Реферат: Открытые способы лечения перитонита
Лапаростомия
Использование различных вариантов санации брюшнойполости во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период убольных с распространенным перитонитом не всегда приводит к купированиювоспаления в брюшной полости и заставляет хирургов прибегать к повторнойоперации (релапаротомии) прмерно в 6-8% случаев.Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии позволило взглянуть нарелапаротомию не как на операцию отчаяния, ведущую к роковым последствиям, акак на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационнымперитонитом. С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появиласьтенденция к широкому использованию релапоротомии вболее ранние сроки, когда повторная операция проводится с наибольшей пользойдля больного, а также позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясьнеобратимых изменений. Перечисленные обстоятельства «заставили»хирургов вспомнить старые методы лечения распространенного перитонита ивернуться к ним на новой, более совершенной основе — на основе современныхдостижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
Немногимболее 100 лет тому назад для лечения распространенного перитонита Микуличпредложил методику «открытого живота», а в 1928 году Жан Луи Форразработал технику дренирования брюшной полости. В те годы этот метод неполучил широкого распространения, и только во второй половине 70-х годов многиехирурги вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелыхформ генерализованного и послеоперационногоперитонита.
Сущностьметода открытого ведения брюшной полости при перитоните — лапаростомии —заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативноговмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный периодимелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состяния и повторной санации. Окончательно закрываетсябрюшная полость и ушивается лапаротомная рана только после полного купированияперитонита.
Насегодняшний день этот метод в комплексном лечении распространенного перитонитараскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационнойлетальности и осложнений. Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложнымметодам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификациихирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации работывсего лечебного учреждения.
Касаясьпоказаний к лапаростомии, следует отметить, что большинство отечественных изарубежных ученых, использующих в своем арсенале борьбы с перитонитомлапаростомию, считают ее абсолютно показанной при:
1) терминальной и токсической стадиях распростаненного перитонита (фаза полиорганнойнедостаточности);
2)остром распространенном послеоперационном перитоните;
3)эвентрации в гнойную рану при распространенномперитоните;
4)анаэробном перитоните.
Относительнымпоказанием к лапаростомии можно назвать распространенный перитонит на фонезаболеваний, приводящих к снижению реактивных процессов в организме (анемия,сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).
Выбираяметод обезболивания при лечении больного распространенным перитонитом методомлапаростомии, предпочтение необходимо отдать продленной перидуральнойанестезии с искуственной вентиляцией легких,преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых дознаркотических препаратов, лучшая защита организма от операционного стресса,поддержание микроциркуляции внутренних органов на более стабильномуровне), так и в послеоперационный период (малая частота легочных осложнений,снижение кратности введения и дозы наркотических аналгетиков или полный отказот их использования при хорошем обезболивающем эффекте, более раннеевосстановление перистальтической деятельности кишечника, умеренная релаксациямышц передней брюшной стенки).
Техника лапаростомии сводится кследующему: после лапаротомии или релапаротомии иустранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полостираствором антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальнойинтубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильнуюперфорированную полиэтиленовую пленку, которая должна заходить за края раны на1,5-2 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригаториз полихлорвиниловой трубки и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. Пообеим сторонам от лапаротомной раны накладываюткольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину, за исключением брюшины.Эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края ранысближают до расстояния 1,5-2 см, поверх укладывают салфетку с антисептиком и осуществяляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточноеорошение раны.
