Реферат: Генетична гетерогенність НВV та її вплив на імунопатогенез і перебіг НВV-інфекції

--PAGE_BREAK--Результати досліджень та їх обговорення

Методом ПЛР у 100% обстежених хворихякісно виявлялася ДНК НВV.

Дослідження генетичної структури НВVу 76 хворих на ГГВ встановило, що у 71,1% випадків (54 особи) був виявлений генотип D, у 19,7% – генотип А (15 пацієнтів). Кількість хворих, у яких генотип вірусу встановитине вдалося, склала 9,2% (7 осіб). Серед65 хворих із середньотяжким перебігом ГГВ генотип D був встановлений у 67,7% (44 хворих), генотип А – у 21,5% (14 осіб), у 10,8% (7 осіб) генотип вірусу встановити не вдалося. При тяжкому перебігу ГГВ(11 хворих) генотип D HBV був виявлений у 90,9% (10 осіб), генотип А – у 9,1% (1 особа). Частота виявлення генотипів HBVу хворих на ГГВ та ХГВ представлена на рис.1.

При встановленні генетичної варіабельності HBVу 79хворих на ХГВ у 41,8% випадків (33 пацієнти)виявлявсягенотип D, у 39,2%(31 пацієнт)–генотип А, генотип вірусу не вдалося встановитиу19% (15осіб).Із67 хворих з мінімальною активністю ХГВ генотип Dбув встановлений у 44,8% (30 осіб), генотип А – у 34,3% (23 особи), у 20,9% (14 осіб) генотип вірусу встановити не вдалося. При слабковираженій активності ХГВ (12 пацієнтів) генотип DHBVбув виявлений у 25,0% (3 особи), генотип А – у 66,7% (8 осіб), генотип не встановлено у 8,3% (1 особа).

Методом рестрикційного аналізу, досліджуючи субтипову характеристикуНBV, було виявлено два генетичних варіанти генотипу DHBV(рис.2).

Серед 44 хворих з середньотяжким перебігом ГГВ I геноваріант генотипу D HBV був діагностований у 88,6% (39 осіб), тоді як ІІ геноваріант – у 11,4% (5 осіб). Із 10 хворих із тяжким перебігом ГГВ частота виявлення І геноваріанта становила 90% (9 осіб), II – у 10% (1 особа).При вивченні частоти геноваріантів генотипу D HBV у 33 хворих на ХГВ виявлено, що Iгеноваріант у хворих з мінімальною активністю процесу спостерігався у 96,7% (29 осіб), тоді як IIгеноваріант був виявлений у 3,3% (1 особа). Зі слабковираженою активністю ХГВ частота виявлення Iгеноваріанта становила 66,7% (2 пацієнти), II– у33,3% (1 пацієнт).

Для виявлення можливих залежностей між генетичною структурою HBVта клінічними проявами хвороби нами проводилося порівняння частоти основних клінічних симптомів залежно від встановленого генотипу та геноваріанта вірусу у хворих на ГГВ та ХГВ.

У пацієнтів на ГГВ з генотипом А частіше зустрічався дискомфорт при пальпації в епігастрії – у 80%, тоді як у осіб з генотипом D– у 46,3% (р<0,05). Свербіж шкіри відзначався відповідно у 46,7% і 18,5% (р<0,05). У хворих з генотипом А частіше реєструвався диспепсичний синдром. При цьому важкість в ділянці правого підребер'я відзначалася у 100%, а у пацієнтів з генотипом D– у 75,9% (р>0,05), нудота – у 93,3% і 66,7% відповідно (р>0,05). При вивченні біохімічних показників (рівнів загального і прямого білірубіну, активності АлАТ) і тривалості стаціонарного лікування у хворих на ГГВ з різними генотипами HBV, статистичної вірогідності не встановлено, крім показників загального білка та протромбінового індексу, які у хворих з генотипом А були вірогідно меншими (68,9±3,2г/л, 70,5±2,1%), порівняно з відповідними показниками у хворих з генотипом D(79,5±2,9г/л, 79,8±1,3%) (р<0,05).

Порівнюючи частоту окремих клінічних проявів ГГВ залежно від встановленого геноваріанта генотипу Dбуло виявлено, що у осіб з Iгеноваріантом генотипу Dчастіше зустрічалися диспепсичні прояви, зокрема нудота –у 91,7%, в той час, як у пацієнтів з IIгеноваріантом генотипу D– у 33,3% відповідно (р<0,05), тяжкість у правому підребер’ї відповідно у 100% і 16,7% (р<0,05). Такожу хворих на ГГВ з Iгеноваріантом генотипу D, на відміну від IIгеноваріанта, спостерігалися вірогідно вищі показники рівнів загального білірубіну та активності трансаміназ (р<0,05).

