Реферат: ]   Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.  A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment. 2

1. Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.

A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment.

Туберкулез от лат. Tuberculum – бугорок, общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От греческого слова phthysis-чахотка — «Истощение тела» происходит слово фтизиология – учение о туберкулезе.

Tuberculosis (from Latin, Tuberculum – tubercle) — general infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. From the Greek word (phthysis – consumption –“exhaustion of a body” the word phthisiology is derived — scientific study of tuberculosis.

Медицина древних времен основывалась на том, что болезни были естественными явлениями и изыскивали средства лечения из природных источников. Были популярны разнообразные обогащенные диеты, например включающие молоко из различных источников.

The ancient times medicine was based on believe that diseases to be natural phenomena and sought remedies from earthly sources. Dietary enrichments of various forms were popular, including milk from various sources.

В то же самое время примитивные врачеватели объясняли причину болезней карой божьей или действием других сверхъестественных сил. В связи с этими верованиями, лечение состояло из религиозных ритуалов, изгнанием нечистой силы, голодании, и когда полагалось, что больной член общества виновен перед богом или сверхестественных сил он наказывался изгнанием или был казнен. Члены религиозной иерархии или имеющие привилегии [уполномоченные богом (ами)], были уважаемыми целителями, часто в ущерб пациенту, но к выгоде их карману.
Применялись иные, общепризнанные в те времена методы лечения, такие как: кровопускание, очищение, назначение рвотных средств, или других вмешательств. Для больных туберкулезом такие средства были болезненными или смертельными, в их избыточном использовании.
Вместе с тем, постоянно делались попытки объективного изучения туберкулеза и поиск эффективных средств его лечения.

At the same time primitive empiric healers were predisposed to attribute the diseases to the displeasure of deities or other supernatural events. Consequences of these belief systems included attempted remedy by religious ritual, exorcism, fasting, and – when it was believed that a fellow member of the community was responsible — expulsion or execution. Because of the supernatural component, members of the religious hierarchy or the royalty [who were empowered by god(s)] became important healers, typically to the detriment of the patient but to the benefit of their institutional coffers.
Various remedies were used at that times such as bleeding, purging, emetics, or other interventions. For the tuberculosis patients they were morbid at best and mortal in the extreme.
At the same time, the attempts of objective study of tuberculosis and search for effective means of treatment were constantly made.

Hippocrates — 400-350 B . C . Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в так называемом Собрании трудов Гиппократа. В книге «Причины и признаки хронических болезней» он дал очень точное описание болезни, которое позже было отнесено к туберкулезу, лихорадка, потливость, усталость и изнурение.

Hippocrates — 400-350 B.C. The first systemic description of the clinical manifestations and epidemiologic features of phthisis was recorded in the Hippocratic Collection. In his book “The causes and symptoms of chronic diseases” gave a very accurate description of the disease, which later refer to tuberculosis and mentioned that fever, sweating, fatigue and lassitude were symptoms of tuberculosis.

search Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики заболевания, когда, по словам Гиппократа, «суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рта и других известных нам способов, т.е. осмотром, осязанием, слухом, обонянием и вкусом», сменился клинико-анатомическим направлением, которое способствовало рациональному пониманию болезни.

The long empirical period of observation and diagnostics of the disease, when, on words of Hippocrates, "… the judgments are done by means of eyes, ear, nose, mouth and other ways, known for us, i.e. by sight, touch, hearing, by sense of smell and taste ", was replaced by a clinico-anatomic direction, which promoted rational understanding of illness.

Гироламус Фракасториус (1483-1553) впервые выдвинул «микробную теорию» веря, что туберкулез был инфекционным заболеванием. Он в своей книге «Контагиоз (Инфекции)» систематически описал три главных способа передачи инфекции: 1) распространение прямым контактом; 2) распространенние через (заразные предметы — фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами; 3) инфекция на расстоянии. Он также упомянул относительно необходимости антисептики при лечении туберкулеза.

Girolamus Fracastorius (1483-1553) is credited to have originated the “germ theory” and believed that tuberculosis was contagious. He systematically described three major modes of transmitting infection in his book “De contagioni”: 1) spread by direct contact; 2) spread by intermediary (e.g. fomites); 3) infection at a distance. He also mentioned about antiseptics on the treatment of tuberculosis.

Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологанатомические исследования. Этот метод изучения способствовал пониманию патологических изменений в легких, в частности каверн и эмпием.