Дальнейший план лечения больногос лапаростомой строится индивидуально. Числоповторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят отособенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин, еговызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Какправило, в первые сутки не возникает необходимости в повторной санации брюшнойполости и это время посвящается ликвидации гиповолемическихрастройств, борьбе с интоксикацией и еепроявлениями. В этот период следует ограничиться сменой повязок вокруг дренажейи раны, без снятия сводящих ее края лигатур. Через 48-72 часа после первойоперации необходимо выполнение повторной ревизии и санации брюшной полости. Сэтой целью под общим обезболиванием больному в условиях операционной снимаютшвы и разводят края раны. Выполнив тщательный осмотр брюшной полости, удаляют эксудат из подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков, малого таза и межкишечных участков,снимают пленки фибрина. Промывают брюшную полость раствором антисептика пообщепринятым правилам и, уложив большой сальник поверх петель кишечника,сводят края раны описанным выше способом. Подобные санации выполняют регулярнокаждые 48-72 часа до тех пор, пока не наступит купирование перитонита(стихание воспалительных явлений в брюшной полости и ране, уменьшениеколичества и характера экссудации, восстановление тонуса и перистальтическойдеятельности кишечника, освобождение его от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, время, необходимое дляликвидации перитонита при открытом ведении брюшной полости, колеблется от 6-8дней до 2-4 недель, а число повторных санаций может колебаться от 3 до 15 иболее.
Купированиераспространенного перитонита с очищением раны брюшной стенки от некротическихтканей и появлением грануляций служит показанием кзакрытию лапаростомы (ушиванию лапаростомнойраны). Говоря об этом виде оперативного вмешательства, следует выделить тотфакт, что при более раннем закрытии лапаростомы (8-10 сутки) возможно свободноеотделение краев операционной раны от прилегающих органов и наложение полиспасных или вертикальных П-образных швов, чтоспособствует неосложненному ее заживлению. В болеепоздние сроки (12-18 сутки лечения) обычно петли кишечника и прилегающие к нимкрая раны покрыты сочным, достаточно толстым слоем активных грануляций,что ограничивает их подвижность. В этом случае следует прибегать к пластическимоперациям для закрытия раны передней брюшной стенки. Это, как правило,приводит к образование обширных вентральных грыж, требующих в последующемповторного оперативного вмешательства, но на ранних этапах лечения больногоперитонитом является оправданным.
Приведенныйвыше метод лапаростомии в лечении больных распространенными формами перитонитапри правильном его использовании является достаточно высокоэффективным,позволяющим добиться выздоровления крайне тяжелых больных. Вместе с тем, онтакже не лишен своих недостатков, недооценка которых и необоснованное егоприменение, а также стандартное, схематичное лечение больного распространеннымперитонитом может привести к неблагоприятным последствиям.
Программированнаярелапаротомия
Посвоему значению и многим деталям программированная релапаротомия очень близкалапаростомии, с которой ее путают многие авторы.
Сутьметода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и еедренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается толькокожная рана (отдельные хирурги применяют специальные застежки-молнии, которыевшивают в лапаротомную рану).
Через 24-48 часов кожные швы снимают, производятревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санацийбрюшной полости зависит от того, как быстро удается ликвидировать явленияперитонита, так же, как это производят при лечении больного методомлапаростомии.
Принципиальное различиеэтих двух методов заключается в том, что при лапаростомии, в отличие отпрограммированной релапаротомии, брюшная полость все время остается открытой,т.е. внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем взакрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления.Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуляции вкишечной стенке и препятствует раннему восстановлению ее моторной активности.Немаловажно также то обстоятельство, что открытая брюшная полость(лапаростомия) способствует лучшей аэрации ее, что существенно при наличиианаэробного компонента микрофлоры.
Метод лапаростомии применялся у 49пациентов (41,5%) сразу после первичной операции по поводу общего перитонита иу 69 (58,5%) — после релапаротомии, выполненной при наступивших осложненияхтечения перитонита на 6,3±0,4 сутки. Чаще всего в послеоперационном периодеметод применялся у больных с послеоперационным перитонитом (41 случай), при панкреонекрозе (17 случаев) и огнестрельных раненияхорганов брюшной полости (16 случаев). В настоящее время многие хирурги из-забольшого числа осложнений (реинфицирование раны, эвентрация кишечника, образование тонкокишечных свищей ит.д.) отказались от применения классического варианта лапаростомии, когдабрюшная полость оставалась открытой, а петли кишечника прикрывались салфетками,смоченными растворами антисептика. В связи с этим, одним из важных элементовметода лапаростомии стало временное, от санации до санации, закрытие лапаротомной раны тем или иным способом.
