Реферат: Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения
САРАТОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАФАКУЛЬТЕТСКОЙТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГОФАКУЛЬТЕТА
РЕФЕРАТ
«РОЛЬРЕМОДЕЛИРОВАНИЯЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАВ ПАТОГЕНЕЗЕ
ХРОНИЧЕСКОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИКРОВООБРАЩЕНИЯ»
Выполнил: Интерн ПрокофьевДмитрий Вячеславович
САРАТОВ2000
РОЛЬРЕМОДЕЛИРОВАНИЯЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАВ ПАТОГЕНЕЗЕ
ХРОНИЧЕСКОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИКРОВООБРАЩЕНИЯ
Утратачасти функционирующегомиокарда вследствиеинфаркта, повторяющихсяишемий, либовоспалительногопроцесса, атакже хроническая перегрузка сердца давлениемили объемомсопровождаетсякомплексомструктурныхизменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденныеучастки миокарда. Эти измененияв структуреи геометриикамер сердца, именуемые «ремоделированием сердца», часто предшествуютклиническомупроявлениюсердечнойнедостаточности, могут самостоятельноусугублятьсистолическуюи диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательновлиять на качествожизни и прогнозбольных. В строгойинтерпретации «ремоделирование»означает процесспереустройствасуществующейструктуры, когда к нейприсоединяетсяновый материаллибо она целикомизменяется. В более широком пониманииремоделированиесердца означаетпроцесс комплексногонарушенияструктуры ифункции сердцав ответ на повреждающуюперегрузкуили утратучасти жизнеспособногомиокарда. Процессремоделированиясердца в первуюочередь включаетувеличениемассы миокарда, дилатациюполостей, атакже изменениегеометрическиххарактеристикжелудочков.Термин «ремоделирование»стал использоваться, начиная с 80-хгодов, дляобозначенияструктурно-геометрическихизменений левого желудочка, развивающихсяпосле инфарктамиокарда.
Широкоеизучение клиническихаспектовремоделированиясердца началось в 90-е годы послепубликацииклассическихисследований
Пфеффераи Браунвальдапо ремоделированиюлевого желудочка после острогоинфаркта миокарда, особенно послеисследованияSAVE, показавшего, что использованиеингибитораАПФ каптоприла в комплексномлечении инфарктамиокарда способствуетторможениюпроцессапостинфарктногоремоделирования левого желудочка (ЛЖ), что сопровождается значительным улучшением течения заболевания и прогнозапациентов.Динамическоеизменениегеометрии ЛЖво время сердечногоцикла от болееэллипсоиднойв систолу кболее сферическойв диастолупредставляют собой обязательныйкомпонентнормальнойсистолическойи диастолическойдеятельностижелудочка. Относительноеудлинение ЛЖво время систолыявляется механизмом, посредствомкоторого желудочеквыбрасываетбольший объемкрови при меньшем миокардиальномстрессе. Обратныйпроцесс — сферификацияЛЖ во времяранней диастолы- сопровождаетсяувеличениемобъема желудочка и служит дополнениемк раннемудиастолическомунаполнению, в котором участвуеттолько пассивное удлинение кардиомиоцитов. Были предложенымногочисленныеописания геометрииЛЖ. В качествесамого простогои универсальногопоказателясферичностиЛЖ предложеноиспользоватьотношение егокороткой идлинной осей.Нарушениегеометрии ЛЖприсуще всемпациентам с дисфункциейЛЖ и частопредшествуетуменьшениюфракции выброса, нарушениямсистемнойгемодинамикии клиническимпроявлениям.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАПОСЛЕ
ОСТРОГОИНФАРКТА МИОКАРДА.
Раннеепостинфарктноеремоделирование.
Процессраннего ремоделированияЛЖ после ОИМвключает нарушениетопографиикак пораженных, так и непораженныхобластей. Впораженной области распространениезоны инфарктас региональнымрасширениеми истончениеминфарктнойзоны имеетместо в первые24 часа от началазаболевания. Распространениеинфаркта значительноизменяет объеми геометриюЛЖ, подготавливаетпочву дляформирования острой аневризмы и разрывов миокарда иявляется важнымсубстратомдля расширенияполости ЛЖ.Дилатация ЛЖв остром периодеИМ может бытьотнесена ккомпенсаторномумеханизму, поддерживающемусистолическийобъем и возникающемупри поражении более 20% миокарда.
