Реферат: Местное обезболивание

                    МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное обезболивание (местнаяанестезия) — это искусственно вы­званное обратимое устранение болевой чувствительности в определен­ной части тела с сохранениемсознания. Широко применяется как само­стоятельный вид обезболивания привыполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента совре­менного комбинированногоанестезиологического пособия при выполне­нии более сложных и длительных операций.

Исторически местное обезболиваниепроделало длительный -эволю­ционный процесс от анестезии путём перетяжкиконечности жгутом (Амбруаз Парэв XVIвеке) иохлаждения до температуры + 7 + 12°С (главный хирург армии Наполеона — Ларрей, американские хирурги времён второй мировой войны, С.С. Юдин) до сложныхсовременных фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине XIXвека после того, как англичанин Вуд предложил в1853 году полую иглу для выпол­нения инъекций.

С этого момента развитие местногообезболивания идёт в двух на­правлениях: создание различных фармакологических препаратов и разра­боткаметодик выполнения местной анестезии. По первому направлению важнейшими историческими вехамиявляются открытие в 1879 году рус­ским учёным Анрепоманестезирующего действия алкалоида кокаина, а также синтез и внедрение вхирургическую практику Эйхориом в 1905 го­дусовременного важнейшего анестетика — новокаина.

Второе направление представленоразработкой и внедрением в прак­тику всех основных видов анестезин: инфильтрационных методик (В.А. Орлов, 1887; Реклю1889; Шлейх 1891), проводниковой анестезии (Корнинг, 1885; Браун, 1900), спинальной (Вир,1899; С.С. Юдин, 1925), внут­ривенной (Бир, 1908), эпндуральной (Паже, 1920; Долиотга,1925)

Сущность местного обезболиваниязаключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осущест­вляютна различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторногоаппарата до корешков спинного мозга включительно,

В хирургической практике наибольшее значение имеетфармаколо­гическаяместная анестезия. Другие методики (холодоваяанестезия, элек­троанестезия, электроакупунктура)практически не применяются.

Наиболее распространенные препараты для местной анестезии:

1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) — наименее токсичный пре­парат с большой широтойтерапевтического действия. Применяют для различных видов местного обезболивания вконцентрациях 0,25% — 5%.

2.Тримекаип (мезокаин)применяют для проводниковой анестезии в 1% — 1,5% растворах. Анестезирующий эффектсильнее и длитель­нее, чем у новокаина, токсичностьнезначительно выше.

3Лидокаин (ксилокаин,ксикаин) — считается наилучшим препара­том для проводниковой анестезии в 1%- 2% растворах. Действует значительно сильнее и дольше, чем новокаин,незначительно пре­восходя его в токсичности. В более высокой концентрации (10%)успешно заменяет дн каин для анестезии слизистых оболочек путем смазывания и орошения.

4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) — один из наиболее сильно и дли­тельно действующих современных анестетиков.Применяют для проводниковых методов обезболивания в 0,5% растворе.

5Дикаин (тетракаин)- местный анестетик, применяемый в основ­ном для терминальной анестезии путём смазывания иорошения слизистых. Посиле анестезирующего эффекта в 10 — 15 раз пре­вышает новокаин, но в 2 — 3 разатоксичнее его. Применяется ди-каинв 0,25% — 3% растворах. Изредка препарат применяется для эпидуральнойанестезии и в настоящее время вытесняется менее токсичным лидокаином.

ВИДЫ МЕСТНОГООБЕЗБОЛИВАНИЯ.

В зависимости от уровнямедикаментозной блокады болевой чувст­вительности и способов ее выполненияможно выделить основные типы местного обезболивания:

/. Блокада рецепторного аппарата и отходящих от негомелких нервных веточек — терминальная анестезия и все инфильтрационные ме­тодики.

П. Блокада конкретных нервныхпроводников — отпериферических нервов доспинного мозга. Сюда включают все проводниковые методики: анестезиюпериферических нервов, сплетений, корешков спинного мозга. Последние блокируютпри выполнении перидуральной и спинальной(спинномозговой) анестезии.