Нами вперше проводилося вивчення впливу різних генотипів вірусу на клінічні прояви ХГВ. Так, у хворих на ХГВ з встановленим генотипом А частіше спостерігалися зниження апетиту – у 96,8%, тоді як у осіб з генотипом D– у39,4% (р<0,05), нудота –у 71% і 24,2% відповідно (р<0,05), тяжкість у правому підребер’ї –у 93,5% і 54,5% відповідно (р<0,05), тупий біль при пальпації у правому підребер’ї –у 61,3% і 18,2% відповідно (р<0,05). Крім того, у пацієнтів з генотипом А в періоді загострення хвороби вірогідно частіше зустрічалася жовтяниця, порівняно з хворими з генотипом D–16,1% проти 3,03% (р<0,05). Аналізуючи біохімічні показники крові у хворих на ХГВ залежно від встановлених генотипів HBVвиявлено, що рівні АлАТ були вищі у осіб з генотипом А – 2,9±0,8 ммоль/л·год проти1,7±0,4 ммоль/л·год (р<0,05). Показники загального білірубіну теж були вищими у пацієнтів з генотипом А – 55,9±10,5 і 28,4±9,2мкмоль/л відповідно (р<0,05), гамма-глобуліну – 31,4±2,6 г/л, проти 23,2±1,8 г/л при генотипі D(р<0,05), тоді як показники протромбінового індексу були вірогідно вищими у хворих на ХГВ з генотипом D– 72,2±3,1% проти 63,7±4,8% при генотипі А (р<0,05). При вивченні клініко-біохімічних особливостейу хворих на ХГВ залежно від геноваріантів генотипу DHBVдостовірних результатів не отримано.

Активація імунної відповіді організму залежно від генетичної гетерогенності HBVвивчалася на основі аналізу синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у 36 хворих на ГГВ та у 54 на ХГВ. Серед обстежених хворих на ГГВ генотип А зустрічався у 41,7% (15 осіб), D – у 58,3% (21 особа). При цьому були виявлені деякі розбіжності в рівнях продукованих цитокінів: показники ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6 у хворих з генотипом А у розпалі ГГВ були більш високі порівняно з такими у хворих з генотипом D (рис.3А). Отримані концентрації відрізнялися статистичною вірогідністю, окрім ІЛ-6 (р>0,05). Рівні ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ІЛ-4 і ІЛ-10 також були підвищені у групі хворих з генотипом А, але на відміну від прозапальних цитокінів їх показники не відрізнялися статистичною вірогідністю (р>0,05).

У подальшому, у періоді реконвалесценції (рис.3В), рівень ІЛ-1β у сироватці крові хоча і знижувався, але залишався більш високим у групі хворих з генотипом D – 159,1±9,1 пкг/мл, у хворих з генотипом А – 131,2±10,2 пкг/мл (р<0,05), тоді як концентрації ФНП-α і ІЛ-6 не відрізнялися вірогідністю у групах порівняння. У цьому ж періоді рівень ІЛ-2 залишався більш високим у хворих з генотипом D (р>0,05), на відміну від сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-10, що були більш високими у хворих з генотипом А: ІЛ-4 становив в середньому 98,8±10,2 і 70,2±11,0 пкг/мл; ІЛ-10 – 90,9±8,1 і 60,2±9,6 пкг/мл (р<0,05 в групах із різним генотипом НВV).

Досліджуючи синтез прозапальних та протизапальних цитокінів у 54 хворих на ХГВ залежно від генетичної варіабельностіHBV(генотип А зустрічався у 51,9% (28 осіб), D – у 48,1% (26 осіб)) було встановлено, що як у періоді загострення, так і в періоді ремісії хвороби у пацієнтів з генотипом А рівні досліджуваних цитокінів були більш високі порівняно з такими ж у хворих з генотипом D (рис.4).
<img width=«233» height=«150» src=«ref-1_913594199-2415.coolpic» v:shapes="_x0000_i1025"><img width=«224» height=«150» src=«ref-1_913596614-3156.coolpic» v:shapes="_x0000_i1026">

Рис. 1. Рівні досліджуваних цитокінів у хворих на ХГВ з різними генотипами НВVу періодах загострення (А) і ремісії (В)
Отримані показники ІЛ-1β (98,1±11,3 і 68,6±10,1 пкг/мл) та ФНП-α (79,4±6,0 і 60,7±5,2 пкг/мл) відрізнялися між собою статистичною вірогідністю в динаміці хвороби (р<0,05). Рівні ІЛ-6, регуляторного ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ІЛ-4 і ІЛ-10 також були підвищені у групі хворих з генотипом А, але отримані результати не відрізнялися статистичною вірогідністю у групах порівняння в динаміці хвороби (р>0,05).

