Реферат: Медиастинит

Министерство образованияРоссийской Федерации

Новгородский ГосударственныйУниверситет

имени Ярослава Мудрого

ИнститутМедицинского Образования

Кафедра госпитальной хирургииРеферат на тему:

«Медиастинит.»

Сдал:

Янченко А. В.

гр. 9323 – 6 бригада

Факультет:

Лечебное дело

Проверил:

Сулиманов Р. А.

Великий Новгород

2004

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">

<img src="/cache/referats/18231/image002.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1031">Средостением (mediastinum)называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди —грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, с боков— плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукояткигрудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этоговерхней границей средостения принято условно считать гори­зонтальную плоскость,проходящую по верхнему краю рукоятки грудины, фронтальная плоскость,проведенная через заднюю стенку трахеи, делит средостение на передний и заднийотделы. В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения.Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телугрудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее инижнее. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и заднийотделы (см. рис.).

Рис.Отделы средостения. Рент­генограмма.

1 — верхний; 2 — передний; 3 — средний; 4 — задний.

В верхнем средостении находятся проксимальные отделытрахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви,грудной (лимфатический) проток, правая и левая плечеголовные вены, верхняячасть верхней полой вены. В пе­реднем средостении между перикардом и теломгрудины располагаются дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань,лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержитперикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркациютрахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальныелимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спере­ди бифуркациейтрахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным от­делом позвоночника, расположе­ныпищевод, грудная часть нисхо­дящей аорты, грудной проток, симпатические и парасимпатиче­ские(блуждающие) нервы, за­дние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Различают 3 формы медиастинитов: острый негнойный,острый гнойный и хронический.

Острый медиастинит— острое гнойное воспаление клетчатки сре­достения,протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в видеограниченного гнойника — абсцесса. Возникает как первично (травма органов средостения),так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме). Чаще всегоострый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения,перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов послеоперации на пищеводе, при распрост­ранении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиническая картина и диагностика.Отличают заболеваниетяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Острый гной­ный медиастинит развивается быстро,сопровождается ознобом, высо­кой температурой тела, одышкой, колющими болями вгруди и шее. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад,надавливании на грудину (при переднем медиастините) или на задние отделы ребер(при заднем медиастините). Из-за болей пациенты при­нимают вынужденноеполусидячее положение с наклоном головы впе­ред, что уменьшает боли. Приперфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает пневмомедиастинум, а затем иподкожная эмфизема.

Достаточно сложную проблему представляетхирургическое лечение медиастинита при пов­реждении пищевода, причемнеудовлетворитель­ные результаты лечебного пособия часто обус­ловлены запоздалойдиагностикой. Больные со своевременно нераспознанными инструменталь­нымиразрывами пищевода при удалении ино­родных тел или бужировании в результатерубцо­во-суженного органа поступают в клинику в поздние сроки после перфорациив связи с развитием медиастинита или эмпиемы плевры. Лишь у единиц дефектпищевода обнаруживается в первые часы после случившейся травмы.

В целом клинические проявления поврежде­ний пищеводазависят от характера и времени, прошедшего с момента нанесения травмы, лока­лизациии величины дефекта, выраженности из­менений пищеводной стенки, а также от рас­пространенностимедиастинита, наличия эмпиемы плевры или перитонита. Наиболее тяжелое течениепроцесса наблюдается при перфорации нижних отделов пищевода.

Верификация повреждении основывается на многоосевойрентгенографии с контрастированием пищевода в вертикальном и горизонтальномположениях больного. В результате исследования порой удается выявитьлокализацию и протяженность дефекта пищевода, длину и направлениемедиастинального «затека» контрастного вещества, рас­ширение тенисредостения, наличие в нем или в плевральной полости газа или жидкости. Полу­ченныеданные имеют решающее значение для определения характера лечебного пособия и вы­борадоступа при оперативном вмешательстве.

Не менее проблематичным представляются диагностика илечение одонтогенного медиастинита. Трудности диагностики начальных формодонтогенного медиастинита имеют специфические особенности, обусловленныенередко недооцен­кой клинической картины, характеризующейся сочетаниемсимптомов разлитой флегмоны дна полости рта, шеи и начинающимся процессом всредостении (ухудшение общего состояния боль­ного, несмотря на вскрытиегнойного очага на шее, гипертермия с ознобами, тахикардия, на­растающие одышкаи дисфагия, гиперемия кожи, распространяющаяся на нижние отделы шеи и переднююгрудную стенку). При этом часто отсутствует настороженность в отношениивозможности быстрого инфицирования клетчат­ки средостения при более позднемпоявлении ха­рактерной рентгенологической картины медиастинита. Перечисленныефакторы определенно влияют на сроки распознавания процесса и пе­ревода больныхв специализированный стаци­онар. Веду­щим способом диагностикираспространенности процесса при этой форме медиастинита является многоосевоерентгенологическое исследование, позволившее констатировать расширение тениразличных отделов средостения, иногда с нали­чием в нем газа с уровнемжидкости.

