Реферат: Внутрибольничная инфекция в родильных домах

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯУКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

им.А.А.Богомольца

кафедракоммунальнойгигиены и экологиичеловека

зав.кафедрой, академикНАН

и АМНУкраины Е.И.Гончарук

Руководительгруппы

ФилатоваИ.Н.

Рефератна тему:

Внутрибольничнаяинфекция вродильных домах

Выполнила:

Студентка4 курса,

2 мед.ф-та, 29 гр.

ЯковлеваТ.Д.

Киев- 1999

ИНФЕКЦИИУ НОВОРОЖДЕННЫХВВЕДЕНИЕ

«Проблемаинфекций уноворожденныхвключает такиеаспекты, какиммунитет уноворожденных, особенностиэпидемиологииинфекционныхболезней уэтого контингента, источникиинфекции, ихдиагностика, лечение ипрофилактикав родильныхдомах.

Для плода иноворожденныххарактернавысокая частотаинфекций; 1-2%грудных детейинфицируютсяеще в эмбриональномпериоде, а 10%новорожденных— в возрастедо 2 мес. Внутриутробныеинфекции вызываютгибель плодаи выкидыши, мертворождениеили рассасываниеплода, врожденныеуродства, недоношенность, задержку ростаи многочисленныеосложненияхроническихпослеродовыхинфекций.Перинатальныеинфекции могутприводить ктяжелым системным(иногда фатальным)заболеваниям, персистирующиминфекционнымпоражениями длительнымхроническимпоследствиям.»1

ИММУННАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬУ НОВОРОЖДЕННЫХ

Для плода иноворожденногохарактерноиммунодефицитноесостояние, сопровождающеесяповышенной(по сравнениюс детьми старшеговозраста ивзрослыми)восприимчивостьюк инфекции, т.е. у плода иноворожденногоснижена функциональнаяспособностьвсех важныхкомпонентовиммунной системы.

Механическиебарьеры дляинфекции

Показано, чтокожа и слизистыеоболочкиноворожденныхболее проницаемыдля экзогенныхантигенов, чемсоответствующиеобразованияу больных старшеговозраста. Догестационноговозраста 26 нед.наблюдаетсянедоразвитиерогового слоякожи. Этот обычныйбарьер дляэкзогенныхантигенов имееттолщину лишьнесколькоклеток, и приэтом он слабокератинизирован.Harpin, Rutter, обследовавшие70 новорожденнькв гестационномвозрасте от25 до 41 нед, показали, что аппликацияна кожу такогоактивногоальфа-антагониста, как фенилэфрин, не вызываланикакого побледнениякожи и потериводы у грудныхдетей, если ихгестационныйвозраст превышал37 нед. В то же времяуказанныеявления былирезко выраженыв таких же условияху недоношенныхноворожденныхдетей в гестационномвозрасте менее32 нед. После 2 неджизни, независимоот гестационноговозраста, кожасозревает ипроисходитразвитие роговогослоя. Незрелыйбарьер дляинфекции—этовполне реальныйпуть проникновениябактерий ворганизмноворожденного, особеннонедоношенного.

Функция фагоцитов

Миграцияполиморфно-ядерныхлейкоцитов(ПМЯЛ) в местопроникновенияэкзогенныхантигенов, поглощениечужеродныхсубстанцийи окончательноеперевариваниемикробов спомощью бактерицидныхмеханизмов—этиэтапы составляюткомплексноебиологическоеявление, обозначаемоекак «фагоцитоз».Согласно современнымданным, длягранулоцитовноворожденныххарактернанеполноценностьпроцессовмиграции ипоглощения, однако этиклетки достаточноактивно осуществляютвнутриклеточноеразрушениебактерий.

Miller показал, что ПМЯЛ новорожденныхзначительноменее активно(по сравнениюс ПМЯЛ взрослых)мигрируют понаправлениюк любым обычнымстимуляторомхемотаксиса.Pahwa и сотр. продемонстрировалитакую же закономерностьв отношенииПМЯЛ пуповиннойкрови. Крометого, Klein исотр., изучавшиеПМЯЛ и миграциюмоноцитов подслоем агарозы, показали, чтоактивностьПМЯЛ новорожденныхсоставляламенее 50% уровнянормальногохемотаксисаэтих клетоку взрослых; вотношениимиграции моноцитовэтот показательсоставлялприблизительно25%. В ходе другихмногочисленныхисследованийбыло показаноснижение такихпоказателей, как миграцияфагоцитов, способностьклеточныхмембран к изменениюформы и агрегацияпод влияниемпектинов; одновременнобыло продемонстрированоснижение способностиПМЯЛ к «каппингу»(образованию«шапочек» наполюсах) подвоздействиемконканавалинаА. Этот последнийфакт означает, что рецепторыПМЯЛ у новорожденных, в отличие отрецепторову взрослых идетей старшеговозраста неспособны кнормальнойориентации, выражающейсяв виде «каппинга».Все приведенныеданные указываютна дефектыфункции и развитиямембраны ПМЯЛу новорожденных.

В ходе изученияпоглотительнойфункции ПМЯЛноворожденныхбыли полученыубедительныеданные о нормальныхфагоцитарныхсвойствах этихклеток в присутствиисыворотоквзрослых людей.Однако есликонцентрацияуказанныхсывороток быланиже 3%, то ПМЯЛноворожденныхфагоцитировалиинородныесубстанциименее активно, чем ПМЯЛ взрослых.Таким образом, неполноценностьфагоцитозау новорожденных, по-видимому, связана ссывороточнымфактором.

