Реферат: Корекція репродуктивних порушень у жінок з синдромом полікістозних яєчників

--PAGE_BREAK--Обстеження на наявність урогенітальних інфекцій (хламідійної, герпес-вірусної, цитомегаловірусної, уреаплазмозу, мікоплазмозу, трихомоніазу, токсоплазмозу) проводили з використанням імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою тест-систем ЗАОТ “Вектор-Бест” (Росія), “Еквіпар” (Італія) з використанням апарату фотометр “Statfax 303+” (США) (діапазон хвиль 340-700 нм).
УЗД органів малого тазу проводили всім пацієнткам на апараті TECHNOS (ESAOTE) (Японія) трансвагінальним і трансабдомінальним конвексним датчиком 5 і 7 МГц відповідно. Дослідження проводилися на 5-7 дні менструального циклу і в динаміці циклу. Відповідно до резолюції з критеріїв діагностики СПКЯ (Роттердам, Нідерланди, 2003), УЗ-ознаками полікістозних яєчників за умови використання трансвагінального датчика були: наявність в кожному яєчнику понад 12 фолікулів розмірами 2-9 мм і/або збільшення розміру яєчника понад 10 см3. Також проводили кольорову допплерографію динаміки яєчникового кровотоку, оцінювали максимальну швидкість кровотоку (МШК), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР).
Для дослідження динаміки кровотоку судин головного мозку використовували транскраніальне триплексне сканування з використанням кольорового, енергетичного допплерівського картування і допплерометрії 2 МГц датчиком з фазованою решіткою транстемпоральним доступом на апараті Еasoate (Technos-MP) (Японія). Визначали такі показники: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps – peak systolic velocity); максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved – end diastolic velocity), а також індекс периферичного опіру (Pourcelot, RI – resistive index) як співвідношення різності пікової систолічної та максимальної кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку до його пікової систолічної швидкості. Для оцінки обґрунтованості й вірогідності результатів проводили статистичну обробку даних з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel, Statistika і SPSS.
Основні результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено ретроспективний аналіз особливостей репродуктивного здоров’я жінок із СПКЯ та ефективності традиційних методів лікування цієї патології. Взагалі було проаналізовано 8124 історій хвороб за період 1998-2002 роки, з них із діагнозом СПКЯ було відібрано 170 історій хвороб, що склало 2,09 % від загальної кількості гінекологічної патології в м. Луганську. При оцінці репродуктивної функції пацієнток із СПКЯ було виявлено в 78,8±4,6 % (134 жінки) випадків порушення менструального циклу, на безпліддя страждали 120 (70,5±4,8 %) жінок.
 Для оцінки ефективності терапії, що проводилась, враховували ремісію суб’єктивних і об’єктивних симптомів хвороби: настання вагітності, відновлення менструальної функції, зменшення/зникнення проявів гіперандрогенії, а також зміни стану яєчників у процесі лікування.
Ефективним ми вважали лікування, у результаті якого нормалізувалися всі оцінювані показники, відновлювалася менструальна і репродуктивна функція. При відсутності позитивного ефекту від проведеної терапії за всіма параметрами лікування було оцінене неефективним. На підставі проведеного дослідження ми встановили, що найефективнішим серед консервативних методів лікування було таке, що передбачало застосування гормональних контрацептивів разом з регуляторами нейромедіаторного обміну, а потім індукцію овуляції. Нами встановлено, що індукція овуляції на першому етапі лікування не дає бажаного ефекту без попередньої терапії, спрямованої на зниження чутливості гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не слід також починати з хірургічного лікування, оскільки при цьому результати матимуть дуже низьку ефективність.
На другому етапі було проведено проспективне дослідження пацієнток з СПКЯ. При вивченні анамнезу встановлено, що 27,0±3,8 % (37 пацієнток) раніше мали тяжкий емоційний стрес (смерть близької людини, розрив з чоловіком, втрата роботи і т.д.), з яким пов’язувалося виникнення порушень менструального циклу і розвиток хвороби. Крім того, більше половини обстежених пацієнток – 56,2±4,2 % (77 жінок) на момент нашого дослідження мали хронічну емоційну перенапругу, пов’язану зі значним і тривалим фізичним навантаженням на роботі, відсутністю доброго мікроклімату в родині, дисгармонією в сексуальному житті, відсутністю бажаної вагітності тощо. І лише 16,8±3,2 % (23 пацієнтки) не відзначали у себе стресових навантажень або психоемоційного дискомфорту.