Andreas Vesalius (1514-1564) made the pioneering efforts of postmortem examinations. This method of study facilitated the understanding of the pathological findings such as lung cavities, empyema among others.

Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа с признаками чахотки.

Franciscus Sylvius de la Boe (1614-1672) for the first time associated small hard nodules discovered in various tissues at autopsy with the symptoms of consumption.

Джон Джекоб Монгет в 1700 дал описание классического милиарного туберкулеза.

John Jacob Monget in 1700 gave the description of classical milliary tuberculosis.

Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге " новая теория о чахотке" обосновал предположение, что туберкулез мог быть вызванным «некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса)», который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать повреждения и признаки болезни.

Benjamin Marten (1704-1782) in his book “A new Theory of consumption” conjectured that tuberculosis could be caused by “certain species of Animalcula or wonderfully minute living creatures”, which, once they had gained a foothold in the body, could generate the lesions and symptoms of the disease.

Гаспард Л. Бейль (1774-1816) выполнил большое количество вскрытий умерших от чахотки. При этом он патолого-анатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало обоснование для проведения клинико-патологических сравнений.

Gaspard Laurent Bayle (1774-1816) performed a prodigious number of autopsies on phthistic patient. Notably, the necropsies were accompanied by detailed antemortem histories of the illness, enabling physicians to make heretofore clinico-pathological correlations.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач провел большие клинико-анатомические исследования и изложил в 1819 г. свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». В нем он впервые ввел термин туберкулез. Лаэнек дал описание, близкое к нашим представлениям о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления в единое учение о чахотке. Скрофулезные изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз).Лаэннек сумел увидеть связь, существующую между разнообразными проявлениями туберкулезного характера в органах, и объединить в единую болезнь, известные в то время, поражения легких и лимфатического аппарата.

. Rene Theophile Hyacinthe Laenecc (1781-1826), the French doctor carried out the large clinico — anatomic study and stated in 1819 the doctrine about a tuberculosis in " the Treatise about auscultation or recognition of lung and heart diseases". In Treatise he for the first time has entered the term a tuberculosis. Laenecc gave the description close to our conception about tuberculum as a source of tuberculosis, noted existence of isolated “infiltrative tuberculum". He united various morphological displays in the uniform doctrine about phthisis. Scrofulous [tuberculous] changes of lymphatic nodes, contact disease of bronchi, the cavity formed as a result of tissue softening and which is looking like cheese (caseosis). Laenecc managed to see connection existing between various displays of tubercular character in organs, and to combine into one disease, known in that time damage of the lung and lymphatic system.

Джеан Антон Вильмен французский военный врач в 1865 за 20-лет, до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у всех кроликов.

Jean Antone Villeman French physician of military service began a series of experiments in 1865 that before 20 years of Koch.s discovery of Mycobacterium tuberculosis. Taking lung tissue and blood and pus from cavities of tuberculosis patients, Villemin inoculated rabbits and was able to demonstrate disseminated tuberculosis in all.

24-го марта 1882 Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной бациллы (бактерия Коха). Таким образом, именно Роберт Кох — немецкий ученый, наконец раскрыл причину туберкулеза. Кох предложил постулаты (Постулаты Коха): чтобы доказать, что туберкулез вызван именно туберкулезной бациллой. Для этого необходимо …
1. Бациллы должны быть изолированы из организма …
2. Их необходимо культивировать до получения чистой культуры, свободной от любого патологического материала животного организма, который может все еще содержать бациллы …
3. Изолированные бациллы при введении другому животному должны вызвать у него туберкулез».

См раздел 1. Этиология и патогенез туберкулеза .

On 24th March 1882 Robert Koch announced the discovery of the tubercle bacillus (bacterium of Koch). So, it was Robert Koch — German scientist who finally demystified the secret of the cause of tuberculosis. Koch postulated (Koch’s Postulates): In order to prove that tuberculosis is brought about by the tubercle bacillus…
1. the bacilli must be isolated from the body…
2. cultured so long in pure culture that they are freed from any diseased production of the animal organism which may still be adhering to the bacilli…
3. the isolated bacilli must bring about the transfer of the disease to other animals”.

(See section 1. Etiology and pathogenesis of tuberculosis .)