Что касаетсявнутриклеточнойдеструкциипоглощенныхмикроорганизмовполиморфно-ядернымилейкоцитамигрудных детей(в том численедоношенных), то, согласнорезультатаммногочисленныхисследований, этот процессостается нанормальномуровне. Millsи сотр. выявилифакт сниженияхемолюминисценцииПМЯЛ у новорожденныхи пришли к выводу, что для этихклеток характерныослабленнаяокислительнаяметаболическаяреакция и сниженнаябактерициднаяактивность.Другие авторыобнаружиликолебания вбактерициднойактивностиПМЯЛ недоношенныхгрудных детейи повышеннуюбактерициднуюактивностьПМЯЛ у больныхмладенцев. Этиданные свидетельствуюто том, что у здоровыхноворожденныхдетей процессвнутриклеточногопоглощениябольшинствамикроорганизмовполиморфно-ядернымилейкоцитамипроисходиттак же эффективно, как у взрослых.

Иммуноглобулины

IgM—это первыйкласс иммуноглобулинов, который синтезируетсяплодом, начинаяс 30-й неделивнутриутробногоразвития, однаконормальнаяпродукция IgMнаступает подстимулирующимвлиянием флоры, колонизирующейжелудочно-кишечныйтракт. К IgM относитсяосновная частьантител, синтезируемыхв течение первыхнесколькихмесяцев жизниноворожденного.К 1-му году жизниуровень IgM составляетприблизительно80% от соответствующегоуровня у взрослых.Обнаруживаемыеиногда повышенныеуровни IgM у новорожденныхуказывают нато, что у плодабыла усиленнаяантигеннаястимуляция, вероятнеевсего, связаннаяс внутриматочнойинфекцией.

МатеринскийIgG передаетсяплоду до второготриместрабеременностилишь в незначительныхколичествах.К моменту родовуровни IgG у плода, как правило, выше соответствующихуровней IgG у матери.Этот факт связанс активнымтранспортомIgG в течениетретьего триместрабеременности.Активный синтезIgG начинаетсяна 6-м месяцевнеутробной

жизни и к концу1-го года жизниуровень IgG достигаеттолько 60% соответствующегопоказателяу взрослых.После быстрогоисчезновенияматеринскогоIgG новорожденныйв возрасте от3 до б мес. посуществу остаетсяв состояниигипогаммаглобулинемии.

Грудной ребенок, родившийсяот матери, имеющейвысокие концентрацииантител противопределенныхантигенов(например, корнили краснухи), защищен от этихинфекций. Еслиу матери низкиеуровни иммунныхантител, а еесобственныйиммунитетоснован лишьна кратковременнойанамнестическойреакции (например, на предшествующейиммунизациипротив столбнякаили дифтерии), то ребенокбудет обладатьтолько частичнымили слабо выраженнымиммунитетом.Матери, ранееперенесшиезаболевания, при которыхвырабатывалисьзащитные антителакласса IgG (например, противSalmonella илиEscherichia coli), не передаютсостояниеиммунитетановорожденным, так как IgMне проходитчерез плаценту.

Комплемент

При проведенииряда исследованийбыло выявленоослаблениеклассическогоцикла активациикомплементау новорожденных, однако наиболеевыраженнымснижениемхарактеризовалсяальтернативныйцикл. Наиболеесущественнымдефектом всистеме комплементаявляется резкосниженнаяопсонизирующаяактивностьпо сравнениюс соответствующимпоказателему взрослых.Gerdes и сотр., изучавшиефибронектин— важный опсонизирующийгликопротеин, способныйстимулироватьклиренс бактерийретикулоэндотелиальнойсистемы, показали, что у новорожденныхконцентрацияданного протеинасоставляетприблизительно50% по сравнениюс нормальнымуровнем у взрослых.К 2-месячномувозрасту уровеньфибронектинав сывороткекрови грудныхдетей достигаетпоказателя, характерногодля взрослых.

Показано, чторетикулоэндотелиальнаясистема (особенноселезенка) уноворожденныхотличаетсяпониженнойспособностьюк удалениюэкзогенныхантигенов изрусла циркулирующейкрови. Holyrodeи сотр. использовалив своей работефеномен депонированияэритроцитовв качестве мерывыраженностиасплении (в томчисле функциональной).Авторы показали, что у здоровыхвзрослых показательдепонированияэритроцитовсоставляет2,6%, у грудныхдетей, родившихсяв срок, — 24%, а унедоношенныхмладенцев—47,2%. Последнийиз этих показателейприблизительносоответствуетуровням депонированияэритроцитов, наблюдающимсяу взрослых припосттравматическойспленэктомииили аутоспленэктомии(т.е. выключениифункции селезенкивследствиенарушенияпритока крови).

ИСТОЧНИКИИНФЕКЦИИ УНОВОРОЖДЕННЫХ

Инфекции плода

«Существуютмногочисленныефакторы рискаинфицированияразвивающегосяплода. Важнейшимиаспектами этойпроблемы являются, иммунитет уматери, воздействиена нее различныхвозбудителейи последующееразвитие инфекции.К числу основныхинфекций, встречающихсяв период беременности, относятсявирусные инфекциижелудочно-кишечноготракта и верхнихдыхательныхпутей. Этизаболеванияобычно имеюттенденцию ксамостоятельномуизлечению ине оказываютвидимых неблагоприятныхвоздействийна плод. Однакотрансплацентарноераспространениеинфекций матери, имеющих болеевыраженныйдиссеминированныйхарактер (такихкак краснуха, сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловируснаяинфекция, ветрянаяоспа, туберкулези бактериальныеинфекции) можетпривести ктяжелым поражениямплода, вызывающимего гибель, недоношенности, серьезнымперинатальнымзаболеваниями/или к тяжелымврожденнымдефектам, связаннымс указаннымиинфекциями.