Шкідливі звички мали місце у 70,1±3,9 % (96 пацієнток) із СПКЯ; хронічний головний біль, головокружіння, порушення сну відмічали 44,5±4,3 % (61 жінка), що в 2,4 рази було частіше порівняно з такими показниками контрольної групи. Щодо особливостей менструальної функції у обстежених хворих, то у них частіше виявлялися випадки більш пізньої менархе (14,3±0,9 років, при показнику в контрольній групі 12,6±0,6 років; р<0,05).
На момент нашого дослідження у всіх 137 пацієнток із СПКЯ менструальний цикл залишався нерегулярним, при цьому середня кількість циклів за останній рік склала 6,3±0,7 (в контрольній групі – 12,7±0,4; р<0,05). Тривалість менструального циклу у пацієнток із СПКЯ була в 2,03 рази довшою, ніж в контрольній групі (57,4±2,6 і 28,3±2,6 днів відповідно; р<0,05), а затримка менструальних кровотеч відмічалася в середньому на 28,6±3,3 днів. Разом із тим їхній характер (наявність больового синдрому, об’єм крововтрати, її тривалість) у хворих на СПКЯ і жінок контрольної групи вірогідно не відрізнялися між собою, як і середній вік початку статевого життя в групі із СПКЯ і контрольній групі (17,2±0,7 років та 17,1±0,8 років відповідно; р<0,05).
Нормальне лібідо у хворих на СПКЯ відмічалося в 4,7 рази рідше, ніж в контрольній групі (20,6±4,9 % і 96,7±3,3 %; р<0,05). Поряд із цим у кожної п’ятої жінки із СПКЯ була знижена спроможність відчувати оргазм, що пов'язувалося із діспареунією, частота якої у них перевищувала показник контрольної групи в 4,5 разів. Щодо секреціі залоз переддвір’я вагіни, то у переважної більшості жінок із СПКЯ (82,4±4,7 %) вона була мізерна, тоді як рясна секреція у цих пацієнток не спостерігалась в жодному з випадків (при показниках в контрольній групі 10,0±5,6 % і 13,3±6,3 % відповідно).
Всі обстежені жінки із СПКЯ страждали на безпліддя. При цьому первинне безпліддя мали 53 пацієнтки (77,9±5,1 %) в основній групі і 54 (78,3±5,0 %) в групі порівняння; вторинне безпліддя відмічалося в 22,1±5,1 % і 21,7±5,0 % випадків відповідно. При аналізі перебігу попередніх вагітностей встановлено, що сумарна частота самовільних абортів у таких пацієнток була в межах 81,8±12,2 %; а пологами вагітність закінчилася лише у 2-х випадках, при цьому відмічалася слабкість пологових сил.
Також відзначимо, що пацієнтки із СПКЯ в 5,4 рази (р<0,01) частіше хворіли на ГРВІ і в 4,5 рази (р<0,01) – на ангіни, ніж жінки контрольної групи.
При оцінці антропометричних показників було виявлено гіноїдний тип тілобудови у 90,5±1,2 % (124 пацієнтки). За шкалою кількісної характеристики гірсутизму Феррімана-Галвея гірсутизм був діагностований у 83,2±1,7 % хворих із СПКЯ.
