Реферат: Психосоматические расстройства

— группа болезненныхсостояний, проявляющихсяэкзацербациейсоматическойпатологии, формированиемобщих, возникающихпри взаимодействиисоматическихи психическихфакторовсимптомокомплексов- соматизированныхпсихическихнарушений, психическихрасстройств, отражающихреакцию насоматическоезаболевание.
В современноймедицине разделпсихосоматикипредставляютисследования(клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающиероль стрессав патогенезесоматическихзаболеваний, связьпатохарактерологическихи поведенческихособенностейс чувствительностьюили устойчивостьюк определеннымсоматическимзаболеваниям, зависимостьреакции наболезнь(«поведения»в болезни) оттипа личностногосклада, влияниенекоторыхметодов лечения(хирургическиевмешательства, гемодиализи т. п.) напсихическоесостояние.
Расстройства, относимые кпсихосоматическим, включают нетолько психосоматическиезаболеванияв традиционном, узком пониманииэтоготермина, но значительноболее широкийкруг нарушений: соматизированныерасстройства, патологическиепсихогенныереакции насоматическоезаболевание.Кэтому рядуотносятся такжепсихическиерасстройства, часто осложняющиесясоматическойпатологией(нервная анорексия, булимия, алкоголизми др.), нарушения, осложняющиенекоторыеметоды лечения, например, депрессиии мнестическиерасстройства, развивающиесяпосле операцииаортокоронарногошунтирования(В.П. Зайцев исоавт., 1990; Н.И.Скачкова, 1996; С.В.Прохорова,1996), аффективныетревожные иастеническиесостояния убольных, получающихгемодиализ(М.В.Коркина, В.В.Марилов, 1995). Вряде исследований(А.Б. Смулевич,2000; B. Tuk и соавт., 1997) врамках психосоматическихрасстройстврассматриваютсясостояния, связанные сгенеративнымциклом женщин(синдром«предменструальногонапряжения»и «предменструальноедисфорическоерасстройство»; депрессиибеременныхи послеродовыедепрессии, включающиесиндром «грустирожениц»; инволюционнаяистерияи др.).К психосоматическимрасстройствампричисляюттакже соматогенные(симптоматические)психозы — делирий, аменцию, галлюцинози др. Экзогенныепсихическиерасстройства, представляющиесобой самостоятельныйраздел клиническойпсихиатрии, здесь необсуждаются.
МКБ-10психосоматическиерасстройства2могутклассифицироватьсяв следующихразделах:«Органические, включая симптоматические, психическиерасстройства»(рубрикиF04-F07, соответствующиереакциям экзогенноготипа К. Bonhoffer), «Невротические, связанные сострессом исоматоформныерасстройства»(рубрикиF44.4-F44.7, соответствующиепсихогениям, и F45 — соматоформныерасстройства), а также «Поведенческиесиндромы, связанныес физиологическиминарушениямиифизическимифакторами»(рубрики F50-F53).
Ораспространенностипсихосоматическихрасстройствсточностьюсудить трудно(показателиболезненностиобычно занижены), поскольку этибольные нередковыпадают изполя зренияврачей (обращаютсяк знахарям, целителям).Тем не менеечастота психосоматическихрасстройствдостаточновысока и колеблетсяв населенииот 15 до 50%, а в общемедицинскойпрактике — от30до 57%.
Многообразныепсихосоматическиерасстройстваобъединяетобщий признак- сочетаниенарушенийпсихическойи соматическойсферы и связанныесэтим особенностимедицинскогообслуживаниябольных, котороепредполагаеттесное взаимодействиепсихиатрови врачей общегопрофиля, осуществляемоеобычно либовмедицинскихучрежденияхобщего типа, либо в специализированныхпсихосоматическихклиниках.
Несмотряна полиморфизмпроявлений, могут бытьвыделены двегруппы психосоматическихрасстройств, отражающихразные уровникоморбидностисоматическойи психическойпатологии: психосоматическиесостояния(перекрываниена уровнесоматизированных, соответствующихсоматическимсимптомамрасстройств); психореактивныесостояния(взаимодействиес выявлениемпсихопатологическихрасстройств).

1.ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕСОСТОЯНИЯ
1.1.Соматическаяпатология, амплифицированная(усиленная)конверсионными, тревожно-фобическимии другимипсихическимирасстройствами.
