Реферат: История болезни - ИБС
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
СидоровВладимир Петрович,66 лет.
Образованиесреднее техническое.
Профессия: наладчикстанков.
Местожительства: Витебскийпр., д.31, к.2, кв.22.
Поступилв больницусв.прп.мч.Елизаветы5 октября 1996 г.
Диагнозпри поступлении: ишемическаяболезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Болиза грудинойдавящего характера, иррадиирующиев спину,
продолжительностьюоколо 2 ч, некупирующиесянитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связываетс предшествовавшейфизическойнагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября1992 г. пациентпочувствовалболи за грудинойдавящего
характера, иррадиирующиев спину, продолжительностьюоколо 1,5 ч,
некупирующиесянитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерюсознания. Сэтими симптомамибыл госпитализированв карди-
ологическоеотделениебольницы N 26.Провели следующиедиагности-
ческиеисследования:
ЭКГ, где была выявленасинусоваябрадикардия, гипертрофиялевого
желудочка, субэпикардиальныеизменения;
эхокардиография, где была выявленадилятацияполости левогожелу-
дочка;
рентгенографиягрудной клетки, на которой былавидна увеличенная
теньлевого желудочка;
общийи биохимическийанализ крови, анализ мочи.
Наоснованиирезультатовисследованийбыл поставлендиагноз:
ишемическаяболезнь сердца, острый крупноочаговыйинфаркт миокарда
от5.10.92. Проведенолечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные каплис дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион.После проведенного
втечение месяцакурса леченияотметилосьулучшение: исчезли симп-
томыстенокардии, больной могполностью самобслуживатьсебя, был в
состоянииподниматьсяна 1-2 лестничныхпролета, ежедневносовер-
шалпрогулки потерриториибольницы. 31 октября1992 г. больной
былвыписан.
Впериод с ноября1992 г. по октябрь1996 г. больногобеспокоили
приступыстенокардии(давящие болиза грудиной, иррадиирующиев
левуюруку, продолжительностьюоколо 10 мин), восновном связан-
ныес физическойнагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-
есянитросорбидом.
5 октября1996 г. поступилв реанимационноеотделениеЕлизаве-
тинскойбольницы сжалобами наболи за грудинойдавящего харак-
тера, иррадиирующиев спину, холодныйпот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания.После реанимационныхпроцедур отметилось
улучшениесостояниябольного и онбыл переведенв инфарктное
отделение.
В1981 г. во времяобследованияв районнойполиклинике, куда
больнойобратился сжалобами насердцебиение, было выявленопо-
вышениеАД в течениенесколькихдней (160/95 мм рт.ст.).На ЭКГ
измененийне обнаружено.Больномурекомендовалипринимать гипо-
тензивныепрепараты. Впериод с 1981 г. по1986 г. пациент не
обследовался.Осенью 1986 г. вновьобратился ктерапевту рай-
оннойполиклиникис жалобами насердцебиение.При обследовании
былообнаруженопериодическоеповышение АДдо 160/95 мм рт.ст.
споследующимпонижениемдо 120/80 мм рт.ст., небольшойакцент
II тонанад аортой, ЭКГбез изменений, на основаниичего поста-
вилидиагноз: гипертоническаяболезнь I ст., пограничнаяартери-
альнаягипертензия.Больному назначилигипотензивныепрепараты.
Воктябре 1992 г. наоснованиирезультатовобследованияв
больницеN 26, где больнойнаходился налечении в связис ИБС
(АД= 160/100 мм рт.ст. втечение несколькихнедель, на ЭКГот
6.10.92признаки гипертрофиилевого желудочка; на эхокардиограмме
от10.10.92 признакидилятациилевого желудочка; на рентгенограмме
увеличеннаятень левогожелудочка), былпоставлендиагноз: гипер-
тоническаяболезнь II ст., мягкая артериальнаягипертензия.Боль-
номубыли назначеныгипотензивныепрепараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики(фуросемид), периферическиевазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонистыкальция (нифедипин,
дилтиазем).В период с 1992 пооктябрь 1996 г.пациент необследо-
вался.6 октября 1996 г. приобследованиив Елизаветинскойболь-
ницебыло зарегистрированоАД=120/80 мм рт.ст.
