Реферат: Аменорея
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">Аменорея
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аменорея — отсутствие менструаций — является симптомом многихнарушений структуры и функции PC, а также эндокринных и экстрагенитальных заболеваний, действиялекарственных препаратов, неблагоприятных факторов внешней среды. Частотааменореи в популяции составляет 3,5 %, а в структуре нарушений менструальногоцикла и генеративной функции — до 10 % .<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
Поскольку аменорея — патология мультифакторная, попытка ееклассификации представляет значительные трудности. Доказательством тому служитотсутствие единой общепринятой классификации. Единодушное мнение существуеттолько в делении аменореи по основному симптому на первичную — отсутствиеменструаций (никогда не было) и вторичную — отсутствие менструаций в течениеболее чем 6 мес. после периода нормального или нарушенного менструальногоцикла.<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;color:black;mso-ansi-language:EN-US">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">Первичная
<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">аменорея<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Первичная аменорея (AI) встречается гораздо реже, чем вторичная, и в структуре аменореисоставляет всего около 10 %. В зависимости от наличия или отсутствия признаковполового развития AIимеет двеклинические формы. К первичным половым признакам относятся внутренние инаружные половые органы и половые железы (яичник, яичко). К вторичным половымпризнакам относятся: молочные железы, половое оволосение, строение скелета, распределение жировой и мышечнойткани. Эти признаки определяют женский фенотип и характеризуются женскимкариотипом — 46,XX.
Женский фенотип формируется под влиянием женских половых гормоновв течение периода полового развития (созревания) или пубертатного периода,возрастными границами которого являются 10—16 лет.
Таким образом, возрастными критериями AIявляются:
• отсутствие менархе после 16 лет;
• отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам;
• отсутствие менархе в течение 3 лет от началапоявления вторичных половых признаков;
• несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту(биологического — календарному).
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">Первичная
<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">аменорея<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">с<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">задержкой<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">полового<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">развития<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">Конституциональная<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">форма<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">ЗПРЭта форма среди других форм AIсоставляет около 10 %. Подобно конституциональной формеППР, эта форма не является патологией в прямом смысле и, возможно, обусловленагенетическими причинами. Это форма AI, при которой пубертатный период как бы сдвинут во временина более поздние сроки: развитие молочных желез, полового оволосенияи менархе начинается в возрасте старше 16 лет.Такое, отсроченное, половое созревание характерно для народов, населяющихсеверные регионы, носит конституциональный характер, что, очевидно, связано склиматическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу.
Конституциональная форма AIлечения не требует. Следует исключить другие возможные причиныаменореи. Наиболее информативно для диагностики определение уровнягонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в крови, который соответствует пубертатномувозрасту. Важное диагностическое значение имеет также определение костноговозраста по рентгенографической картине костей кисти, запястья и нижней третипредплечья. При
этой форме ЗПР костный возраст на 2-4 года отстает от календарного.
<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">Пороки
<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">развития<span Arial",«sans-serif»; color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">яичников<span Arial",«sans-serif»;color:black"> (<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">ДГ<span Arial",«sans-serif»; color:black">)Генетически обусловленные пороки развития яичников (ДГ), как ивсякая другая хромосомная патология, встречаются редко — частота их составляет1-2 % в структуре всех форм AI. Причиной данной патологии являются количественные и структурныеаномалии половых хромосом. Подобные хромосомные нарушения возникают в ходемейоза ооцитов или деления уже оплодотворенной яйцеклетки. Известны и подробноописаны следующие хромосомные нарушения: анеуплоидия — содержание в клеткечисла хромосом, не кратного основному набору, т. е. количественные дефекты —потеря хромосомы, лишняя хромосома (хромосомы): например, неполный набор 45, ХО,трисомия 47,XXX; мозаицизм — разные клоны клетокс разным набором хромосом: 45,XO/46,XYили 46,XX/46,XY; делеция —потеря участка хромосомы; транслокация — переносучастка хромосомы, например участка Y-хромосомы на X-хромосому.
Поскольку в отсутствие тестикулярнойткани у эмбриона внутренние и наружные половые органы всегда имеют женский(нейтральный) тип, то у новорожденных, несмотря на наличие Y-хромосомы или ее участка в кариотипе,строение половых органов всегда будет иметь женский тип.
