Реферат: Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

Радикальнаяоперация– хирургическоевмешательство, направленноена удалениепораженногооргана.

Аппендэктомия.

Аппендэктомия — экстреннаяоперация, требующаянемедленноговыполнения, заключающаясяв удалениивоспаленногочервеобразногоотростка.

Показания:острый приступаппендицита, хроническийаппендицит(в холодномпериоде).

Техникаоперации.

Доступы:

Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу, ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером, параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас разрез.

Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота в ее нижней половине. Используется в тяжелых случаях.

Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри от края правой прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна быть на linea bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы (апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота), сама мышца отодвигается кнутри, задний листок влагалища и брюшину рассекают. В тяжелых случаях для проведения исследования нижнего этажа брюшной полости.

Поперечный разрез по Колесову. Проводится по linea spinaumbilicalis. Выполняется редко.

Способыоперации.

Лигатурно инвагинационный способ.

Антеградный – наиболее часто используемый способ. После выполнения разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану слепую кишку окончатым зажимом или анатомическим пинцетом. Слепую кишку различают от остальных отделов кишечника по: сероватой окраске, положению, наличию мышечных лент, отсутсвию брыжейки и жировых привесков. Затем ищут червеобразный отросток, который является продолжением свободной линии толстого кишечника, и оттягивают его кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка. Производится мобилизация червеобразного отростка – его освобождение от брыжейки в которой по свободному краю идет артерия. Накладывают зажим Кохера на брыжейку, затем рассекают брыжейку между зажимом и аппендиксом, и накладывают кетгутовую прошивную лигатуру под зажимом. Эту процедуру повторяют необходимое количество раз до полного рассечения брыжейки. Далее начинается второй этап – удаление отростка. На слепую кишку вокруг аппендикса, на 1 см ниже его основания, накладывают кисетный шов (концы лигатур выводят в сторону подвздошной кишки, что бы не задеть ее). Отросток пинцетом отводят в сторону за иссеченный край брыжейки. Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса. Затем зажим снимают и передвигают в дистальном направлении, а на след от зажима накладывают кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят иссечение отростка между зажимом и лигатурой. Далее культю отростка прижигают йодом и погружают в кисетный шов который затем затягивают и культя оказывается заключенной в серозную оболочку. В конце наклкдывают Z-образный серозно мышечный шов.

Ретроградный – при ретроцекальном расположении аппендикса, при его фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической форме аппендикса. Мобилизацию не проводят, а вглубине раны у основания аппендикса в брыжейке делают отверстие, через которое накладывают лигатуру на отросток. Затем делают кисетный шов на слепой кишке и отрезают отросток выше лигатуры, культю обрабатывают и погружают в шов, который затягивают. Далее брыжейка постепенно рассекается и ее перевязывают.

Лигатурный способ.

У детейи при плохомсостояниистенки слепойкишки. При выполненииоперации этимспособом выполняютте же действия, как при антеградном, но не накладываюткисетный шови не погружаюткультю отросткав кисетный шов, а слизистуюоболочку культиобрабатываюткарболовойкислотой.

После удаления аппендиксас помощью тупферапроверяют ненакапливаетсяли кровь в брюшнойполости и есликрови многото расправляютилеоцекальныйугол, отыскиваюткровоточащиесосуды и тщательноих лигируют.В конце послойноушивают рану.

Общиепринципыхирургическоголечения язвеннойболезни излокачественныхопухолей желудка.

При язвеннойболезни и опухоляхжелудка выполняютчастичную (2/3или 1/3 при язвеннойболезни) илиполную (приопухолевомпроцессе) резекциюжелудка.

Показанияк частичнойрезекции желудка.

Абсолютные:

Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.

Органический стеноз привратника, если он операбелен.

Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.

Профузное кровотечение.

Относительные:

Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.

Повторное кровотечение язвы желудка

Пенетрация язвы желудка.

Операцияпроводитсяв 3 этапа: мобилизацияжелудка, отсечениежелудка и удалениежалудка; и 3способами: Бильрот I, БильротII иБильрот IIвмодификациипо Гофмейстер-Финстереру.

Доступ– верхняясрединнаялапаротомия.

ОперацияБильрот IIв модификациипо Гофмейстер-Финстерерупроводитсяследующимобразом.