Весной1994 г. в связи сжалобами напохолоданиеконечностей
больнойбыл госпитализированв хирургическоеотделениеклиники
1-гомедицинскогоинститута, гдебыли проведеныследующие
диагностическиеисследования: рентгенографиянижних конечностей,
общийи биохимическийанализ крови, общий анализмочи и пробапо
Зимницкому.На основанииполученныхрезультатовбыл поставлен
диагноз- облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей.
Вкачестве оперативноголечения былапроведенаампутациялевого
бедра, после чегоназначенывнутривенныеинъекциисосудорасширяю-
щихсредств, средств, улучшающихмикроциркуляциюи реологиюкрови
(трентал, адельфан, реополиглюкин).После проведенноголечения
наступилоулучшение ибольной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИБОЛЬНОГО
Родился5 июня 1930 г. в Калининскойобласти в семьерабочих.
Сраннего детстварос и развивалсянормально. Поумственномуи
физическомуразвитию отсвоих сверстниковне отставал.В 1936 г.
переехалв г.Ленинград.С 8 лет пошел вшколу.
Питаниерегулярное, калорийное.
Послеокончаниясредней школыи получениятехническогообразова-
нияпошел в армию, где прослужил8 лет.
В1954 г. вернулсяв г.Ленинград, поступил наработу на фабрику
им.Желябованаладчикомстанков, затемперешел нафабрику «Красный
маяк», где работалв 3 смены. Профессиональнаявредность — шум.
Ввозрасте 65 летвышел на пенсию.
Женат.В возрасте 28лет родилсяздоровый ребенок.
Простуднымизаболеваниямиболел редко.
Эпидемиологическийанамнез. Инфекционныезаболевания, контакт с
инфекционнымибольными, атакже туберкулези венерическиеболезни
отрицает.В неблагоприятныев эпидотношениирайоны Россиине выез-
жал.
Семейныйанамнез.Матьи сестра страдалигипертоническойболезнью.
Вредныепривычки: больнойкурит в течение54 лет по 20 сигаретв
день.Алкоголь инаркотики неупотребляет.Чай пьет умереннойкре-
пости, кофе по утрам.
Страховойанамнез. Пенсионер, не работает.Инвалид II группы.
Аллергологическийанамнез. Аллергическихреакций накакие-либо
препаратыне наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙСТАТУС
Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание сохранено.Тем-
пературатела нормальная.Рост 176 см, вес65 кг, конституциональ-
ныйтип — нормостенический.
Положениеактивное, выражениелица без особенностей.Кожа розова-
тогоцвета, нормальнойвлажности, тургор сохранен.Сыпей, кровоиз-
лиянийи рубцов нет.Подкожнаяклетчаткавыражена умеренно.Отеков
нет.Слизистыечистые, бледно-розовогоцвета.
Лимфатическиеузлы не пальпируютсяза исключениемпаховых.
Щитовиднаяжелеза нормальнойвеличины, мягкойконсистенции.
Мышечнаясистема: общееразвитие умеренное.Болезненностипри ощу-
пываниинет. Суставынормальнойконфигурации, подвижны, припаль-
пациибезболезненны.
Формачерепа — мезоцефалическая.
Формагрудной клеткинормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистаясистема. Приощупываниилоктевой, лучевой,
подмышечной, подключичнойи сонной артерийотмечаетсяпульсация.
Пульсациюбедренной, задней берцовой, тыльной артериистопы обна-
ружитьне удалось.Частота пульса46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошегонаполнения.АД — 120/70 мм рт.ст.
Верхушечныйтолчок пальпаторноне определяется.
Границыотносительнойсердечнойтупости: правая- в IV межре-
берье — правый крайгрудины; верхняя- III межреберье; левая —
в Vмежреберьена 0,5 см кнутриот l.mediaclavicularis sinistra.
Границыабсолютнойсердечнойтупости: правая- в IV межреберье-
левыйкрай грудины.Верхняя — понижнему краюIV реберногохряща.
Левая- V межреберьепо парастернальнойлинии.
Аускультация:I тон на верхушкеослаблен, выслушиваетсясистоли-
ческийшум, проводящийсяв левую подмышечнуюямку. На основании
II тонгромче I.