Аналізуючи показники цитокінемії у динаміці хвороби пацієнтів з різним ступенем тяжкості ГГВ було встановлено вірогідне підвищення рівнів прозапальних цитокінів у розпалі хвороби (рис.5А) як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом хвороби порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05). Так, у вищевказаному періоді рівень ІЛ-1β перевищував показники контролю в середньому у 6,5 раза у хворих з середньотяжким та у 8 разів – з тяжким перебігом; ФНП-α – у 5,8 та у 6,8 раза, ІЛ-6 перевищував у 4,7 та у 5,2 раза відповідно.
пкг/мл пкг/мл

<img width=«249» height=«167» src=«ref-1_913599770-3858.coolpic» v:shapes="_x0000_i1027"><img width=«272» height=«184» src=«ref-1_913603628-3979.coolpic» v:shapes="_x0000_i1028">

Рис.2 Динаміка прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ залежно від тяжкості перебігу у періодах розпалу (А) та реконвалесценції (В)
У періоді реконвалесценції ГГВ (рис.5В) спостерігалося вірогідне зниження показників прозапальних цитокінів як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом, однак їх рівні ще продовжували перевищувати показники контролю: ІЛ-1β– у 4,3 і у 5,3 раза відповідно, ФНП-α– у 4 і 4,9 раза, ІЛ-6 – у 3,5 і 4,2 рази відповідно. Причому рівні ІЛ-1β та ФНП-α відрізнялися статистичною вірогідністю в групах порівняння із різним ступенем тяжкості ГГВ (р<0,05), окрім показників ІЛ-6 (р>0,05) та корелювали зі ступенем тяжкості ГГВ.

Активація регуляторного цитокіну ІЛ-2 у періоді розпалу ГГВ проявлялася вірогідним підвищенням його рівнів як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом, що значно перевищувало контрольні значення – у 7,5 і 8,9 раза відповідно (р<0,05). У періоді реконвалесценції ГГВ показники ІЛ-2 у порівнювальних групах суттєво знижувалися, однак ще продовжували перевищувати контрольні значення, в середньому у 6,0 і 7,1 раза відповідно (р<0,05). Виявлена динаміка синтезу ІЛ-2 у хворих на ГГВ свідчить про активацію клітинної ланки імунітету у відповідь на втручання вірусного антигену, що в остаточному підсумку сприяло стабілізації інфекційного процесу та настанню реконвалесценції.

Синтез протизапальних цитокінів ІЛ-4 та ІЛ-10 у періоді розпалу ГГВ також підвищувалися у хворих досліджуваних груп з різним ступенем тяжкості, достовірно перевищуючи контрольні значення: ІЛ-4 – у 4,8 і 6,5 раза, ІЛ-10 – у 5,5 і 7,5 раза відповідно (р<0,05) (див. рис.5). В подальшому, у періоді реконвалесценції, показникиІЛ-4 та ІЛ-10 знижувалися, але продовжувалиперевищувати контрольні рівні:ІЛ-4 в середньому у 3,8і 5,3 раза, ІЛ-10 – у 4,5і 6,1 разавідповідно(р<0,05).Варто підкреслити, що середні рівні ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 у групах порівняння відрізнялися статистичною вірогідністю як у періоді розпалу, так і в періоді реконвалесценції хвороби та корелювали із ступенем тяжкості ГГВ (р<0,05).

Проведене дослідження синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у динаміці ХГВ з різною активністю процесу встановило, що порівняно з відповідними рівнями у хворих на ГГВ їх концентрації були значно нижчі. Так, у періоді загострення хвороби відмічено помірне вірогідне підвищення рівнів прозапальних цитокінів як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю порівняно з показниками контрольної групи (рис.6А). Рівень ІЛ-1β у вищезазначений період перевищував показники контрольної групи в середньому у 2,8 раза у пацієнтів з мінімальною активністю та у 3 рази – з слабковираженою активністю, ФНП-α – у 2,2 і 2,6 раза, ІЛ-6 – у 2,4 і 2,7 раза відповідно (р<0,05).

У періоді ремісії ХГВ (рис.6В) спостерігалося незначне зниження рівнів прозапальних цитокінів як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю процесу і їх показники продовжували перевищувати показники групи контролю: ІЛ-1βв середньому у 2,5 і 2,7 раза, ФНП-α– у 2,0 і 2,3 раза, ІЛ-6 – у 2,0 і 2,5 раза відповідно (р<0,05). Статистичної достовірності між отриманими показниками прозапальних цитокінів у групах хворих з різною активністю ХГВ у зазначені періоди встановлено не було (р>0,05).

У хворих у періоді загострення ХГВ активація регуляторного цитокіну ІЛ-2 була помірною (рис.6). Його показники у осіб з мінімальною активністю в середньому у 3,8 раза перевищували контрольні рівні, а у хворих з слабковираженою – у 3,5 раза (р<0,05), хоча достовірно не відрізнялися у групах порівняння з різною активністю ХГВ (р>0,05). У періоді ремісії рівні ІЛ-2 дещо знижувалися і продовжували перевищувати показники контрольної групи в середньому у 3,3 і 3 рази відповідно (р<0,05). Встановлена динаміка регуляторного цитокіну ІЛ-2 у хворих на ХГВ свідчить про низьку активацію клітинної ланки імунної відповіді на НВV, що призводить до неадекватності клітинного імунітету та подальшої персистенції вірусу.