В любой из этих ситуаций развитие полноценной гонады (яичника илияичка) невозможно, так как нарушен состав генов, экспрессирущихразвитие элементов гонады определенного пола. В ходе эмбрионального развитияформируется порок развития яичников, известный под названием дисгенезия гонад и характеризующийсяпервичной аменореей.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">Церебральная
<span Arial",«sans-serif»; color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">формаЭта форма AIобъединяет нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы функционального,генетического и/или органического характера.
А. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут возникнуть вследствие:
• хронических инфекций и интоксикаций;
• дефектов питания;
• заболеванияпечени и почек;
• нарушения всасывания в кишечнике.
Воздействия вышеперечисленных факторов в пубертатном периоде можетзатормозить развитие полового созревания.
АЛ. Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм
Причиной нарушения секреции гонадотропных гормонов являются также генетическиенарушения. Однако, в отличие от ДГ, эти нарушения касаются не половыххромосом, а гонадотропных гормонов.
1. Мутациягена DAX-1, локализованногона Х-хромосоме, может вести к формированию изолированной гипогонадотропнойнедостаточности, а также к гипоплазии надпочечников.
2. Мутация гена, экспрессирующего клеточную дифференцировку аденогипофиза,что проявляется, кроме гипогонадотропного гипогонадизма, СТГ-дефицитом и вторичнымгипотиреозом.
3. Мутация гена ГнРГ-рецептора нарушает рецепторное связывание ГнРГ сгонадотрофами аденогипофиза, что приводит к гипогонадизму. Известно не менее 3мутаций подобного типа, и среди больных с наследственно-рецессивной формойгипогонадотропного гипогонадизма они обнаруживаются в 40 % случаев.Большинство выявляемых случаев врожденного гипогонадотропного гипогонадизма —спорадические, хотя встречается и Х-сцепленное наследование. Известны дефектыпо меньшей мере двух аутосомных генов, приводящих к ГнРГ-недостаточности.
4. Мутация генов (3-субъединицы ЛГ и ФСГ и неспособность их связываться са-субъединицами ведут к нарушению биосинтеза гонадотропных гормонов, чтоклинически проявляется гипогонадизмом.
Это далеко не полный перечень возможных причин врожденногогипоталамо-гипофизарного гипогонадизма. В последние годы расширяютсявозможности молекулярно-генетического анализа, с помощью которого будетрасшифрован клинический полиморфизм гипоталамо-гипофизарной недостаточности.
Клиническая картина характеризуется отсутствием менструаций, резким недоразвитиемвторичных половых признаков, половых органов и евнухоидным телосложением. Соматическиеаномалии отсутствуют.
Диагностика проводитсяна основании данных анамнеза, осмотра и гинекологического исследования.
Первым этапом является дифференциальная диагностика с ДГ, котораяоблегчается:
• определением кариотипа(структура половых хромосом всегда нормальная — 46,XX);
• приУЗИ — яичники уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат скудный;
• определением уровней ФСГ, ЛГ и Е2в крови — снижены;
• целесообразно определять уровни других тропных гормонов аденогипофиза:АКТГ, СТГ, ТТГ, так как при мутациях генов возможны СТГ-дефицит, гипотиреоз игипоплазия надпочечников;
• выполнением лапароскопии определяются маленькие яичники, в биоптатекоторых обнаруживают примордиальные и преантральные фолликулы.
Информативные данные получают при проведении функциональных проб:
• проба с П отрицательная — менструальной реакции не бывает;
• проба с эстрогенами и прогестагенами в циклическом режимеположительная;
• если при пробе сгонадотропинами и ГнРГ отмечаются УЗ-признаки роста фолликулов, это указываетна гипо-физарно-гипоталамический уровень поражения.
Лечение преследует 2 цели:
1. Формирование вторичныхполовых признаков и индукция менструации.
2. По возможности,стимуляция овуляции.
Первая цельдостигается с помощью ЗГТ ЗГТ оказывает положительноепсихологическое воздействие, а также лечебный и профилактический эффект наЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы.
Добиться овуляциии наступления беременности сложно, но возможно при введении ГнРГв пульсирующем режиме или при терапии препаратами гонадотропинов (терапиядлительная и требующая материальных затрат). При наступлении беременностинеобходима антенатальная диагностика аномалий развития плода (биопсия хориона, амниоцентез и др.).
После родовменструальный цикл восстанавливается редко, поэтому показана ЗГТ до возрастаестественной менопаузы.