Париетальноеистончение инфацируемой области ЛЖ является следствием снижения сопротивленияпораженногомиокарда вовремя систолическогонапряженияпри каждомсокращениии осуществляетсяза счет несколькихмеханизмов, включающихрастяжениемиоцитов суменьшениемих диаметраи скольжениемиоцитов поотношению другк другу.
Экспансиямиокарда имеетместо преимущественнопри широких, трансмуральныхинфарктах, которые захватываютобласть верхушкиЛЖ. Все большеечисло исследователейописываютпроцессы ремоделирования, имеющие местов непораженном, отдаленномот зоны некрозамиокарде. Отдаленныйот площадиинфаркта миокардподвергнутострому увеличениюдиастолическогомиокардиальногостресса. Какуказывалосьвыше, то сопровождаетсяскольжениеммиоцитов поотношению другк другу и ихгипертрофией.Наблюдаемаягипертрофиямиокардадемонстрируетчерты комбинированнойперегрузкидавлением иобъемом.
Высокиймиокардиальныйстресс в неповрежденномучастке миокардаслужит стимуломк развитиюгипертрофиимиокарда иремоделированиюкамеры в хроническойфазе после ИМ. Гипертрофия непораженнойсердечной мышцыявляется раннимфизиологическимответом наповреждениемиокарда, сопровождающимизменения впораженнойзоне миокарда. Положительныеэффекты начинающейсяранней фазыгипертрофиижелудочкавключают нормализациюсистолическойфункции поврежденной стенки и поддержаниеударного объема. Вместе с тем, длительноевлияние высокогомиокардиальногостресса способствуетпереходу отгипертрофиисердечной мышцык ее недостаточности.
Ранниеизмененияобъема и геометрииЛЖ имеют важноепрогностическоезначение дляпациентов, перенесшихИМ. Даже относительно небольшоеувеличениеконечногосистолическогои конечногодиастолическогообъемов ЛЖпосле ИМ в 4 — 5 раз увеличивает риск смерти. Работы, проведенныев Институтеклиническойкардиологииим. Мясникова, а также другиеисточникипоказывают, что конечныйсистолический объем ЛЖ через 1 месяц послеОИМ являетсясамым строгимпредикторомвыживаемости, превышающим значение фракциивыброса.
Позднеепостинфарктноеремоделирование. При позднемпостинфарктномремоделированиив процесс вовлекаетсяоставшийсянеповрежденнымили сократительныймиокард. Примелкоочаговыхи нетрансмуральныхИМ функция и геометрия могут вернутсяк норме в фазувосстановления, тогда как приобширных итрансмуральныхимеет местопрогрессирующееремоделированиес дополнительным увеличением объема и дальнейшимрасстройствомгеометрии ЛЖ.В ранние срокипосле ИМ имеетместо деформацияполости ЛЖ в виде ее сжатияв зоне переходаот рубца коставшемусямиокарду из-зачрезмерновысокогомиокардиальногостресса в этойобласти. На поздних стадиях процессаремоделированияпроисходитсглаживаниепереходнойзоны от рубцак оставшемусямиокарду, чтопроявляется поздней сферификациейЛЖ, приводящейк поздней егодилатации. Приэтом позднее увеличение систолического индекса сферичности превосходит увеличениедиастолическогоиндекса сферичности. Таким образом, нормальнаяэллиптификацияот диастолык систоле уменьшаетсяпо мере позднегопостинфарктногоремоделирования. Это приводитк относительномууменьшениюударного объема, который долженбыть компенсированувеличениемсократимостимиоцитов илидополнительнымрасширениемжелудочка.Прогрессирующеенарушениединамическогоизмененияконфигурацииможет сказатьсятакже на диастолическомнаполнении, которое становитсяболее зависимымот растяженияи активногорасслаблениямиоцитов.Вышеперечисленныенарушениясистолическойи диастолическойфункций, связанныес изменениемформы и геометрииЛЖ, могут способствоватьпоявлениюсимптомовзастойнойсердечнойнедостаточности.