Аналізуючи синтез протизапальних цитокінів при загостренні ХГВ відмічено вірогідне підвищення їх концентрацій як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю процесу порівняно з відповідними рівнями у контрольній групі (див. рис.6). Так, показники ІЛ-4 перевищували рівні контролю, в середньому, у 4,4 раза у хворих з мінімальною та у 5,8 раза – з слабковираженою активністю ХГВ, ІЛ-10 – у 5,3 і 7 разів відповідно (р<0,05). У періоді ремісії ХГВ встановлено помірне зниження рівнів ІЛ-4 та ІЛ-10, однак їх показники продовжували перевищувати відповідні рівні контрольної групи: ІЛ-4 – у 4,0 і 5,5 раза, ІЛ-10 – у 4,9 і 6,3 раза відповідно (р<0,05). Слід відмітити, що показники рівнів ІЛ-4 та ІЛ-10 у групах порівняння з різною активністю ХГВ відзначалися статистичною вірогідністю і корелювали з ступенем активності запального процесу (р<0,05).

Отримані результати досліджень синтезу цитокінів у динаміці ГГВ у хворих з тяжким та середньотяжким перебігом хвороби відображають адекватну клітинно-гуморальну імунну відповідь організму, яка, частіше всього, призводить до елімінації вірусу з організму, і як наслідок, до реконвалесценції. Активація імунозапальних реакцій була більш вираженою у хворих з тяжким перебігом ГГВ і проявлялася високою поліклональною Т-хелперною клітинною відповіддю організму.

У хворих на ХГВ відмічено слабку активацію клітинно-гуморального імунітету, що проявлялося низьким синтезом досліджуваних цитокінів і вказує на імунологічну толерантність та неадекватність імунологічного реагування організму на HBV-інфекцію, що є домінуючою причиною вірусної персистенції. Крім того, зниження індукованої продукції ІЛ-2 у хворих із збільшенням активності ХГВ є однією з характерних ознак Т-клітинного імунодефіциту з переважанням у цих хворих синтезу цитокінів Т-хелперами 2-го типу, а саме ІЛ-4 та ІЛ-10, динаміка яких відображала активність запального процесу (р<0,05).

Проведений кореляційний аналіз встановив, що у періоді розпалу ГГВ виявляється помірна пряма кореляційна залежність між рівнем ІЛ-1β і ФНП-α у хворих з середньотяжким перебігом (r=0,45, р<0,05) та у групі хворих з тяжким перебігом (r=0,49, р<0,05). Більш виражений кореляційний зв'язок було встановлено у цей період між рівнем ІЛ-1β та ІЛ-2, який у пацієнтів з тяжким перебігом хвороби складав r=0,52, (р<0,05) і з середньотяжким – r=0,48, (р<0,05). У подальшому, у періоді реконвалесценції ГГВ, кореляційний зв´язок між даними прозапальними цитокінами тіснішав, що вказувало на спад інфекційного процесу у досліджуваних групах (ІЛ-1β/ФНП-α – r=0,56 (т), r= 0,53 (с-т); ІЛ-1β/ІЛ-2 – r=0,61 (т), r=0,58 (с-т); р<0,05). У хворих на ГГВ кореляційні зв’язки між ІЛ-1β та ІЛ-6 були слабкими та недостовірними в обох групах порівняння в динаміці хвороби. Проявом стимулюючого впливу ФНП-α на ІЛ-6 є виявлена пряма помірна кореляція між рівнями даних цитокінів у періоді розпалу ГГВ (r=0,41, р<0,05). Крім того, у періоді розпалу ГГВ нами встановлена пряма помірна кореляційна залежність між рівнем ІЛ-1β та АлАТ (r=0,6, р<0,05), між ІЛ-1β та рівнем загального білірубіну (r=0,51, р<0,05) та помірна зворотня кореляція між ФНП-α та рівнями протромбінового індексу (r=-0,42, р<0,05). Аналіз динаміки синтезу протизапальних цитокінів ІЛ-4, ІЛ-10 та прозапального ІЛ-1β у хворих на ГГВ дає можливість стверджувати про наявність прямого помірного кореляційного зв’язку між ними, що підтверджує здатність організму компенсувати дії прозапальних цитокінів. Так, у періоді розпалу ГГВ коефіцієнт кореляції між досліджуваними показниками складав: між ІЛ-1β та ІЛ-4 r=0,42 (р<0,05), ІЛ-1β та ІЛ-10 r=0,44 (р<0,05) і між ІЛ-2 та ІЛ-4 r=0,48 (р<0,05).Таким чином, пошук взаємозв’язків між досліджуваними показниками цитокінового профілю та проявами клініко-патогенетичних синдромів у хворих на ГГВ дозволив виявити існування помірної достовірної корелятивної залежності між ними (rs=0,44, р<0,05).