Оцінивши рівень стресу за шкалою Рідера у хворих на СПКЯ, ми отримали такі результати: високий рівень стресу мав місце в 30,9±5,6 % випадків (21) в основній групі і в 29,0±5,5 % (20) в групі порівняння (при показнику в контрольній групі 3,3±3,3 % — 1 жінка). У той же час у переважної більшості пацієнток із СПКЯ виявився середній рівень стресу (38 — 55,9±6,1 % в основній групі і 39 — 56,5±6,0 % в групі порівняння). В контрольній групі цей показник склав 6,7±4,6 % (2). Низький рівень стресу виявлений у 9 жінок (13,2±4,1 %) в основній групі та 10 (14,5±4,3 %) в групі порівняння. У контрольній групі цей показник склав 90,0±5,6 % (27) жінок. Щодо аналізу результатів оцінки рівня настрою і субдепресії, то відсутність зниження (1-й ступінь) або незначне зниження настрою (2-й ступінь) були відзначені у 6 (8,8±0,4 %) жінок основної і 5 (7,2±0,33 %) групи порівняння (в контрольній групі 25 — 83,3±4,1%.). Значне зниження настрою (3-й ступінь) спостерігалося у 54 (79,4±3,8 %) і 55 (79,7±3,9 %) пацієнток основної і групи порівняння відповідно (при показнику в контрольній групі 5 жінок – 16,6±0,82 %). Субдепресія і депресія (4-й ступінь) зареєстрована тільки у хворих на СПКЯ і склала 11,8±0,45 % (8) в основній і 13,1±0,48 % (9) – в групі порівняння, тоді як у контрольній групі такі випадки не відзначені.
При проведенні УЗД органів малого тазу виявлено, що об’єм яєчника у пацієнток із СПКЯ склав у середньому 11,35±0,76 см3 в основній і 11,19±0,78 см3 в групі порівняння (при показнику в контрольній групі – 6,15±0,49 см3; р<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що об’єм яєчника більший за 10 см3 зареєстрований у 67 % хворих на СПКЯ, тоді як у інших 33 % був менший за 10 см3, але не більший 5 см3. Кількість антральних фолікулів у хворих на СПКЯ переважно перевищувала 12, склавши в основній групі 11,62±1,06 у правому та 12,10±1,04 у лівому яєчниках, і в групі порівняння – 12,12±1,22 і 12,04±0,90 відповідно. У контрольній групі кількість антральних фолікулів не перевищувала 7. Діаметр фолікулів при цьому в середньому по групах дорівнював 6,5±0,3 мм. Розміри матки у пацієнток із СПКЯ і пацієнток контрольної групи не мали статистично значущих розходжень.
При аналізі показників кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток із СПКЯ порівняно з контрольною групою була виявлена тенденція до підвищення індексу резистентності (ІР), збільшення швидкості кровотоку (МШК) і зниження пульсаційного індексу (ПІ). Так, у більшості з них упродовж всього менструального циклу рееєструвалася висока судинна резистентність, яка не змінювалася на протязі циклу, тоді як в контрольній групі ІР знижувався до моменту овуляції від 0,53±0,01 в ранній фолікуліновій фазі до 0,43±0,01 і знов зростав до 26-28-го дня циклу до 0,51±0,01. При цьому показаник ІР у обстежених пацієнток із СПКЯ в середині циклу залишався вірогідно вищим за показник норми (р<0,05). Показник МШК в раній фолікуліновій фазі у пацієнток із СПКЯ був в 1,4 рази вищий за такий у пацієнток контрольної групи — 10,85±0,5 см/с (р<0,05) (табл. 1).
Таблиця 1
Показники кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток обстежених груп
Фаза менструального циклу
Показники кровотоку
Групи
Основна, n=68
Порівняння, n=69
Контроль, n=30
М+m
М+m
М+m
Фолікулінова фаза
МШК,
см/с
15,47±0,97*
15,30±0,94*
10,85±0,5
ПІ
0,98±0,02*
0,97±0,01*
1,43±0,01
ІР
0,62±0,02*
0,62±0,01*
0,53±0,01
Овуляція
МШК,
см/с
15,50±0,82*
15,23±1,09*
12,91±0,37
ПІ
0,97±0,02*
0,98±0,02*
1,07±0,03
ІР
0,62±0,02*
0,62±0,02*
0,43±0,01
Лютеїнова фаза
МШК,
см/с
15,57±0,86*
15,18±1,15*
7,76±0,52
ПІ
0,99±0,02*
0,99±0,02*
1,44±0,01
ІР
0,62±0,02*
0,61±0,02*
0,51±0,01
Примітка. * – р<0,05 – по відношенню до контрольної групи різниця достовірна.
