Реферат: Імунний статус хворих на просту мігрень і роль герпетичної інфекції у патогенезі хвороби

--PAGE_BREAK--Паралельно проводили верифікацію активної герпетичної інфекції (НSV1, CMV, EBV, HНV6, HНV8) в слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (тест-система ТОВ “ДНК-Технологія,” Москва). Результат отримували у вигляді абсолютних величин (кількість вірусних частинок в пробі) та цифри, що відображала кратність перевищення позитивного контролю.
Схема імунотропного профілактичного лікування мігрені була розроблена на підставі наявності активної герпетичної інфекції і профілю виявлених порушень імунітету. При активних інфекціях, викликаних вірусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, в перший день терапії здійснювали введення препарату відповідного cпецифічного імуноглобуліну з підвищеним вмістом антитіл (титр специфічних антитіл до HSV1 – 1:2560, EBV – 1:5120, CMV – 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кількість введених специфічних антитіл, принаймні, в чотири рази перевищувала кількість вірусних частинок в організмі. Препарати імуноглобулінів застосовувалися внутрішньом’язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лікування (12 – 16 мл). На ринку України не було специфічного імуноглобуліну до вірусу герпесу 6 типу, тому у разі HНV6 інфекції використовували полівалентний імуноглобулін до вірусів родини герпесу із середнім вмістом специфічних антитіл до HНV6 близько 200 IU/мл, що в 31 раз перевищував такий у здорових осіб. Середній вміст специфічних антитіл до HНV6 в препаратахполівалентних імуноглобулінів розрахований у серії досліджень в незалежній лабораторії Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ).
Розроблена схема імунотропної терапії була апробована на 50 хворих дослідної групи. Специфічні протигерпетичні імуноглобуліни застосовували з метою противірусного і дезінтоксикаційного ефекту, а також для посилення реакцій фагоцитозу і цитотоксичності. “Гропринозин” використовували завдяки противірусній дії та здатності підвищувати кількісні і якісні характеристики природних кілерів. “Поліоксидоній” застосовували у зв’язку з модулювальним впливом на фагоцитарну і цитотоксичну активність клітин, а також – з вираженим дезінтоксикаційним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозі 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Поліоксидоній” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 діб (по 6 мг через добу № 5), після чого використовували свічки “Поліоксидонію” курсом 20 діб (по 6 мг на ніч через добу № 10). Імунотропна терапія проводилася на тлі ентеросорбції (“Ентеросгель” – натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 діб).
Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка отриманих результатів проводилася стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст’юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05. Крім того, використовували метод лінійної кореляції та непараметричний критерій – число знаків Z за Урбахом Ю.В.
Результати дослідження та їх обговорення. Майже у всіх хворих дослідної групи (55 жінок, 91,6 %) в результаті досліджень слини в динаміці була верифікована хронічна активна герпетична інфекція верхніх дихальних шляхів. При цьому найчастіше визначалися ННV6 (71,6 %) та EBV (44,1 %) у вигляді моно- і мікст-форм. Так, HHV6 моноінфекція мала місце в 23 (39 %), а EBV моноінфекція – в 11 випадках (18,3 %). Мікст-форми (ННV6 + EBV) зустрічалися у 13 хворих (26,1 %). Інші герпетичні віруси виявлялися значно рідше і здебільшого у складі мікст-форм з ННV6. Так, HSV1 інфекцію було зареєстровано в 10%, а CMV – лише у 7 % хворих. ННV8 не був виявлений в жодному випадку. Важливо відмітити, що ННV6 визначався не тільки вірогідно частіше, але і у вірогідно вищій кількості (1074,7 ± 73,2), ніж EBV (713,9 ± 79,7 вірусних частинок в пробі) (р < 0,05). Крім того, при мікст-формах (ННV6 + EBV) вірус герпесу 6 типу визначався у вірогідно вищій кількості у 70%, а EBV – лише у 30 % випадків. Ці дані дозволили нам вважати факт поєднання активної ННV6 інфекції з мігренню специфічною ознакою хворих дослідної групи. Ми відзначили, що ННV6 в моно- і мікст-формах визначався переважно у кількості > 660 (96 %), а EBV у формі моно-інфекції – > 440 (97 %), у мікст-формах з ННV6 – > 330 вірусних частинок у пробі (93 %).