По мере появленияновых эффективныхсредств диагностикии лечения заболеванийплода наблюдаютсятакже инфекционныеосложнения, связанные сэтими новымипроцедурами.Амниоцентезв ряде случаевсопровождаетсяамнионитоми инфекциямиплода, приводящимив свою очередьк серьезнымосложнениями летальнымисходам. Внутриматочныетрансфузии, проводимыепри выраженноммноговодииплода, могутприводить кинфицированиюплода. В одномслучае у плодаразвиласьцитомегаловируснаяинфекция, связаннаяс внутриматочнойтрансфузиейконтаминированнойкрови, во втором— у ребенкавозникла бактериемия(Acinetobacter calcoaceticus) послевнутриматочнойтрансфузиикрови, которая, как выяснилосьвпоследствии, была контоминированауказаннымвозбудителем.Опубликованымногочисленныесообщения обабсцессахволосистойчасти кожиголовы, панникулите, остеомиелитекостей черепаи случаях септицемии, возникших врезультатезабора пробкрови из родничкаголовы плода, а также вследствиеинфицированиямест прикреплениявнутреннихконтрольныхэлектродов».2

Диагностикаврожденнойинфекции представляетсобой труднуюзадачу ввидутого, что у грудныхдетей с диссеминированнымиинфекциямибактериальной, протозойнойили вируснойэтиологииобнаруживаютсяпри обследованиимногие одинаковыепризнаки исимптомы. Еслидети рождаютсяс геморрагическимисыпями, желтухой, гепатоспленомегалией, менингоэнцефалитомили пневмонией, то следуетпроводитьглубокуюдифференциальнуюдиагностикумежду бактериальнойсептицемиейили токсоплазмозом, краснухой, цитомегалией, инфекцией, вызываемойвирусом простогогерпеса, и сифилисом.Этиологиюзаболеванияобычно удаетсяподтвердитьна основаниинекоторыххарактерныхпризнаков тогоили иного синдромав комплексес результатамибактериологическихи серологическихисследований, а также с данными, полученнымипри биопсии.

Источники, передача ипрофилактикаинфекций плода

Инфекция Источник Механизм передачи Меры профилактики

Краснуха

Сифилис

Зараженные

люди Зараженные

люди

Контакт с выделениями Воздушно-капельный

Контакт с выделениями

1. Иммунизация, предшествующая беременности

1. Серологический скрининг 2.

Раннее лечение

Токсоплазмоз

Цитомегаловирус

Ветряная оспа

Бактериальная инфекция

Фекалии

Зараженные люди

Зараженные люди

Многочисленные резервуары

Поглощение Воздушно-капельный

Трансфузия Контакт с выделениями

Воздушно-капельный Контакт с выделениями Контакт с кожными поражениями

Многочисленные пути передачи

1. Устранение резервуара

1. Устранение резервуара

1. Устранение резервуара 2. Введение специфического иммуноглобулина ребенку

1. Раннее активное лечение с целью предупреждения вторичной инфекции

Основой медицинскойтактики приинфекциях плодаявляетсяпрофилактика, так как еслидиагноз заболеванияпоставлен ужепосле рождения, то почти невозможновлиять на такиеаспекты инфекций, как заболеваемость, летальностьи различныетяжелейшиепоследствия.Указанныегруппы инфекцийв основномвлияют на эмбриогенези развитиецентральнойнервной системы, органов зрения, а также сердцаи костной системы.В таблице показанынаиболее частыевозбудителиинфекций плода, резервуарыинфекции имеханизмыпередачи инфекцииот матери, атакже наиболееэффективныеметоды предупрежденияэтих инфекцийу матери.

Нагляднымпримером этойгруппы возбудителейинфекций плодаявляетсяцитомегаловирус(ЦМВ). Ввиду широкогораспространенияэтого вирусасреди нормальныхздоровых детейв настоящеевремя оказываетсяневозможнымнадежно прерватьпередачу данногомикроорганизмабеременным.В одной работебыло показано, что 42% от общегочисла 10847 обследованныхбеременныхбыли серонегативнымии, следовательно, подвергалисьриску первичногозаражения этимвирусом в периодбеременности.Частота инфицированияцитомегаловирусому беременныхбыла ниже 1%.Установлено, что пораженностьданным вирусомдостаточновысока у нормальныхздоровых детей, у реципиентовпересаженныхорганов, у больных, подвергающихсягемодиализу, у онкологическихбольных с подавленнымиммунитетоми у госпитализированныхгрудных'детей(в том числе уноворожденных).Обычными источникамизараженияцитомегаловирусомноворожденныхявляются продуктыкрови и женскоемолоко, однакоэтот вирусможет бытьтакже обнаруженв большинствесекретов организма; чаще всего еговысевают измочи инфицированныхбольных. Имеютсяданные о многочисленныхобследованиях, проведенныхсреди больничногоперсоналаучреждений, характеризующихсянизкой иливысокой пораженностьюЦМВ-инфекцией, целью которыхбыло выяснениевопроса о том, подвергаютсяли беременные, работающиев этих больничныхучреждениях, более высокомуриску инфицированияЦМВ (и, следовательно, конгенитальнойпередачи этоговируса потомству)по сравнениюс женщинами, не работающимив условияхвысокой эндемичности.В ходе трехтаких обследованийбыла выявленаповышеннаячастота сероконверсииу медицинскихсестер, работающихв педиатрическихотделениях; в процессе двухдругих обследованийданный фактне был установлен.Ahlfors и сотр., болееглубоко изучавшиечастоту инфекционногопораженияцитомегаловирусомдетей, родившихсяу медицинскихсестер педиатрическихотделений, необнаружилиповышенныхпоказателейзаболеваемости.Не удалосьтакже обнаружитьриска врожденнойпередачи ЦМВноворожденнымот матерей—сотрудницучреждений, высокоэндемичныхпо ЦМВ-инфекции(хотя теоретическитакую возможностьнельзя исключить).