Разработка Кохом туберкулина и применение его в качестве диагностикума для определения инфицированности туберкулезом организма, а также усовершенствование Цилем и Нильсенем окраски МБТ при микроскопировании сделали возможным надежную диагностику заражения туберкулезом. С открытием В.К. Рентгеном (1845-1923), стала доступной техника ретнтгенологического изображения различных органов, в том числе легких (См раздел 2. Методы диагностики туберкулеза). .

Koch’s development of tuberculin and its application as diagnosticum for definition tuberculosis infection, and also improvement by Ziehl and Neelsen of coloring at MBT at microscopy made possible reliable diagnostic of tuberculosis infection. With the Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923), the technique of radiological imaging became available different organs, including lungs (see section 2. The methods of tuberculosis diagnostics).

Врач Кальметт и ветеринар Герен культивировали M.bovis в культуральной среде с добавлением бычьей желчи. Они обнаружили, что желчь снижала вирулетность M.bovis. После 231 последовательного пассажа, эти ослабленные бактерии оказались способными формировать существенную защиту животных моделей от туберкулеза и были использованы в качестве человеческой вакцины ( BCG ) в начале 1920-х.

Calmette, a physician, and Gueren, a veterinarian, chose M.bovis in their culture medium, they add ox bile. They found that the bile also reduced the virulence of M.bovis strain. After 231 serial passages, these attenuated organisms were shown to offer significant protection in animal models and were introduced as a human vaccine (BCG) in the early 1920s.

Конец XIX и начало XX вв. были периодом многих научных открытий. Представления о туберкулезе также претерпели значительные изменения. Научные исследования туберкулеза уже основывались на точном знании методов диагностики возбудителя и единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах.

The end of XIX and beginning of XX centures were the period of many scientific discoveries. The conceptions about tuberculosis also have undergone significant changes. The scientific studies of tuberculosis already were based on exact knowledge of methods of diagnostics of the causative agent and unity of tubercular disease with its localization in various organs.

Параллельно с изучением диагностики и патогенеза делались попытки эффективного лечения туберкулеза.

In parallel with study of diagnostics and pathogenesis of tuberculosis the attempts of effective treatment of tuberculosis were done.

Попытки использование климатических факторов делались постоянно, при лечении многих болезней, включая туберкулез. Один из вариантов климатотерапии касался подбора типа атмосферного воздуха, которым пациент должен дышать.

Manipulation of climatological variables has been employed in the treatment of many illnesses including tuberculosis, throughout history. A variant of climate therapy was the issue of the type of air to which the patient should be exposed.

В период санаторно-оздоровительной эры, большое разнообразие хирургических методов использовались клиницистами, в качестве главного средства для лечения туберкулеза, перед наступлением периода современной химиотерапии.

Arising in the same era as sanatorium/rest care, vide variety of surgery manipulations were the last major thrust of clinicians to cure tuberculosis before the modern era of chemotherapy.

К хирургическим методам лечения относятся: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограничен­ные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого .

To surgical methods of treatment concern: extrapleural pneumothorax, oleothorax, thoracoplasty, surgery on the peripheral nerves. Widely applied lung resections are: limited cuneiform resections, segmentectomy, lobectomy and pulmonectomy – removal the whole lung.

Внедрение в 1950-х и 1960-х гг. в практику лечения туберкулеза противотуберкулезных препаратов: изониазида (H), аминогликозидов, виомицина, капреомицина, пиразинамида (Z), этионамида, циклосерина, этамбутола (E), и рифампицина, сделала возможным эффективное и контролируемое лечение туберкулеза.

Introduction in 1950s and 1960s of numerous antituberculosis drugs: isoniazid (H) the aminglycosides, viomycin, capreomycin, pyrazinamid (Z), ethionamide, cycloserine, ethambutol (E), and rifampicin, ensure effective and predicatble treatment of tuberculosis.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными методами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных принципах и одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов усиливают терапевтический эффект и предупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Хирургические вмешательства, например, производятся в условиях санаторно-гигиенического режима и сочетаются с химиотерапией. (С м. раздел 5.1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом)

Now phthiatria is armed with a number of of treatment methods, effective at the various forms of tuberculosis. Simple or more complex schemes, based on various principles and simultaneous assignment of several antituberculosis preparations strengthen therapeutical effect and prevent development of drug resistance and. Surgical interventions, for example, are made in conditions of a sanatorium-hygienic mode and are combined with chemotherapy. (see section 5.1. Principles and methods of therapy of the patients by a tuberculosis .)