При встановленні кореляційних зв’язків у хворих на ХГВ з різною активністю запального процесу у періоді загострення був виявлений помірний прямий кореляційний зв'язок між рівнем ФНП-α та АлАТ (r=0,42, р<0,05), та слабкий кореляційний зв'язок між показниками ІЛ-1β та АлАТ (r=0,37, р<0,05). Тісніші кореляційні зв’язки виявлялися між ІЛ-4 та АлАТ (r=0,51, р<0,05) та ІЛ-10 та АлАТ (r=0,53, р<0,05). Крім того, у зазначеному періоді ХГВ відзначалися тісніші прямі кореляційні залежності між показниками протизапальних цитокінів та проявами мезенхімально-запального синдрому: ІЛ-4/гамма-глобуліну r=0,56, р<0,05; ІЛ-10/ гамма-глобуліну r=0,59, р<0,05, які певною мірою відображають ступінь дисфункції печінки. Взаємозв'язок між цими параметрами є проявом активації гуморальної ланки імунітету у хворих на хронічні форми HВV-інфекції і може свідчити про залежність гіперфункції гуморального імунітету і ступеня активності хвороби від тривалості хронічного гепатиту.Слід окремо зазначити, що у періоді загострення ХГВ, аналізуючи у хворих кореляційні залежності між вмістом ІЛ-2 та рівнями протизапальних цитокінів, була встановлена слабка зворотня кореляція: між ІЛ-2/ІЛ-4 r=–0,31 (р<0,05) та між ІЛ-2/ІЛ-10 r=–0,33 (р<0,05), що підтверджує наявність різноспрямованого взаємовпливу продуцентів лімфоцитів Тх-1/Тх-2 типів на активацію протилежних клонів. Інші кореляційні зв’язки у досліджуваних групах були слабкими і не відзначалися статистичною достовірністю. У динаміці захворювання, в періоді ремісії ХГВ, спостерігалися незначні концентраційні зміни досліджуваних цитокінів та відсутність виражених кореляційних зв’язків, що вказує на тривалий, затяжний період спаду інфекційного процесу у цих хворих.

Отже, проведений кореляційний аналіз у хворих на ГГВ та ХГВ продемонстрував наявність в основному помірної кореляційної залежності (rs=0,44, р<0,05) між рівнями регуляторних цитокінів і клініко-патогенетичними синдромами хвороби, що віддзеркалює багаточисельні взаємозв’язки між досліджуваними показниками і є проявом складного механізму імунопатогенетичного реагування організмупри НВV-інфекції.

Виявлені в динаміці хвороби зміни цитокінового синтезу у хворих на гострий та хронічний ГВ з встановленими генотипами HBVдозволили згрупувати прояви цитокінового дисбалансу і встановити різні типи імунологічного реагування організму на HBV-інфекцію. У ході аналізу отриманих результатів 36 хворих на ГГВ були виявлені чотири типи імунологічного реагування (рис.7, 8, 9): І – нормореактивний тип (вірогідне підвищення прозапальних та протизапальних цитокінів ), ІІ – дисоціативний (високі показники прозапальних цитокінів на фоні низьких значень регуляторного ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ), ІІІ – гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів) та ІV– гіперреактивний (високі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різним ступенем тяжкості. Хворі із нормореактивним типом імунної відповіді з середньотяжким перебігом ГГВ складали 33,3%, із тяжким – 2,8%. Серед хворих із дисоціативним типом середньотяжкий перебіг спостерігався у 19,4%, тяжкий – у 11,1%. У 5,6% хворих із гіпореактивним типом реагування імунної відповіді перебіг ГГВ був середньотяжким, у 2,8% – тяжким. У хворих із гіперреактивним типом реагування середньотяжкий перебіг був у 11,1%, тяжкий – у 13,9%.

При вивченні синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ із нормореактивним типом імунної відповіді (рис.7) виявлялися розбіжності середніх показників цитокінів у досліджуваних групах порівняно з контрольними рівнями(р<0,05).

При нормореактивному типі імунного реагування у хворих на ГГВ спостерігалося вірогідне підвищення концентрацій (в середньому у 5,2–7,7 раза) всіх досліджуваних цитокінів відповідно до тяжкості перебігу у розпалі ГГВ із тенденцією до вірогідного зниження їх рівнів у періоді реконвалесценції хвороби (р<0,05). Слід також відмітити, що отримані результати досліджень відзначалися статистичною достовірністю у групах порівняння із різним ступенем тяжкості, окрім показників ІЛ-6.