1.2.Соматическаяпатология, дублированнаяатрибутивными(ситуационновозникающими)соматоформнымирасстройствами.
1.3.Психическаяпатология, редуцированнаядо уровнясоматоформныхрасстройств(органныеневрозы).
2.ПСИХОРЕАКТИВНЫЕСОСТОЯНИЯ
2.1.Психогенныереакции (нозогении).
2.2.Экзогенныереакции (соматогении)3.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕСОСТОЯНИЯ

Всоответствиисо структуройпсихосоматическихсоотношенийв рамках психосоматическихрасстройстввыделяетсяконтинуумпатологическихсостояний (М.Ю.Дробижев, Э.Н.Ищенко, К.А. Батурин,2000). На одном изполюсов этогоконтинууманаходитсясоматическаяпатология, амплифицированная(усиленная)расстройствамисоматопсихическойсферы: приступынестабильнойстенокардии, острый инфарктмиокарда, гипертоническийкриз, тяжелыйприступ бронхиальнойастмы, астматическийстатус, обострениеязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстнойкишки, протекающиесвитальнымстрахом, тревогой, конверсионнымипроявлениями.Центральноеположениезанимают коморбидные(на уровне общихсимптомов)соматическиеи психическиерасстройства.Общие симптомы- проявлениясоматическойпатологии, воспроизводимые(дублируемые)по механизмуатрибутивныхатак (например, условно-рефлекторноевоспроизведениепароксизмакардиалгий, сжатия в груднойклетке, диспноэ, ощущения преградыв дыхательныхпутях, болейв межреберныхмышцахвне объективногоприступа стенокардииили бронхиальнойастмы, но в ситуации, в которой возникпервый приступ).На другом полюсеконтинуумапсихосоматическихсостояний — психическаяпатология, редуцированнаядо соматоформныхрасстройств.
Психосоматическиесоотношения, отнесенныек первому ивторому вариантам(соматическаяпатология, амплифицированнаяконверсионнымиидругими психическимирасстройствами; соматическаяпатология, дублированнаяатрибутивнымисоматоформнымирасстройствами), чаще всегонаблюдаютсяприпатологиивнутреннихорганов, определяемойкак психосоматическиезаболеванияв традиционном«узком» пониманииэтого термина- ишемическаяболезньсердца, эссенциальнаягипертония, бронхиальнаяастма, язвеннаяболезнь желудкаи двенадцатиперстнойкишки, некоторыеэндокринныезаболевания(гипертиреоз, диабет), нейродермити ряд других(в том числеаллергических)заболеваний.В ряду обстоятельств, способствующихманифестациипсихосоматическихрасстройств, вкачестве наиболеезначимыхрассматриваютсяпсихотравмирующиесобытия.
Влияниестрессов надеятельностьвнутреннихорганов, в томчислена иммунныеи обменныепроцессы, подтвержденоданными многочисленныхклиническихи экспериментальныхисследований5.Со временивыделения W.Cullen в 1776 г. неврозовэти расстройстваописывалисьврамках психическихнарушений, протекающихс преобладаниемвегетативныхпроявлений.Позднее былавыделена группаневрозов, обозначаемыхтерминами:«вегетативные»,«висцеровегетативные»,«системные»или «нейроциркуляторная»,«вегетососудистаядистония»,«соматоформныерасстройства».Психопатологическиепроявлениясоматоформныхрасстройствчаще всегообразуютсимптомокомплексы, обозначаемыекак конверсионное, соматизированное, хроническоесоматоформноеболевое расстройство.
Дляконверсионногорасстройствахарактерныразнообразныепатологическиетелесные сенсации, имитирующиетопографическиограниченныенарушениячувствительности(кожные анестезиии/или гиперестезии, частичная илиполная потерязрения, слухаили обоняния), нередко сопряженныеснарушениямимоторики иликоординации(парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиямии телеснымифантазиями.Конверсионноерасстройствохарактеризуютдемонстративнаявыразительностьи наглядностьпроявленийс оттенкомутрированности, нарочитости.