В последниегоды завершилисьнесколькодлительныхмногоцентровыхисследований: SAVE, SMILE, SOLVD. Результатыэтих исследованийубедительнопоказывают, что процессремоделированияЛЖ после ИМможет продолжатьсямедленно, нопрогрессироватьна протяжении длительного времени и чтораннее использованиеингибиторовАПФ можетблагоприятновлиять на процессыремоделированиясердца, качествожизни пациентови прогноз. ИнгибиторыАПФ уменьшаютриск развитияинфаркта миокарда.Во всех крупныхдлительныхисследованиях, в которых изучаласьклиническаяэффективностьингибиторовАПФ у больныхс систолическойдисфункциейЛЖ, отмечено снижение частотыинфаркта миокардаи смертности.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ.
Прогностическаязначимость формы и геометрииЛЖ у пациентовс артериальнойгипертонией(АГ) продолжаетдискутироваться.В более ранних исследованияхремоделированиеЛЖ рассматривалоськак адаптивныйответ на перегрузкудавлением иобъемом, и этосвязывалосьс более благоприятнымпрогнозом. Насамом делепроцесс адаптацииЛЖ к гипертензииявляется болеесложным, чеможидалось.Сердце способноадаптироваться к длительной АГ развитиемконцентрическойгипертрофииЛЖ. В соответствиес образцомкомпенсаторногоответа толщинастенки ЛЖувеличивается пропорциональноуровню А/Д дляподдержаниянормальногомиокардиальногостресса. Очевидно, что спектрадаптациисердца к гипертензиидолжен бытьсвязан с разницейв гемодинамическойнагрузке и ссостояниемсократимостимиокарда. ДилатацияЛЖ представляетсобой позднийпереход отгипертрофииЛЖ к его миокардиальнойнедостаточности.
ШирокоеиспользованиеЭХО-КГ методапозволило классифицировать архитектонику ЛЖ у пациентовс АГ на четырегеометрическиемодели на базетаких показателей, как масса миокарда и относительнаятолщина стенкиЛЖ. Индексотносительнойтолщины стенкиЛЖ представляетсобой чувствительныйиндикаторгеометрическоймодели пригипертрофиии определяетсяотношениемтолщины стенкиЛЖ к поперечномудиаметру егополости в концедиастолы. Этимигеометрическимимоделями являются:
1) концентрическаягипертрофия(увеличениемассы миокарда и
относительнойтолщины стенкиЛЖ);
2) эксцентрическаягипертрофия(увеличение массы при нор-
мальнойотносительнойтолщине);
3) концентрическоеремоделирование(нормальнаямасса и уве-
личеннаяотносительнаятолщина стенки);
4) нормальнаягеометрия ЛЖ;
А. Ганауи соавт. определилигемодинамическиеособенностии состояниесократимостиЛЖ у 165 пациентовс АГ в зависимости от его геометрическоймодели. Результатыэтого анализаоказалисьнеожиданнымии не совпадаютс представлениямибольшинствапрактикующих кардиологов. Концентрическая гипертрофия ЛЖ наблюдаласьтолько у 8% исследуемых; 27% имели эксцентрическуюгипертрофию;13% — концентрическоеремоделированиеЛЖ; 52% исследуемыххарактеризовалисьнормальнойгеометриейЛЖ. Форма ЛЖбыла наиболееэллипсоидной в группе пациентовс концентрическойгипертрофиейи наиболеесферическойв группе сэксцентрическойгипертрофией.
Различияв структурно-геометрическоймодели ЛЖ упациентов сАГ тесно связаныс патофизиологиейсердца и кровообращения.Пациенты сконцентрическойгипертрофией характеризуются почти нормальнымконечнымсистолическиммиокардиальнымстрессом, нормальнымиразмерами иформой ЛЖ, повышеннымобщим периферическимсосудистым сопротивлением (ПСС) и небольшимувеличениемсердечногоиндекса.
