Реферат: История болезни - Неврология гипокинетический-гипертонический синдром

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Паспортнаячасть:

ФИО:x

Возраст:49 лет

Профессия: техничка

Местожительства: Коченево

Жалобы.

Припоступлении больная предъявляла жалобы пос-

тоянноедрожание обеихрук, усиливающихсяпри эмоциональном напряжении(как положительного, так и отрицательного характера); эпизодыдрожания мышцнижних конечностей, особенно правойголени, связанныес длительным хождением; выраженную немотивированнуюслабостьв правой руке.Кроме вышеперечисленного, обращает вни-

маниена практическипостояннуюголовную боль, преимущественно в затылочнойобласти давящегохарактера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодическивозникаетчувство онемения, «ползаниямурашек» в обеихстопах и нижнихтретях голенипо типу «полусапог», а также в видеотдельных полоспо медиальнымповерхностямголеней. Периодическибывают приступынесистемногоголовокружения, связанного, по мнению больной, с изменениемАД (на высотеприступаоднократнобыло зафиксированоАД 90/60 мм.рт.ст нормальныецифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4года, по сравнению с прошлым, сталарезко раздражительна, в указанныйпериод отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи).

Намомент осмотра характер жалоб не изменился, отмечаетобщую слабость, усиление чувстваонемения нижних конечностейуказанной вышелокализации.

Anamnesismorbi.

Считает себябольной с осени1989 г., когда после тяжелыхфизическихнагрузок (связанныхс уборкой урожая) появилась постояннаяноющая больв левом предплечье, которой больнаяне предалаособого внимания.Через месяц там же появилась постояннаядрожь, усиливающаясяпри физическойнагрузке иэмоциональныхволнениях инапряжениемышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлендиагноз невроз(со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесшийвыраженногоэффекта. Осмотренаневропатологом, госпитализированас диагнозом«паркинсонизм?», после курсапроведенноголечения с некоторымулучшениемвыписана наамбулаторноелечение. В январе1990 г. была повторнонаправленак невропатологу, для исключенияболезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходилалечение безулучшениясостояния. Вмарте 1991 г. былавыполненастереотаксическаяталамотомия справа.

Послеоперационныйпериод гладкий, отмечает исчезновениевсей симптоматики.Через 2 неделипосле оперативноговмешательства рецидив в видепоявления всехранее беспокоящихбольную симптомов. С 1991г. ежегодногоспитализируется для курса поддерживающей и восстановительнойтерапии. В 1993 г.из-за семейных проблем не

госпитализировалась- отмечает резкоеухудшениеобщего состояния, нарастаниевыраженноститремора левойруки, появление парастезийнижнихконечностей.В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожаниямышц правойруки.

Поводомнастоящейгоспитализацииявилось направление участковогоневропатологана плановоелечение.

Anamnesisvitae.

Родиласьв 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанскойобласти. Былапервым ребенкомиз троих в семье.Росла и развиваласьздоровым ребенком.Из детскихболезней: нечастые простудные, в возрасте11-12 лет перенесларевмокардит, в течение 1месяцанаходиласьна стационарномлечении, затемв течение 3 летполучалакурс противорецидивнойтерапии. Издиагностированныхзаболеваний: хр. цистит.Туберкулез, острые заразные, венерическиезаболеванияу себя и родныхотрицает. Травмне было. Из операций: стереотаксическаяправосторонняяталамотомияот 1991 года. Про-

фессиональныевредности неотмечает. Вредныхпривычек, хроническихинтоксикацийнет.Аллергоанамнез не отягощен.Отмечает укусклеща весной1996 года, изменения общегосостоянияне было, замедицинскойпомощью необращалась.Было 3беременности;2 родов неосложненного течения; 1 медицинскийаборт.

Генеалогическоедерево:

/>/>

1поколение

/>/>

/>/>/>/>/>/>/>/>/>

2 поколение

Наследственнойпатологии невыявлено.

Statuspraesens communis.