У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).
При аналізі лейкограм хворих дослідної групи (табл. 1) було встановлено, що середні рівні лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів були вірогідно нижчими, а рівні лімфоцитів, моноцитів і паличкоядерних нейтрофілів – вірогідно вищими, ніж у здорових жінок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високій питомій вазі лейкопеній (34 %) і сегментоядерних нейтропеній (35 %) у хворих на тяжку мігрень без аури. Крім того, високими були частки хворих з межовими рівнями лейкоцитів (4,0 – 4,5 х 109/л) і сегментоядерних нейтрофілів (2,0 – 2,5 х 109/л), які дорівнювали відповідно 27 % і 20 %. При цьому у жодної пацієнтки дослідної групи не було зареєстровано лімфопенії. Навпаки, у 53 % хворих спостерігався стійкий абсолютний лімфоцитоз, причому у 25 % з них – навіть на тлі лейкопенії, що було розцінено як ознака імунореактивних змін в умовах активної герпетичної інфекції. Вірогідних розбіжностей між показниками лейкограми хворих дослідної групи і контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свідчило про те, що зазначені зміни в лейкограмі були обумовлені активною герпетичною інфекцією.

Таблиця 1
Середні рівні показників лейкограми (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)
Показник
Контрольна група 1
Контрольна група 2
Дослідна група
Абс., 1х109/л
%
Абс., 1х109/л
%
Абс., 1х109/л
%
Лейкоцити
5,55±0,120
5,32±0,212
5,10±0,189*
Еозинофіли
0,14±0,008
2,05±0,031
0,13±0,014
2,12±0,029
0,16±0,017
2,18±0,018**
Паличкоядерні
нейтрофіли
0,16±0,009
3,01±0,038
0,35±0,033
4,53±0,031
0,28±0,031**
4,92±0,028**
Сегментоядерні нейтрофіли
3,55±0,212
67,45±0,106
2,71±0,176
41,5±0,095
2,68±0,140**
45,70±0,020**
Лімфоцити
1,60±0,091
28,45±0,110
2,56±0,117
41,92±0,114
2,44±0,112**
39,10±0,061**
Моноцити
0,12±0,007
2,24±0,033
0,48±0,019
7,38±0,037
0,37±0,024**
6,51±0,013**
Примітка. * – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,05)
 ** – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,001)
Таким чином, у хворих дослідної групи мало місце вірогідне зниження співвідношення рівнів гранулоцитів і агранулоцитів (Х ± m = 1,11±0,06) у порівнянні з контрольної групою 1 (Х ± m = 2,11 ± 0,21) (p < 0,001). Серед хворих дослідної групи була виявлена висока питома вага пацієнток, в лейкограмі яких визначалися атипові мононуклеари (54 %), імунобласти (79%) і плазматичні клітин (44%), що свідчило про подразнення лімфоцитарної ланки імунітету.
Водночас, у хворих на тяжку мігрень без аури відзначено патологічно високий середній рівень ядерного індексу нейтрофілів (Х ± m = 0,11 ± 0,023), який був вірогідно вищим, ніж у контрольній групі 1 (Х ± m = 0,04±0,003) (р < 0,001). Як відомо, ядерний індекс характеризує реакцію мієлопоезу на антигенну або цитокінову стимуляцію, підвищуючись при інтоксикаціях, які супроводжують інфекційні захворювання (Черній В.І., 2006). Таким чином, вірогідне підвищення ядерного індексу у поєднанні зі значною питомою вагою нейтропеній і лабораторними ознаками інтоксикації – токсичною зернистістю нейтрофілів (43 %), дистрофічними змінами цитоплазми і ядра лейкоцитів (35 %), підвищеними рівнями нейтрофільних розеток (Кайдашев І.П., 1995) (60 % хворих) – могло свідчити про пригнічення мієлопоезу під впливом активної герпетичної інфекції. Як відомо, для ННV6 і EBV встановлена супресивна активність щодо кістково-мозкового кровотворення (Stefan A., 1999; Абатуров А.Б., 2007).