Дляпациентов с концентрическимремоделированиемтакже характернынормальныйуровень конечногосистолическогомиокардиального стресса и повышениеобщего периферическогосопротивления.Вместе с темони отличаютсясниженнымиударным и сердечныминдексами. Стимул к увеличениюотносительнойтолщины стенкиЛЖ в этой группене до концапонятен. Отчастион может бытьобъяснен уменьшениемподатливостиартерий, на чтоуказываетсубнормальныйударный объемпри небольшомповышенииуровня пульсовогоА/Д. Пациентыс эксцентрическойгипертрофиейЛЖ х-ся высокимсердечныминдексом, нормальнымПСС, увеличениемполости ЛЖ, конечного систолическогомиокардиальногостресса, указывающимина неадекватностьгипертрофииЛЖ. В качествегемодинамическихпредпосылок к формированиюданной геометрическоймодели приводитсяпреимущественноеувеличение венозного тонуса или ОЦК. Абсолютноебольшинство с АГ имеютнормальнуюгеометрию ЛЖи характеризуютсянебольшимувеличениемобщего ПСС, систолическогои диастолическогоА/Д.
Даженебольшоеизменение массыЛЖ в пределахнормальныхзначений может служить прогностическимпризнакомповышенногориска сердечно-сосудистыхосложнений.Многочисленныеисследованияпоказывают, что увеличениемассы ЛЖ являетсяболее строгимпредикторомсердечно-сосудистыхосложненийи смертности, чем уровеньА/Д и другиефакторы риска, за исключениемвозраста. Этиданные согласуютсяс результатамидругих исследованийи поддерживают концепцию, согласно которойувеличениемассы ЛЖ является общим финальнымпутем многихнеблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
КонфигурацияЛЖ независимоот массы миокардаоказываетвлияние напрогноз пациентовс АГ. В одномиз исследованийбыла изученаразница всердечно-сосудистомриске у 694 пациентов, страдающихАГ, с нормальноймассой миокардаЛЖ, у которыхпри проведенииисходной ЭХО-КГобнаруживалисьлибо нормальная конфигурацияЛЖ, либо егоконцентрическоеремоделирование.Длительностьнаблюдения8 лет (в среднем3 года). Случаисердечно-сосудистыхосложнений, включая фатальныесоставили 2.39и 1.12 на 100 пациентовв год в группахс концентрическимремоделированиеми без негосоответственно(в 2.13 раза).
Наблюдениеза 253 пациентамис изначальноне осложненнойэссенциальной гипертониейв течение 10 лет, проведенноеМ.Корен и соавт., подтвердило, что частотасердечно-сосудистыхосложненийи смертностьдостаточнострого зависятот геометрическоймодели ЛЖ. Такнаихудшийпрогноз посердечно-сосудистымосложнениям(31%) и смертности(21%) был отмеченв группе пациентовс концентрическойгипертрофиейЛЖ. Наиболееблагоприятныйпрогноз (отсутствие летальныхисходов и 11% сердечно-сосудистыхосложнений)бал характернымдля группыпациентов снормальнойгеометриейЛЖ.
Пациентыс эксцентрическойгипертрофиейи концентрическимремоделированиемзанималипромежуточноеположение.Изучениепатофизиологии и патогенезаизмененияструктуры игеометрии ЛЖу пациентовс АГ позволяетзаключить, чтопри концентрическом ремоделировании имеет место«недогрузкаобъемом», возможноиз-за «натрийурезаот давления».В ответ на недогрузкуобъемом непроисходитявной гипертрофииЛЖ. ИзучениемеханизмовнедогрузкиЛЖ может предоставитьновые стратегиидля предупрежденияпрогрессированиягипертензивногопоражениясердца и оптимизациигипотензивноголечения.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАПРИ
ПЕРВИЧНЫХПОРАЖЕНИЯХМИОКАРДА.