В клиническом анализе крови выявляют высокийлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение.Хирургическое лечение направлено прежде всего наустранение причины, вызвавшей заболевание. При открытых повреж­дениях сналичием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главныхбронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операциядля устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.Она заверша­ется дренированием средостения. Иногда проводят лечение острыхмедиастинитов с помощью активного промывания гнойного очага через двухпросветныедренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки кгнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин)в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Через более широкийканал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с ак­тивнойаспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить микробнуюфлору. Такой способ позволяет иногда избежать оперативного вмешательства дажепри медиастините, вызванном перфорацией пищевода. В зависимости от локализациигнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный,трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитомпринадлежит мас­сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной тера­пии,парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание —капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкомузонду, проведенному в двенадца­типерстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.Этот способ применяют при повреждении пищевода и несостоятельности швов пи­щеводныханастомозов, когда питание больного через рот невозможно. Энтеральное питаниебольных имеет ряд преимуществ перед парен­теральным: пищевые вещества гораздолучше усваиваются, ассортимент их значительно шире, нет осложнений, связанных свведением пре­паратов в кровяное русло.

<img src="/cache/referats/18231/image004.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1026">Избираемый оперативныйдоступ должен обеспечи­вать достаточно широкое и удобное поле действия. В то жевремя он должен быть по возможности наименее                          травматичным.

Доступы к средостению. 1 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 – парастернальный разрез по Маделунгу, 3 – срединная стернотомия по Иванову.

<img src="/cache/referats/18231/image006.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1028">Наиболее распространеннымидоступами для операций на органах средостения являются рассечение грудины –стернотомия. Но для доступов к органам заднего средостения также могутприменяться внеплевральные медиастинотомии по Насилову и Хайденхайну. Доступыпри положении боль­ного на спине называют передними, на животе –              задними.

Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну.

Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б — ход разреза на попереч­ном сечении показан стрелкой.

<img src="/cache/referats/18231/image008.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1027">

<img src="/cache/referats/18231/image010.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1030">

Дренирование переднего средостения через ложе удаленного мечевидного отростка.

1-<span Times New Roman"">     

ложе мечевидного отростка,

2-<span Times New Roman"">     

уделенный мечевидный отросток,

3-<span Times New Roman"">     

нижний отдел тела грудины,

4-<span Times New Roman"">     

двухпросветный дренаж. <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">

Хронический медиастинитможет быть исходом острого;иногда развивается при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Выделяют так­женеясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиасти­нит,характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиямсредостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже острого.

Клиническая картина и диагностика.Симптоматика заболеванияобычно скудная: нормальная или субфебрильная темпе­ратура тела, неинтенсивныеболи в груди на фоне постепенно ухуд­шающегося состояния больных. Следствиемдлительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения,разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жиз­ненноважных органов — пищевода, трахеи, крупных бронхов, верхней полой вены. Диагнозосновывают на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования(расширение тени средостения), се­рологического исследования крови натуберкулез, актиномикоз, сифи­лис.

Лечение.В большинстве случаев проводят лечение, направлен­ноена подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хроническогомедиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатамии антибиотиками и т. п.). При идиопатическом склерозирующем медиастинитеприменяют лучевую тера­пию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важныхорганов средостения приходится прибегать к хирургическому лечению — уда­лениюмедиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавшихкомпрессию.

Библиография:

1.<span Times New Roman"">     

Хирургические болезни / подред. М. И. Кузина; М., «Медицина», 1995 г.

2.<span Times New Roman"">     

Лечение медиастинита. Я. Г.Колкин и Д. Н. Вечерко / Хирургия, №3, 1995 г, С 44-46.

3.<span Times New Roman"">     

http://health4u.hut.ru/index.html

4.<span Times New Roman"">     

Оперативная хирургия итопографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов/ Подредакцией В.В. Кованова; 4-е издание, дополненное. – М.: Медицина, 2001.