Реферат: Особенности лекарственной терапии у детей

ОБЩИЕРАССУЖДЕНИЯ

При лечениидетей необходимовыделять группуноворожденных(до 4 нед жизни), детей грудноговозраста (до1 года), раннегои школьноговозраста (включаяподростков).Для новорожденныхи недоношенныхследует учитыватьнарушенияадаптации вовнеутробномпериоде жизни, кроме того, только в грудномвозрасте завершаютсяпроцессы созреванияферментнойи рецепторнойсистем (например, для спазмолитиковв бронхиальнойсистеме).

Исследованияпоказали, чтолекарственныесредствафармакодинамическидействуютодинаково спериода новорожденностидо старости.Показания кназначениюих принципиальноне отличаютсяу детей и взрослых.Количественныеразличия связаныпрежде всегос фармакокинетикой(см. 32.2). Отмечающиесяже различияв силе эффектаобусловленысостояниемцелевого органа, однако, здесьважнее всегоучитыватьтоксичностьпрепарата (см.32.3). Некоторыелекарственныевещества, например(в2-адреномиметики, применяемыедля снятиябронхоспазма, у детей грудноговозраста неоказываютэффекта). С другойстороны, недостаточноеразвитие иммунитетау детей приинфекционныхзаболеванияхтребует раннегои высокодозированноговведенияантибиотиков.

У детей частоотмечаетсяострая картиназаболеванияс быстрым излечением.Поэтому имеетсмысл тщательнонаблюдать заребенком, и вситуациях, похожих натаковые у взрослых, не спешить сназначениемлекарственныхсредств (например, антибиотиков, антипиретиков).

Число групплекарственныхвеществ, необходимыхдля детей, болееограничено, чем для взрослых, однако лекарственныхформ требуетсябольше (соки, капли, таблеткис ограниченнымсодержаниемдействующеговещества, суппозитории), так как существуютразличия впотребностии путях введениялекарств взависимостиот возраста.Регулярноприменяютсяу детей антибиотики, глюкокортикоиды, анальгетики, антипиретики, отхаркивающиесредства (почтивсегда секретолитики, как, например, терпены, амброксол, ацетилцистеин), капли от насморка(Xylometazolin), инсулин, гормоны щитовиднойжелезы, сердечныегликозиды.

Антидиарейныепрепараты икишечные антисептикине показаныиз-за необходимостизамещать потерюжидкости (внутрь).

Очень важныйи нелегкийвопрос — правильноедозированиелекарственногосредства удетей. Не длявсех лекарствхорошо известнафармакокинетикаих у ребенка, поэтому из-запредосторожности, но во вред ребенку, часто назначаетсямалая доза.Дозированныетаблетки вбольшинствеслучаев базируютсяна статистическиобработанныхданных, полученныхпри лечении.Используя новыелекарственныесредства вовремя клиническоголечения, измеряютконцентрациюих в плазмекрови. Прифармакокинетическихисследованияхдля различныхвозрастныхгрупп кладутв основу объемраспределенияи значенияклиренса.

ОСОБЕННОСТИФАРМАКОКИНЕТИКИ

Выведение

У зрелыхноворожденных, а темболее у недоношенных,способностьпечени к глюкуронизации, сульфатированиюи гидроксилированиючужеродныхвеществ недостаточноразвита. Поэтомупериоды полувыведенияхорошо жирорастворимыхвеществ значительноудлинены. Болеетого, не у всехноворожденныхзакончен периодстановленияфильтрационногопроцесса нефронов(что опять-такизависит от ихзрелости), всвязи с чемхорошо водорастворимые, ренальноэлиминирующиесявещества выводятсяв раннем возрастемедленнее. Длянекоторых детейгрудного возрастапеченочнаяи почечнаяэлиминациясовершеннонепредсказуема.Созреваниепрактическизаканчиваетсядаже у зрелыхноворожденных, а тем более унедоношенныхдетей, через4—6 нед. Во времяэтого периодавозможно значительноепролонгированиеэлиминации(см. табл. 32.1), чтоможет привестик относительномупередозированиюпрепарата. Так, хлорамфениколвызывает нарушениекровообращения— коллапс («серый»синдром). Тетрациклиныприводят кусиленнойвыработкеликвора (гидроцефалии).Поэтому «безопасность»детей этоговозраста можетбыть обеспеченатолько с помощьюизмеренияконцентрациилекарственноговещества вплазме крови.