Дыхательнаясистема. Дыханиечерез нос.Отделяемогоиз носа нет.
Голостихий. Дыханиеровное, глубокое,18 дыхательныхдвижений в
минуту.Тип дыханиябрюшной. Голосовоедрожаниеопределяется.
Границылегких приперкуссии: верхний пунктстояния верхушекспе-
реди- на 3 см вышеключицы, сзади- на уровне VIIшейного позвон-
ка.
Нижниеграницы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро —
l.mediaclavicularis нижнийкрай VI ребра —
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
ПоляКренига 4 см 4 см
Подвижность
легочногокрая 6,5 см 9 см
Присравнительнойперкуссииизменений нет.Аускультативновыслу-
шиваетсяжесткое дыхание.Дыхательныхшумов и хриповнет.
Бронхофонияопределяется.
Пищеварительнаясистема. Языкне обложен.Слизистаяполости рта
розовогоцвета, миндалиныне увеличены.Живот правильнойформы.
Кожныепокровы бледно-розовогоцвета. Сосудыне расширены.
Животпринимаетучастие в актедыхания. Приповерхностнойпаль-
пациимягкий, безболезненный.
Приглубокой скользящейпальпации пометоду Образцовав левой
подвздошнойобласти напротяжении15 см пальпируетсясигмовидная
кишкав виде гладкого, умеренно плотноготяжа; она безболезненна,
легкосмещается, неурчит, вяло иредко перистальтирует.В правой
подвздошнойобласти пальпируетсяслепая кишкав форме гладкого
мягкоперистальтического, несколькорасширенногокнизу цилиндра;
онабезболезненна, умеренно подвижна, урчит принадавливании.Во-
сходящийи нисходящийотделы толстойкишки пальпируютсясоответст-
веннов правом и левомфланках животав виде подвижныхумеренно
плотных, безболезненныхцилиндров.Поперечнаяободочная кишкаопре-
деляетсяв пупочнойобласти в видепоперечнолежащего, дугообразно
изогнутогокнизу, умеренноплотного цилиндра; она безболезненна,
легкосмещается вверхи вниз. На 2-4 смвыше пупкапрощупывается
большаякривизна желудкав виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненноговалика, идущегопоперечно попозвоночникув обе
стороныот него.
Печеньпальпируетсяу края ребернойдуги.
Границыпо Курлову10-9-7 см.
Селезенкупропальпироватьне удалось. Приперкуссии: верхний по-
люс- IX ребро; нижнийполюс — Х ребро.
Мочевыделительнаясистема. Поясничнаяобласть безвыпячиванийи
отечности.Кожные покровыбледно-розовогоцвета. Почкипропаль-
пироватьне удалось; припоколачиваниипо поясницеобласть почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Наосновании жалоббольного наболи за грудинойдавящего характе-
ра, иррадиирующиев спину, продолжительностьюоколо 2 ч, не купи-
рующиесянитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
наоснованииданных анамнезазаболевания, которые говорято том,
чтоподобные симптомыуже были у больногов октябре 1992 г., он
былдоставлен вклинику, гдедиагностировалиинфаркт миокарда;
наоснованииданных анамнезажизни, в которомсказано, чтоболь-
нойработал в 3 смены, много курил, подвергалсявоздействиюшума
нарабочем месте, у больногоимеется артериальнаягипертензияна
протяжении15 лет;
наоснованииданных объективногоосмотра: ослаблениеI тона на
верхушке, систолическийшум на верхушке, проводящийсяв левую
подмышечнуюобласть, -
можнопоставитьпредварительныйдиагноз основногозаболевания:
ИБС: острый повторныйинфаркт миокардаот 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз(острый инфарктмиокарда от5.10.92).