Мобилизацияжелудка– пересечениесвязок и перевязкасосудов проходящихв них. Начинаютпо большойкривизне: междузажимами перфорируютliggastrocolicum ипостепенноее рассекают, следя за темчто бы не повредитьпроходящиев ней сосуды, и на пересеченныеучастки накладываютлигатуры. Рассечениепроводят влеводо малососудистогополя большойкривизны илидалее в зависимостиот величинырезекции, авправо до начальногоотдела двенадцатиперстнойкишки.

Длямобилизациималой кривизныпо задней стенкежелудка проводятуказательныйпалец к маломусальнику и тупопроделав в немотверстие науровне антральногоотдела желудка, оттягиваютжелудок влевои вниз. Рассекаютбессосудистуючасть малогосальника (lig.hepatogastricum); накладываютна a. gastrica dextra, а затемна a. gastrica sinistra две прочныелигатуры имежду нимисосуды пересекают.Лигатуру нацентральныйотрезок левойжелудочнойартерии накладываютна последующихэтапах операции.

Отсечениежелудка.Далее проводятподготовкупетли тонкойкишки к анастомозу.Для этого вбессосудистойзоне брыжейкипоперечно-ободочнойкишки делаютотверстие ичерез неготощую кишкуподводят кзадней стенкежелудка. Затемна двенадцатиперстнуюкишку накладывают4 жома (два раздавливающихи два эластических), между двумяраздавливающимижомами кишкупересекают, а вокруг эластическихнакладываютобвивной сквознойшов. Затем культюжелудка укрываютсалфеткамии отодвигают, а на культедвенадцатиперстнойкишки затягиваютобвивной шовпосле снятияраздавливающегожома, и затемвокруг первогошва накладываюткисетный шов.

Удалениежелудка.На желудокнакладываютдва жома проксимальнеераздавливающего, один со стороныбольшой кривизнына 1/3 желудка, другой со стороныймалой кривизнына 2/3 желудка, затем по раздавливающемужому желудокотсекают и жомснимают. Далеезашивают культюжелудка на 2/3со сторонымалой кривизныдвойным обвивнымшвом, а затемпогружают егосплошнымсерозно-мышечным.К оставшейсячасти культиподводят участоктощей кишки(или конецдвенадцатиперстнойпри операциипо БильротI) и сначалаподшиваютучасток приводящейпетли к зашитойкульте желудкасо сторонымалой кривизны, таким образом, что приводящийучасток петляоказываетсявыше отводящего, а затем сшиваютзаднюю стенкужелудка состенкой кишкисерозно-мышечнымшвом на протяжениибудущего соустья.Вскрываютпросвет кишкина протяжении7 см и накладываютсквозной шовна внутреннююгубу анастомоза, далее на наружнуюгубу накладываютшов Шмидена, который погружаютсерозно-мышечнымшвом. В концеоперации приводящуюпетлю тонкойкишки подводятк ранее ушитомуучастку культивновь образованноймалой кривизныи фиксируютее 2-3 серозно-мышечнымишвами. Послепроверки проходимостианастомоза, его выводятв отверстиев брыжейкепоперечноободочнойкишки и пришиваютк краям этогоотверстия.Операцию заканчиваюттуалетом брюшнойполости и послойнымзашиваниемразреза.

ОперацияБильрот II.При этой операциииссеченныйкрай желудказашиваетсяполностью, аанастомоз междупетлей тощейкишки и желудкомнакладываетсяна задней стенкежелудка. Дляэтого петлюкишки сшиваютсо стенкойжелудка серозно-мышечнымшвом, делаютразрез в кишкеи желудке, разрезанныекрая прошиваютобвивным швом, затем сшиваютшвом Шмиденапротивоположныекрая и в концезаканчиваютсерозно-мышечнымшвом поверхшва Шмидена.

Приоперации поБильротI, культюдвенадцатиперстнойкишки не зашивают, а обкладываютсалфеткамии затем подшиваютк желудку вместопетли тощейкишки по тойже схеме какприБильротII.

Приобнаруженииопухолевогопроцесса вжелудке производятсубтотальноеудаление желудкавместе с близлежащимилимфатическимиузлами, большимсальником, аиногда и частьюдругих органов.

Списоклитературы.

Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995 г.

Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание 73 операций. Минск, 1998 г.

И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев, 1979 г.