Ш. Блокада всего чувствительногоаппарата определенного сег­мента конечностиблагодаря пропитыванию тканей анестетиком, поступающимчерез микроциркуляторное русло — внутривенная и внут-рикостнаяанестезии.

I. Блокада рецепторов и мелких нервов.

1.<span Times New Roman"">

Терминальнаяанестезия -наиболеепростой метод местного обез­-
боливанияслизистых оболочек путем смазыванияили орошения их по­-
верхностирастворами местных анестетиков.Применяют препараты, хо­
рошо  всасывающиеся   слизистыми   и  быстро   блокирующие   болевые
рецепторы — лидокаин, днкаин. Метод широко используютв офтальмоло­-
гии, оториноларингологии, стоматологии,а также при выполнении эндо­-
скопическихисследований верхнего отделапищеварительного тракта и
дыхательной системы.

2.<span Times New Roman"">  

Инфильтрационныйметод — различные методики основаны на
пропитывании растворами анестетиков всехслоев тканей непосредственно
в операционном поле и егоближайшем окружении. Используют низкокон­-
центрированные растворы анестетиковв большом количестве. Наиболее
часто применяют 0,25% — 0,5%растворы новокаина.

а)Местнаяинфильтрационная анестезия(классическая методика
Реклю) заключается в последовательном пропитываниираствором кожи,
подкожной клетчатки, фасций, мышц походу будущего разреза из не­
скольких точек одномоментнодо операции. Хирург не видит слоев, в ко­
торыевводит раствор; блокада болевых рецепторов инервных веточек на­
ступает постепенно, по мере диффузиианестетика в тканях, поэтому до
наступления анестезии проходит некоторое время (5-6 минут), которое
необходимо выждать до выполнения разреза.

б)         Местнаяанестезия по А.В.Вишневскому — метод «тугого ползу­
чего инфильтрата» — отличается отвышеописанной методики тем, что по­-
слойнаятугая инфильтрация тканей 0,25% растворомновокаина в опера­-
ционном  поле   происходит   в  процессе   операции:   выполнив   тугую
инфильтрацию кожи (в виде «лимонной корочки») и ближайшего слоя
клетчатки, хирург рассекает кожу, послечего вводит новокаин в следую­-
щийфасциальный футляр подвизуальным контролем. Попеременно рабо­-
тая в ране то шприцем, то скалпелем, хирургпостепенно углубляется в
операционное поле через предварительноанестезированные слои, в кото-
рых, благодаря тугой новокаиковойинфильтрации, хорошо видны все ана­-
томическиедетали, за что метод получил название«гидравлической пре­-
паровкитканей». Болевые рецепторы и мелкие нервныеветви в каждом
фасциальномфутляре быстро блокируются непосредственноомывающим
их тугим новокаиновым инфильтратом,поэтому анестезия наступает прак-­
тически сразу, что позволяет начать операцию безпериода выжидания, не­-
обходимого при других методиках местной анестезии.

в)Ромбовиднаяанестезия — разновидность местнойинфильтраци-
онной анестезии, при которой анестезирующее вещество вводятпослойно
до операции по периферииоперационного поля — по сторонам ромба, по
диагонали которого выполняют разрезпосле некоторого периода выжидания, необходимого для наступления анестезин в центре операционного по­ля.Этот метод удобен при выполнении небольших операций — аппендэктомии,грыжесечения, при удалении небольших неглубокихопухолей мяг­ких тканей.

            г) Анестезия поперечного сечения- редко применяемый вариант местной анестезии при операциях наконечностях. На выбранном уровне выполняют циркулярную анестезию кожи и подкожной клетчатки по все­му периметру сегмента конечности, после чего наэтом же уровне вводят анестетик во все фасциальныефутляры и мышечный массив до костей. Достигается 'эффектинфильтрационной анестезии на уровне сё выполне­ния и эффект проводниковой анестезии в дистальныхотделах конечно­стей, поскольку в зонуинфильтрации анестетиком попадают нервные стволы, проходящие в фасциальных футлярах.Метод требует применения больших количеств слабых растворов анестетика (обычно0,25% раствор новокаина) и хорошо сочетается с обескровливаниемконечности жгутом, наложенным на уровневыполнения анестезии. Анестезию поперечного се­чения выполняет оперирующий хирург при невозможности применить наркоз или проводниковые методики местнойанестезии. Эта анестезия по­зволяет выполнить любую операцию на конечности.