У хворих на ГГВ із дисоціативним типом імунологічного реагування була встановлена низька продукція регуляторного ІЛ-2 та протизапальних ІЛ-4 і ІЛ-10, тоді як рівні прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6) підвищувалися пропорційно до ступеня тяжкості хвороби (рис.8). У періоді розпалу при порівнянні середніх показників ІЛ-1β,ФНП-α та ІЛ-6 у хворих із дисоціативним та нормореактивним типамиімунного реагування статистичної різниці не відмічалося (р>0,05), але їх показники значно перевищували відповідні рівні контрольної групи (р<0,05).

Синтез ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 у пацієнтів із дисоціативним типом імунної відповіді у періоді розпалу ГГВ (рис.8А) теж підвищувався, але порівняно з відповідними даними у хворих із нормореактивним типом реагування їх концентрація була досить низькою.Так, рівень ІЛ-2 у зазначений період у хворих з середньотяжким та з тяжким перебігом хвороби в середньому у 2,7 і 3,3 раза перевищував показники контрольної групи, в той час як у хворих із нормореактивним типом рівень ІЛ-2 перевищував такий у групі контролю у 7,7 і 8,9 раза відповідно (р<0,05).

Концентрація ІЛ-4 у пацієнтів із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ підвищувалася у 2,7 раза порівняно з групою контролю, тоді як у хворих із нормореактивним типом –у 5,3 раза. У хворих з тяжким перебігом у розпалі ГГВ середні показники ІЛ-4 у 3,3 раза були вищими за відповідні в контрольній групі, тоді як у хворих із нормореактивним типом –у 6,6 раза (р<0,05).

Подібною динамікою характеризувався інший протизапальний цитокін – ІЛ-10. Його рівень у хворих із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ перевищував контрольні показники у 3,5 раза, з тяжким перебігом – у 4 рази (р<0,05). Досить сказати, що у хворих із нормореактивним типом імунного реагування показники ІЛ-10 були значно вищими і в середньому у 5,7 і 7,4 раза перевищували контрольні рівні (р<0,05). У періоді реконвалесценції ГГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування динаміка прозапальних цитокінів була такою ж, як у хворих із нормореактивним типом, що підтверджувалося вірогідним зниженням показників досліджуваних цитокінів відносно періоду розпалу хвороби (рис.8В). Рівні ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6 продовжували перевищувати такі як в контрольній групі у середньому у 3–6 разів(р<0,05), тоді як в групі із нормореактивним типом імунного реагування – у 1,3–1,6 раза відповідно (р>0,05). У зазначений період у хворих із дисоціативним типом імунного реагування встановлено незначне зниження рівнів ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10, порівняно з періодом розпалу захворювання (р>0,05), але їх концентрації продовжували перевищувати відповідні показники групи контролю (р<0,05). Крім того, середні рівні ІЛ-2 та ІЛ-4 у хворих з середньотяжким та тяжким перебігом були вірогідно нижчими за відповідні у хворих із нормореактивним типом (в середньому у 2–2,5 раза) (р<0,05), на відміну від концентрацій ІЛ-10 (р>0,05).

Динаміка синтезу основних досліджуваних цитокінів у хворих на ГГВ при гіперреактивному типі імунологічного реагування представлена на рис.9.Як видно з наведених результатів дослідження при гіперреактивному типі імунологічного реагування у хворих у періоді розпалу ГГВ виявлено достовірно високі рівні прозапальних та протизапальних цитокінів порівняно із нормореактивним типом (в середньому, у 1,5–2 рази) та групою контролю (в середньому у 8–10 разів) (р<0,05). В подальшому, у періоді реконвалесценції хвороби середні показники досліджуваних цитокінів мали тенденцію до вірогідного зниження, але все ще продовжували перевищувати рівні не тільки групи контролю, а і групи із нормореактивним типом імунного реагування. Слід відмітити, що показники відзначалися статистичною вірогідністю як у групах порівняння залежно від тяжкості перебігу (р<0,05), так і порівняно з показниками при нормореактивному типі (р<0,05) та контрольною групою (р<0,05).

У хворих на ГГВ як і у хворих на ХГВ із встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування синтез прозапальних та протизапальних цитокінів був низьким (рівні ІЛ-1β визначалися від 25,32 до 72,19 пкг/мл; ФНП-α – від 32,5 до 67,2 пкг/мл; ІЛ-6 – від 16,1 до 27,3 пкг/мл; ІЛ-2 – від 35,12 до 81,1 пкг/мл; ІЛ-4 – від 25,3 до 96,45 пкг/мл; ІЛ-10 – від 36,34 до 99,1 пкг/мл), показники коливались у межах значень контрольної групи і не відзначалися статистичною вірогідністю (р>0,05).