Соматизированноерасстройствоотличаетсяполиморфизмомпатологическихтелесных ощущений.Последниепредставленыалгиями, варьирующимипоинтенсивностиот субъективнонезначимых, не приводящихк обращениюза медицинскойпомощью, довыраженных, острых алгопатическихфеноменов.Наряду сэтимпри соматизированномрасстройственаблюдаютсявегетативныепроявления, имитирующиеургентныесоматическиезаболевания(симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанныекризы), и функциональныенарушения состороны внутреннихорганов и систем(тахикардия, дискинезиижелчных путейи др.).
Хроническоесоматоформноеболевое расстройствоопределяютстойкие мономорфныепатологическиетелесные сенсации- идиопатическиеалгии(А.Б. Cмулевичи соавт., 1992), которыеуже изначальнонеизменны полокализации, интенсивностии не сопровождаютсяпсиховегетативнойсимптоматикой.Типиченмучительный(«изнуряющий»,«непереносимый»)оттенок болей, отражающийособую, несвойственнуюконверсионными другимпсихалгическимфеноменамчувственнуюнасыщенностьощущений; характернатакже четкаяпроекция поотношению котдельныморганам ианатомическимобразованиям.
Если конверсионноеи соматизированноерасстройствавозникают всвязи с психогеннымивоздействиями, то формированиехроническогосоматоформногоболевого расстройстваносит спонтанныйхарактер, а егодлительность(от 6 мес до несколькихлет) существеннопревышаетпродолжительностьконверсионныхи соматизированныхреакций.
Впределахсоматизированныхрасстройстввыделяютсяотносительноизолированныефункциональныенарушенияотдельныхорганов («функциональныесиндромы» поT. Uexkull) — органныеневрозы. Различаюткардио-и ангионеврозы, синдром гипервентиляции(психогеннаяодышка), ахалазия(кардиоспазм), синдром «раздраженного»желудка,«раздраженной»или «возбудимой»толстой кишки,«раздраженного»мочевого пузыряи пр. Психопатологическиепроявлениятакихневрозов чащевсего исчерпываютсясочетаниемконверсионныхи соматизированныхсимптомокомплексовс тревожно-фобическимирасстройствамии, вчастности, с фобиямиипохондрическогосодержания(А.Б. Смулевичи соавт., 1992; J.Wickramasekera, 1995). При этомкоморбидныесвязи во многомопределяются«выбороморгана». Так, при кардионеврозенаряду с кардиалгиями, нарушениямисердечногоритма и явлениямигипервентиляциивыступаюткардиофобии(страхостановкисердца, инфарктамиокарда), атакже болеегенерализованныетревожныерасстройства, сопровождающиесяпаническимиатаками и страхомсмерти.Функциональныенарушениядеятельностижелудочно-кишечноготракта (эзофагоспазм,«синдром раздраженногожелудка», функциональныйкопростаз)сочетаютсясканцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальнымалгиям сопутствуютсвязанные сопасениямивозобновленияболей фобииприема пищи; диффузныйметеоризмс усиленнойперистальтикойили гипергидрознередко сочетаютсяс социофобиями(страх недержаниягазов, испусканиянеприятногодля окружающихзапаха).Невроз мочевогопузыря протекаетсо страхомнедержаниямочи и явлениямиагорафобии(опасения удалитьсяот дома и оказатьсяв ситуации, вкоторой невозможновоспользоватьсятуалетом).

ПСИХОРЕАКТИВНЫЕСОСТОЯНИЯ

Психогенныереакции (нозогении).Обозначаемыеэтим термином(А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, И.Г.Гусейнови соавт., 1992; А.Б.Смулевич, 1994)психогенныерасстройстваобусловленывлияниемпсихотравмирующихсобытий, связанныхс соматическимзаболеванием.Структуранозогенийдетерминируетсяпсихологическими, социальными, конституциональными(характерологическийсклад) ибиологическими(объективныепараметрысоматическогозаболевания)факторами.