Амниоцентез, внутриутробныймониторингплода, хирургическиевоздействияна плод во времяродов и трансфузиитребуют тщательнойоценки с точкизрения сопоставленияих пользы противопасностиинфицированияи других осложнений.Частота различныхтяжелых последствийв этих случаяхможет бытьснижена за счеттщательногособлюденияправил асептики(включая рутиннуюобработку руки содержаниев надлежащемпорядке медицинскогооборудования)в сочетаниис внимательнымнаблюдениеми ранней диагностикойинфекционныхосложнений.

ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫМИНОВОРОЖДЕННЫЙЗАРАЖАЕТСЯВО ВРЕМЯ РОДОВ

При разрывеплодных оболочеки/или во времяпрохождениячерез родовыепути происходитобсеменениеплода темимикроорганизмами, которые обычноколонизируютродовые путиматери. В этихродовых путяхмогут обитатьлюбые микробы.К числу наиболеечасто встречающихсяв этих участкахпредставителейнормальнойфлоры относятсяграмотрицательныеEnterobacteriaceae, грамположительныеанаэробныеи аэробныекокки (особеннострептококки)и грибы (преимущественноCandida albicans). Кроме того, в родовых путяхмогут обитатьListeria monocytogenes, стрептококкигруппы В,Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, вируспростого герпеса, цитомегаловирус, вирусы гепатитаи Chlamydia trachomatis. Всеэти микроорганизмымогут вызыватьтяжелые заболеванияу новорожденных.

Согласно результатамисследований, стрептококкигруппы В(GBS) выделяютсяу 2-25% «нормальных»матерей. Однакоу 42-72% (в среднем58%) детей, родившихсяестественнымпутем (т. е. безкесарева сечения), от женщин, колонизированныхкаким-либомикроорганизмом, также обнаруживаетсяколонизацияданным микробом.При этом толькоу 2% колонизированныхноворожденныхдетей развиваетсязаболевание.

Этиология ипрофилактикавертикальнопередаваемыхинфекций уноворожденных

Возбудитель Метод профилактики

Стрептококк группы В

Вирус простого герпеса

--PAGE_BREAK--

Гепатит В

1. Введение ампициллина в период родов

1. Выделение вируса во время родов

2. Кесарево сечение—для матерей с поло-жительными результатами исследования и относящихся к группам повышенного риска

3. Противовирусная терапия

1. Иммунный глобулин против гепатита В

2. Вакцина против гепатита В

Neisseria gonorrhoae

Chlamydia trachomatis

Listeria monocytogenes

Candida albicans

Staphylococcus aureus

Грамотрицательные Enterobacteriaceae

1. Нитрат серебра (глазные капли)

2. Эритромицин (глазные капли)

3. Химиопрофилактика — для детей, родившихся от матерей, у которых выделен вирус

1. Эритромицин (глазные капли)

1. Ванны с антисептическими препаратами

Риск развитияGBS-септицемиизначительно(на 10-15%) возрастаетв следующихслучаях: а) есликолонизированныймладенец родилсяв гестационномвозрасте менее37 нед;

б) если разрывплодных оболочекпроизошел ранеечем за 24 ч до родов; в) при хориоамнионитеили г) если уматери имеетсяGBS-бактериемия.

ПрофилактикуGBS-септицемииу новорожденныхрекомендуютпроводить путемвведения ребенкупенициллина.Воуеr и сотр., а также Yowи сотр. показали, что вертикальнуюпередачу септицемииможно значительноснизить за счетназначенияампициллинаматери во времяродов. Siegalи сотр. оценивалиэффективностьвнутримышечноговведения пенициллинаG новорожденномучерез 1 ч послерождения. Приэтом была отмеченапониженная(по сравнениюс контрольнымконтингентом)частота GBS-септицемии, но более высокаячастота случаевсептицемии, вызваннойграмотрицательнымии другими устойчивымик пенициллинумикроорганизмами.Вопрос о химиопрофилактикеследует рассматриватьв следующихситуациях: а)если один изблизнецовостаетсянепораженным, в то время каку другого имеетсяGBS-септицемия; в) если женщинаимеет в анамнезерождение предыдущегоребенка сGBS-септицемией.