Правилообъема распределенияи поверхноститела

Константыэлиминациив первый годжизни практическине играют никакойроли и не обусловленывозрастнымиизменениями.Однако клиренспочти всехлекарственныхвеществ больше, чем у взрослых, так как объемраспределениязависит отвозраста. Дозалекарства длядетей раннеговозраста можетбыть рассчитанав зависимостиот объемараспределенияпо дозе взрослых.Правда, необходимовсегда иметьв виду, чтоопределенныелекарственныесредства, напримертеофиллин, удетей выводятсябыстрее.

Тольконекоторыевещества, такиекак этанол, распределяютсяв жидкостивсего организма.И это пространствораспределенияявляетсяпропорциональныммассе тела.Многие желекарственныепрепаратыраспределяютсяв экстрацеллюлярнойжидкости(EZR). Экстрацеллюлярноепространствоимеет ламинарнуюформу с минимальнойвысотой (расстояниемежду клетками)и практическиопределяетсятолько растяжениемсвоей поверхности.Экспериментальноустановленаего пропорциональностьповерхноститела (КО): EZR=6,04 х КО0,998.Нарушения вэлектролитномсостоянии(лихорадка, рвота, эксикоз, отеки) изменяютэто соотношение, однако у детейэто изменениеявляется особозначительным.Хорошо жирорастворимыевещества, которыетранспортируютсяв крови с помощьюобратимогосвязыванияс белками, могутоткладыватьсяна мембранныхструктурахи распределятьсяравным образомодинаково ипропорциональноповерхности.

Другиелекарственныевещества ссильными липофильнымисвойствами, например центральнодействующие(фенобарбитал, антиэпилептическиесредства, анестетики), распределяютсяв жировой ткани, которая у детейимеет большийобъем по сравнениюсо взрослыми.

Э/>
тиразъясненияделают понятнымправило поверхноститела, котороегодится длямногих, но всеже не для всехлекарственныхвеществ. Егоформула:

достигаетпри хорошемпитании вида0,09 хW(кг)0,73, где

ND— нормальнаядоза;

W— масса;

КО — поверхностьтела.

Можносделать вывод, что органыребенка «плаваютв ванной», размерыкоторой относительнобольше, чем увзрослых.

Еслипридерживатьсяправила поверхноститела, то передозированиепочти невозможно, а вот малаядозировкавероятна. Этоиграет рольпри назначениипротивоэпилептическихпрепаратов.Поэтому в такихслучаях следуетиспользоватьразличныеприемы расчета, чтобы достичьболее высокойточности дозирования(см. табл. 32.2).

Для некоторыхлекарственныхсредств правилоповерхностине применяется.Так, например, кодеин длялюбого возрастарассчитываетсяв зависимостиот массы тела, приблизительно0,5 мг/кг.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕНЕЗРЕЛОСТЬЮИ НЕДОРАЗВИТИЕМОРГАНИЗМА

Будут обсужденытолько такиепротивопоказанияи нежелательныепобочные эффекты, которые имеютособое значениедля детей. Однакопри назначениилекарств детямследует всегдаучитыватьпротивопоказанияи нежелательныеэффекты, описанныедля взрослых.

Новорожденнымпротивопоказаныпрепараты, обладающиебольшойспособностьюсвязыватьсяс протеинами,концентрациякоторых в кровисоставляет1—10 мкг/мл. Этилекарствасвязываютзначительноеколичествоплазменныхальбуминови увеличиваютсодержаниесвободногобилирубина, что может привестиу детей первых2 нед жизни, ау незрелыхноворожденныхи позже, к ядернойжелтухе. Значениебилирубинаоколо 100 мкг/млпри нормальномразрушенииэритроцитовв ретикулоэндотелиальнойсистеме в этомвозрасте принимаетсяза физиологическуюнорму, так какотмечается«становлениефункций".Противопоказаноназначениесульфаниламидови производныхсульфонилмочевиныво время беременностии родов!