Наосновании жалоббольного наголовокружения, сердцебиение;
наоснованииданных анамнезазаболевания, где сказаноо том,
чтобольной в течение10 лет страдаетгипертоническойболезнью
(АД= 160/100 мм рт.ст.), а с8.10.96 и в последующиедни было
зарегистрированоАД=120/80 мм рт.ст.;
наоснованииданных анамнезажизни, которыеговорят, чтомать и
сестрабольного страдалигипертоническойболезнью;
наоснованииданных объективногоосмотра: расширениеграниц
сердцавлево, -
можнопоставитьпредварительныйдиагноз основногозаболевания:
гипертоническаяболезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Наосновании жалоббольного напохолоданиеконечностей;
наоснованииданных анамнезазаболевания, где сказано, что у
больногобыл ранее выявленоблитерирующийатеросклерозартерий
нижнихконечностей, в связи с чемпроведенаампутациябедра;
наоснованииданных анамнезажизни, где говорится, что больной
работалв 3 смены, курилв течение 54 лет, испытывалвоздействие
шумана рабочемместе;
наоснованииданных объективногоосмотра: ослаблениепульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артериистопы, -
можнопоставитьпредварительныйдиагноз сопутствующегозаболева-
ния: облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей; ам-
путациялевого бедраот 1994 г.
Предварительныйдиагноз:
Основноезаболевание:
ИБС: острый повторныйинфаркт миокардаот 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз(острый инфарктмиокарда от5.10.92).
Сопутствующиезаболевания:
Гипертоническаяболезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей; ампутация
левогобедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ кровиобщий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенографиягрудной
клетки.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Анализкрови общийот 5.10.96: эритроциты- 4,0*10 /л,
Hb — 117г/л, лейкоциты- 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.
Палочкоядерныенейтрофилы- 5%, сегментоядерные- 65%,
эозинофилы- 4%, лимфоциты- 21%, моноциты — 9%.
Анализкрови общийот 8.10.96: эритроциты- 4,0*10 /л,
Hb — 120г/л, лейкоциты- 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.
Палочкоядерныенейтрофилы- 5%, сегментоядерные- 60%,
эозинофилы- 4%, лимфоциты- 25%, моноциты — 6%.
Биохимическийанализ кровиот 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;
АСТ- 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;
прямой- 3 мкмоль/л, непрямой- 6 мкмоль/л; сахар- 2,8 ммоль/л;
мочевина- 6,5 ммоль/л; креатинин- 188 мкмоль/л;
фибриноген- 4,5 г/л; протромбин- 79%; тромботест- IV ст.
Биохимическийанализ кровиот 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л;
АСТ- 0,4 ммоль/л.
Биохимическийанализ кровиот 9.10.96: сахар — 4,4ммоль/л.
Анализмочи от 5.10.96: уд.вес1020; реакция кислая; белок — 0;
эпителийплоский — 1; лейкоциты- 0-2 в поле зрения.
ЭКГот 5.10.96: AVL — отрицательныйзубец Т; V2 — Тизоэлектричен;
V4 — Тслабоположительный;V1, V2 — R отрицательный;QRS расширен;
ST — косонисходящий.
Синусоваябрадикардия; блокада левойножки пучкаГиса.
ЭКГот 6.10.96: глубокийS во II отведении.
Нафоне синусовойбрадикардииэпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповымижелудочковымиэкстрасистолами(2-3).
ЭКГот 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с;P-Q — 0,16 с;
QRS — 0,11с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
ВотведенияхV2-V5 отрицательныйТ; V6 — Т изоэлектричен.
Синусоваябрадикардия; гипертрофиялевого желудочка, динамика
острыхочаговых проникающихизмененийпередне-боковойлокализации.
ЭКГот 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с;P-Q — 0,20 с; QRS -
0,11 с;QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
ВотведенияхV2-V4 Т отрицательныйизменился наположительный;
V5 — Тизоэлектричен;V6 — Т слабоположительный.
ЭКГот 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с;P-Q — 0,20 с;
QRS — 0,10с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярнаяблокада II ст.Неотчетливаязакономерная
динамикаострых очаговыхпроникающихизмененийбоковой стенки.
ЭКГот 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с;P-Q — 0,16 с;
QRS — 0,10с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углублениезубца Q в V3-V6. Синусоваябрадикардия.
Эпизодысиноаурикулярнойблокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Наосновании жалоббольного наболи за грудинойдавящего характе-
ра, иррадиирующиев спину, продолжительностьюоколо 2 ч, не купи-
рующиесянитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
наоснованииданных анамнезазаболевания, которые говорято том,
чтоподобные симптомыуже были у больногов октябре 1992 г., он
былдоставлен вклинику, гдедиагностировалиинфаркт миокарда;
наоснованииданных анамнезажизни, в которомсказано, чтоболь-
нойработал в 3 смены, много курил, подвергалсявоздействиюшума
нарабочем месте, у больногоимеется артериальнаягипертензияна
протяжении15 лет;
наоснованииданных объективногоосмотра: ослаблениеI тона на
верхушке, систолическийшум на верхушке, проводящийсяв левую
подмышечнуюобласть;
наоснованииданных лабораторныхисследований: лейкоцитозв первые
сутки(5.10.96 лейкоциты- 8,3*10 /л), повышениеСОЭ на 3 сутки
(8.10.96СОЭ — 16 мм/ч);
наоснованииданных инструментальныхисследований: отрицательный
зубецТ на ЭКГ от 5.10.96,8.10.96, 9.10.96; отрицательныйзубец R
наЭКГ от 5.10.96; расширениекомплекса QRSна ЭКГ от 5.10.96;
косонисходящийинтервал ST наЭКГ от 5.10.96, -
можнопоставитьокончательныйдиагноз основногозаболевания:
ИБС: острый повторныйпереднийнепроникающийинфаркт миокардаот
5.10.96.Постинфарктныйкардиосклероз(острый инфарктмиокарда от
5.10.92).
Наоснованииданных инструментальныхисследований: расширение
интервалаR-R на ЭКГ с 8.10.96 по15.10.96, -
можнопоставитьокончательныйдиагноз осложнения: синоаурикулярная
блокадаII степени.
Наосновании жалоббольного наголовокружения, сердцебиение;
наоснованииданных анамнезазаболевания, где сказаноо том,
чтобольной в течение10 лет страдаетгипертоническойболезнью
(АД= 160/100 мм рт.ст.), а с8.10.96 и в последующиедни было
зарегистрированоАД=120/80 мм рт.ст.;
наоснованииданных анамнезажизни, которыеговорят, чтомать и
сестрабольного страдалигипертоническойболезнью;
наоснованииданных объективногоосмотра: расширениеграниц
сердцавлево;
наоснованииданных инструментальныхисследований: косонисходя-
щийинтервал ST наЭКГ от 5.10.96; отрицательныйзубец Т на ЭКГ
от5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можнопоставитьокончательныйдиагноз основногозаболевания:
гипертоническаяболезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Наосновании жалоббольного напохолоданиеконечностей;
наоснованииданных анамнезазаболевания, где сказано, что у
больногобыл ранее выявленоблитерирующийатеросклерозартерий
нижнихконечностей, в связи с чемпроведенаампутациябедра;
наоснованииданных анамнезажизни, где говорится, что больной
работалв 3 смены, курилв течение 54 лет, испытывалвоздействие
шумана рабочемместе;
наоснованииданных объективногоосмотра: ослаблениепульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артериистопы, —
можнопоставитьокончательныйдиагноз сопутствующегозаболева-
ния: облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей; ам-
путациялевого бедраот 1994 г.
Окончательныйклиническийдиагноз:
Основноезаболевание:
ИБС: острый повторныйпереднийнепроникающийинфаркт миокардаот
5.10.96.Постинфарктныйкардиосклероз(острый инфарктмиокарда от
5.10.92).
Гипертоническаяболезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярнаяблокада II ст.
Сопутствующеезаболевание:
Облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей; ампутация
левогобедра от 1994 г.
Дляуточнениядиагноза необходимопровестиэхокардиографию, рент-
генографиюгрудной клетки.Данные обследованияне были проведены.
--PAGE_BREAK--
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфарктмиокарда следуетдифференцироватьсо стенокардией, рас-
слаивающейаневризмойаорты и некоторымидр. заболеваниями.
1.Дифференциальныйдиагноз инфарктамиокарда истенокардии.
Инфаркт миокарда Стенокардия
Характерболи Частыеприступы или При физическойнагрузке
затяжнойприступ и впокое
Действиенитро- неэффективноили эффективно
препаратов малоэффективно
Продолжительность
болей 30 мин и более 5-10 мин
СнижениеАД + —
Анализкрови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет
СОЭ, мм/ч повышаетсядо 20 на не повышается
2 неделе
Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч отсутствует
ЛДГ — через24-48 ч
ЛДГ1 — через8-12 ч
АСТ — через8-12 ч
Признакина ЭКГ припроникающем: ишемическиеизменения:
появлениепатологи- STповышаетсяили пони-
ческого Q, исчезно- жается, реверсияТ
вение илиуменьшение
R; ST на изолинии.