Профилактика туберкулеза является важным разделом борьбы с ним. Ее целью является предупредить распространение инфекции среди населения и в первую очередь среди детей, предотвратить заболевание заразившихся и развитие тяжелых и необратимых форм процесса заболевших.

Prevention of tuberculosis is the important section of struggle with it. The purpose is to warn distribution of the infection among the population and first of all among children, to prevent disease and development of its far advanced and irreversible forms of process among infected.

В далеком прошлом, когда не были еще известны причины заболевания, не могла иметь места и рациональная его профилактика. В некоторых странах, например в Персии и Италии, в связи со значительным распространением туберкулеза пытались изолировать больных, запрещали им общаться с населением, вступать в брак. В дальнейшем, по мере того как выяснялась заразительная природа туберкулеза, назрела необходимость в более широких санитарно-профилактических мероприятиях. В Испании в 1751 г., в Италии в 1782 г., а затем в Португалии и в других странах были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов домашнего обихода. За невыполнение указанных постановлений врачей облагали штрафом или высылали из страны, а виновных в сокрытии вещей и имущества больных подвергали тюремному заключению.

In the far past, when the reasons of disease were not still known, could not have places and its rational preventive maintenance. In some countries, for example in Persia and Italy, because of significant distribution of tuberculosis attempts were made to isolate the patients, forbade to them to communicate with the population, to enter a marriage. Further, as the infective nature of tuberculosis was found out, has ripened necessity for wider sanitary — preventive measures. In Spain in 1751, in Italy in 1782, and then in Portugal and in other countries the laws were issued on obligatory registration of all patients with phthisis and their hospitalization, disinfection of their dwellings, destruction of clothes, home belongings. For default of the specified decisions of the doctors taxed with the penalty or sent from the country, and persons, guilty of concealment, and property of the patients subjected to the prison conclusion.

Но такие попытки не могли быть эффективными из-за большого количества больных. Препятствием для профилактики туберкулеза, является его длительное и хроническое течение, а также целый ряд факторов бытового, экономического, морального и психологического порядка, связанных с большими материальными затратами. В то же время становилась очевидной необходимость развития широких мер общественной, санитарной и личной профилактики в условиях общежития.

But such attempts could not be successful because of large quantity of the patients. An obstacle for the tuberculosis prevention, is its long and chronic current, and also lot of the factors of the household, economic, moral and psychological order connected to the large material spending. At the same time there was obvious a necessity of development of effective widespread measures of public, sanitary and personal prevention in conditions of communal life.

Осуществлять некоторые из этих мероприятий были призваны противотуберкулезные диспансеры. Такого рода учреждения были организованы во Франции (в Лилле), по инициативе Кальметта, в Эдинбурге — Роберта Филиппа и т.д. Однако количество таких учреждений было недостаточным раньше и остается таковым и теперь.

The tuberculosis dispensaries were organized to carry out some of these measures. Such establishments were organized in France (in Lille) under the initiative Kallmette, in Edinburgh under the initiative R. Philip, etc. However quantity of such establishments was insufficient earlier and remains the same now.

Таков исторический путь развития науки и борьбы с туберкулезом. В этом кратком разделе, представлены только отдельные и наиболее важные этапы. Но уже из приведенных материалов становится очевидным значительное развитие теоретических знаний в данной области и резко возросшая эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Эти успехи достигнуты трудами многих ученых различных стран. Среди них большая заслуга принадлежит и российским исследователям, из которых многие были пионерами в разработке важнейших разделов проблемы туберкулеза.

That is the historical way of development of science and struggle with tuberculosis. In this brief section, the separate and most important stages are submitted only. But already from the given materials there is obvious a significant development of theoretical knowledge in the given area and sharply increased efficiency of medical and preventive measures. These successes are achieved by works of many scientists of various countries. Among them the large merit belongs also to Russian researchers and public health organizes, from which many were the pioneers in development of major problems of tuberculosis.

Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И.Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Н.И.Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первый обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получивших потом имя Лангганса.
Наблюдая тяжелые генерализованные формы туберкулеза, Н.И.Пирогов писал: «Я верю, в гигиену… Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственной, принесет несомненную пользу человечеству».