Любое длительноелечение глюкокортикоидамиприводит кзамедлениюроста и возникновениюкарликовости.Об этом следуетпомнить в техслучаях, когдаметоды наблюденияне позволяютвовремя распознатьгиперкортицизм, чего трудноизбежать, например, при заместительнойтерапии вследствиенедостаточностинадпочечников(адреногенитальныйсиндром).

Не следуетназначатьтетрациклиныдетям первых5 лет жизни ибеременным.Образованиекальциевыхкомплексовприводит кзамедлениюроста плода, изменению цветадентина с поражениемкариесом зубов, которые закладывалисьво время лечениятетрациклином(см. 27.4.4).

Вещества, тормозящиегиразу, неследует применятьво время всегопериода роста, так как опытамина животныхдоказаны такиетяжелые поврежденияхрящей, чтоповторитьподобное исследованиена людях совершенноневозможно.

Средства, используемыепри недостаткегормонов ивитаминов:неэффективныпротиводиабетическиесредства внутрь(см. 25.3.1).

Передозировкавитамина Атакже всегдаопасна, когдапроводитсяпрофилактикарахита мультивитаминнымипрепаратами(неблагоприятныеколичественныесоотношениямежду витаминомD и витаминомА). Наряду сизвестнымисимптомамигипервитаминозаА (кожные изменения, изменения глази гастроинтестинальноготракта) можноназвать ещеодин, которыйвстречаетсяу детей грудноговозраста иобусловленповышеннойвыработкойликвора — увеличениеобъема головы.

Индометацинснижает и безтого низкуюгломерулярнуюфильтрациюноворожденныхв процентномотношениисильнее, чему взрослых.

Нейрологическоеобследование, а также клиническиеисследованиямозга и вестибулярнойфункции ребенкачрезвычайнозатруднены, поэтому некоторыеповрежденияиногда становятсянеобратимыми.С другой стороны, нарушенияпоходки могутбыть следствиемдлительногопребыванияв постели. Наэтом основанииследует с особойосторожностьюприменятьпотенциальноототоксичные,и соответственнонейротоксичные,лекарственныевещества, такие, например, какантибиотикиаминогликозидовогоряда и амфотерицинВ.

Фенотиазини некоторыедругие лекарственныесредства, обладающиесходным нейролептическимдействием, приводят квозникновениюпаркинсоноподобныхсиндромов. Дажепри правильнойдозировкеименно у детейэти препаратычасто вызываюттяжелые дискинезии, тики, гримасы, кривошею. Сдругой стороны, вышеназванныесимптомы имитируютклиническуюкартину психическогозаболевания(см. 22.2.4). Подобныепризнаки наблюдаютсятакже при приемеметоклопрамида, который в детскойпрактике наиболеечасто назначаютпри диспептическихнарушениях(см. 15.3.3). В качествеантидота эффективенбипериден —внутривенномедленно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕФОРМЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

Нередко хорошодействующееи показанноелекарственноевещество считаетсяэффективным, если оно назначаетсяв малых дозах.Всем другиммоментам частоне придаютникакого значения.

Иногда ребенокотказываетсяприниматьлекарствовнутрь илиреагируетрвотой напринудительнуюдачу его. Причинойэтого можетбыть объем, вкус лекарства(например, открытыекапсулы), хотявиноваты вэтом, возможно, лица, обслуживающиеребенка. Матьи медсестрамогли дать этолекарство икаким-либобезопаснымспособом, еслиони знают ориске заболеванияи полезностипроводимойтерапии. Врачдолжен былпередать имэти знания.

Использованиесуппозиториевдопустимотолько для техлекарственныхвеществ, действиекоторых хорошоизвестно, например, для антипиретиков, анальгетикови седативныхпрепаратов, когда можнодозироватьих эффект. Резорбцияиз суппозиториевв большинствеслучаев чрезвычайноограниченаи непостоянна.Поэтому неследует использоватьантибиотикиили глюкокортикоидыв суппозиториях.Эти лекарственныепрепаратыназначают, ориентируясьна концентрациюв плазме крови.