Гепатит В такжеимеет тенденциюк вертикальнойпередаче. Более90% грудных детей, родившихсяот матерей сположительнойреакцией наВе-антигенвируса гепатита, заражаютсяданным возбудителем.Хотя возникновениетяжелой формызаболеванияу этих детейпредставляетсямаловероятным, тем не менее85—90% инфицированныхдетей становятсяхроническиминосителямивируса. У 94% грудныхдетей, родившихсяот матерей сположительнойреакцией наВе-антигенвируса гепатита, вертикальнаяпередача инфекциибыла успешнопрервана путемкомбинированногопримененияиммуноглобулинаВ и вакциныпротив гепатитаВ.

Вирус простогогерпеса — этомикроорганизм, который частоколонизируетноворожденныхв процессеродов и можетвызывать у нихтяжелейшеезаболевание.Приблизительно1 % беременныхимеют выявляемыецитологическимметодом первичныеили рецидивныегерпетическиеинфекционныепораженияполовых органовво время беременности.При родах черезестественныеродовые путиили в случаеразрыва плодныхоболочек ранеечем за 4 ч до родов, а также припервичноминфицировании, риск возникновенияклиническивыраженногозаболеванияу новорожденныхсоставляет40— 60%. Инфекция, вызываемаявирусом простогогерпеса уноворожденных, проявляетсяв виде кожныхзаболеваний, поражений глазили слизистыхоболочек, диссеминированнойинфекции илименингоэнцефалита.Показательлетальностипри этой инфекциисоставляет65%, а у выжившихдетей возникаюттяжелые неврологическиепоследствия3.

На протяжениипоследнеготриместрабеременностинеобходимопроводитьвыделениевируса. Приповторныхотрицательныхрезультатахкультивированияможно рекомендоватьроды черезестественныеродовые пути.Если в течениетретьего триместрабудет выделенвирус, то следуетрекомендоватькесарево сечениекак эффективныйметод предупреждениявертикальнойпередачи.

Болезнь новорожденного, вызываемаявирусом простогогерпеса, передаетсячерез электроды, накладываемыеплоду на голову, от отца, черезповреждениясосков грудиматери, отбольничногоперсонала соральнымигерпетическимипоражениями, а также от другогоребенка в условияхдетских учреждений.

Антивируснаятерапия улучшаетисходы данногозаболевания, протекающегобез леченияв чрезвычайнотяжелой форме.Однако дажена фоне проводимоголечения летальностьсоставляетприблизительно40%. Наиболее важнымэлементоммедицинскойтактики в этихслучаях являетсяпрофилактика.Матери, имеющиев анамнезевыраженныезаболевания, вызванныевирусом простогогерпеса, должныпроходить впериод беременностицитологическийи вирусологическийскрининг. Женщинам, у которых вовремя третьеготриместрабеременностинаблюдаютсяпостоянныеклинические, цитологическиеили вирусологическиепризнаки заболевания, следует сделатьоперацию кесаревасечения донаступленияродов и разрываплодных оболочек.Кесарево сечениене показано, если передродами изамниотическойжидкости былвыделен вируспростого герпеса.Если у женщины, заведомо «позитивной»по вирусу простогогерпеса, произошелразрыв плодныхоболочек ранеечем за 4—6 ч дородов, то в этомслучае показаныестественныероды. Если уженщины отмечаетсядругая (вневагинальная)локализациягерпетическихпоражений, токесарево сечениене показано.

Матерей с активнойформой заболеванийв период родовследует помещатьв отдельныепалаты. Персонал, работающийв этих помещениях, должен носитьхалаты и перчатки, а контаминированныепредметы складыватьв двойные мешки.Матерей следуетубеждать, чтоони должныконтактироватьс ребенкомтолько в своейотдельнойпалате (приусловии тщательногособлюденияпротивоэпидемическихправил).

Младенцев, родившихсяот матерей сподтвержденнымиили предполагаемымигерпетическимипоражениямиполовых органов, необходимотакже помещатьв условия изоляции.Персонал, ухаживающийза ними, долженносить халатыи перчатки, аконтаминированныепредметы складыватьв двойные мешки.

ПОСЛЕРОДОВАЯ(ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯИЛИ СЕМЕЙНАЯ)ИНФЕКЦИЯ

В таблице нижепоказанымногочисленныерезервуарыи источникиинфицированияноворожденногов начальнойстадии неонатальногопериода. Новорожденньйуже не находитсяв стерильнойсреде, окружающейплода; на неговоздействуютразличныемикроорганизмы, поступающиес небиологическихпредметоввнешней среды, от матери, больничногоперсонала ипосетителей.Организмноворожденногоимеет незрелуюиммунную системуи поэтому микробы, обладающиенормальнойколонизирующейспособностью, в данном случаеявляются потенциальноинвазивными.Вследствиеэтого мерыборьбы с инфекцией, не требующиесяв других больничныхусловиях, вэтих случаяхявляютсяобязательными.

Колонизацияу здоровыхродившихсяв срок новорожденныхдетей обычноможет бытьвыявлена навторой илитретий деньжизни.