Отже, виявлені зміни у формулі крові у хворих дослідної групи узгоджувалися з наявністю активної герпетичної інфекції і були розцінені як прояви реактивних (лімфоцитоз, атипові мононуклеари, імунобласти) і патологічних змін (лейкопенія, нейтропенія) у системі імунітету.
Середній рівень тромбоцитів у хворих дослідної групи (Х ± m = 346 ± 28,6 х 109/л) перевищував верхню межу норми (N = 180 – 320 х 109/л) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 224 ± 17,1 х 109/л) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 310 ± 21,4 х 109/л) (р > 0,05). Отримані дані дозволили вважати тромбоцитоз характерною ознакою активної герпетичної інфекції, а не мігрені. При цьому підвищення рівнів тромбоцитів можна пояснити участю цих формених елементів у знищенні інфікованих вірусом клітин, що циркулюють у крові (Сепіашвілі Р.І., 2003; Казмірчук В.Є., 2006).
При дослідженні показників природженого імунітету у 80 % хворих на тяжку мігрень без аури виявлено стійке зниження рівня великих гранулярних лімфоцитів, при цьому у третини з них вміст цих клітин був меншим за 0,1 х 109/л, що свідчило про їх глибокий дефіцит (Казмірчук В.Є., 2004). Середній рівень великих гранулярних лімфоцитів (Х ± m = 0,18 ± 0,028 х 109/л) був меншим за нижню межу норми на 28 % (N = 0,25 – 0,4 х 109/л) і вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі 1 (р < 0,05). Однак у зв’язку з нестандартним розподілом варіант у ряді середня величина характеризувалася малою репрезентативністю (σ = 0,21). Тому з метою отримання коректних результатів були розраховані медіана і процентилі (М = 0,14 х 109/л, d5 = 0,035 х 109/л, d95 = 0,54 х 109/л), що свідчило про більш значне переважання дуже низьких рівнів великих гранулярних лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень, ніж це демонструвала середня величина.
Середній рівень CD3–CD16+ лімфоцитів (Х ± m = 0,20 ± 0,025 х 109/л) був низьким (N = 0,3 – 0,5 х 109/л) і вірогідно нижчим за такий у здорових жінок (Х ± m = 0,35 ± 0,023 х 109/л) (р < 0,001), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 0,19 ± 0,04 х 109/л). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що зниження вмісту CD16+CD3– лімфоцитів відзначалося у переважної більшості хворих на тяжку мігрень без аури (76 %), а підвищення їх рівня не було зареєстровано в жодному випадку.
Таким чином, у хворих дослідної групи було виявлена недостатність клітинної ланки природженого імунітету, що вважається причиною зниження опірності організму до вірусних інфекцій (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005). На нашу думку, саме порушення клітинного імунітету призводили до зменшення контролю за репродукцією вірусів родини герпесу і обумовлювали високу питому вагу клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень.
Середній рівень фагоцитарного індексу нейтрофілів у хворих дослідної групи був вірогідно нижчим (Х ± m = 60,4 ± 1,7 %), ніж у здорових жінок (Х ± m = 74,1 ± 1,3 %) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника у контрольній групі 2 (Х ± m = 62,5 ± 1,8 %) (р > 0,05). При цьому у 30 % хворих на тяжку мігрень без аури спостерігалося стійке зменшення цього показника більше, ніж на 20% від нижньої межі норми, а ще у 39 % пацієнток фагоцитарний індекс перебував на нижній межі норми (60 %), незважаючи на активний інфекційний процес. Важливо відмітити, що в дослідній групі не було виявлено жодної хворої з підвищеним рівнем фагоцитарного індексу нейтрофілів. Як відомо, імунітет реагує на розвиток інфекційного процесу підвищенням фагоцитарної активності, а зниження фагоцитозу є несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про схильність до хронізації інфекції і малу ймовірність повного видужання (Лебедєв К.О, 2003; Казмірчук В.Є., 2004). На нашу думку, недостатність фагоцитарної активності нейтрофілів у хворих на тяжку мігрень без аури також сприяла зниженню опірності організму до герпетичних інфекцій, оскільки фагоцити беруть участь у знищенні інфікованих вірусом клітин і знешкоджують позаклітинні форми вірусів, здійснюючи елімінацію імунних комплексів (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005).
