи у жінок, як основної так і порівняльної груп.
Враховуючи важливість динамічного взаємовідношення центральної і периферійної ланки гіпофізарно-яєчникової системи ми провели дослідження гормонального статусу. У жінок в перші два роки після тотальної оваріоектомії, виконаної в репродуктивному віці концентрація естрадіолу в сироватці крові встановилася на рівні 45,54 ± 2,97 пмоль/л і була достовірно нищою в 2,4 рази (р<0,001), ніж у жінок в фізіологічній менопаузі (111,02±8,81 пмоль/л). Надалі, можливо, за рахунок включення екстрагонадних шляхів метаболізму, впродовж всього досліджуваного періоду часу спостерігається достовірне зростання рівня естрадіолу (р<0,001), який в результаті цього синтезу від 2 до 5 років досягає рівня 65,77±3,82 пмоль/л, що в 1,4 рази вище початкового, але залишається достовірно меншим в 1,4 рази (р<0,001), ніж у жінок в фізіологічній менопаузі (92,85±5,21 пмоль/л). В групі порівняння, на відміну від основної групи, відмічається недостовірне зниження рівня естрадіолу на 16,4%, що вказує на подальше затухання гормональної функції яєчників.
На тлі різкої гіпоестрогенії в перші два роки після хірургічного виключення яєчників, спостерігається достовірно менша (в 2 рази) концентрація прогестерону (0,47±0,02 нмоль/л) у порівнянні з 0,95±0,04 нмоль/л в Іа групі. У подальші роки на тлі достовірного зростання рівня естрадіолу, спостерігається достовірне (р<0,05) зниження концентрації прогестерону до рівня 0,24±0,02 нмоль/л в основній групі. А у групі порівняння на тлі недостовірного зниження рівня естрадіолу відмічається достовірне зростання прогестерону до 1,30±0,04 нмоль/л.
Таким чином, період відносно посиленої продукції прогестерону за відсутності основного джерела — яєчників, можливий за рахунок його синтезу в надниркових залозах. Це необхідно розглядати як одну з компенсаторно-пристосувальних реакцій організму, направлених на запобігання стрімкій втраті кісткової тканини на тлі гіпоестрогенії. Зниження рівня прогестерону майже в 2 рази від двох до п’яти років, можливо відбувається через виснаження компенсаторних можливостей наднирникових залоз. І навпаки, у групі порівняння відбувається зростання його рівня на 36,8%.
Рівень тестостерону у жінок після тотальної оваріоектомії до двох років в середньому знаходився на рівні 2,34±0,10 нмоль/л, що не перевищував середні значення норми і на 6,8% менший показника в групі порівняння. І лише від двох до п’яти років спостерігається його достовірне (р<0,05) зниження до 1,07±0,07 нмоль/л, і його рівень в 1,7 рази менший показника в групі порівняння. Таким чином, рівень тестостерону за відсутності яєчників на тлі різкої гіпоестрогенії, можливий лише за рахунок посиленої продукції його корою наднирників, і його різке зниження (майже в 2 рази) (р<0,05) від двох до п’яти років, можливо відбувається через виснаження компенсаторних можливостей наднирникових залоз.
Зміна рівня гонадотропних гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії відбуваються, як результат різкого дефіциту естрадіолу. Одержані дані свідчать, що у жінок до двох років після тотальної оваріоектомії рівень концентрації ФСГ, досягає свого максимального значення – 59,42±3,31 MО/л, що більш, ніж в 5 разів (р<0,001), вище від контрольної групи (11,17±0,51 MО/л). Від 2 до 5 років на тлі зростання естрадіолу спостерігається його зниження майже в півтора рази – до 34,57±2,39 MО/л (р<0,05), хоча ці показники залишаються все одно майже в три рази більші, ніж у жінок контрольної групи. Протилежні зміни спостерігаються при фізіологічній менопаузі: до двох років рівень концентрації ФСГ, досягає значення 32,80±2,71 MО/л, що майже в три рази, вище від контрольної групи (11,17±0,51 MО/л), а від 2 до 5 років він недостовірно зростає в 1,25 рази – до 41,12±3,35 MО/л (р<0,05), і його показник залишається в 3,7 рази більшим, ніж у жінок контрольної групи. Таким чином, можна констатувати, що до двох років показник ФСГ в основній групі в 1,8 рази більший, ніж в порівняльній, а до п’яти років він стає в 1,2 рази меншим.