Больная в ясном сознании, активном положении. Состояниеудовлетворительное.На вопросыотвечает внятно, адекватно, речевые командывоспринимаетзамедленно.Ориентированаво времени ипространстве.Конституционально-нормостеник, нормального питания. Температура-36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых

артерияхсимметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения

инапряжения, средней величиныи формы. ЧДД- 18 в минуту, АД-130/75. Рост 170см, вес 65 кг

Видимыеслизистыерозовой окраски, кожные покровычистые, те-

лесногоцвета, сухие, тургор снижен.Патологическая пигментация,

сыпь, расчесы невыявляются.Волосянойпокров не выражен. Ногти

обычнойформы, неломкие.Подкожно-жировойслой не выражен. Види-

мыхотеков и пастозностикожи нет. Подкожные вены хорошозамет-

ные, нерасширенные.Поверхностныелимфоузлы неувеличены.

Головаправильнойформы, нормальнойвеличины. Рубцыи дефор-

мациине отмечаются.Выражение лицазастывшее, половины лицасим-

метричные, глазные щелинормальныхразмеров, симметричные, скле-

рыбелые, инъекциясосудов невыражена, конъюнктивафизиологичес-

койокраски. Глазныеяблоки занимаютсрединное положение. Реак-

циязрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружествен-

ная: живая, равная,D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.

Носправильнойформы, изъязвленийнет, крылья носа симметричны,

движутсясинхронно. Губысимметричные, углы губ наодном уровне,

физиологическойокраски, сухие.Слизистаяполости рта без кро-

воизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Деснырозовые, некрово-

точащие.Зубы — умеренныйкариес.

Языкобычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обло-

женсеро-белымналетом у корня.Зев без высыпанийи налетов, ро-

зовойокраски, мягкоенебо в тонусе, не свисает; язычок симметри-

чен, расположенпо центру. Миндалины не увеличены. Слизистая

глоткигладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой

пульсациисосудов шеинет. Щитовиднаяжелеза нормальнойвеличины,

неуплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нор-

мальное, дрожания мышцнет. Пальпациямышц безболезненная,

мышечнаясила сохранена; правая рукаи левая рука-5 баллов, D=S; пра-

ваянога и леваянога- 5 баллов,D=S. Осанка неизменена, поход-

каахейрокинез.Позвоночники кости недеформированы, пальпация и

поколачиваниебезболезненны.Позвоночникподвижен во всех отде-

лах, умеренно болезненв шейном и впоясничном. Суставы обычной

конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия,

флюктуациянад ними невыявляются. Объем активных и пассивных

движенийв суставахсохранен. Движения координированы, рефлексы

сохранены, патологическиерефлексы невыявляются, в позе Ромбер-

гаустойчива.

Грудная клеткаправильнойформы. Дыханиеповерхностное, рит-

мичное, тип дыхания-верхнереберный.Обе половиныгрудной клетки

симметричноучаствуют вакте дыхания, вспомогательнаягруппа мышц

незадействована.Пальпаторно: грудная клеткаригидная, безболез-

ненная; голосовоедрожание неизменено. Перкуторно: над всей по-

верхностьюлегких- ясныйлегочной звук; гамма звучности с обеих

сторонспереди и сзадисохранена. Над основной массой легочной

тканиаускультативновыслушиваетсявезикулярное дыхание, побоч-

ныхдыхательныхшумов нет.Бронхофонияне изменена.

Приосмотре видимых деформаций в прекардиальной области,

пульсациив области проекции сосудистого пучка нет; сердечный

толчокне определяется.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв облас-

тиV межреберьяна 2 см кнутриот среднеключичной линии слева,

ширинойдо 1,5 см, низкойвысоты, умереннойсилы и резистентнос-

ти.Аускультативнона верхушкесердца- тоныритмичные, ясные, от-

мечаетсясистолическийшум; на основании-акцент II тонанад аор-

той, патологическиешумы и тоны невыслушиваются.

Животправильнойформы, в актедыхания неучаствует; мягкий,

безболезненныйво всех отделах, симптомов раздражения брюшины

нет, пульсациясосудов и видимая перистальтика не выявляется.