Б. Органическиенарушения гипоталамо-гипофизарной системы
Б.1. Ольфактогениталъный синдром описал в 1944 г. F. Kallmann. Причиной данного нарушения являютсяорганические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе. Патология весьмаредкая — в структуре AIсоставляет 0,2-0,3 %; чаще наблюдается у мужчин, соотношениеслучаев заболевания среди женщин и мужчин равно 1:2. Синдром Кальмана характеризуетсясочетанием гипогонадизма с AI, патогномоничнойявляется аносмия или гипоосмия (отсутствие или резкоеснижение обоняния).
Чтобы понятьмеханизм развития синдрома Кальмана, напомним особенности эмбриогенеза ифункциональной организации гипоталамо-гипофизарной системы. Для активации этойсистемы чрезвычайно важным является ГнРГ — продуктдеятельности специфических нейронов, локализованных в аркуатныхядрах медиобазального гипоталамуса. Уникальное свойствоэтих нейронов, секретирующих ГнРГ, состоит в том, чтоони формируются совместно с обонятельными (ольфакторными)нейронами далеко за пределами гипоталамуса — в области
назальнойпластины. В процессе эмбриогенеза они мигрируют совместно с ольфакторныминейронами и нервами в различные отделы мозга. Контакт ольфакторныхнейронов с передними отделами мозга достаточен для нормального развития обонятельныхлуковиц. ГнРГ-нейроны мигрируют дальше, достигая медиобазального гипоталамуса, к месту их постоянной локализации.Процесс миграции происходит за счет нейрональных адгезивных (липких) молекул. Нарушение адгезивнойфункции ведет к аномальной локализации ГнРГ-нейронов.Клиническим проявлением нарушенных процессов миграции нейросекреторныхнейронов и является синдром Кальмана, характеризующийся аносмиейи аменореей.
Формирование медиобазального гипоталамуса и аркуатныхядер, в частности, детерминировано генетическими факторами. Генез заболевания— семейный. Наследование — Х-сцепленное рецессивноеили аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Могут быть выявленыдефекты гена на коротком плече Х-хромосомы, контролирующего адгезивныйпротеин, отвечающий за миграцию гонадолиберинсекретирующихнейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус. На аутопсии вмозге выявляется частичная или полная агенезия обонятельных луковиц. Крометого, могут отсутствовать ГнРГ-нейроны вгипоталамусе, поэтому развивается и гипогонадизм, ианосмия.
Клиническаякартина характеризуется: евнухоидным телосложением, выраженным недоразвитиемвторичных половых признаков и, главное, аносмией илигипоосмией, что и определяет диагноз.
Диагностика облегчается наличием аносмии, при УЗИ определяетсягипоплазия матки и яичников со слабо выраженным фолликулярным аппаратом.
При гормональномисследовании выявляется резкое снижение уровней ФСГ, ЛГ, Е2.
При проведении функциональных проб: проба с П — отрицательная, сэстрогенами и гестагенами — положительная. В ответна введение гонадотропинов и ГнРГ отмечается увеличение размеров фолликулов, чтоуказывает на центральный уровень поражения PC.
Лечение зависитот поставленной цели:
1. Для формирования вторичных половых признаков, профилактики остеопорозаи сердечно-сосудистых заболеваний показана ЗГТ.
2. Добиться фертильности возможно, хотя и очень редко, с помощью экзогенныхГнРГ, вводимых в пульсирующем режиме (цикломат), или препаратов гонадотропинов.
Прогноз благоприятен при регулярном приеме препаратов ЗГТ —комбинированных двух- или трехфазных — до возраста менопаузы.
Б.2. Опухолигипоталамо-гипофизарной системы
Наиболее частая из них краниофарингиома.Опухоль, исходящая из ткани ножки гипофиза, располагающаяся супрацеллярно, так называемая стебельная краниофарингиома.
Клиническая картина и неврологическая симптоматика зависит от локализации, типа,размера и скорости роста опухоли.
Кроме аменореи, часто отмечают головные боли, неврологические иофтальмологические симптомы.
Диагностика. Основнымидля диагностики являются КТ, МРТ и офтальмологические исследования. Б. А. Кадашев (2001) полагает, что первым этапом должна бытькраниография, поскольку при аденомах гипофиза изменение костной структурытурецкого седла может появиться раньше, чем патология будет видна при МРТ.
Лечение. Методлечения определяется нейрохирургом. Реабилитация после операции требует ЗГТ сучетом выключения той или иной тройной функции аденогипофиза.