Средипсихологическихи социальныхвлияний первостепеннуюрольиграет отношениепациента ксобственномузаболеванию, которое всоответствиис концепциейвнутреннейкартины болезни(А.Р. Лурия, 1977)можетбытьсведено к двумполярным позициям: гипернозогнозия(высокая субъективнаязначимостьпереживаниятелесногонеблагополучия)и гипонозогнозия(низкаязначимостьсоответствующихпереживаний).Определеннуюроль в формированиинозогенийиграют и такиефакторы, какформулировкадиагноза (опасностьдляжизни, скоторой онассоциируется)6, возможностьвлиять на проявленияболезни («контролируемость»симптомов), ограничения, налагаемыесоматическимстраданиемна бытовуюипрофессиональнуюдеятельность.Среди клиническихпроявлений, влияющих наобразованиенозогенныхреакций, необходимовыделить особенностидинамикисоматическогозаболеванияс острыми нарушениямижизненно важныхфункций (ишемиямиокарда, явлениябронхоспазмаи др.), которыесопровождаютсявитальнымстрахоми паническимиатаками. Немаловажнуюроль в формированиикартины болезнииграют и частыеобостренияосновногозаболевания, особенно в техслучаях, когдаэтиобострениясвязываютсяв сознаниибольных снеблагоприятнымивнешними (и втом числеэмоциональными)воздействиями.При совокупномвоздействииряданеблагоприятныхфакторов реакцияна болезньможет приобретатьстоль выраженныйхарактер, чтоее купированиена первых этапахтерапии представляетсяне менееважнойзадачей, чемнепосредственноелечение соматическогострадания.
Типологиянозогенийпредполагаетвыделениесиндромов, клиническиепроявлениякоторых связаныс преобладаниемгипер- либогипонозогнозии.
Невротическиесиндромы(тревожно-фобическиеи«невротическогоотрицания»).
Гипернозогнозическийвариант проявляетсястрахом итревожнымиопасениями, связаннымис телеснымнедугом, гипертрофированнойоценкой егопоследствий, угрожающихздоровью, невозможностьюполной социальнойреабилитации.В клиническойкартине могутдоминироватьистерическиепроявления(демонстративностьповедения, яркость и образностьжалоб, конверсионныесимптомокомплексы).При затяжныхреакциях формируютсяявления ригиднойипохондрии(тщательнаярегистрациямалейших признаковтелесногонеблагополучия,«щадящий»режим — диета, главенствоотдыха надработой, жесткаярегламентацияфизическихнагрузок, приемамедикаментови пр.).
Гипонозогнозическийвариант. Впсихологическихи психодинамическихисследованияхтакие реакциирассматриваютсякак проявления«невротическогоотрицания».В клиническойкартине напервом планесиндром «прекрасногоравнодушия»с диссоциациеймежду проявлениямисоматизированнойтревоги (тахикардия, дрожь, потливость)и демонстративно-пренебрежительнымотношениемк болезни. Однакоза фасадомнаигранногооптимизмавыступает страхнарушенияжизненно важныхфункций организма.
Аффективныереакции (реактивныедепрессии, гипомании)
Гипернозогнозическийвариант — синдромипохондрическойдепрессииопределяетсягипотимиейс тревогой ичувствомбезнадежности, сочетающихсяс астенией, снижениемфизическойактивности, алгиями и другимипатологическимителеснымисенсациями.Содержаниереакцииопределяетсяпессимистическимвосприятиемболезни, тревожнымиопасениямии страхами, тесно связаннымис актуальнымсоматическимсостоянием.Представленияоб опасностиболезни, еенеизлечимости, неблагоприятномисходе, негативныхсоциальныхпоследствияхобычно преувеличены.
Гипонозогнозическийвариант — синдром«эйфорическойпсевдодеменции»(А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, М.О.Лебедева,1992) характеризуетсяповышеннымаффектом спреобладаниемблагодушия, неадекватно-оптимистическойоценкой какнастоящегосостояния, таки последствийболезни.7Пациентымало озабоченыобъективнотяжелыми, подчасугрожающимижизни нарушениямидеятельностиорганизма, строят радужныепланы на будущее, игнорируютлечебный режим,«забывают»о необходимостиприема лекарств.
Патохарактерологическиереакции (параноические, шизоидные, истерические)с выявлениемсверхценныхидей (ипохондрияздоровья, синдром«патологическогоотрицанияболезни»).