Рівень ЛГ у основній групі до 2 років становить 68,54±4,14 МО/л, що в 1,7 рази перевищує показники в порівняльній та більш ніж в 10 разів в контрольній групі, а від двох до п’яти достовірно знижується (р<0,001) до 40,23±3,05 МО/л, що майже відповідає фізіологічній менопаузі (43,24±3,13 МО/л) і в 6 разів перевищує норму (6,72±0,24 МО/л). Необхідно відзначити, що при фізіологічній менопаузі відбувається недостовірне зростання ЛГ.
Таким чином, зміни ФСГ і ЛГ однонаправлені, але залежні від причини гіпоестрогенії, хоча до 2 років менопаузи при ПОС відмічаються більш значні відхилення від показників групи контролю, що ми пов'язуємо із швидким виключенням функції яєчників.
Зважаючи, що Прикарпаття є ендемічною зоною по виникненню зобу, ми провели обстеження функції щитовидної залози в основній та порівняльній групах та у менструюючих жінок віком 40-50 років. Показники концентрації тиреоїдних гормонів у контрольній групі знаходилися в межах норми (Т3 – 2,15-6,45 пмоль/л; Т4 – 10,32-25,8 пмоль/л). У пацієнток основної групи до 2 років після тотальної оваріоектомії у порівнянні з жінками ІІІ групи встановлено концентрацію Т3 до 7,54±0,40 пмоль/л і Т4 – до 29,67±2,06 пмоль/л, що відповідно в 2,6 та 1,9 рази більше від контрольних значень і дещо перевищують верхню межу норми. Отже, дані вказують на гіпертиреоз, який в свою чергу є одним із факторів підвищення ремоделювання кісткової тканини. У період від 2 до 5 років у жінок з ПОС концентрація знизилася (Т3 — 4,87±0,43 пмоль/л, Т4 — 24,51±2,32 пмоль/л) і хоча в 1,7 та 1,6 рази вища контрольних показників, але не виходить за межі встановленої норми.
У жінок І групи до 2 років фізіологічної менопаузи концентрація Т3 і Т4, в 2 та 1,6 рази відповідно більша від контрольних значень і не перевищує верхню межу норми, а від 2 до 5 років концентрація знизилася (Т3-3,46±0,28 пмоль/л, Т4 — 16,77±1,68 пмоль/л) і практично наблизилася до контрольних показників.
Таким чином, в основній і порівняльній групах спостерігається динаміка до зниження концентрацій тиреоїдних гормонів продовж п’яти років менопаузи. Хоча при ПОС показники достовірно вищі (р<0,05), ніж при фізіологічній менопаузі – до 2 років Т3 в 1,3 рази, Т4 в 1,2 рази, від 2 до 5 років Т3 в 1,4 рази, Т4 в 1,5 рази. Але тільки в ІІа ми діагностуємо гіпертиреоз, у всіх інших групах показники не виходять за межі встановленої норми. Ці дані у жінок із ПОС вказують на більш виражені обмінно-ендокринні зміни, що в свою чергу призводять до швидкої втрати кісткової маси.
Отримані дані про кореляційний взаємозв’язок між клінічною симптоматикою, гормональним статусом і ступенем атрофічних процесів слизової оболонки піхви дають підставу вважати жінок після тотальної оваріоектомії групою ризику по виникненню постменопаузального остеопорозу, а низький показник вагінального здоров’я – маркером трофічних розладів кісткової тканини.