Аналізуючи динаміку цитокінового профілю у 54 хворих на ХГВ нами було виявлено різноспрямовані зміни синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів, що дало підставу виділити два типи імунологічного реагування організму: І – дисоціативний (низькі показники прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні помірних значень протизапальних цитокінів) та ІІ – гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різною активністю хвороби. Серед хворих із дисоціативним типом імунної відповіді мінімальна активність ХГВ була у 51,9%, слабковиражена – у 16,7%. У хворих із гіпореактивним типом реагування мінімальна активність ХГВ спостерігалася у 25,9% пацієнтів, слабковиражена – у 5,5% хворих (р<0,05).

При загостренні ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10А) спостерігалася низька продукція прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2, тоді як рівні протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 вірогідно підвищувалися відповідно до активності процесу. Так, при мінімальній активності рівень ІЛ-4 перевищував у 5,7 раза, а ІЛ-10 – у 6 разів середні показники контрольної групи (р<0,05).У хворих з слабковираженою активністю рівень ІЛ-4 перевищував у 6,5, ІЛ-10 – у 7,5 раза контрольні показники(р<0,05). Показники ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-6 та ІЛ-2 у хворих із дисоціативним типом реагування при загостренні ХГВ також підвищувалися в середньому у 1,5–2 рази,дещо перевищуючи показники контрольної групи (р>0,05). У періоді ремісії ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10В) відмічена тенденція до незначного зниження, відносно періоду загострення, як прозапальних (р>0,05), так і протизапальних цитокінів (р>0,05) і їх показники продовжували перевищувати відповідні рівні групи контролю.

Таким чином, при дисоціативному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ та ХГВ динаміка цитокінового профілю була різною: у пацієнтів на ГГВ було виявлено низькі концентрації регуляторного ІЛ-2, протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 на фоні підвищених рівнів прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-αта ІЛ-6); у хворих на ХГВ встановлено низькі рівні прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні підвищених показників протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10.

Досліджуючи вплив встановлених типів імунологічного реагування на клінічний перебіг ГГВ та ХГВ виявлено відмінності між тривалістю клінічних проявів хвороби залежно від типу імунної відповіді організму. При нормореактивному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ відзначалася менша тривалість основних клінічних симптомів на відміну від дисоціативного та гіперреактивного типів. Зокрема, загальна слабкість у хворих із нормореактивним типом імунного реагування складала 5,2±0,3 дня, при дисоціативному – 10,7±1,2 дня, при гіперреактивному – 13,5±0,9 дня відповідно (р<0,05). Тривалість диспепсичних проявів захворювання у вигляді зниження апетиту у хворих із нормореактивним типом складала 4,8±0,5 дня, тоді як при дисоціативному – 9,2±1,1 дня та гіперреактивному – 11,7±0,6 дня відповідно (р<0,05); нудота – 2,9±0,1, 4,2±0,8 та 4,9±0,5 дня відповідно (р>0,05). При гіперреактивному типі імунного реагування довше зберігалися скарги на відчуття важкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї – 19,8±1,0 день, тоді як при дисоціативному та нормореактивному типах – 15,6±1,4 та 12,1±0,8 дня відповідно (р<0,05).

Період жовтяниці був вірогідно коротший у хворих із нормореактивним типом імунного реагування, порівняно із відповідним у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами (р<0,05). Важливо відзначити, що середня тривалість гепатомегалії у хворих на ГГВ із дисоціативним типом була достовірно коротшою (41,4±2,3 дня) порівняно з гіперреактивним типом (48,2±2,1 дня), але дещо довшою у порівнянні з нормореактивним типом імунного реагування (34,6±2,0 дні) (р<0,05).

Строки стаціонарного лікування у хворих з нормореактивним типом складали в середньому 30,6±0,9 дня, у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами тривалість стаціонарного лікування перевищувала такі відповідно у 1,4 і 1,2 раза.

При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунного реагування встановлено, що середні рівні загального білірубіну та АлАТ у хворих із гіперреактивним типом були вищими порівняно з відповідними показниками при дисоціативному (в середньому у 1,2 раза) та нормореактивному (в середньому у 1,5 раза) типах.

Отже, проведений аналіз основних клінічних симптомів та біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунологічного реагування показав, що у пацієнтів із нормореактивним типом імунної відповіді значно менша тривалість інтоксикаційного, астеновегетативного та диспепсичного синдромів, жовтяничного періоду та, відповідно, термінів стаціонарного перебування порівняно з відповідними показниками при дисоціативному та особливо при гіперреактивному типах імунологічного реагування.

Аналізуючи відмінності у тривалості основних клінічних ознак залежно від встановленого типу імунологічного реагування у хворих на ХГВ виявлено, що тривалість астеновегетативного, диспепсичного синдромів та тривалість перебування у стаціонарі при дисоціативному типі імунного реагування були вірогідно довшими порівняно з відповідними у хворих із гіпореактивним типом. Так, загальна слабкість у хворих із дисоціативним типом тривала 10,2±1,3 дня, тоді як у хворих із гіпореактивним – 5,5±1,2 дня (р<0,05), зниження апетиту – 4,6±0,9 та 8,9±1,0 день відповідно (р<0,05). Тяжкість та біль у правому підребер’ї зберігалися довше у хворих із дисоціативним типом імунного реагування і складали 9,7±1,2 і 3,8±0,6 дня, на відміну від гіпореактивного типу – 4,8±1,1 і 2,6±0,8 дня відповідно (р<0,05).