Гипернозогнозическийвариант — «синдромипохондрииздоровья» (W.Jahrreis). Осознаниесвязанных ссоматическойболезньюпатологическихизмененийдеятельностиорганизмасопровождаетсястремлениемк преодолениюнедуга. Доминируютидеи «полноговосстановлениялюбойценой». Больныеощущают в себепотенциальныевозможностиусилием воли«переломить»ход событий, положительноповлиять натечение иисходсоматическогострадания, вопреки медицинскимрекомендациям«модернизировать»лечебный процесснарастающиминагрузкамиилифизическимиупражнениями- «преодолевающийстиль поведения»(A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Гипонозогнозическийвариант — синдромпатологическогоотрицанияболезни. Формируетсяобычно у больныхс аномальнымичертами, определяемымипсихологическимтермином «упругость»(«resilience»). Речь идето лицах параноическогоили шизоидногосклада, лишенных ощущениястраха, фаталистах, привносящихв реакцию наболезнь нетревожныеопасения илиидеи ущербности, но элементыриска, игрысопасностью.При возникновенииугрожающейжизни патологии(злокачественныеновообразования, острый инфарктмиокарда, туберкулезс выраженнойинтоксикациейипр.) для нихпредпочтительноотрицаниетяжести болезни, ее угрожающегосмысла. Зная, что при недуге, которым онстрадает, возможенсмертельныйисход, пациентубежден, чтоблагодаря чуду, волшебномувоздействиюнеизвестногоранее средстваон непременноисцелится.Основной темойстановитсяздоровье(«полетв здоровье»по A. Bessier).Будучимесяцами прикованнымик постели, пациентыговорят, чтоготовы занятьсяспортом, начать«новуюжизнь».

ЛЕЧЕНИЕИ ОРГАНИЗАЦИЯПОМОЩИ

Помощьпри психосоматическихрасстройствахвключает широкийкруг профилактическихилечебныхмероприятий, требующихкомплексногоподхода. Лечение(особенно ввыраженныхслучаях) проводитсяне толькоинтернистом, но нередкотребуетучастияпсихиатра ипсихотерапевта.
Важным методомлечебноговоздействияявляетсяпсихотерапия, включающаяэлементыпсихокоррекции.Проводимаяпараллельнос лекарственнымлечениемсимптоматическаяпсихотерапияпомогает снизитьтревожность, отвлечьвниманиебольного отипохондрическихопасений, придатьличностныйсмысл лечебномупроцессу. Присоучастии вгенезе наблюдаемыхрасстройствнеразрешенныхинтрапсихическихконфликтовпсихотерапияиспользуетсякак патогенетическийметод лечения.
Основноеместо в арсеналелечебных воздействийпри психосоматическихрасстройствахпринадлежитмедикаментознойтерапии.Фармакотерапияпсихосоматическихрасстройств, учитывая ихмногообразиеи наличие вряде случаевкоморбиднойпатологиивнутреннихорганов, строгоиндивидуальнаи не можетпроводитьсяпо шаблону.
При определенииметода терапииучитываетсяклиническаяхарактеристикапсихосоматическихрасстройств.Психотропныесредства показаныв первую очередьпри преобладаниив клиническойкартинетревожно-фобическихрасстройств, ипохондрическихфобий. Выборпсихотропныхсредств вомногом определяетсявыраженностьюпсихопатологическихпроявлений.В случаяхпсихопатологическойнезавершенностиклиническихрасстройств(субсиндромальныесостояния), ихнестойкостии эпизодическойманифестации, как правило, достаточнымоказываетсяназначениепрепаратовкласса транквилизаторов.Наряду с этиммогут использоватьсямедикаменты, традиционнорассматриваемыекаксоматотропные, но обладающиеи нерезко выраженнымпсихотропнымэффектом (препаратыгруппы b-блокаторов, обнаруживающиеанксиолитическийэффект, нифедипини верапамил, обладающиенормотимическимисвойствами).
При психопатологическизавершенныхформах выборпсихотропныхсредствопределяетсяструктуройсиндрома.
Необходимоиспользоватьмедикаменты, в наибольшеймересоответствующиетребованиям, предъявляемымк лекарственнымсредствам, применяющимсяв общемедицинскойсети. К нимотносятся: минимальнаявыраженностьнежелательныхнейротропныхи соматотропныхэффектов, которыемогли бы нарушитьфункции внутреннихорганов и/илипривести кусугублениюсоматическойпатологии, ограниченностьпризнаковповеденческойтоксичности; а в условияхакушерскойпрактики — минимальныйтератогенныйэффект, непрепятствующийпроведениюпсихофармакотерапиив период беременности; низкая вероятностьнежелательныхвзаимодействийс соматотропнымипрепаратами; безопасностьпри передозировке; простотаиспользования(возможностьназначенияфиксированнойдозы препаратаили минимальнаяпотребностьв ее титрации).