Жінки після тотальної оваріоектомії найчастіше відзначали невиразний біль в спині (43,9%) вже в перші два роки і (72,7%) до 5 років, тупий біль, зникаючий в положенні лежачи в 21,9% випадків до 2 років і в 36,4% до 5 років. Звертає увагу значне зростання жінок з гострим болем в хребті з 12,2% до 40,9%, болем при навантаженні на хребет з 9,8% до 50,0%, болем у всіх кістках з 19,5% до 40,9%.
Порівнюючи отримані дані, можна зробити висновок, що у жінок з ПОС клінічні прояви постменопаузального остеопорозу, особливо після 2 років менопаузи, зустрічаються майже в 1,5 рази частіше ніж при фізіологічній менопаузі.
У жінок із хірургічною та фізіологічною менопаузою порівняно з жінками із збереженою менструальною функцією спостерігається досить значне зниження МЩКТ на 22,7% та 16,7% відповідно. Зважаючи, що обстежені жінки відносяться до однієї вікової категорії, можна стверджувати, що такі зміни спровоковані гіпоестрогенним станом. Також можна відмітити, що у жінок із ПОС спостерігається більш значна втрата МЩКТ, порівняно з фізіологічною менопаузою (на 6,0%).
Для постановки діагнозу остеопорозу або остеопенії, а отже і для корегуючої терапії, досить одного фрагмента кісткового скелету, ураженого остеопорозом. При аналізі абсолютних даних виявлено, не тільки різну щільність кісткової тканини досліджуваних фрагментів кісткового скелету, але і нерівномірне її зниження протягом даного періоду часу. Вже перші два роки у жінок після тотальної оваріоектомії МЩКТ в абсолютній кількості практично у всіх досліджених фрагментах нижче, ніж у жінок у фізіологічній менопаузі: по L2 на 3,6%, по L3 на 3,4%, по L4 на 6,1%, а від 2 до 5 років: по L2 на 8,5%, по L3 на 11,5%, по L4 на 8,9% відповідно. Для оцінки динаміки втрати мінеральної щільності кісткової тканини у жінок обох груп проведено порівняння отриманих показників до 2 років та від 2 до 5 років менопаузи. В основній групі: по L2 відбувається зниження МЩКТ на 7,2%, по L3 на 8,6%, по L4 на 7,8%; в порівняльній групі: по L2 на 2,3%, по L3 на 0,2%, по L4 на 5,0%. Найбільша втрата кісткової тканини в основній групі відбувається на ділянці L3, яка по абсолютному показнику становить 0,073 г/см2, а в групі порівняння в ділянці L4 – 0,047 г/см2. Таким чином, аналізуючи отримані співвідношення, можна стверджувати, що прогресування процесу демінералізації в основній групі в 1,5 — 3 рази вищі від порівняльної групи, що в свою чергу вказує на більш песимістичний прогноз для жінок з ПОС, щодо розвитку остеопорозу.
Аналіз одержаних даних в досліджуваних групах дозволив встановити середньої сили прямий кореляційний зв'язок між МЩКТ, виражену Т — показником і рівнем естрадіолу, на рівні нижньої частини поперекового відділу хребта (L4) кореляційний зв’язок виявився більш значним r=0,678, ніж на рівні верхнього відділу (L2) r=0,564 (р<0,05).
У жінок після тотальної оваріоектомії концентрація загального кальцію в сироватці крові вища, ніж в порівняльній групі, а в період від двох до п’яти років, вища і вікової норми (2,0 – 2,75 ммоль/л), тобто визначається гіперкальциємія. Рівень фосфору в обох групах достовірно не відрізнявся.