Все видыместной инфильтрационной анестезии противопоказаны привыполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропи­тываниеанестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способству­ет распространениюинфекции.

Привыполнении местной инфильтрационной анестезии, применяя значительные количестварастворов новокаина слабой концентрации, сле­дует помнить, что его предельнодопустимая доза — 2 грамма на Iчас опе­рации (в пересчете на сухоевещество). Возможность передозировки наи­менее вероятна при анестезии по А.В.Вишневскому, поскольку применяют только 0,25%раствор новокаина и он постоянно вытекает из раны при вскрытии очередного фасциального футляра.

П. Проводниковыеметодики местного обезболивания.

При этом типе местного обезболиванияблокада болевой чувстви­тельность происходит на уровне конкретных анатомическисформирован­ныхнервных проводников, иннервирующих область предстоящей опера­ции.Анестезирующее вещество подводят к соответствующим нервным стволам (периферические нервы, сплетения, корешкиспинного мозга) все­гда вне операционного поля, проксимальнееего границ. Используют не­большиеобъемы растворов анестетиковдостаточно высокой концентрации (1% — 2% новокаин, лидокаин,тримекаин). Препараты вводят либо непо­средственнов нервный ствол (эндоневрально), либо рядом с ним в окру-жаюшуюклетчатку (периневралькый вариант). Наиболее часюиспользу­ют периневральный вариант как более простойтехнически и не повреж­дающий нервных волокон.

Эффектанестезии наступает постепенно (период выжидания — 10 -20 минут),так как миелинизированные волокна нервных стволовмедленно пропитываются анестетиком, особенно при периневральномвведении по­следнего. К растворам анестетиков добавляют адреналин — 1:1000(1 каплю на 10 мл анестетика). Адреналин, вызывая местную вазоконстрикцию,за­медляет всасывание анестетика, благодаря чему удлиняется период анесте­зии иснижается вероятность развития лекарственной интоксикации.

Посколькупроводниковые методики выполняют путем поиска соот­ветствующего нервного проводникаконцом иглы чрескожно, «вслепую», для эффективной анестезии необходимо добитьсяпоявления у больного ощущения «удара током». Это свидетельствует о контактеиглы с нервом, после чего можно вводить анестетик, предварительно выполнив аспираци-онную пробу, исключающую попадание иглы в просветкровеносных со­судов.

1. Анестезиюпериферических нервов выполняют при операциях на верхних инижних конечностях по поводу различных патологических про­цессов,

а)Анестезия пальцев кисти по Оберегу-Лукашевичу — метод выбора
при операциях на дистальныхфалангах пальцев (вскрытие панарициев, не-
крэктомии, ампутации и др.). Выполняют этотвид анестезии путем блока­-
дывсех 4 пальцевых нервов у основания основнойфаланги из 2 вколов иг­-
лына боковых поверхностях фаланги дистальнее жгута, наложенного у
самого основания фаланги. Из каждого вкола анестетик подводят к тыль-­
ному и ладонному нерву соответствующейстороны пальца с общим рас­
ходом препарата не более 5-8 мл 2% раствора (новокаин, тримекаин, ли­-
докаин).  Анестезия  наступает   через несколько   минут,   в последнюю
очередь — в самых дистальных отделах пальца(проверяется иглой). Адре­-
налинне добавляют.

б)Анестезию пальцевых нервов на_кистипо_Е.В.Усольцевойвыпол­
няют при операциях на проксимальныхотделах пальцев. Пальцевые нервы
анестезируют в межпястных промежутках; иглувводят в межпястные про­-
межуткис тыльной поверхности кисти (на уровне Iпястно-фалангового
сустава),проводят до кожи ладонной поверхности с введением по пути не­-
большого количестваанестезирующего раствора. При обратном движении
иглы вводят 10 — 15 мл 1% раствора новокаинав каждый межпястный
промежуток, при этом блокируютсяпроходящие здесь ладонные и тыль-­
ныемежпальцевые нервы.