В экспериментахна собаках С.Томлинсонисследовализменениегеометрии ЛЖпо мере развитиякардиомиопатиипосле серииинъекций адриамицина. Уменьшениесистолическойэллиптификациибыло самымранним изменениемфункции ЛЖ, вто время какего фракциявыброса, ударныйобъем и сердечныйиндекс оставалисьнеизменнымипо сравнениюс исходнымивеличинами.С увеличениемдозы вводимогоадриамицинабыла установленатесная корреляциямежду уменьшениемфракции выбросаи степеньюразвитиясистолическойэллиптификации.Эти исследованияпоказали, чтонарушениесистолическойэллиптификацииможет бытьранним индикаторомдисфункцииЛЖ, когда общепринятыепараметрывнутрисердечнойгемодинамикиеще остаютсянормальными.В современнойлитературепрактическиотсутствуютклиническиеработы, направленныена изучениероли ремоделирования сердца в патогенезе и клиническом течении первичныхпоражениймиокарда. Имеютсяотдельныеработы, в которыхпоказана связьгеометрии ЛЖ с выживаемостьюбольных сдилатационнойкардиомиопатией. По данным П.Дугласи соавт., болеесферическаягеометрия ЛЖсвязана с худшейвыживаемостью. Вместе с темне было найденокакой-либосвязи междуконечнымдиастолическимразмером ЛЖи выживаемостьюпациентов с дилатационнойкардиомиопатией. Исследованиявыживаемостипациентов сдилатационнойкардиомиопатиейвыполненныев Институтеклинической кардиологии указывают нахудший прогнозпри толщинезадней стенкиЛЖ менее 10 мм, конечномдиастолическомразмере ЛЖболее 76 мм и общейфракцией выбросаЛЖ менее 25%.
Противоречивыданные о прогностическойроли индексаотносительнойтолщины стенкиЛЖ. Одни авторысчитают этотиндекс удачнымпредикторомвыживаемости, другие так несчитают. Этиразногласиямогут бытьобъясненысделаннымив последнеевремя сообщениямио синдромномхарактередилатационнойкардиомиопатиии связаннойс этим крайнейнеоднородностьюбольных даннойгруппы. Отчастиэто связанос относительнонебольшимколичествомпациентов, включенныхв вышеописанныеисследования.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАКАК СОСТАВНАЯЧАСТЬ РАЗВИТИЯХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Традиционносиндромомхроническойсердечной недостаточностирассматриваетсякак комплексфункциональныхрасстройств, связанных снарушениемнасосной функциижелудочков. Разграничениедисфункциижелудочковна систолическуюи диастолическуюподчеркиваетпреимущественныенарушенияпроцесса сокращенияи расслаблениямиокарда. Висследованияхпоследних летпредлагаетсярассматриватьсистолическуюдисфункцию, выражающуюсяв снижении сократимостимиокарда, какследствиеструктурногоизмененияжелудочков, в первую очередьих дилатации. Данное положениепересматриваетпринятую точкузрения, согласнокоторой нарушениесократимостимиокарда приводитк расширениюкамеры и придаетсиндрому сердечной недостаточностибольшую анатомическуюоснову. Дилатацияполости являетсяранним ответомЛЖ на повреждениеи способствуетсохранениюнормального ударного объемаза счет увеличенияконечногодиастолическогообъема расширенногожелудочка.
Ещенедавно снижениефракции выбросав первую очередьрассматривалоськак нарушениесократительнойфункции кардиомиоцитов, сопровождающеесяснижением общейкинетики стенокжелудочка. Концепция, основаннаяна роли ремоделированиясердца в патогенезесердечнойнедостаточности, рассматриваетснижение фракциивыброса какследствиеувеличенияобъема камеры.Признание этогодает возможность пересмотра подходов кклассификациисердечнойнедостаточностина систолическуюи диастолическуюна базе фракциивыброса. Возможно, что ремоделированиежелудочка, ане его сократительнаядисфункцияявляется ключомк характеристике выраженностиснижения фракциивыброса.
Многочисленныеэкспериментальные клинические исследованияподдерживаютконцепцию отом, что ремоделированиесердца процесспрогрессирующий, не обязательносвязанный сдополнительными инфарктами, инфекциями или интоксикациями, ведущий к появлениюи развитиюхроническойсердечнойнедостаточности.Несмотря нато, что ремоделированиеможет продолжатьсямедленно ипрогрессироватьна протяжениидлительноговремени, раннеемедикаментозное вмешательство с помощью ингибиторовАПФ можетблагоприятновлиять на процессремоделированияи исходы. ПрименениеингибиторовАПФ в полноймере удовлетворяетзадачам, стоящимперед лечениембольных сердечнойнедостаточностью, обусловленнойсистолическойдисфункцией. У данной группыпациентовингибиторыАПФ замедляютпоявление клинических симптомов заболевания или предотвращаютухудшение клинического течения сердечнойнедостаточности.ИнгибиторыАПФ уменьшаютсимптомы заболеванияпри сердечнойнедостаточности умеренной итяжелой степени. При терапииингибиторамиАПФ уменьшаетсяколичествоповторных госпитализацийбольных, вызванных различнымипричинами, притом наибольшийэффект отмечаетсяв отношениигоспитализацийсвязанных с сердечнойнедостаточностью.