Пути передачинаиболеераспространенныхинфекцийноворожденных

Врожденная инфекция Вертикально передаваемая нпфекция Послеродовая инфекия

Сифилис

Цитомегаловирус

Вирус краснухи

Ветряная оспа

Toxoplasmosis

Вирус простого герпеса Стрептококки группы В Гепатит В

Грамотри-цательные

Enterobacteriaceae

Staphylococcus aureus

Candidae

Туберкулез

Гепатит В

Цитомегаловирус

Вирус простого герпеса Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Энтеровирусы

Streptococcus

Полость носаи область пупкаобычно колонизируютсяStaphylococcus epidermidis и альфа-гемолитическимистрептококками, а желудочно-кишечныйтракт — Е.coli, лактобактериямии анаэробами.В отличие отэтого у новорожденных, помещаемыхв отделенияинтенсивнойтерапии, наблюдаетсясовершенноиной тип колонизации.Исследования, проведенныеGoldmann и сотр. показали, что колонизацияу детей обычнонаступает позже8-го дня. Когдаэто происходит, в полости носа, глотке и в областипупка вначалепоявляютсяЕ. coli (наиболеечастые представителикишечной флоры), которые в дальнейшемнередко заменяютсядругими видамибактерий:Klebsiella, Enterobacter илиCitrobacter. Наконец, все младенцы, оставшиесяв отделенииинтенсивнойтерапии в течениемесяца и дольше, были колонизированыболее редкоймикрофлорой.

В ходе изучениятипов антибиотикоустойчивостиграмотрицательныхбактерий, выделенныхна ранней стадииколонизацииу новорожденных, поступившихв отделенияинтенсивнойтерапии, быловыявлено, чтовведениеаминогликозидовпрямо коррелируетс развитиемрезистентностимикробов ксоответствующемуаминогликозиду.Однако показателиинфицированияне коррелируютс изменениемтипов резистентности.White и сотр. показали, что наблюдениеза резистентностьювыделяемыхкультур энтеробактерийи использованиеантибиотиковв отделенииинтенсивнойтерапии невлияют наэффективностьпрофилактикии борьбы с сепсисомноворожденных, вызванным этимибактериями.Mayhall и сотр., изучившиеряд последовательныхвспышек септицемии, вызваннойKlebsiella pneumoniae, показали, что резервуароминфекции в этихслучаях былжелудочно-кишечныйтракт новорожденных, а эпидемическийштамм распространялсячерез рукибольничногоперсонала.Недостаточноесоблюдениеправил асептикипри вы полнениинекоторыхпроцедур (такихкак реанимацияс помощьюдыхательногомешка, отсасываниежидкости износоглотки, использованиеназогастральныхтрубок) способствуетинокуляциимикробов, переносимыхчерез рукиперсонала.

Показателичастоты внутрибольничныхинфекций уноворожденных, находящихсяв отделенияхинтенсивнойтерапии, составляютот 5 до 25%. Hemmingи сотр., обобщившиеданные о 904 новорожденных, установили, что общий показательчастоты внутрибольничныхинфекций средиэтого контингентаравнялся 15,3%(бактериемии— 1 %, пневмонии— 29,3%, инфекциимочевыводящихпутей — 4,5%, менингиты— 4,0%). Эти показателибыли существенноповышеннымиу младенцев, вес которыхпри рождениибыл ниже 1500 г.Goldmann и сотр., изучавшиевопрос о внутрибольничныхинфекциях вотделенииинтенсивнойтерапии дляноворожденных, отметили повышенныйриск инфицированияу детей с низкимвесом при рождении, у новорожденныхс незаращениемботалловапротока, а такжеу детей, подвергшихсяхирургическимвмешательствами множественныминвазивныминструментальнымпроцедурам.В работе указанныхавторов былтакже продемонстрировантот факт, чтообщие показателиинфицированияснижались, когда в больницебыло открытоновое отделение, в котором накаждого новорожденногоприходилосьбольше площади, имелись болееудобные раковиныдля мытья, былисозданы лучшиеусловия дляизоляции иколичествоперсоналаувеличилосьна 50 %.

Эпидемии

«Учреждениядля новорожденныхи детей младшеговозраста — этообычные меставозникновенияэпидемийвнутрибольничныхинфекций. До1960 г. этиологическимифакторамибольшинстваэпидемий в этихучрежденияхбыли Staphylococcus aureusи стрептококкигруппы В, а в1960-х и 1970-х годах— грамотрицательныебактерии. Вдальнейшемосновнымивозбудителямибактеремииу новорожденныхвновь сталиграмположительныекокки, особенноS. aureus и коагулозоотрицательныестафилококки.Следует отметить, что эти инфекциине были связаныс какими-либоконкретнымипатогеннымиштаммами, поступающимииз общего резервуара; наоборот, вэтих случаяхвозбудителямибыли многочисленныештаммы, обитающиена коже больныхи персонала.Эти микробыобсеменялиинструментальные(в том числеконтролирующие)устройства, вводимые вкровеносноерусло.

Внутрибольничнаявирусная инфекция— это проблема, масштабы которойнедооцениваются.Вирусы быливыделены примногих вспышках, возникающихв детскихучреждениях.Источникамиинфекции приэтом были сотрудникибольниц, родители, сибсы (сестрыи братья) и другиеинфицированныебольные. Основнойпуть передачи—прямаяинокуляциябольничнымперсоналомили членамиего семьи.

В 1960 г. Wolinsky исотр., обследовавшиегрудных детейи медицинскихсестер, колонизированныхопределеннымифаготипамиS. aureus, показали, что передачаинфекции происходилав результатепрямого контакта, а не воздушно-капельнымпутем, как этосчиталосьраньше. Обычноинфекция передаваласьчерез руки.Таким путемраспространяетсяиз общего резервуара(т. е. рук) рядмикроорганизмов— S. aureus, Klebsiella, Proteus mirabilis,E. coli иSalmonella».4

Потенциальнымирезервуарамивнутрибольничныхинфекций вовсех отделенияхбольницы являютсяконтаминированныерастворы. Приобследованииряда эпидемий, возникших вучрежденияхдля новорожденных, в качестверезервуаровинфекции быливыявлены следующиерастворы: солевойраствор дляпромыванияглаз детей прирождении, контаминированныйраствор гексахлорофена, лосьоны длярук, растворыдезинфектантови растворы длявнутривенноговведения.