Объемныеобразования, ограниченные выпячивания, расхождения по

среднейлинии живота, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Печеньперкуторнопо краю ребернойдуги.

Приосмотре поясничнойобласти гиперемии, припухлости, отеч-

ностикожи нет. почкине пальпируютсяво всех положениях. Сим-

птомпоколачиванияотрицательныйс обеих сторон.

Неврологическийстатус.

Iпара- обонятельныйнерв (n. olfactorius): больная разли-

чаетвсе виды ароматическихзапахов одинаковоправым и левым но-

совымходом, D=S.

IIпара- зрительныйнерв (n. opticus): остротазрения: Visus

1,6/1,6с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительныеполя:

OS OD

¦65 ¦65

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

85--------+--------55 55-------+--------85

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

65 65

III,IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий

нервы(nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-

лыеc ровными краями, нормальнойвеличины с обеих сторон, D=S.

Реакциязрачков насвет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-

твенная: живая, равная,D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с

аккомодациейживая, равная,D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не

выявляется.Объем движенийглазных яблокполный, D=S. косоглазие,

нистагм, птоз не определяются.

Vпара- тройничныйнерв (n. trigeminus): чувствительностьна

обеихполовинах лицаи переднейтрети головысохранена, D=S.Кор-

неальныйи конъюнктивальныйрефлексы живые, равные, D=S. Жевание

осуществляетсяв полном объеме, ограничениедвижения нижней

челюстине определяется.Вкус на симметричных половинах передних

двухтретях языкасохранен.

VIIпара- лицевойнерв (n. facialis): принаморщивании лба,

нахмуриваниибровей образующиесяскладки симметричны; при оскали-

ваниизубов углы ртана одном уровне; носогубнаяскладка невыра-

жена, симметрична.Отмечаетсясимптом Мари.

VIII пара- слуховойи вестибулярныйнервы (n. vestibulococh-

learis): острота слухадля шепотнойречи слева и справа состав-

ляет6 м., D=S; для разговорной25 м. для левогои правого уха,

D=S.В позе Ромбергаустойчива, головокружениянет.

IXи Х пара- языкоглоточный, блуждающийнервы (nn. glossopha-

ryngeuset vagus): вкус на заднейтрети языка сохранен, глоточ-

ныйи небный рефлексыживые и равные,D=S. Мягкое небов тонусе,

несвисает; язычоксимметричен, расположенпо центру. Актглота-

нияне нарушен.Фонация сохранена.

XIпара- добавочныйнерв (n. accesorius): поднятие плеч,

сведениелопаток, поворотголовы в сторонывыполняется в полном

объеме, одинаково собеих сторон,D=S. Сила мышц справаи слева 5

баллов,D=S.

XIIпара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения

движенияязыка в стороны, девиации невыявляются. Акт членораз-

дельнойречи не нарушен.

Двигательнаясфера

Вруках: объемактивных и пассивных движений полный, при

пассивномразгибаниилевой кисти выявляется симптом «зубчатого

колеса», темп движенийзамедленный, сила мышц слева и справа 5

баллов,D=S; тонус повышен,S>D; рефлексыкарпорадиальный, с дву-

х-и трехглавыхмышц живые, равные, D=S.

Вногах: объемактивных ипассивных движений полный, темп

движенийдостаточный, сила мышц слеваи справа 5 баллов,D=S; то-

нусповышен, D>S; коленный, с ахилловасухожилия, подошвенныйжи-

вые, равные, D=S. Патологическихстопных знаковнет.

Симптомыоральногоавтоматизмане выявляются.

Координациядвижений

Отмечаетсятремор верхнихконечностейи правой нижней, мел-

коритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и

практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях. При выполне-

ниипальце-носовойпробы правойи левой рукойи коленно-пяточной

правойи левой ногойна всем ее протяжениидрожание не выявляет-

ся, нарушениявыполненияпроб нет. Скандированнаяречь, адиадо-

хокинезне выявляются.Двигательнаяинициативностьбольной резко

снижена.В обычной исенсибилизированнойпозе Ромбергаустойчива.