Гепатомегалія була тривалою як у хворих на ХГВ з гіпореактивним (в середньому 18,8±2,2 дня), так і з дисоціативним (в середньому 26,5±2,0 дні) типами імунного реагування (р<0,05). Хворі із дисоціативним типом імунного реагування знаходилися на стаціонарному лікуванні в середньому 20,9±1,2 дня, тоді як пацієнти із гіпореактивним типом – 15,4±1,9 дня відповідно (р<0,05).

При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ХГВ з встановленим типом імунологічного реагування виявлено, що при дисоціативному типі досліджувані показники (загальний білірубін, АлАТ) були достовірно вищими (в середньому, в 1,5–2 рази) порівняно з такими у пацієнтів із гіпореактивним типом (р<0,05).

З метою вивчення впливу генетичної гетерогенності НВVта типу імунологічного реагування на перебіг і можливі наслідки НВV-інфекції за пацієнтами з різними генотипами вірусу та встановленими типами імунологічного реагування (90 хворих) проведено диспансерне спостереження протягом 12 місяців. Під час диспансеризації здійснювався динамічний контроль за показниками рівнів АлАТ, загального білірубіну, загального білка та його фракцій.

У періоді реконвалесценції після ГГВ у хворих із нормореактивним та гіперреактивним типами імунологічного реагування із різними генотипами вірусу за період диспансерного спостереження підвищення показників АлАТ не відмічалося. Слід відмітити, що у восьми пацієнтів (72,7%) із 11 хворих на ГГВ із встановленим дисоціативним типом імунологічного реагування протягом перших трьох місяців диспансеризації спостерігалися підвищені рівні АлАТ, причому у чотирьох пацієнтів (36,4%) підвищені коцентрації АлАТ трималися до шести місяців, що свідчило про затяжний перебіг гепатиту, а у двох хворих (18,2%) з цієї групи пацієнтів відзначалася трансформація у ХГВ. Аналізуючи генотипічну структуру НВVу хворих цієї групи (вісім осіб) було встановлено, що у шести пацієнтів діагностовано генотип А і у двох – генотип Dвірусу ГВ, а хронізація процесу спостерігалася саме у хворих з генотипом А. У трьох хворих на ГГВ із гіпореактивним типом імунологічного реагування з різними генотипами вірусу (у двох хворих встановлено генотип Dі у одного – генотип А) протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду підвищені рівні АлАТ відзначалися у двох пацієнтів (66,7%), а потім у одного з них з генотипом А НВV(33,3%) спостерігалася хронізація процесу.

Отже, при диспансерному спостереженні за 36 хворими на ГГВ із визначеними типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу встановлено, що хронізація процесу спостерігалася у трьох хворих, що склало 8,3% від загальної кількості пацієнтів, із них у хворих із дисоціативним та гіпореактивним типами з генотипом А НВVця група складала 21,4%.

Аналізуючи результати спостереження за 54 пацієнтами на ХГВ із різними генотипами НВVта встановленими дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування виявлено, що протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду у чотирьох хворих (7,4%) з генотипом А із дисоціативним типом імунологічного реагування спостерігалося біохімічне загострення хвороби (коливання рівня АлАТ), що не супроводжувалося клінічними проявами. Через наступні три місяці спостереження коливання показників АлАТ було відмічено ще у шести пацієнтів (11,1%) (троє хворих із дисоціативним типом з генотипом А і троє – з гіпореактивним типом з генотипом D). У наступні шість місяців – біохімічне загострення відзначалося ще у п’яти осіб (9,3%) з цієї групи, а саме у трьох хворих із дисоціативним типом

з генотипом А та у двох пацієнтів із гіпореактивним типом імунологічного реагування з генотипом DНВV.

Таким чином, у 15 (27,8%) із 54 хворих на ХГВ із дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу протягом 12 місяців диспансерного спостереження хронічна НВV-інфекція характеризувалася хвилеподібним перебігом з періодами біохімічного загострення. Із них у десяти пацієнтів (66,7%) діагностовано генотип А та дисоціативний тип імунологічного реагування і у п’яти хворих (33,3%) – генотип Dта гіпореактивний тип. Отримані результати диспансеризації хворих на ХГВ дозволяють припустити, що у пацієнтів з встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування та генотипом DНВVперебіг захворювання має хвилеподібний характер і біохімічне загострення хвороби настає дещо рідше, порівняно з хворими з дисоціативним типом, які інфіковані генотипом А.


    продолжение
--PAGE_BREAK--