Все описанные церебральные формы AIклинически однотипны и характеризуются евнухоиднымтелосложением, значительным недоразвитием наружных и внутренних половыхорганов, существенным недоразвитием или отсутствием вторичных половыхпризнаков. При проведении гормональных исследований определяются низкие уровнигонадотропинов.
Поэтому все эти формы AIназывают гипогонадотропными,в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для которых характерен гипергонадотропизм. Содержание эстрогенов в крови резко снижено. При УЗИ размерыяичников уменьшены за счет отсутствия полостных фолликулов, в строме содержатсяв основном примордиальные и преантральныефолликулы. Выяснению причин аменореи помогает наличие таких особых симптомов,как неврологические нарушения и ан осмия.
Гормональные пробы позволяют уточнить степень «заинтересованности»гипофиза. Так, например, увеличение уровня гонадотропинов после введенияпрепаратов — агонистов ГнРГсвидетельствует о резервных возможностях гипофиза. Повышение уровня Е2после введения гонадотропных препаратов — свидетельство потенциальнойактивности яичников.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">Первичная
<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">аменорея<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; color:black">без<span Arial",«sans-serif»; color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">задержки<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;font-variant:small-caps;color:black">полового<span Arial",«sans-serif»;font-variant:small-caps; color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">развития <span Arial",«sans-serif»;color:black">(<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">с<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">типично<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">женским<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;color:black">фенотипом<span Arial",«sans-serif»;color:black">)При наличии женского фено — и кариотипаединственной причиной AIявляются пороки развития влагалища и матки — производных парамезонефральных (мюллеровых)протоков. Патология проявляется в виде гинатрезии— нарушения проходимости полового канала на любом уровне и аплазии матки,которое носит называние синдрома Майера— Рокитанского—Кюстера.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">Вторичная
<span Arial",«sans-serif»;color:black"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">аменореяВторичная аменорея (АН) возникает после периода нормального илинарушенного менструального цикла. При этой форме аменореи нарушение развитиявторичных половых признаков не наблюдается, поскольку пубертатный периодпротекает в соответствующих норме возрастных пределах — 12-16 лет.
В отличие от первичной, АН нередко составляет до 75 % в структуреаменореи. АН является частым, если не постоянным, симптомом гормональныхнарушений функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гиперпролактинемии. На долю АИ при нарушениях функции названныхэндокринных желез приходится более 50 % (эти формы будут описаны всоответствующих разделах). АИ может быть следствием экстрагенитальныхзаболеваний, не входящих в компетенцию гинекологов. К этим заболеваниямотносятся:
• опухоли мозга,
• психические заболевания,
• хронические инфекции,
• заболевания или опухоли эндокринных желез: надпочечников, щитовидной иподжелудочной.
В подобных случаях АИ — один из симптомов, который оттесняется навторой план тяжестью основного заболевания, в силу чего пациенты обращаются кврачам других специальностей.
А.Маточная форма
К этой форме относятся:
1. Атрезия цервикального канала.
2. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Эти патологические формы АIIявляются, как правило, следствиемтравматических внутриматочных вмешательств (аборты, роды, операции). В первомслучае нарушается проходимость цервикального канала, во втором — повреждаетсябазальный слой эндометрия с образованием спаек и частичной, реже полной,облитерацией полости матки.
Диагноз устанавливаетсяна основании типичного анамнеза, непроходимости цервикального канала призондировании или обнаружении синехий при УЗИ, гистерографии и ГС. Гормональная функция яичников ненарушена, и колебания половых и гонадотропных гормонов в крови имеютциклический характер, варьируя в пределах физиологической нормы. Эта форма Allимеет нормогонадотропныйхарактер.
Грубые фиброзно-склеротические процессы в эндометрии могут бытьследствием туберкулезного эндометрита. При подозрении на туберкулез (илидругую инфекцию) необходим посев
содержимого из матки, полученного при аспирации или выскабливании,на специфические среды.
Лечение —хирургическое; рекомендуется гистерорезектоскопия впредполагаемые дни менструаций с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером.
Ранее после разрушения синехий вводилиВМС для профилактики их повторного образования. В последующем от использованияВМС отказались, поскольку они сами по себе могут способствовать образованию синехий. Заслуживает внимания предложение об использованиидетского катетера Фоля с заполнением его 3 млжидкости и оставлением на 7 дней. В послеоперационном периоденазначаются антибиотики широкого спектра действия и циклические гормоны —эстрогены (эстрофем 2-4 мг/сутили прогинова по 2-4 мг/сутв первую неделю после операции, в последующем — 2 мг/сут— 3-4 нед.) и в последние 14 дней добавляются прогестагены (дюфастон 20 мг/сут или утерожестан по 200 мг/сут) — 2-3 цикла. Если причиной заболевания являетсяинфекция, то показана соответствующая специфическая антибактериальная терапия.Иногда вмешательства приходится проводить повторно.