в)       Анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов внижней
трети предплечьявыполняют при операциях на дистальноми проксимальномотделе кисти. Анестетик подводят по 5 — 7 мл 1 — 2 % раствора (но­вокаин, тримекаин, лидокаин) к каждому нерву,

угнанные видыпроводникового обезболивания выполняют сами хирурги без участия анестезиолога.

г) Проводниковуюанестезию нервов нижней конечности выполняют чаше всего у основания конечности, гденервы расположены наиболее дос­тупно. При операциях на стопе производятанестезию седалищного нерва, при операциях на голени — седалищного и бедренного нервов, приопера­циях на бедре и области коленногосустава необходима анестезия всех 4 нервов нижней конечности:седалищного, бедренного, запирательного и наружногонерва бедра. Анестезию выполняют в точках известных проэкцийнервов; седалищного — в ягодичной области, бедренного, запирательногои наружного кожною нерва бедра — в области паховой складки. При­меняют наиболеедейственные анестетики — лидокаин, тримекаин (1,5- 2% растворы), анекаин (0,5% раствор). Обычныйрасход анестетика — 60-70 мл раствора на все нервы. Обязательно добавлениеадреналина.

2.Анестезия _нервных сплетений.Анестезию плечевого сплетения
применяют при операциях на верхних конечностях проксимальноелучеза-
пястного сустава. Анестезию выполняют 2-мя способами: надключичным
на шее (по Куленкампфу)и подмышечным. Первый дает полную анесте-
зиювсей верхней конечности, но более опасен в связис возможностью по­-
вреждения купола плевры с развитием пневмоторакса. Вюрой дает анесте-­
зию конечности дистальнееверхней трети плеча, но более безопасен. При
обоих способах требуется 40 — 50 мл 1 — 2%раствора анестетика (новока-­
ин, лидокаин, тримекаин) собязательным проведением аспирационной
пробы перед введением препарата, таккак манипуляция выполняется в не­-
посредственной близости к крупнымсосудам. Появление в шприце крови
при аспирационной пробе исключает введение анестетика и требует изме­-
нить положение иглы.

3.Анестезия корешков_спинного мозга.Медикаментозную блокаду
корешков спинного мозга выполняют в субарахноидальном или в периду-
ральномпространствах последнего, соответственноприменяют 2 методики
— спинномозговую и перидуральную анестезию.

а) Спинномозговая (спинальная)анестезия. Пациенту в положении сидя или лежа на боку выполняют пункциюсубарахноидального про­странства спинного мозга на уровне ниже остистогоотростка 2-го пояс­ничногопозвонка во избежание повреждения терминального конуса. Под местной инфильтрационной анестезией специальнуюиглу вводят строго по средней линии между остистыми отростками вмежпозвоночное про­странство и осторожно продвигают вперед до появления из нееспинно­мозговой жидкости, чтосвидетельствует о правильном нахождении конца иглы. После этого через иглумедленно вводят 5% раствор новокаина — не более 3 мл или 1% раствор совкаина — не более0,9 мл., смешанных в шприце снебольшим количестовм ликвора.Анестезия наступает через не­сколькоминут, уровень ее распространения зависит от количества введен­ногоанестетика, удельной плотности его раствора по отношению к ликвору(5% раствор новокаина тяжелее ликвора, а 1 % раствор совкаина — легче) и положения больного на операционномстоле.

Осложненияспинномозговой анестезии — распространение анестети­ка в сторонуголовного мозга с развитием тяжелых нарушений дыхания и кровообращения.Спинальная анестезия часто сопровождается артериаль­ной гипотензией (за счетблокады симпатических волокон в передних ко­решках), поздними головными болями, явлениями менингизма, изредка можетразвиться менингит и другие неврологические осложнения. Все это резко ограничило применение спинальной анестезии.В настоящее время ее успешно заменяютболее безопасной и управляемой перидуральной ане­стезией.