Контролирующая, поддерживающаяи лечебнаяаппаратуратакже можетиграть рольрезервуараспорадическихи эпидемическихинфекций вучрежденияхдля новорожденных(особенно длядетей в тяжеломсостоянии).Дыхательныеаппараты, датчикидля контролявнутриартериальногодавления, пупочныекатетеры, центральныевенозные катетеры(для длительногоили краткосрочногоприменения), устройствадля парентеральногопитания, назотрахеальныеи эндотрахеальныетрубки—этотолько некоторыевиды оборудования, создающие дляноворожденныхс их незрелойиммунной системойтакой же (илидаже болеезначительный)риск инфицирования, как и для взрослых.Для предупреждениядефектов техническихустройств, приводящихк их последующейконтаминации, требуютсянадлежащийуход и повседневныйконтроль этогооборудования.Необходимоежедневнооцениватьсостояниебольных с точкизрения целесообразностипримененияинвазивныхустройств, посколькунаиболее раннееудаление этихустройств, возможно, самыйэффективныйметод сниженияриска инфицирования.Если у больногоразвиваетсяинфекция впериод использованияим такого устройства, то следуеттщательнобактериологическиобследоватьне только больного, но и приборы.

Бактериологическоеобследованиепредметоввнешней среды

Рутинноебактериологическоеобследованиепредметоввнешней средыпоказано вцелях выявленияконкретногорезервуараинфекции. Такоеже рутинноеспециальноеобследование(культивирование)может потребоватьсядля проверкисоблюдениястерильностипри приготовлениипрепаратовопределенногосостава и приэксплуатацииоборудования.5

Мытье рук

Мытье рук персоналомучрежденийдля новорожденныхпо-прежнемуостается основойуспешногопрерыванияраспространенияпотенциальнопатогенныхбактерий междубольными, атакже междуперсоналоми больными.Если учестьнеполноценностьиммунитетау грудногоребенка, тостановитсяочевиднойнастоятельнаянеобходимостьзащиты новорожденногоот первичнойи последующейколонизации.Следует иметьвсе условияи удобства длямытья рук вотделении. Дляэтого необходимоввести жесткиеправила, предусматривающиеобязательноемытье рук всемилицами, посещающимиотделение.Известно, чтокожа рук подвергаетсяколонизациикак постоянной, так и транзиторноймикрофлорой.Постояннаяфлора обычноне удаляетсяпри рутинноммытье рук, однакоколичествомикробов уменьшаетсяи они инактивируютсянекоторымиантисептиками.В то же времясчитают, чтотранзиторнуюфлору легчеудалить обычныммытьем рукводой с мылом.В целях уменьшенияпостояннойи удалениятранзиторнойфлоры следуетиспользоватьйодофор илиантисептическоемыло. В пораженнькдерматитомучастках кожирук сотрудниковобычно повышенноеколичествомикроорганизмов, в том числеобладающихпотенциальнымипатогеннымисвойствами.Таких сотрудниковнеобходимолечить, требоватьот них ношенияперчаток, а внекоторыхслучаях—отстранятьот ухода забольными дозаживлениядерматитныхпоражений.

Изоляция

В периоды эпидемийможет возникнутьнеобходимостьв установлениикарантина, таккак в подобныхситуацияхнередко отмечаютсяслучаи, когдамедицинскиеработники, подвергшиесяколонизацииили инфицированию, осуществляютуход за такимиже детьми. Изоляциябольных спорадическивозникшимиинфекциямидолжна проводитьсяпо общим правилам.Если нет специальныхпомещении дляизоляции больных, то в качествеодного из методовизоляции можетбыть использованатак называемая«замкнутаясистемаIsolette, эффективнаяпри большинствеинфекций.

Халаты

Ношение халатов—этотрадиционныйметод перерывапередачимикроорганизмов, преимуществакоторого остаютсянедоказанными.В одной из работбыло показано, что при ношениихалатов сотрудникамидетских учрежденийзамедляетсяколонизацияпупочногоканатика, однаков ходе другихмногочисленныхисследованийне было продемонстрированоникаких различийв частотестафилококковойколонизацииили в частотеразвития инфекцийв зависимостиот того, носитли персоналтех или иныхучреждениймедицинскиехалаты. Халатыследует носитьс целью усиленнойизоляции илипри прямомконтакте илиуходе за груднымидетьми.

Белье

Белье и постельныепринадлежностив отделенияхинтенсивнойтерапии, текущегоухода, длительногонаблюдения, а также в приемныхобсервационныхпунктах рекомендуетсяавтоклавировать.Меуег и сотр.показали, чтонеавтоклавированноебелье, поступающеев отделенияинтенсивнойтерапии новорожденных, обычно бываетконтаминированолишь незначительнымиколичествамимикробов—представителейнормальноймикрофлорыкожи. В этой жеработе былоотмечено, чтов 75 % детскихучрежденийрутинноеавтоклавированиебелья не проводится.Показано, чтопостельноебелье и пеленкигрудных детейне имеют большогозначения вкачестве резервуароввнутрибольничныхинфекций вучрежденияхдля новорожденныхи, следовательно, не обязательнодолжны подвергатьсястерилизации.

