Реферат: Инфекционные Эндокардиты
/>
Инфекционные
Эндокардиты
/>
Выполнила: студентка 310 группы факультета общей медицины
Ани Айрапетян
Руководитель: Д.М.Мурадян ( доцент, кафедра микробиологии)
Инфекционные эндокардиты
Инфекционные эндокардиты — воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца.
Первое описание инфекционного эндокардита (ИЭ) относится к 1646 г., когда Lozare Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке.
Виды:
Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита.
Первичныеформы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров), а также другие формы заболевания, развившиеся на интактном клапанном аппарате.
Вторичныеформы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов. К вторичным формам относят постинфарктный ИЭ, эндокардит на фоне опухолей и инородных тел в сердце, протезный ИЭ. ИЭ имплантированного клапана в двух вариантах: ранний (в первые месяцы после операции) и поздний (через 2 – 6 мес. после оперативного вмешательства).
Этиологические факторы инфекционного эндокардита:
1. />Бактериальные(стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).
2. Грибковые(Candida albicans, Aspergillus spp.).
3. Прочие возбудители(риккетсии, спирохеты, простейшие).
/>
Патанотомия и патогенез.
Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).
Фазы течения инфекционного эндокардита:
1.инфекционно-токсическая
2.инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии)
3.дистрофическая
В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения — язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).
Формы клинического течения инфекционного эндокардита:
1) острая
2) подострая
3) затяжная
Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого бактериального эндокардита, а S. aureus– острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит.
Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием, субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями и эмболическими осложнениями. Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются исходно измененные клапаны.
Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).
Группы высокого риска:
- протезированные клапаны(91.9%)
- инфекционный эндокардит в анамнезе
- врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты
- аортальные или митральные пороки
- синдром Марфана
- артерио-венозные фистулы
Диагноз инфекционного эндокардита:
1. Общие и периферические симптомы:
- “землистый” цвет кожи
- петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина)
- геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах)
- узелки Ослера (на пальцах рук и ног)
- лимфоаденопатия
2. Висцеральные поражения:
- сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии
- почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит
- гепато- и спленомегалия
- синовиты суставов: артральгии, артриты
/>
Осложнения:
- геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота)
- тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах
- ДВС — синдром
- септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга
- диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит
- острая почечная недостаточность
- острая сердечно-сосудистая недостаточность
- острая почечно-печеночная недостаточность
Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают как гуморальные, так и клеточные факторы системы защиты организма.
Среди важнейших изменений в гуморальном иммунитете можно отметить:
· поликлоновую гипер g-глобулинемию с высокими титрами Ig M и G
· продукцию аутоантител (криоглобулины, ревматоидные факторы, антимиокардиальные антитела)
· нарушения в механизме активации комплемента
· образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Отмечаются угнетение Т-системы лимфоцитов в активной стадии заболевания и гиперфункция В-системы. Имеются данные о нарушении системы мононуклеарных фагоцитов, связанном с персистенцией бактериального антигена в крови.
Лабораторные методы исследования:
- периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;
- />биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;
- характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;
- анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия
Достоверный диагноз инфекционного эндокардита
/>
1. Лихорадка.
2. Шум в сердце.
3. Эмболии.
4. Бактериемия.
5. Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ
Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.
1. Лихорадка неясного генеза.
2. Шум в сердце или эмболии.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:
1. С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).
2. С врожденными пороками сердца.
3. С кардиомиопатиями.
4. С миокардитами.
5. С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.
6. С сепсисом.
7. С онкозаболеваниями.
Лечение инфекционного эндокардита
Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния.
Основной вид лечения — антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия .
Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита
(до результатов посева):
- ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);
- ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;
- цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;
- тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;
- рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;
Симптоматическое лечение:
- коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;
- лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ — временная ЭКС), эмболий (инфарктов);
- применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);
- санация очагов инфекции;
- оперативное лечениепороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;
показаниямик оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.
Выводы:
ü Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
ü Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста.
ü Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.
ü Необходимо проводят количественное определение чувствительности возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных эффектов.
Будьте здоровы!