Реферат: по теме : Холедохолитиаз
Московский Государственный Университет им. М.В.Ломоносова
Факультет Фундаментальной Медицины
Кафедра Общей Хирургии
Реферат по теме :
Холедохолитиаз
Выполнил студент III курса 319 группы
Никитин Константин Владимирович
Преподаватель:
Соколов Михаил Эдуардович
Москва
2000
СОДЕРЖАНИЕ :
1. Введение......................... .3
2. Клиническая картина .............. 4
3. Методы диагностики ............... 4
4. Хирургическое лечение ............. 5
5. Заключение....................... .7
6. Литература ........................ 8
1. Введение
Общий желчный проток (ductus choledochus) в норме имеет 6-8 см в длину и 0,4-1,2 см в ширину. Различают четыре его отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный (проходит позади горизотальной части двенадцатиперстной кишки), ретропанкреатический (расположен позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный (в медиальной стенке нисходящей части duodenum).
Дистальный отдел холедоха обычно сливается с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампуллу, открывающуюся на вершине большого дуоденального сосочка (БДС) в просвет двенадцатиперстной кишки. Другие варианты взаимоотношений холедоха и d.pancreaticus должны быть учтены при выполнении оперативных вмешательств в этой области.
Как и ампулла, papilla (Фатеров сосочек) имеет собственный гладкомышечный аппарат — так называемый сфинктер Одди. При воздействии пищи, кислого желудочного сока, жиров на слизистую двенадцатиперстной кишки
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке. Это частое (в 8-23% случаев) осложнение желчнокаменной болезни, миграция камней облегчена при широком пузырном протоке образовании везикобилиарных свищей. Первичное образование конкрементов в d.choledochus встречается гораздо реже и возможно в условиях стаза желчи или на лигатуре.
В состав камней входят: холестерин, пигменты желчи, соли Ca2+. Основную роль в литогенезе играет снижение содержания желчных кислот и лецитина по отношению к холестерину, холестаз и появление первичных ядер преципитации (бактерий, слущенных клеток эпителия) при инфицировании желчи.
2. Клиническая картина
Течение холедохолитиаза может длительное время быть бессимптомным даже при множественных конкрементах. И только при окклюзии желчного протока резко нарушается эвакуация желчи, что приводит к обтурационной желтухе и желчной гипертензии (проявляется тупыми болями в правом подреберье).
Наиболее часто конкременты холедоха обнаруживаются в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков и в области дуоденального сосочка («вентильный» камень — дает клинически проявления ремиттирующего характера ).
Особенно опасны ущемленные камни БДС, так как вызываемая ими обтурация холедоха и блокада панкреатического протока приводит к желчной гипертензии и осторому либо хроническому панкреатиту .
Серьезным осложнением холедохолитиаза (желчнокаменной болезни) при прогрессировании инфекции желчных путей является развитие острого гнойного холангита. Он характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, острыми болями, рвотой и локальным напряжением мышц передней брюшной стенки при пальпации.
3. Методы диагностики
К предоперационным методам диагностики холедохолитиаза относятся:
· чрескожное УЗИ
· холецистохолангиография — имеет много противопоказантй
· трансдуоденальная ретроградная панкреатохолангиография ( при помощи эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка) — дает ценную информацию о поражении магистральных желчных путей, но опасна развитием осложнений со стороны поджелудочной железы
· чрескожная чреспеченочная холангиография
· компьютерная томография
Наиболее значимые сведения о состоянии холедоха получают при интраоперационной диагностике, необходимой при любом вмешательстве на желчных путях:
а) трансиллюминация — наиболее простой метод
б) холангиография — рекомендована как рутинный метод
в) УЗ сканирование — большинство хирургов рассматривают этот метод в качестве очень информативного и более безопасного по сравнению с холангиографией, позволяющий, к тому же, обнаружить рентгенонегативные и мелкие конкременты
г) фиброхоледохоскопия — метод выбора при неясной картине поражений холедоха
Показаниями для ревизии желчных путей во время холецистэктомии являются: наличие во время операции или в анамнезе желтухи, расширение холедоха (более 7-8 мм), пальпируемые изменения в холедохе и в области БДС, изменения в протоках, выявленные при холангиографии.