Важнымс точки зренияиспользованияв общемедицинскойпрактике качествомэтих средствявляется такжеминимум терапевтическизначимыхнежелательныхвзаимодействийс соматотропнымимедикаментами.Соответственноони безопасныдля пациентовс сердечно-сосудистойпатологией(ишемическаяболезньсердца, артериальнаягипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенныепороки сердцаи др.), с легочнымизаболеваниями(острый и хроническийбронхиты, пневмонии), с заболеваниямикрови (анемииразличногогенеза), их можноприменять примочекаменнойболезни, гломерулонефритах, в том числеосложненныхпочечнойнедостаточностью, сахарном диабете, заболеванияхщитовиднойжелезы, глаукоме, аденоме предстательнойжелезы, а такжеу физическиослабленныхи лиц пожилоговозраста.
Изчисла нейролептиковк таким средствамотносятсянекоторыепроизводныефенотиазина(алимемазин-терален, перфеназин-этаперазин, тиоридазин-сонапакс), тиоксантена(хлорпротиксен), а также бензамиды(сульпирид-эглонил)и некоторыедругие атипичныенейролептики(рисперидон-рисполепт)при условиииспользованияв малых дозах.Некоторые изперечисленныхнейролептиковнаходят применениев системе терапиисоматическойпатологии.Сульпирид(эглонил) используетсяпри патологиижелудочно-кишечноготракта (язвеннаяболезнь желудкаи двенадцатиперстнойкишки, болезньКрона и«оперированногожелудка») [А.А.Шатенштейн,1994], лечение ИБС[Говорин Н.В.,1997], кожных заболеваний[ЧеркасоваН.В., СергеевЮ.В., 1995]; перфеназин(этаперазин)обладаетантиэметическимисвойствами; алимемазин(терален) оказываетвыраженноегипотензивноедействие (В.А.Райский, 1988).
Нейролептикипоказаны впервую очередьпри лечениинозогенныхпараноическихреакций (бред«приписаннойболезни», сутяжныеисенситивныереакции), а такжепри нозогенияхс явлениями«эйфорическойпсевдодеменции».Чаще всегоприменяютсярисперидон(рисполепт), трифлуоперазин(стелазин, трифтазин), атакже оланзапин(зипрекса).
Нейролептикипоказаны такжепри лечениихроническогосоматоформногоболевого расстройства(стойкие мономорфныепатологическиетелесные сенсации- идиопатическиеалгии). При терапииорганныхневрозов(синдром«раздраженнойтолстой кишки»)одним из препаратоввыбора являетсясульпирид(эглонил), действующийне только напсихическое, но и насоматическоесостояние.
Антидепрессантыпоследнихгенераций, сочетающиемягкий тимоаналептическийэффект с хорошейпереносимостью, принадлежаткпрепаратам, рекомендуемымк применениюпри психосоматическойпатологии. Ких числу относятсяселективныеингибиторыобратногозахвата серотонина(СИОЗС): флуоксетин-прозак, сертралин-золофт, пароксетин-паксил, флувоксамин-феварин, циталопрам-ципрамил; селективныестимуляторыобратногозахвата серотонина(ССОЗС): тианептин-коаксил; некоторыепредставителиселективныхингибиторовобратногозахвата норадреналина(СИОЗН): миансерин-леривон; обратимыеингибиторымоноаминоксидазытипа А (ОИМАО-А): перлиндол-пиразидол, моклобемид-аурорикс.
Прилечении депрессийу больных стяжелой соматическойпатологией(цирроз печени, печеночнаянедостаточность), а также приявленияхнепереносимостиантидепрессантовпоследнихгенераций могутиспользоватьсяпрепараты, нетолько не нарушающиефункции внутреннихорганов, но иоказывающиесинергичноепсихо- и соматотропноедействие. Средитаких средств- адеметионин(гептрал), вклиническойактивностикоторого сочетаетсятимолептическоеигепатотропноедействие (показанпри явленияххолестаза, циррозах печени, хроническомактивном гепатите, муковисцидозе).