Активність лужної фосфатази достовірно (р<0,05) вища в основній групі (ІІб) — 3,47±0,24 ммоль/(год-л) порівняно з групою порівняння (Іб) — 3,21±0,18 ммоль/(год-л). Активність ферменту і в тому і в іншому випадку перевищує показник у контрольній групі — 2,33±0,16 ммоль/(год-л) та значення загальноприйнятої норми. У жінок основної групи спостерігається достовірно (р<0,05) вищий рівень екскреції кальцію (7,85±0,60 ммоль/добу), ніж у жінок групи порівняння (6,64±0,56 ммоль/добу) та контрольної групи — 4,52±0,39 ммоль/добу.
В лікуванні остеопорозу з високою ефективністю застосовується замісна гормональна терапія (ЗГТ), тому ми поставили за мету дослідити клінічну ефективність Клімодієну в комплексі з препаратами Са та вітаміну Д («Са-Д3 – нікомед»)
В результаті проведених досліджень виявлено, що у порівнянні з показником до лікування при застосуванні клімодієну в комплексі з препаратами Са та вітаміну Д за даними Мак-Гілловського опитувальника вже через 3 місяці після початку лікування у жінок основної групи зменшувався середній ранговий індекс болю. Зниження середнього рангового індексу болю у жінок в групі порівняння відбувалося лише після 6 місяців терапії.
Через 3 місяці лікування з використанням клімодієну та Са-Д3-нікомеду зменшувався також середній індекс числа обраних дескрипторів до 11,94±1,53 порівняно з 18,02 ±1,53 до лікування (р<0,05). В групі порівняння даний показник досягав таких чисел лише через 1 рік лікування.
При цьому у жінок основної групи починаючи з 3-місячного терміну лікування показники середнього рангового індексу болю, а після 6 місяців лікування — і середній індекс числа обраних дескрипторів були суттєво нижчими, ніж в групі порівняння. Це свідчить про швидкий зворотній розвиток клінічної симптоматики, зокрема больового синдрому, при призначенні ЗГТ на тлі препаратів Са та вітаміну Д, що значно покращує загальний стан та самопочуття пацієнток.
При комплексному лікуванні з використанням клімодієну збільшуються показники середнього індексу вагінального здоров’я (через 3 місяці до 3,28±0,34; через 6 місяців до 3,65±0,32 балів; через 12 місяців до 4,24±0,34 балів) у порівнянні з показником до лікування (в середньому до 2,95±0,31 (р<0,05), чого не спостерігалось у групі порівняння. Це свідчить про значну активізацію трофічних процесів, що є причиною покращення стану слизової оболонки піхви в процесі лікування із застосуванням ЗГТ.
При аналізі денситометричних показників в основній групі через 1 рік терапії зазначено підвищення показників МЩКТ до 0,965±0,010 проти 0,779±0,010 г/см2 (р<0,001). Тоді як T- і Z-критерії знижуються відповідно до -1,11±0,01 і -0,97±0,02 стандартного відхилення проти -1,97±0,02 і -1,36±0,03 до лікування (р<0,05). В той час як в групі порівняння статистично достовірні зміни за вищевказаними показниками спостерігаються тільки наприкінці 12 місяців лікування.
Показники Т- і Z- критерію у жінок, що застосовували комплексну терапію, через 1 рік після початку лікування були достовірно вищі, ніж у пацієнток, які приймали лише «Са-Д3-нікомед» відповідно на 13,3% та на 5,4% (р<0,05), а до лікування дані показники були меншими на 31,5% та 22,1%.
При аналізі динаміки клінічних проявів остеопорозу за показниками ІПП темп зворотного розвитку клінічної симптоматики за умов застосування клімодієну в комплексі з «Са-Д3-нікомедом» протягом всього терміну лікування був вищий, ніж при монотерапії «Са-Д3-нікомедом». При цьому навіть після 6 місяців лікування темп зворотного розвитку клінічної симптоматики не зменшувався, що підтверджує доцільність проведення лікування після 6-місячного терміну.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
еще рефераты
Еще работы по медицине