4. Хирургическое лечение
Предложение рассекать Фатеров сосочек высказал C.Langenbuch в 1884 г.
Впервые папиллотомию при удалении камня выполнил в 1891г. M.Burney, а в 1894 г. Th.Cocher сшил слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки после рассечения сосочка. В нашей стране первую папиллосфинктеротомию (ПСТ) выполнил В.В.Виноградов в 1955 г.
Оперативные доступы .
Для выполнения операций на холедохе традиционными являются верхне-срединную лапаротомию и косой разрез в правом подреберье по Кохеру. Первая менее травматична, легче выполнима, дает возможность ревизии брюшной полости и выполнения симультанных операций. Второй предпочтителен при оперировании тучных больных.
За последние десятилетия огромное значение приобрел лапароскопический доступ, более щадящий и позволяющий оперировать больных старческого возраста.
Достаточно давно М.И.Прудковым (для холецистэктомии) разработана также методика операций из так называемого “мини-доступа” — минилапаротомии с элементами “ открытой” лапароскопии. Значительно меньший лапаротомный разрез (это самый малоинвазивный метод), позволяющий наблюдать за ходом вмешательства прямо визуально (хирургу удобнее, и не требуется бригады эндоскопистов), в сочетании с использованием эндоскопических инструментов всего из двух-трех точек введения. Важнейшими преимуществами этого метода является простота перехода на широкую лапаротомию в осложненном случае и большие возможности интраоперационной диагностики.
Папиллосфинктеротомия (ПСТ).
Суть операции состоит в рассечении верхней (обычно) общей стенки БДС и двенадцатиперстной кишки с целью расширения терминального отдела ампуллы.
Существует несколько вариантов доступа к Фатерову сосочку: эндохоледохеальный, трансдуоденальный, внеслизистый ретропанкреатический и ретроперитонеальный. Наиболее удобен второй, папиллу находят используя используя зонд и рассекают на его оливе (комбинированный доступ по E.Archibald — 1924 г.).
Папиллотомия показана при: ущемленном камне БДС, множественном или внутрипеченочном холедохолитиазе, остаточных и резидуальных камнях холедоха, замазкообразной массе в желчных протоках. А также при подозрении на опухоль, ограниченном (менее 2 см) стенозе папиллы или стойком функциональном спазме сфинктера Одди с гипертензией в желчнвыводящих путях.
Противопоказания: дуоденостаз и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит (не обусловленный ущемленным камнем БДС), выраженные воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, дилатация (при атонии) холедоха и протяженный тубулярный стеноз терминального (!) отдела холедоха (ТОХ).
Преимущества - возможность ревизии устья вирсунгова протока. К тому же, операцию заканчивают папиллосфинктеропластикой, то есть проходимость БДС восстанавливается наиболее физиологическим способом, а не удаленные мелкие камни свободно выйдут из желчных протоков.
Практически не травматичной является и антеградная санация холедоха (одновременно с холецистэктомией). Она показана при необтурирующих конкрементах, фиксированных замазкообразной пристеночной желчью. Через культю пузырного протока может проводиться гидродинамическое удаление мелких камней холедоха, фиброхоледохоскопия в случае неясной патологии d. choledochus, а также внутреннее дренирование желчных протоков.
Холедохолитотомия является необходимой для установки дренажа Кера.
Ее проводят при невозможности провести ПСТ (см. противопоказания).
Через папиллотомную рану проводят литотрипсию и удаляют одиночные камни холедоха.
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) — альтернатива ПСТ, хотя иногда их выполняют как взаимодополняющие мероприятия. В особых случаях хирурги накладывают холедохоеюно, холедохотрансверзальный и другие анастомозы.
Показаниями к супрапапиллярной холедоходуоденостомии и другим билиодигестивным анастомозам при холедохолитиазе являются: воспалительные изменения или протяженные стриктуры ТОХ с явлениями желчной гипертензии, атония холедоха
ХДА не проводится при протяженных супрапапиллярных стриктурах холедоха и дивертикулах двенадцатиперстной кишки в области БДС. При недостаточности анастомоза и других осложнениях некоторые хирурги считают необходимым разобщение ХДА и выполнения папиллосфинктеротомии с пластикой.