Прогноз. Привосстановлении менструального цикла и наступлении беременности возможныосложнения: преждевременные роды, предлежаниеплаценты, кровотечение в послеродовом периоде.
Б. Яичниковые формы
Частота этих форм аменорей составляет 2 %. Согласно литературнымданным, существующий термин «преждевременная яичниковая недостаточность» (prematureovarianfailure) употребляется для АIIу женщин моложе 36 лет, сопровождающейсяувеличением уровня гонадотропинов, дефицитом половых гормонов и бесплодием.
Многолетний опыт позволил нам выделить две основные клиническиеформы гипергонадотропной преждевременной яичниковой недостаточности: синдромрезистентных яичников; синдром истощения яичников.
Б.1. Синдром резистентных яичников
Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс патологическихсимптомов, возникающих у женщин моложе 36 лет и характеризующийся AII, бесплодием, нормальным развитиемвторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизмененными яичникамии высоким уровнем гонадотропинов. Это так называемые «немые» — нечувствительныеили резистентные — яичники.
Частота СРЯ колеблется от 2 до 10 % среди всех форм АИ.
Патогенез. Причиныразвития СРЯ не установлены. Среди гипотез обсуждаются следующие:
1. Аутоиммунная теория СРЯ. Гипергонадотропнаяаменорея может наблюдаться в сочетании с такими аутоиммунными заболеваниями,как тиреоидит Хашимото, миастения,гипопаратиреоидизм, злокачественная анемия, алопеция, аутоиммунная гемолитическая анемия, тром-боцитарная пурпура.
Однако некоторые авторы не обнаружили различий в уровняхиммуноглобулинов G, А,М в сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными заболеваниями ибез них.
В то же время сыворотка крови больных с аутоиммуннымизаболеваниями оказала выраженное блокирующее влияние на связывание ФСГ срецепторами. Редкие случаи спонтанного восстановления менструальных циклов инаступления беременности предполагает роль и частичной аутоиммунной атаки.
При гистологическом исследовании яичниковой ткани больных саутоиммунными заболеваниями обнаруживают лимфоцитарнуюинфильтрацию в развивающихся фолликулах.
2. Резистентность яичников к большим концентрациям эндогенныхгонадотропинов позволяет предположить аномалию молекул ФСГ или отсутствие егобиологической активности. Установлено, что существуют иммунологи-чески(определяемые радиоиммунологическим методом)
и онтологически активные гонадотропины. Вполне возможно, чтоопределяемые в сыворотке крови гонадотропины лишь иммунологически активны. Всвязи с этим необходимо определение биологической активности гонадотропинов уженщин с СРЯ.
3. Предполагается существование в фолликулярной жидкости фактора,тормозящего связывание ФСГ с рецепторами на клетках гранулезы— ингибитора связывания ФСГ. Этот фактор является полипептидом и содержится нетолько в фолликулярной жидкости, но и в крови. Возможно, он и блокируетдействие гонадотропинов на фолликулярные клетки.
Эту гипотезу подкрепляют данные о точечной мутации гена рецепторак ФСГ в финской популяции женщин с нормальным набором хромосом. Этамутация наблюдалась у трети женщин со вторичной гипергонадотропной аменореей.При УЗИ у этих женщин установлены небольшие яичники с фолликулами.Известно,что в Финляндии увеличено число наследственных заболеваний. Подобные мутациине были выявлены у женщин других национальностей. Выявлены также точечныемутации гена ЛГ-рецептора и изменения на длинномплече Х-хромосомы, где контролируется сохранение запаса фолликулов отускоренной атрезии.
Имеются данные о роли ятрогенных факторов: радиорентгенографии,цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов.
Пониманию патогенеза СРЯ поможет развитие молекулярнойбиологии, которая позволит определить состояние генов, кодирующих различныесобытия в процессе фолликулогенеза.
Клиническая картина. Анализ генеалогических данных показал, что в родословных больныхс СРЯ отмечалась гипергонадотропная AI(у 25 %), тиреоидит Хашимото (у 3,8 %), вторичная аменорея (у 11,1 %), олигоменорея (у 11,1 %). При цитогенетическомисследовании содержания полового хроматина и кариотипа патологии не выявлено.