The Russian surgeon, brilliant clinician and scientist N.I.Pirogov (1810-1881) has played a important role in development and extention of conception about tuberculosis as sysrtimic. N.I.Pirogov has described a clinicopathologic picture of a sharp generalized tuberculosis, has noted an opportunity of simultaneous existence of milliary eruptions and of confluent changes at the same patient. He first has paid attention to gigantic cells in tubercular nodules, received then name of Langhance.
Observing heavy generalized forms of tuberculosis, N/I/Pirogoc wrote: " I believe in hygiene … The future belongs to preventive medicine. This science, going hand in hand with state, will bring doubtless benefit to mankind ".

Уже в 1888 г. вскоре после открытия Кохом микобактерии туберкулеза (палочки Коха), отечественный ученый Мечников И.И. сообщил, что в культурах, кроме типичных палочек Коха встречаются полиморфные формы. Полимофизм проявляется образованием нитевидных, зернистых, кокковидных форм.

. In 1888 the Russian scientist Mechnikov I.I. has informed, soon after discovery of MBT by Koch that in cultures, except of typical Koch’s mycobacterium there are polymorphic forms. The polymorphism becomes apparent by development of rode like, granular and coccus forms.

После Октябрьской революции (1917) в России организация борьбы с туберкулезом были переведена с благотворительной на государственную основу. По мере реконструкции народного хозяйства и экономического развития Советского Союза, на основе государственных решений выделялись большие средства на организацию специализированной противотуберкулезной службы и проведение научных разработок проблем профилактики и лечения туберкулеза, подготовки высококвалифицированных кадров специалистов.
Постепенно получила развитие новая медицинская специальность – фтизиатрия и была создана специализированная фтизиатрическая -противотуберкулезная служба, в то время единственная в мире (см. раздел 7. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Противотуберкулезный диспансер ).

After October revolution (1917) in Russia organization of struggle with tuberculosis were transferred from charity to a state basis.
In process of reconstruction of national economy and economic development of the Soviet Union, on the basis of the state decisions the large funds were allocated for organization of specialized antituberculosis service and for scientific solutions of problems of prevention and treatment of tuberculosis, training of the highly skilled staff of experts
New medical speciality – phthisiatria gradually was developing and specialized antituberculosis service, in that time unique in the world was created.(see section 7. Organization of fight with tuberculosis in Russian Federation. Antituberculosis dispensary).

Для учета и лечения больных туберкулезом была создана клиническая классификация туберкулеза (См. раздел 3. Клиническая классификация туберкулеза).
Клиническая классификация была основой создания и развития системы раннего выявления туберкулеза, комплексного лечения больных под руководством туберкулезного диспансера – в стационаре, больнице, санатории, на курорте и в поликлинике без отрыва больного от привычной деятельности. Внедрена в практику методика массовой противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации.

The clinical classification of tuberculosis was created, for registration of the tuberculosis patients (See section 3. Clinical classification of tuberculosis).
The clinical classification was as base for creation of the system for early revealing and complex treatment of the tuberculosis patients under the supevision of tubercular dispensary in hospital, sanatorium, in a health resort and in polyclinic without separation of the patient from habitual activity. The technique mass antitubercular vaccination and revaccination was introduced into practice.

Большой вклад в изучение патогенеза и патологической анатомии, морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.И.Абрикосов, В.Г.Штевко, А.И. Струков, А.Н.Чистович, В.И.Пузик и их многочисленные ученики.

A.I.Abrikosov, V.U.Shtevko, A.I.Strukov, A.N. Chistovich, V.I.Pusik and their numerous followers have made large contribution to study of pathogenesis and pathological anatomy, morphogenesis of tuberculosis.

Был описан первичный комплекс в кишечном тракте. Было выяснено, что большая или меньшая степень бациллемии может возникать параллельно с легочно-железистым очагом до и после его образования вне зависимости от него самого (А.Н.Чистович, Н.Н.Георгадзе, М.Д. Крылов, З.А.Лебедева и др.).

The primary complex in intestinal tract was described. It was found out, that the large or smaller degree bacillema can arise independently in parallel with the lung lymphatic focus before or after their formation (A.I.Chistovich, N.N.Georgadze, M.D.Krilov, Z.A.Lebedeva etc.).

Российские педиатры во главе с профессором А.А.Кисель создали в 30-е годы XX столетия учение о хронической туберкулезной интоксикации. Позднее в 40-50 годы, возникло учение о ранней туберкулезной интоксикации у детей, впервые инфицированных туберкулезом (Н.О.Василевич, А.И.Кудрявцева, Э.З.Соркина). Этот период интоксикации обозначается весьма ранними морфологическими и бактериологическими проявлениями туберкулезной инфекции в костном мозгу, в лимфоузлах.