Необходимоподчеркнуть, что крайневажной является ранняя диагностикасердечнойнедостаточности.Только своевременноеначало лечениябольных с сердечной недостаточностью может принестимаксимальныйэффект. В современнойлитературепродолжаетсядискуссия об адаптивномили патологическомхарактерепроцессаремоделированиясердца. Большинствоавторов указываютна компенсаторныйхарактер ремоделированияЛЖ в началеповреждающегодействия намиокард. Увеличениемассы миокарда, сопровождающееутончениестенок желудочка в ответ наперегрузкудавлением длянормализацииувеличенногомиокардиальногостресса, являетсяобязательнымкомпенсаторнымответом притаких заболеваниях, как хроническаясистемнаяартериальнаягипертонияи стеноз аорты.Необходимостьв адекватномударном объеме при недостаточности митральногоили аортальногоклапана способствуетрасширениюи увеличениюобъема желудочка.Будучи изначально компенсаторным, процесс прогрессирующейгипертрофиии дилатацииЛЖ и сердца вцелом имеетряд негативныхпоследствий, ведущих к «срыву»компенсациии сердце вступаетв фазу «прогрессирующегокардиосклероза и изнашивания структур», которая характеризуется нарушениемобновленияструктур ивлечет за собойгибель клеток, развитие склерозаоргана. Прогрессирующаягипертрофия и дилатациясердца сопровождаютсядальнейшимнарушениемсистолическойи диастолическойфункции желудочков, увеличением потребностимиокарда вкислороде, изменениемсубэндокардиальногокровотока, нарушениямибиоэнергетикимиокарда иувеличениемриска возникновенияопасных дляжизни желудочковыхаритмий.
З А КЛ Ю Ч Е Н И Е.
Геометриялевого желудочка играет центральнуюроль в нормальнойего функциии в процессеремоделированиясердца при различныхзаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы. Утратанормальнойэллипсоиднойформы желудочкаявляется ранним признаком повреждениясердца, которыйпредшествуети может статьпусковым стимуломк развитиюхроническойсердечнойнедостаточности.Нарушениерегиональной геометрии особенно важнопосле ИМ, ономожет способствоватьпозднемупрогрессирующемунарушениюфункции желудочка, которое склоннопродолжатьсядолгое времяв отсутствиедополнительныхишемий и некрозовмиокарда.
Ремоделированиесердца предшествуетклиническим проявлениямсердечной недостаточностии сопутствуетим, оно можетсамостоятельноусугубитьсистолическуюи диастолическуюдисфункцию желудочков. На определенном этапе «синдромремоделированногосердца» (»структурнаякардиопатия")отводит на второй план важностьэтиологического повреждающего механизма и определяеткачество жизнии прогноз больных.Ремоделированиесердце не должнорассматриватьсякак общийстереотипныйпроцесс. Изучениеи пониманиефизиологическойи патогенетической роли ремоделирования сердца в каждомконкретномслучае позволятизбежать необоснованных терапевтических вмешательств и тем самымоптимизироватьподход к лечениюсердечно-сосудистыхзаболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1) В.Г.ФЛОРЯ «Роль ремоделированиялевого желудочкав патогенезехроническойнедостаточности кровообращения» Ж.«Кардиология»5'1997г
2) The Lancet «Успехии недостаткисовременнойтерапии сердечнойнедостаточности.»Heart failure. Vol. 352'1998
3)В.И.Капелько«Значение оценкидиастолы желудочковв диагностикезаболеванийсердца» Кардиология6'1997
4) Г.В.Яновский«ДиастолическоенаполнениеЛЖ в зависимостиот его гипертрофииу больных сИБС».Кардиология1991'6