У 85 % страдающих СРЯ при рождении отмечалась низкая массатела, а также большое число перенесенных заболеваний в детстве (сочетание 3—6 инфекционныхзаболеваний в течение короткого периода времени).
Первая менструация у этих больных, как правило, наступаласвоевременно. Аменорея появлялась через 5-10 лет после менархе,однако у 84 % больных в дальнейшем отмечались эпизодические менструации.Беременности и роды были лишь у 5 % больных.
Эти женщины, как правило, правильного телосложения,удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половымипризнаками. У них отмечаются редкие приливы жара. Молочные железы хорошоразвиты, довольно часто наблюдается железисто-кистозная мастопатия. Бываютредкие эпизоды спонтанных менструаций.
Основные диагностические критерии СРЯ:
• вторичная аменорея;
• эпизодические приливы и менструальноподобныевыделения;
• высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови, нередко ЛГ > ФСГ;
• низкие уровни эстрогенов в плазме крови;
• первая проба с П чащеположительная, вторая и третья — отрицательные;
• пробас эстрогенами-гестагенами в циклическом режимеположительная;
• приУЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров или несколько уменьшены,определяются фолликулы;
• в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальныеи преантральные фолликулы.
Нами показано, что реакция гонадотропной функции гипофиза навведение ГнРГ и эстрогенов имеет адекватный характер:снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и повышение уровней ФСГ и ЛГ вответ на введение ГнРГ. Эта проба указывает насохранность механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой иполовыми стероидами.
Для исключения аденомы гипофиза необходима рентгенография черепаи турецкого седла, КТ или МРТ.
Лечение. Имеютсяединичные сообщения о беременности, наступившей при лечении эстрогенами изавершившейся родами. Полагают, что блокада эндогенных гонадотропинов эстрогенамиспособствует rebound-эффекту после отмены последних. Эстрогены также увеличиваютчисло гонадотропных рецепторов в яичниках и таким образом, возможно, усиливаютреакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины.
Данные об эффективности лечения гонадотропинами противоречивы.Одни авторы отмечали увеличение размеров фолликулов на фоне введения ФСГ и ЛГи даже наступление менструальноподобных выделений, нобеременности не наблюдали. На фоне терапии гонадотропинами мы отмечали лишьрост фолликулов до 14-16 мм в диаметре без увеличения уровня эстрогенов крови.Этот факт требует дальнейшего изучения; возможно, это так называемые «пустые»фолликулы (без яйцеклетки).
Для «нормализации менструального цикла» и профилактикиметаболических нарушений показано применение двух или трехфазнойкомбинированной ЗГТ (дивина, климен,климонорм, премелла-цикл, трисеквенс, фемостон). В последующем,в возрасте старше 50 лет, показана комбинированная ЗГТ в непрерывном режиме дляисключения менструальноподобной реакции (клиогест, климодиен, премелла-плюс, ливиал).
Показана ежегодная маммография после 40 лет, УЗИ гениталий,денситометрия для исключения остеопороза, определение холестерина и липопротеинов крови.
Беременность возможна лишь при ЭКО с использованием донорскойяйцеклетки.
Б.2. Синдром истощения яичников
Синдром истощения яичников (СИЯ) — комплекс патологическихсимптомов (AII,бесплодие, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышеннаяпотливость и др.), возникающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошломбыли нормальные менструальная и репродуктивная функции.
Для характеристики этого патологического состояния существуетмножество терминов: «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза»,«преждевременная недостаточность яичников».
Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает напатологический процесс в яичниках, но не раскрывает его сущность. Кроме того,указание на «недостаточность» функции любого органа всегда предполагает возможностькомпенсации ее при проведении патогенетической терапии. У больных с СИЯтерапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило,неэффективна, так как процесс необратим. Поэтому мы предложили термин «синдромистощения яичников».
Патогенез изученнедостаточно. Существует несколько гипотез для объяснения причин истощенияфолликулярного аппарата:
1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, числокоторых уже при рождении уменьшено.
Анализ генеалогических данных показал, что у 46 % больныхродственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальногоцикла: аменорею, олигоменорею, позднее менархе и сравнительно часто преждевременный или раннийклимакс (38-42 года). Эти данные указывают на семейную концентрацию генов, ответственныхза проявление патологического состояния. Видимо, на фоне неполноценного геномалюбые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могутспособствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.
2. Ау