Охрана здоровьяперсонала

Службы охраныздоровья больничногоперсоналадолжны уделятьособое вниманиесотрудникам, обслуживающимноворожденных.Следует внедрятьи активизироватьпрограммысерологическогоскрининга, направленныена оценку иммунитетак краснухе иветряной оспе.Восприимчивыхлиц необходимоэффективноиммунизировать, а в случаенеобходимостипредупреждатьих контакт сбольными. Сотрудниковдетских учрежденийинтенсивнойтерапии, имеющихконтакт с больнымиили их кровью, следует вакцинироватьпротив гепатитаВ. Всех сотрудниковдетских учрежденийследует ежегоднообследоватьна туберкулез; необходиморазъяснятьим, что в случаяхконтакта стуберкулезнымибольными илипри появлениинеобычныхсимптомовзаболеванийдыхательнькпутей они должнысообщать обэтом врачам.Медицинскиеработники, страдающиестрептококковымии стафилококковымиинфекциями, инфекционнымизаболеваниямиверхних дыхательныхпутей, гастроэнтеритами, дерматитами, явными кожнымипоражениямиили активнымиинфекциями, вызываемымивирусом простогогерпеса, недолжны контактироватьс больными вовремя своегозаболеванияили в течениепериода, предусмотренногосоответствующимиправилами.

Во время эпидемийинфекционныхболезней вдетских учрежденияхвсе их сотрудникидолжны подвергатьсяклиническомуи лабораторномускринингу, направленномуна выявлениедерматита, кожных илиреспираторныхинфекций и всехдругих заболеваний, приводящихк распространениюпатогенныхмикробов-возбудителейэпидемий.

Для обеспечениявысокого уровнясанитарно-просветительнойработы средимедицинскогоперсоналатребуетсяактивное разъяснениетаких вопросов, как неполноценностьиммунитетау новорожденных, их восприимчивостьк заражению, а также необходимостьнадлежащегообращения смедицинскимиинструментамии оборудованиеми важностьтщательногомытья рук.

Лечение

Наиболеераспространеннымиэтиологическимифакторамибактериемииу новорожденныхявляются стрептококкигруппы В иEnterobacteriaceae, особенноЕ. coli иKlebsiella sp. В случаяхгоспитализациибольных болеечем на 72 ч, особеннопри использованииинвазивногоконтрольногои лечебногооборудования, значительновозрастаетчастота инфекций, вызываемыхS. aureus и коагулазоотрицательнымистрептококками.

Если у новорожденногопоявляютсяпризнаки исимптомы бактериемии, то вначалепроводят эмпирическоелечение антибиотиками, эффективнымипротив стрептококковгруппы В иEnterobacteriaceae. Если ребенокнаходится встационареболее 72 ч и особенноесли при этомприменяютустройства, вводимые всосудистоерусло, то первичныйкурс лечениябактериемиидолжен проводитьсяантибиотиками, активно действующимина S. aureus икоагулазоотрицательныестафилококки.При этом необходимоориентироватьсяна особенностивнутрибольничнойбактериемиии типы антибиотикоустойчивости, характерныеименно для тогоконкретногоучреждения, в котором проводитсялечение.

В качествевспомогательногометода лечениядетей с бактериемиейи подавленнымлейкопоэзомв ткани костногомозга можноприменятьпереливаниелейкоцитарноймассы. В ходепредварительныхисследованийбыло показано, что этот методдостаточноэффективенс точки зренияуменьшениятяжести заболеванияи снижениялетальностипри бактериемииу грудных детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с инфекциямиу новорожденныхдолжна в основномзаключатьсяне столько вих лечении, сколько впрофилактике.Эта цель достигаетсяза счет тщательногопренатальногообследования(скрининга), иммунизациии раннего леченияматери до родови во время них.Правила тщательногоухода за новорожденнымс его незрелойсистемойиммунологическойзащиты предусматриваюттщательноемытье рук, наличиенеобходимогоперсонала, помещений иусловий дляизоляции, атакже обоснованныепопытки сведенияк минимумупримененияразличныхприборов иустройств длямониторингаи поддержкижизнедеятельности.Активная программаохраны здоровьяперсоналатребуется дляобеспечениятакого положения, при которомноворожденные, весьма восприимчивыек заражению, не будут впоследствииинфицироватьсяраспространеннымивидами вирусов(например, вирусомпростого герпеса, энтеровирусами, респираторнымсинцитиальнымвирусом) и бактериями(такими какстафилококкии стрептококки).

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ:

1.Внутрибольничныеинфекции. Подред. Р.П.Венцела,1990

2.Влияние температурына сопротивляемостьStaphylococcus aureus метициллинуи другим антибиотикам.Аннеар Д.И., МедицинскийЖурнал, 1968

3.Диагностическаямикробиология.Файнголд С.М., Мартин В.Дж.,1982

4.Производствоантител гибридомами.ГодингДж. В.,1980

5.Цитометриядля определениябактерий. ВанДиллла М.А., идр., 1983

6.Микробиологическаялабораторт.Варлетт Р.С.,1984

7.Асептика иантисептикав клинике. КоваленкоН.И. 1996

8.Акушерствои гинекология.А.И. Петренко1980

9.Инфекции удетей. Медиздат.Киев. Соавторство.

10.Инфицированиегерпесомноворожденных.ХэншоуДж.С.,1973