при непроникающем:
RST выше или ниже
изолиниии(или) раз-
нообразныепатологи-
ческие измененияТ
2.Дифференциальныйдиагноз инфарктамиокарда ирасслаивающейанев-
ризмыаорты.
Инфаркт миокарда Расслаивающая
аневризмааорты
Действиенитро- Неэффективноили Малоэффективно
препаратов малоэффективно
Данныеанамнеза Приступыстенокардии Высокая и стойкаяарте-
риальнаягипертензия
Боль Давящая илисжимающая Загрудиной, мигрирую-
за грудиной щая в спину, поясницу,
брюшнуюполость
Одышка Выраженапри астмати- Часто
ческом варианте
Рвота Может быть Редко
Данныефизикаль- Приглушениетонов, на- СнижениеАД, систоло-
ногообследования рушение ритма, сниже- диастолическийшум на
ние АД аорте, исчезновение
пульсана a.radialis
Признакина ЭКГ припроникающем: Снижениесегмента ST,
появлениепатологи- зубцаТ
ческого Q, исчезно-
вение илиуменьшение
R; ST на изолинии.
при непроникающем:
RST выше или ниже
изолиниии(или) раз-
нообразныепатологи-
ческие измененияТ
Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч Отсутствует
ЛДГ — через24-48 ч
ЛДГ1 — через8-12 ч
АСТ — через8-12 ч
Данныерентгеноло-Нехарактерны Расширениеодного из
гическогоисследо- отделов аорты
вания
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ
Морфологическоеисследованиесердца у больных, умерших отинфаркта
миокарда, подтверждаетразличнуювыраженностьатеросклерозакоро-
нарныхартерий.
Можновыделить триосновные зоныизменениймиокарда приинфаркте:
очагнекроза, пренекротическуюзону и областьсердечноймышцы, от-
даленнуюот зоны некроза.Через 6-8 ч посленачала заболеванияпо-
являютсяотек интерстициальнойткани, набуханиемышечных волокон,
расширениекапилляровсо стазом кровив них. Через10-12 ч эти из-
менениястановятсяболее отчетливыми.К ним присоединяютсякраевое
стояниелейкоцитов, эритроцитовв сосудах, диапедезныекровоизлия-
нияпо перифериипораженногоучастка.
Кконцу первыхсуток мышечныеволокна набухают, очертания ихисче-
зают, саркоплазмаприобретаетглыбчатыйхарактер, ядраразбухают,
делаютсяпикнотичными, плотными, бесструктурными.Стенки артерийв
зонеинфаркта миокарданабухают, просветзаполненгомогенизирован-
ноймассой эритроцитов.На перифериизоны некрозаотмечаетсявыход
изсосудов лейкоцитов, образующихдемаркационнуюзону.
Впренекротическойобласти миокардапреобладаютдистрофическиеиз-
менениямышечных волокон, проявляющиесявнутриклеточнымотеком,
деструкциейэнергообразующихструктур митохондрий.
Ужечерез 3-5 ч послеразвития инфарктамиокарда всердечной мышце
наступаюттяжелые, необратимыеизмененияструктурымышечных воло-
конс их гибелью.
Исходомнекроза миокардаявляется образованиесоединительнотканно-
горубца.
ЭТИОЛОГИЯЗАБОЛЕВАНИЯ
Срединепосредственныхпричин развитияинфаркта миокардаследует
назватьдлительныйспазм, тромбозили тромбоэмболиювенечных арте-
рийсердца и функциональноеперенапряжениемиокарда вусловиях
атеросклеротическойокклюзии этихартерий. Этиологическиефакторы
атеросклерозаи гипертоническойболезни, преждевсего психоэмоцио-
нальноенапряжение, ведущее кангионевротичесскимнарушениям, так-
жеявляютсяэтиологическимифакторамиинфаркта миокарда.
ПАТОГЕНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ
Чащевсего имеетсянесколькопатогенныхфакторов потипу «порочно-
гокруга»: спазмкоронарныхартерий --> агрегациятромбоцитов-->
тромбози усилениеспазма илитромбоз --> освобождениевазоконст-
рикторныхвеществ изтромбоцитов--> спазм и усилениетромбоза.
Агрегациятромбоцитовусиливаетсяпри атеросклеротическомпораже-
ниисосудов. Дополнительнымфактором, способствующимтромбозу, яв-
ляетсязамедлениескорости кровотокав стенозированныхкоронарных
артерияхили при спазмекоронарныхартерий.
Приишемии миокардапроисходитстимуляциясимпатическихнервных
окончанийс последующимвысвобождениемнорадреналинаи стимуляцией
мозговогослоя надпочечниковс выбросом вкровь катехоламинов.
Накоплениенедоокисленныхпродуктовобмена приишемии миокардаве-
детк раздражениюинтерорецепторовмиокарда иликоронарныхсосу-
дов, что реализуетсяв виде появлениярезкого болевогоприступа,
сопровождающегосяактивизациеймозгового слоянадпочечниковс мак-
симальнымповышениемуровня катехоламиновв течение первыхчасов
заболевания.Гиперкатехоламинемияприводит кнарушениюпроцессов
энергообразованияв миокарде.Повышениеактивностисимпаоадренало-
войсистемы, приобретающейу больных острыминфарктоммиокарда
сначалакомпенсаторныйхарактер, становитсявскоре патогеннымв
условияхстенозирующегоатеросклерозавенечных артерийсердца.
ОСНОВНЫЕПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
РежимN 2; диета с ограничением
калорийностиза счет главнымобразом легкоусвояемыхуглеводов и
жировживотногопроисхождения.Исключитьпродукты, богатыехоле-
стериноми витаминомD. В пищевой рационввести: продукты, облада-
ющиелипотропнымдействием, растительноемасло с высокимсодержа-
ниемполиненасыщенныхжирных кислот, овощи, фруктыи ягоды (вита-
минC и растительнаяклетчатка), продукты моря, богатые йодом.
Режимпитания: 5-6 разв день в умеренномколичестве, ужин за 3 ч
досна.
Лечебнаяфизкультура.Фармакологическаятерапия: дляустранения
болевогосиндрома — наркотическиеанальгетики; фентанил сдропери-
долом, наркоз закисьюазота, перидуральнаяанестезия; тромболити-
ческаяи антикоагулянтнаятерапия; стрептаза, стрептодеказа, гепа-
рини непрямыеантикоагулянты; для предотвращенияувеличениязоны
некроза, наряду с тромболитическимипрепаратамии антикоагулянтами
использоватьнитраты, бета-адреноблокаторы; для экстреннойпомощи —
сердечныегликозиды; витаминотерапия- аскорбиновая, никотиновая
кислота.
Вподостромпериоде основноевнимание уделитьмерам, направленным
наулучшениекоронарногокровообращенияи сердечнойдеятельности,
применятьнитраты пролонгированногодействия инепрямые антикоагу-
лянты.
ЛЕЧЕНИЕБОЛЬНОГО
РежимN 2; диета N 10с.Фармакологическаятерапия:
Препарат Цель
1.Rp.:Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купированияприступа
D.t.d.N.40 стенокардии
S.По 1 таблеткепод язык
#
2.Rp.:Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшениякровоснабжения
D.t.d.N.50 и метаболизмамиокарда
S.По 1 таблетке2-3
раза в день
#
3.Rp.:Heparini 5 ml(25000 ED) Для сниженияагрегационной
D.S.По 1 мл внутримышечно способноститромбоцитов, ак-
4раза в день тивизациифибринолиза
#
4.Rp.:Tab.Phenigidini 0,01 Для лечениягипертонической
D.t.d.N.50 болезни
S.По 2 таблетки3 раза
вдень
#
5.Rp.:Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке2-3 раза
вдень
ПРОГНОЗЗАБОЛЕВАНИЯ
Дляжизни — благоприятный;
длявыздоровления- неблагоприятный;
длятрудоспособности- неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКАЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическаяактивность; пища, богатаяполиненасыщенными
жирнымикислотами, антиатерогеннымивеществами; избегать эмоциональ-
ныхперенапряжений, стрессов; борьбас факторамириска (ожирение,
сахарныйдиабет и др.); отказ от вредныхпривычек (курение);
умеренноеупотреблениеалкоголя (дляпрофилактики30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелыхфизическихна-
грузок, эмоциональногонапряжения, стрессов; диетас пониженным
содержаниемживотных жиров, легкоусвояемыхуглеводов, богатая
полиненасыщеннымижирными кислотами, антиатерогеннымивеществами,
растительнойклетчаткой, продуктамиморя; полныйотказ от вредных
привычек- курения иупотребленияалкоголя; проживаниев экологи-
ческичистой местности, частые прогулкина свежем воздухе, санатор-
но-курортноелечение. Дляпрофилактикиприступовстенокардиипри-
менятьнитропрепараты(нитросорбид, нитроглицерин).