Походказамедленная, инициальнаяфаза движениязатруднена, опре-

деляетсяахейрокинез.Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не

выявляются.

Чувствительнаясфера

Болезненностьнервных стволовпри пальпациии вытяжении не

отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв-

ляетсяположительныйсимптом Нери.Болезненностив болевых точ-

кахВалли нет, кромеумереннойболезненностив паравертебральных

точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви-

тельность, мышечно-суставноечувство, стереогнозсохранены, оди-

наковыв симметричныхучастках тела. Чувствительность правой и

левойполовины телаодинакова, D=S.Анестезия, дизестезия, гипер-

патияв отношении всех видов чувствительности не выявляются.

Больнаяотмечает парастезиив обеих стопахи нижних третях голе-

нипо типу «полусапог», а также в виде отдельных полос по ме-

диальнымповерхностямголеней.

Функциятазовых органов

Дизурическихрасстройствнет, мочеиспускание безболезненно;

задержкуили учащениестула не отмечает, стул регулярный, нор-

мальнойконсистенции; императивныхпозывов на акт мочеиспускания

итенезмов нет.

Оболочечныесимптомы.

Ригидностьзатылочныхмышц не выявляется.Симптомы Кернигаи

Брудзинскогоне отмечаются.

Вегетативно-эндокриннаясистема

Дермографизмрозовый, быстрый; потоотделениене усилено; пи-

ломоторныйрефлекс невыражен. Щитовидная железа не увеличена,

«большихпризнаков»тиреотоксикозанет; расстройствменструально-

гоцикла нет.

Речь

Устная речь: пониманиезатрудненои замедлено; произношение-

выраженныхнарушений нет.Письменнаяречь: чтение-скорость чте-

нияи усвоениепрочитанногоматериала снижены; письмо- нарушен

процессначертаниябукв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь

ближек монотонной, немодулированная.

Психическаясфера

Корковыепроцессы несколько ослаблены, плохая переключае-

мостьи произвольностьпсихическихпроцессов, отмечается невыра-

женная«вязкость»мышления. Сознаниеясное, ориентированаво вре-

мени, пространстве.Внимание и ассоциативные процессы снижены.

Поведениеадекватное, настроениеапатичное.

Дневник:

8.04.98.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. АД110\70.

Предъявляетжалобы наголовокружение.

9.04.98Самочувствиехорошее, АД110\80, пульс 78 ударовв мин.

Предъявляетжалобы на нарушениесна.

10/04/98Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.АД 110\70, пульс 75 ударовв минуту. Жалобына головокружение, шум в ушах, потливость.

Ведущийсиндром: наосновании жалоб больной на дрожание обеих

рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи-

тельного, так и отрицательногохарактера); эпизоды дрожания мышц

нижнихконечностей; объективныхданных: гипомимия, симптом «зуб-

чатогоколеса» припассивномразгибаниилевой кисти, повышенный

тонусмышц верхних(особенно левойруки) и нижних конечностей;

треморверхних конечностейи правой нижней, мелкоритмичного ха-

рактерас частотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиис-

чезающийпри произвольныхдвижениях; снижение двигательная ини-

циативности, замедлениепоходки, затрудненностьинициальной фазы

движения, ахейрокинезможно сделатьвывод о наличииу больной ги-

покинетического-гипертоническогосиндрома.

Обоснованиетопическогодиагноза:

Вышеперечисленныесимптомы, характерныедля гипертоническо-

го-гипокинетическогосиндрома, а также отсутствие клинических

признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви-

тельностипозволяютпредположитьпоражениеэкстрапирамидной сис-

темы, а именно патологиюпаллидума.

Клиническийдиагноз: На основаниижалоб больнойна тремор обеихрук,

постояннуюголовную боль, объективныхданных: гипомимию, тремор

руки правой ногимелкоритмическогохарактера, практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, симптом “зубчатогоколеса” припассивномсгибании левойкисти, повышенныйтонус мышц руки ног, можнопоставитьпредварительныйклиническийдиагноз — дрожательныйпаралич (paralisisagitans) или болезньПаркинсона.