Вивчення показників кровотоку в судинах головного мозку було здійснено лише у 107 пацієнток із СПКЯ і у 19 жінок контрольної групи ( у інших жінок з цих груп це обстеження було неможливим через високу ехогенну щільність скроневої кістки). При цьому встановлено, що показник Vps у жінок із СПКЯ склав в середньому 0,99±0,03 см/с (при показнику в контрольній групі 0,90±0,03 см/с; р<0,05); а Ved — 0,34±0,02 см/с (в контрольній групі – 0,41±0,02 см/с; р<0,05). Поряд із цим відмічена чітко виражена тенденція до підвищення індексу периферичного опору в групах із СПКЯ до 0,60±0,03 (при показнику в контрольній групі 0,54±0,01; р<0,05), що може свідчити про підвищений тонус судин головного мозку.
Рівень ЛГ у пацієнток із СПКЯ перевищував показник контрольної групи в середньому вдвічі (р<0,05). Концентрація ФСГ також мала тенденцію до підвищення, у зв’язку з чим коефіцієнт ЛГ/ФСГ перевищував аналогічний показник контрольної групи в 1,5 рази (р<0,05). Поряд із цим у більшості жінок із СПКЯ рівень Е2 в сироватці периферичної крові не виходив за нижню межу норми, а вміст прогестерону на 21-й день менструального циклу в 3,0 рази був нижчий за показник контрольної групи (р<0,05).
 У всіх пацієнток із СПКЯ була виявлена гіперандрогенія, при цьому рівень тестостерону вірогідно перевищував показник контрольної групи (р<0,05).
Враховуючи, що екскреція ДГЕА-с і кортизолу не виходили за верхню межу норми, наднирковий генез гіперандрогенії був виключений.
Рівень АКТГ у групі пацієнток із СПКЯ не перевищував фізіологічну норму, однак був у 1,2 рази вищий, ніж у здорових жінок (р<0,05) (табл. 2).
Рівень в-ендорфіну в плазмі крові у пацієнток із СПКЯ до лікування був вірогідно підвищений в 2,4 рази та складав в основній групі у середньому 1,23±0,09 нг/мл і в групі порівняння — 1,24±0,10 нг/мл (при показнику в контрольній групі 0,51±0,05 нг/мл) (р<0,05).
Математична обробка дозволила виявити вірогідно значущі кореляційні зв’язки. Так, підвищення рівня тестостерону корелювало (r=0,71, p<0,05) з рівнем психоемоційної напруги, з кількістю антральних фолікулів (r=-0,53, p<0,05) і максимальною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях яєчників (r=-0,53, p<0,05). Концентрація в-ендорфіну в сироватці крові залежала від рівня адренокортикотропного (r=-0,51, p<0,05), лютеїнізуючого (r=-0,51, p<0,05) і фолікулостимулюючого (r=-0,62, p<0,05) гормонів, естрадіолу (r=-0,46, p<0,05), кількості антральних фолікулів (r=-0,52, p<0,05), кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (r=0,58, p<0,05), індексу резистентності (r=0,66, p<0,05), пульсаційного індексу (r=-0,49, p<0,05) внутрішньояєчникового кровотоку.
Додаткове включення Інстенону до комплексу консервативної терапії СПКЯ привело до чітко вираженої тенденції до нормалізації рівня вивчених статевих і гонадотропних гормонів у сироватці крові вже на 3-му місяці від початку лікування. Це характеризувалося чітко вираженою тенденцією до зниження рівня ЛГ, ФСГ і співвідношення ЛГ/ФСГ. У той же час вміст Е2 в сироватці крові до завершення першого місяця лікування вірогідно зростав в основній групі, тоді як у групі порівняння у половини жінок залишався нижчим за норму (р<0,05). Аналогічна динаміка відзначалася стосовно рівня прогестерону на 21-й день менструального циклу (табл. 2).

Таблиця 2
Гормональний профіль сироватки периферичної крові пацієнток обстежених груп до і після проведеного лікування
Примітки: 1. * — р<0,05 — по відношенню до контрольної групи;
 2. # — р<0,05 — по відношенню до групи порівняння;
 3. є — р<0,05 — по відношенню до показників до лікування.
Після завершення лікування з включенням Інстенону рівень в‑ендорфіну знизився в 2,4 рази на відміну від групи порівняння та склав 0,51±0,05 нг/мл (р<0,05), що було у межах показника контрольної групи (0,51±0,05 нг/мл; р<0,05).
    продолжение
--PAGE_BREAK--