ЭПИКРИЗ
БольнойСидоров ВладимирПетрович, 66 лет, поступил вЕлизаветинс-
куюбольницу 5.10.96 сжалобами наболи за грудинойдавящего ха-
рактера, иррадиирующиев спину, продолжительностьюоколо 2 ч, не
купирующиесянитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерюсознания. Изанамнеза известно, что больнойв течение 4 лет
страдаетИБС, 5.10.92 перенесострый инфарктмиокарда. Завремя
нахожденияв стационаребыли проведеныследующиедиагностические
исследования: анализ кровиобщий и биохимический, анализ мочи,
ЭКГ.На основанииполученныхрезультатовбыл диагностированострый
повторныйинфаркт миокардаот 5.10.96. Проводиласьтерапия:
фармакологическая- нитросорбид, аспирин, коринфар;
внутривенныеинъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы,
натрияхлорида, калияхлорида; лечебнаяфизкультура.
Врезультатепроведенноголечения самочувствиебольного отме-
тилосьулучшение: исчезли симптомыстенокардии, больной могпол-
ностьюсам обслуживатьсебя, был в состоянииподниматьсяна 1-2
лестничныхпролета, ежедневносовершал прогулкипо территории
больницы.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелыхфизических
нагрузок, эмоциональногонапряжения, стрессов; диетас пониженным
содержаниемживотных жиров, легкоусвояемыхуглеводов, богатая
полиненасыщеннымижирными кислотами, антиатерогеннымивеществами,
растительнойклетчаткой, продуктамиморя; полныйотказ от курения;
проживаниев экологическичистой местности, частые прогулкина
свежемвоздухе, санаторно-курортноелечение. Периодическинаблю-
датьсяу кардиолога.При ощущениисимптомовстенокардиипринимать
нитросорбид.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Основноезаболевание:
ИБС: острый повторныйпереднийнепроникающийинфаркт миокардаот
5.10.96.Постинфарктныйкардиосклероз(острый инфарктмиокарда от
5.10.92).
Гипертоническаяболезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярнаяблокада II ст.
Сопутствующеезаболевание:
Облитерирующийатеросклерозартерий нижнихконечностей; ампутация
левогобедра от 1994 г.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ
1. КомаровФ.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. ссоавт. Внутренниебо-
лезни.М.,«Медицина»,1991.
2. КарпманВ.Л. Фазовыйанализ сердечнойдеятельности.М., 1985.
3. ЛангГ.Ф. Гипертоническаяболезнь. М., 1950.
4. СтруковА.И., Серов В.В.Патологическаяанатомия. М.,«Медици-
на»,1993.
5. Лекциипо внутреннимболезням. СПб,1996.
Подписькуратора:
Пишурефераты: E mailmedreferats@usa.net от 10 до 20 тыс.Оплата в Санкт-Петербургепри получении, в других городахпо почте. Возможнапредоплатав счет будущихрефератов.Список готовыхрефератов можнозаказать попочте (адресуказан выше).
Насервере «Вселечится хочут!»открыласьподписка наеженедельныеобзоры медицинскогоинтернета. Ведуее я — ДмитрийКрасножон.подписывайтесь- вам не придетсядолго проводитьвремя в поискахнужного сайта.www.doktor.ru, www.citycat.ru.
Заходитена www.medinfo.hypermart.net -самаябольшая коллекциярефератов, историй болезней, учебников иметодичек помедицине.