Дифференциальныйдиагноз:

БолезньПаркинсонаследует дифферинцироватьот гепато-лентикулярнойдегенерации

Вильсона-Коновалова, для этой болезнихарактерентремор, гипомимия, отсутствиепирамидныхзнаков, однакопакркинсоноподобныевариантыгепато-лентикулярнойдегенерацииотличаетсяналичием роговичногокольца Кайзера-Флейшераи патологиипеченочныхпроб. Поводомпредположенияпаркинсонизмамогут статьмногочисленныезаболевания, сопровожд.тремором. Треморпри рассеяномсклерозе, гдедрожание носитсмешаныйинтенционно-статическийхарактер. Можетнапоминатьдрожаниепаркинсоников.Решает диагностикуналичие пирамидныхзнаков и мозжечковаяатаксия. Сенильныйтремор характеризуетсяотсутствиемдругих отклоненийв неврологическомстатусе. Аналогичнымобразом дифференцируетсяс паркинсонизмомэссенциальныйсемейный треморМинора. Заболеваниеносит наследственныйхарактер иначинаетсянередко в детстве.Он сочетаетв себе элементыи статическогои интенционногодрожания. Характернойособенностью, отличающеймедикаментозныйпаркинсонизм(применениебольших дознейролептиков–резерпин, аминозин). Отболезни Паркинсона, служит не редкоесочетаниеакинетико-регидногосиндрома соральнымигиперкинезами, приступообразнымнапряжениеммышц ротовойполости, языка, глотки, жевательныхмышц, иногдас нарушениемголоса и дыхания, судорогойвзора, спастическойкривошеей. То на основаниивыше перечисленногоможно поставитьокончательныйклин. Диагноз– болезнь Паркинсона.

Патологич.анатомия.

Примакроскопич.Изучении срезовмозга обычнобросается вглаза депегментациясубстанцииnigraи locus ceruleus.Гисто-патологич.изменения приболезни Паркинсонамаксимальновыражены вчерном веществемозговой ножки, где наблюдаетсяуменьшениенейронов.Специфическойнаходкой дляидиопатическойболезни Паркинсонасчитаетсясфероидныегиалиновыевключенияпигмент содержащихганглиозныхклетках, известныепод названиемтелец Льви.

Этиологияи патогенез:

Этиологическаяклассификация– различают6 основных форм: наследственная, постэнцефалическая, атепросклеротическая, токсическая, травматическая, бластематозная.

Генетическиемеханизмы, лежащие в основесемейных случаевболезни паркинсонане ясны. Патогенетическиеосновы: основувсех формпаркинсонизмасоставляютрезкое

уменьшение, подчас до 10%нормальногоуровня, концентрациидофамина вбазальныхганглиях ичерной субстанции, где в обычныхусловиях егоконцентрациямаксимальнапо сравнениюс другими отделамимозга. По мнениюБарбье в мозгеимеется постоянноеравновесиемежду антагонистическидействующимикатехоламинамии серотонином, с одной стороны, и ацетолхолиноми гистаминомс другой. Припаркинсонизмепадает содержаниепервый двухв-в, и поэтомувозрастаетотносительныйуровень ацетилхолинаи гистамина.КонкретныемеханизмыТрансформацииуказанныхбиохим. Нарушенийпри паркинсонизмерасстройстветонуса и моторикине ясны, равнокак и локализацияэтих основныхсимптомов.

Прогнози течение:

Заболеваниехроническое, медленнопрогрессирующее.Течение данногозаболеваниядоброкачественно.Если больнаябудет ежегодноприходить курсподдерживающейвосстановительнойтерапии, топрогноз болееблагоприятен.

Лечение:

1.L-DOPA0,125 послееды

2.VitВ6

3.лечебнаяфизкультура

4.массаж

Подписькуратора______________(КоротковаЕ.В.)