В нашихнаблюдениях среди пациентов с временным закрытием брюшной полости основнуюгруппу составили 76 больных (64,4%), которым применялось ушиваниелапаротомной раны редкими лавсановыми швами.Предпочтение отдавалось кожным швам, как наиболее простому и привычному способу(86,8%). У 9 больных (7,6%) к краям лапаротомной раныподшивалась «молния-застежка» из синтетического материала длиной30-40 см с разъёмными краями. С целью временного закрытия лапаротомнойраны у 4 пациентов (3,4%) использовались вентрофилы,а у 5 (4,2%) к краям раны фиксировалось устройство, состоящее из 2-хпластмассовых уголков, сопоставление которых осуществлялось четырьмя винтами. У22 больных (18,6%) для временного закрытия лапаротомнойраны мы применяли металлические спицы от аппарата Илизаровадлиной 400 мм и диаметром 2 мм. Две спицы проводили в 5 см от краев лапаротомной раны вдоль всей ее длины строго под кожей,нанизывая ее участками по 5 см. Концы спиц загибали кольцами диаметром 1-2 смдля исключения дополнительной травматизации тканей.Временное закрытие раны осуществлялось лавсановыми завязками-лентами за участкиспиц, расположенные над кожей (заявка на авторское свидетельство N 5056657 от16.09.92 г.). Только у 2 больных (1,7%) в наших наблюдениях лечение перитонитапроводили открытым способом, когда на определенном этапе после иссечения некротизированных апоневроза, кожи и подкожной клетчатки неудалось свести края раны.
Изприведенного ясно, что мы считаем лапаростомию более оправданным вариантомпродленной санации брюшной полости, чем программированную релапаротомию и, темболее, перитонеальный лаваж.
Результаты лечения перитонита различнымиметодами.<table cellspacing=«1» cellpadding=«0» ">Метод лечения
Число больных
Перитонит
Исход
Леталь-
ность %
Первичный
Вторичный
Выздоров-
ление
Умерли из-за перитонита
Умерли вследствие ТЭЛА
Закрытый
28
7
21
6
18
4
79
Открытый
19
3
16
8
7
4
58
Лапаростома +интубация +ЭДО
6
1
5
5
1
17
В сравнительной таблице представлены результатылечения перитонита различными методами. Наибольшая летальность наблюдалась призакрытом методе.
<img src="/cache/referats/12027/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Рисунок 1
Кольцевые швы для сведения краев лапаротомнойраны при лапаростомии
<img src="/cache/referats/12027/image004.jpg" v:shapes="_x0000_i1026">
Рисунок 2
Схематическийвид лапаростомы (кольцевые швы по краям лапаротомнойраны, уложенная на кишечник и сальник перфорированная полиэтиленовая пленка,марлевые салфетки и полихлорвиниловая трубка для орошения раны. Швы стянутылигатурами.)
Использованнаялитература:
1.<span Times New Roman"">
ШуркалинБ.К., Кригер А.Г., ГорскийВ.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит.- М., 1993.-142 с. 3. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексномлечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис.… канд. мед. наук.- М.,1994.- 25 с.2.<span Times New Roman"">
ГостищевВ. К. и соавт.Перитонит.- Москва.-Медицина. 1992.3.<span Times New Roman"">
ГостищевВ. К. и соавт.Лапаростомия при распространенном перитоните.-Пособие для анестезиологов- реаниматологов.4.<span Times New Roman"">
Попов В. А. Перитонит. //Медицина, Ленингр. отд-ние .- 1985.-232 с.5.<span Times New Roman"">
Струков А. И. Острыйразлитой перитонит. //Медицина.- 1987.-285 с.