Середні рівні СD3+, CD3+CD4+ лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень були вищими, ніж здорових жінок, однак вірогідна різниця відзначалася тільки щодо відносного середнього рівня СD3+ клітин (р < 0,05). Виявлено вірогідне зниження середнього рівня імунорегуляторного індексу у хворих дослідної групи у порівнянні зі здоровими жінками (р < 0,05), що було обумовлено вірогідно більш високим середнім вмістом CD3+CD8+ лімфоцитів у хворих на мігрень без аури (р < 0,05). Водночас, середній рівень CD19+ лімфоцитів у хворих дослідної групи був нижчим за такий у пацієнток контрольної (р > 0,05), що можна пояснити активною трансформацією В-лімфоцитів у плазматичні клітини в умовах активної герпетичної інфекції. Це підтверджувалося виявленим зворотним кореляційним зв’язком між рівнем CD19+ лімфоцитів і сироватковим вмістом IgG (r = – 0,508), а також – частим виявленням плазматичних клітин у лейкограмі хворих на тяжку мігрень без аури.
Таблиця 2
Середні рівні лімфоцитів різних субпопуляцій (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)
Показник
Контрольна група 1
Контрольна група 2
Дослідна група
Абс., 1х109/л
%
Абс., 1х109/л
%
Абс., 1х109/л
%
СD3+
1,13±0,16
52,02±5,10
1,24±0,12
59,11±3,20
1,39±0,15
62,12±2,90*
CD3+CD4+
0,68±0,15
34,11±3,90
0,87±0,11
41,13±2,41
0,92±0,13
40,36±2,38
CD3+CD8+
0,34±0,05
16,23±3,82
0,55±0,06
24,20±1,85
0,52±0,07*
23,60±1,79
CD16+CD3–
0,35±0,02
16,12±1,02
0,19±0,04
9,59±1,23
0,20±0,03**
9,62±1,17**
CD19+
0,45±0,07
27,03±4,74
0,39±0,42
17,50±2,68
0,32±0,04
16,75±2,50
Імуноре-гуляторний індекс
2,40±0,15
1,58±0,16
1,85±0,18*
Примітка. * – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,05)
 ** – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,001)
Середні сироваткові рівні імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA) у хворих дослідної групи були нормальними і вірогідно не відрізнялися від таких у контрольних (p > 0,05). Однак при структурному аналізі вибірки було встановлено, що лише у 22 % хворих на тяжку мігрень без аури одночасно мали місце нормальні рівні антитіл трьох класів, хоча у здорових жінок така ситуація зустрічалася вірогідно частіше (75 %). У більшості хворих на тяжку мігрень (78 %) відзначалися різноспрямовані відхилення у рівнях імуноглобулінів одного (49 %), двох (19 %) або трьох (10 %) класів, що дозволяло говорити про наявність у них дисімуноглобулінемії.
Середній вміст фактору некрозу пухлини альфа в сироватці крові хворих на мігрень без аури був дуже високим (Х ± m = 885,3 ± 281,7 пг/мл) – в 8 разів перевищував верхню межу норми (100 пг/мл) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 47,4 ± 13,2 пг/мл) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 279 ± 124,6 пкг/мл). Отримані дані дозволяють вважати вірогідне підвищення рівня фактора некрозу пухлини альфа у крові хворих на тяжку мігрень без аури наслідком активних герпетичних інфекцій. Отримані дані дозволяють говорити про наявність синдрому системної запальної відповіді у хворих дослідної групи. На наш погляд, наявністю такого синдрому можна пояснити суттєве зниження працездатності в період між нападами, про що зазначали більше 90% пацієнток. Середній вміст даного цитокіну в слині був помірним (Х ± m = 39,46 ± 3,56 пг/мл), що узгоджувалося з млявим клінічним перебігом хронічного ринофарингіту і тонзиліту в період неповної ремісії, однак майже у третини хворих (28 %) сягав високих значень (> 50 пг/мл), що було розцінено як лабораторна ознака активного місцевого запального процесу.
    продолжение
--PAGE_BREAK--