Большинствопредставителейкласса транквилизаторовотносится кпсихотропнымсредствам, которые в связис большим разрывоммеждутерапевтическимии летальнымидозами, отсутствиемнеблагоприятныхвлияний надеятельностьосновныхфункциональныхсистем организмаи интеракцииссоматотропнымипрепаратамимогут с успехомприменятьсяпри терапиипсихосоматическихрасстройств.Нежелательныеэффекты транквилизаторов(чаще этоявленияповеденческойтоксичности- сонливостьв дневные часы, нарушениявнимания и др.)легко устранимы(перераспределениеили снижениесуточнойдозыпрепарата).Препараты этогокласса обнаруживаютположительныесоматотропныеэффекты. Некоторыеиз производныхбензодиазепинауменьшают рисквозникновениятяжелыхжелудочковыхаритмий и фибрилляциижелудочковкак при остройишемии, так ипри реперфузиимиокарда (В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов,1985; Н.А.Новикова, А.Л. Сыркин, 1994).Многие транквилизаторы, включая гидроксизин(атаракс), обладаютвыраженнымантиэметическимэффектом, распространяющимсядажена тяжелые, вызванныерадиационнойтерапией илихимиотерапиейдиспепсическиеявления (P. Triozzi, D.Goldstein, J. Laszio, 1988). Производныебензодиазепинауменьшаютжелудочнуюсекрецию, атакже снижаютсодержаниев желудочномсоке пепсинаи соляной кислотыкак за счетпрямогоантихолинергического, так и центральногоседативногои вегетостабилизирующегоэффекта (М.Ю.Дробижев исоавт., 1998; T.A. Ban, 1980). Средстваэтого класса(производныебензодиазепина)входят в числонемногочисленныхмедикаментов, которые могутприменятьсяпри беременностии грудномвскармливании.
Транквилизаторы(анксиолитики)показаны пришироком спектрепсихосоматическихрасстройств.Среди них — органныеневрозы, нозогенныереакции, протекающиес преобладаниемневротических(тревожно-фобическихи соматизированных)расстройств, явлениямиистероипохондрии(конверсии) инарушениямисна.Назначениетранквилизаторовпоказано всочетании ссоматотропнымисредствамипри лечениипсихосоматическихсостояний(психогеннопровоцированныеприступыстенокардии, бронхиальнойастмы), при ургентныхсостояниях, часто сопровождающихсявитальнымстрахом, тревогой, паническимиатаками (инфарктмиокарда, астматическийстатус, гипертоническийкриз и др.).
Каки транквилизаторы, препаратыкласса ноотроповотносятсяк предпочтительнымпри лечениипсихосоматическихрасстройствсредствам.Ноотропы неоказываютнегативноговлияния нафункции внутреннихорганов, не обнаруживаютпризнаковповеденческойтоксичности, не вступаютво взаимодействиес соматотропнымипрепаратами, безопасны припередозировке; ихприменениеможет сопровождатьсялишь незначительнымснижениемпорога судорожнойготовностии транзиторныминарушениямисна. Ноотропыобнаруживаютрядположительныхнейротропныхи соматотропныхэффектов.Используютсяв реанимационнойпрактике, приострой церебральнойпатологии(инсульты, коматозныесостояния), лечении мигрении других алгическихсиндромов, эффективныпри купированииряда побочныхэффектовпсихофармакотерапиииосложнений, возникающихв процессепроведенияэлектросудорожнойтерапии.
Ноотропыпоказаны принозогенныхреакциях, протекающихспреобладаниемастеническихрасстройств.Наиболее широкоиспользуютсяноотропил(пирацетам), пикамилон, церебролизин, энцефабол, тиролиберини др.
Самочувствиебольных спсихосоматическойпатологиейзначительноулучшаетсяпри купированиирасстройствсна. Возможнакаксимптоматическаябессонница, провоцированнаяпроявлениямисоматическогозаболевания(не дающие уснутьприступы стенокардииили бронхиальнойастмы, дизурия, метеоризм, боли), так иинсомния, сопряженнаяс нарастающейк вечеру тревогой(страх повторногоночного приступа, смерти во сне).Целесообразноповозможностиустранитьболезненныепроявления, препятствующиезасыпанию ипровоцирующиечастые пробуждения, отменить вечернийприем соматотропныхсредств, применениекоторых можетповлечь бессонницу(эфедринсодержащиебронходилататоры, диуретики, стимуляторы), а такжеb-адреноблокаторов, провоцирующихв некоторыхслучаях сновиденияи ночные кошмары.Медикаментозноелечение бессонницычаще всегопроводитсяпроизводнымибензодиазепина(нитразепам, феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолами др.). В последнеедесятилетиепоявилисьгипнотикидругих химическихгрупп: производноециклопирроновзопиклон (имован), новый препаратиз группыимидазопиридонов- золпидем (ивадал), практическине вызывающийпривыканияи утреннегопоследействия.