б) Перидуральная(эпидуральная) анестезия. Анестезия корешков спинного мозга в перидуральномпространстве исключает повреждение оболочек, а, следовательно, и вещества спинного мозга.Анестезирующее вещество вводят в жировуюклетчатку, заполняющую перидуральное про­странство, расположенное междустенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга.Наличие жировой клетчатки, окру­жающей корешки спинного мозга, ограничиваетраспространение анесте­тика но позвоночному каналу, благодаря чему развиваетсясегментарная анестезия в зонах иннервации тех корешков, которые контактируют сане­стетиком.

Для выполнения анестезии производятпункцию перидурального пространствааналогично спинномозговой, но без прокола твердой мозго­вой оболочки.Специальную иглу (типа Туохи) вводят в межостистоепро­странство чаше всего в поясничном отделе позвоночника, где наиболее широкоеперидуральное пространство, но можно и выше, поскольку не требуетсяпунктировать твердую мозговую оболочку. Иглу продвигают вперед и после прокола первого выраженного препятствия (желтая связка,натянутая между дужками позвонков) врач ощущает «провал» иглы в пус­тоту.Раствор, находящийся в шприце, начинает легко вытекать через иглу внутрь; капля раствора, помешенная на павильониглы при снятом шприце, засасывается в иглу (в перидуральномпространстве отрицательное давле­ние);пузырек воздуха в шприце, сжимаемый и пружинящий при прохож­дении желтойсвязки, перестает сжиматься; из иглы не выделяется спин­номозговая жидкость — все эти несложные пробыдоказывают, что конец иглы проник вперидуральное пространство. После этого через иглу вводят специальныйгонкий катетер, который, благодаря специальной конструк­ции иглы (слегка загнутый конец), проводят вверх по перидуральномупространству на 3 — 5 см за пределы иглы. Иглу удаляют, а катетер остав­ляют в перидуральном пространстве на время всегопериода требуемой анестезии.Через катетер после его фиксации вводят пробную дозу (тест -доза) анестетика — 3 — 4 мл, подтверждающую правильное положение кате­тера. Через 5 минут вводятвсю расчетную дозу анестетика (0,5% раствор анекаина, 2% раствор лидокаина,2% раствор тримекаина в количестве 20 -30 мл, реже — 0,3% раствор дикаина). Обязательно добавлениераствора ад­реналина и выполнение аспирационной пробы перед введениеманестетика для исключенияпопадания его в кровеносные сосуды и субарахноидальное пространство.

Анестезия наступает через 10 — 20минут и длится несколько часов. Длительность анестезии зависит от вида анестетика, который при необхо­димостидобавляют дробно в процессе операции и после нее, если катетер оставляют вперидуральном пространстве для пролонгированного обезбо­ливания в послеоперационном периоде.Последнее широко применяют в настоящее время после длительных травматичных операций на органах брюшной и грудной полостей.

Перидуральная анестезия, как испинномозговая, часто сопровожда­ется артериальной гипотензией за счет блокадысимпатических веточек, поэтому анестезию проводят на фоне инфузионной терапии снебольшой симпатомиметическойподдержкой (допамин).

Развивающаяся блокада не толькозадних, но и передних корешков спинного мозга обеспечивает в зоне иннервациипомимо анестезии и дос­таточноерасслабление скелетной мускулатуры, что делает перидуральнуюанестезию хорошим компонентом (аналгетическим и миорелаксационным) современного комбинированного анестезиологическогопособия при вы­полненииопераций на брюшной полости.

Самым опасным осложнением методикиявляется незамеченное ошибочноеповреждение иглой или катетером твердой мозговой оболочки с введением в субарахноидальноепространство больших доз анестетиков.

Спинальная и перидуральнаяанестезии имеют аналогичные абсо­лютные противопоказания. Это — тяжелый шок,низкое артериальное дав­ление, гнойничковые поражения кожи спины в областипункции, заболе­вания центральной нервной системы, грубые деформациипозвоночника, препятствующие проведению анестезии.