Дренирование желчных протоков необходимо проводить после любого вмешательства (хотя до сих пор некоторые авторы считают это не обязательным), так как воспалительная реакция тканей на операцию приводит к явлению желчной гипертензии. Повышение давления желчи в билиарном тракте опасно воспалительно-некротическими осложнениями со стороны печени, поджелудочной железы и позже развитием цирроза печени, склерозирования стенок желчных протоков и ампуллярного аппарата.
Существует несколько видов наружных способов дренирования: через культю пузырного протока по Холстеду, дренажем-сифоном по Вишневскому. Наиболее удобным принято считать Т-образный ларексный дренаж Кера, усики которого (длиной примерно по 1 см) располагаются вдоль холедоха, а сама трубка выводится наружу. По истечении трех суток обычно проводят постепенное увеличение давления на выходе дренажа, и еще через 2-3 дня дренаж извлекают.
Также обязательным считается дренирования подпеченочнго пространства.
Послеоперационные осложнения .
Помимо желчной гипертензии и осложнений, возникающих во время операции (кровотечение, рассечения мелких желчных протоков, травмы окружающих органов), серьезными послеоперационными осложнениями являются развитие острого панкреатита (чаше — геморрагического) и панкреонекроза.
В случае наложения глухого шва холедоха нередко развивается его несостоятельность (по этому от него практически отказались), и в этом случае необходима релапаротомия.
Осложнения холедоходуоденостомии являются состояния с нарушением правильной эвакуации желчи (образование “ слепого кармана” дистальнее анастомоза, стаза желчи и камней в нем), а также рефлюкс-холангит (для предупреждения которого хирурги прикрывают анастомоз лоскутом слизистой).
Опасное отдаленное осложнение папиллосфинктеротомии — рубцовый рестеноз сосочка, то есть фиброзные изменения сократительного аппарата БДС вследствие рассечения его стенки.
Особое место среди неспецифических осложнений занимает лигатурный холедохолитиаз, для борьбы с которым считается необходимым использования определенных типов нитей.
5. Заключение
До сих пор существуют различные точки зрения на возможность выполнения оперативных вмешательств на желчных путях, БДС и двенадцатиперстной кишки. Хирург обязан знать не только показания и противопоказания к операции, но и риск осложнений, на которые он идет. Операционная команда должна быть подготовленной к возможному переходу с лапароскопического на расширенный лапаротомный доступ.
Наиболее информативным и безопасным методом выявления конкрементов в желчных путях считается интраоперационное УЗИ.
Оптимальным вариантом при обнаружении камней холедоха можно считать одномоментную с ЛХЭ антеградную папиллосфинктеротомию (ПСТ), удаление конкрементов и коррекцию изменений терминального отдела холедоха. В ситуациях, когда литоэкстракцию выполнить не удается, приемлимым является наружное дренирование холедоха по Холстеду с последующей отсроченной ПСТ.
Очень перспективным направлением билиарной хирургии являются лапароскопические операции из “мини-доступа”, так как они имеют ряд преимуществ.
6. Литература
Учебная литература :
· « Хирургические болезни» под редакцией акад. М.И.Кузина (Москва 1995 г.)
· М.В.Кукош, Г.И.Гомозов « Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите» (Нижегородская Государственная Медицинская Академия 1995 г.)
· Р.М.Евтихов, А.М.Шулутко, В.А.Журавлев « Хирургические болезни» (Иваново 1998 г.)
· « Экстренная абдоминальная хирургия» под редакцией проф. Б.И.Мирошникова (Санкт-Петербург 1994 г.)
· Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский « Экстренная хирургия желчных путей» (Москва 1990 г.)
Оригинальные статьи :
· В.П.Стрекаловский — Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН “Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз”
(“Эндоскопическая хирургия”; №6, 1999 г.)
· К.В.Пучков — кафедра факультетской хирургии РГМУ им. Н.И.Пирогова “Радикальные оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе” (№2, 1997 г.)
· А.М.Шулутко — кафедра хирургии лечебного факультета ММА им. Сеченова “ Возможности минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза” (№1, 2000 г.)
· Н.М.Кузин — факультетская хирургеческая клиника им.Н.Н.Бурденко “ Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов” (“Хирургия” №2, 2000 г.)