Медицинскаяпомощь припсихосоматическихрасстройствахосуществляетсяв рамках такназываемойвзаимодействующейпсихиатрии- модельинтегрированноймедицины поВ.Н. Козыреву(2000). Предполагаетсятесное сотрудничествопсихиатра-консультантаи врача общейпрактики.Консультант-психиатручаствуетвдиагностикепсихическихнарушений, решает сложныедифференциально-диагностическиепроблемы иопределяетсовместно слечащимврачомтактику лечения, а в дальнейшемпри необходимостиповторныхконсультацийосуществляетконтроль затерапией. Вотдельныхслучаях можетвозникнутьнеобходимостьв динамическомнаблюдении, когда психиатросуществляетсовместноес врачом общейпрактики лечениебольного, используяпсихофармако-илипсихотерапию.Психиатр, работающийв больницахобщего типа, не должен подменятьврача другогопрофиля и становитьсялечащим врачом.Такая замещающаямодельнеэкономичнаи непрактична, так как потребовалабы нерациональногоувеличениячисла участвующихв процессетерапии психиатров.
Чащевсего лечениепациентов спсихосоматическимирасстройствамипроводитсяв условияхсоматическогостационара.При тяжелыхпсихическихнарушенияхнаблюдениеи терапиюцелесообразноосуществлятьв психосоматическихотделениях, входящих всостав многопрофильныхбольниц, либо(еслипозволяетсоматическоесостояние) впсихиатрическойклинике.
Пациентамс психосоматическимирасстройствами, не нуждающимсявстационарномлечении, специализированнуюпомощь оказываютв территориальнойполиклинике.Психиатр, работающийв поликлинике, выступает какв роликонсультанта(постоянноенаблюдениеи терапиюосуществляютврачи широкогопрофиля), таки в качествелечащего врача, оказывающеговесь объемнеобходимойпомощи, включающейбиологическуюи психотерапию.В этом случаелечение проводитсяв условияхпсихиатрическогокабинета (кабинетневрозов)территориальнойполиклиники.

2 Термин, впервые примененныйв начале XIX в. J.Heinroth (1818), был введенво врачебныйлексикон столетиеспустя [F.Deutsch, 1922].Первоначальнопонятием«психосоматические»объединялисьзаболевания, в патогенезекоторых существеннуюроль играютнеблагоприятныепсихотравмирующиевоздействия(ишемическаяболезнь сердца, артериальнаягипертензия, язвенная болезньжелудка идвенадцатиперстнойкишки, бронхиальнаяастма и др.).

3Рассматриваютсяв рамках симптоматическихпсихозов.

4 Рольстресса в комплексефакторов, участвующихв развитиипсихосоматическогострадания, неоднозначна.Можно, соднойстороны, выделитьформы соматическойпатологии, развитие которойв значительноймере детерминированогенетическими, патофизиологическимии др.факторами(например, инфекционно-аллергическаябронхиальнаяастма, стабильнаястенокардиянапряжения, недостаточностькровообращения), а с другой-психосоматическиезаболевания, обнаруживающиезначительнуюлабильностьпо отношениюк психогенными социальнымвредностям.

5 Внастоящее времятермин «органныйневроз» используетсяс известнойусловностью, так как, естественно, непредполагается, что «невротизируется»тот или инойорган, а нарушаетсяпсихика в целом.

6 Особойзначимостьюобладают заболевания, представляющиенепосредственнуюугрозу жизни(инфаркт миокарда, инсульти др.), либо патологическиепроцессы схроническимтечением инеблагоприятнымпрогнозом(злокачественныеновообразования, туберкулези пр.).

7 Явленияэйфорическойпсевдодеменциинередко наблюдаютсяпри туберкулезеи рассеянномсклерозе.