Russian pediatritians led by the professor A.A.Kisel have created in 30th of the XX century the doctrine about chronic tubercular intoxication. Later in 40-50 years, the doctrine was created about early tubercular intoxication of children, infected by tuberculosis for the first time (N.O.Vasilevich, A.I.Kudrjavceva, E.Z.Sorkina). This period of intoxication is designated by rather early morphological and bacteriological displays of tubercular infection in bone marrow, in lymphatic nodes.

Профессором А.И. Каграмановым при вскрытии инфицированных детей, погибших не от туберкулеза, доказано наличие бациллемии с малыми морфологическими проявлениями в различных органах и системах, не доступных для рентгеновского отображения. Значительное расширение представлений о начале туберкулезной болезни, о рассеивании микобактерий из первичного очага, до или одновременно его образованием. После открытия антибактериальных препаратов знания о ранней бациллемии послужили основанием для применения химиопрофилактики.

By the professor A.I.Kagramanov the presence of bacillemia with small morphological displays in various organs and systems not accessible to x-ray diagnosis is proved at post mortem examinations of children who have died not from a tuberculosis,. Significant expansion of concepts about the beginning of tuberculosis, about dissemination of MBT from the primary focus, before or simultaneously with its formation. The knowledge about early bacilemia has formed the basis after discovery of antituberculosis preparations for prevention application.

Большое значение приобрела научная разработка методов борьбы с туберкулезом. Крупные коллективы противотуберкулезных научно-исследовательских институтов постоянно изучают патогенез туберкулеза, его ранних форм; изучаются и совершенствуются новые препараты и методы лечения туберкулеза.

The large importance acquire with scientific development of methods of struggle with tuberculosis. The large collectives in antituberculosis scientific-research institutes constantly study pathogenesis of tuberculosis, its early forms; new drugs and methods of treatment of tuberculosis.

В медицинских институтах, а также при медицинских факультетах Университетов созданы курсы и кафедры туберкулеза, задачей которых является обучение студентов медиков диагностике и лечению туберкулеза. Одновременно коллективы таких кафедр ведут научную работу.

In medical institutes, and also at medical faculties of Universities the chairs of tuberculosis are created, which task is training the medical students to diagnostics and treatment of tuberculosis. At the same time collectives of such faculties conduct scientific work.

При создании Российского Университете дружбы народов, на медицинском факультете был создан курс туберкулеза. Первым его заведующим с 1964 г. по 1975 г. была проф., д.м.н., заслуженный деятель науки З.А. Лебедева, выдающийся научный и общественный деятель. После нее курс возглавляла проф. Иванова З.А 1975-2003 гг. С 2003 курс возглавляет проф., д.м.н. В.А. Кошечкин.

At creation of the Russian Peoples friendship University the course of tuberculosis was created at the medical faculty in 1964. Its first head was professor, doctor med.sci, honored scientist Z.A. Lebedeva (1963-1980), which before was the outstanding scientific and public figure After it(her) a rate headed ïðîô. Èâàíîâà Ç.À. From 2003 rates heads ïðîô., ä.ì.í. Â.À. Êîøå÷êèí.

В клинической базе курса туберкулеза ежегодно специализируются по фтизиатрии ординаторы из стран Африки, Азии и Латинской Америки. Проводится научная работа в области туберкулеза. Основное направление научных исследований курса это изучение сопутствующих туберкулезу заболеваний.

At the clinical base of the course attending physician, (registrar) from Africa, Asia, Latin America specialize in phthisiology The scientific work is carried out in the field of tuberculosis. The basic direction of scientific studies is investigation of diseases, accompanying tuberculosis.

Борьба с туберкулезом не окончена. Спустя более 40 лет после введения в практику химиотерапии туберкулеза, новых случаев заболевания в мире насчитывается гораздо больше, чем прежде.

The battle with tuberculosis is not ended. Today, after more than 40 years after introduction chemotherapy of tuberculosis in practice new cases of the disease in the world are counted in total much more, than before.

Во многих индустриализированных странах достаточное финансирование, ресурсы, высокий уровень жизни и широкое применение химиотерапии в течение последних 40 лет, помогли уменьшать заболеваемость и смертность от туберкулеза. Но в более бедных странах туберкулез остается почти столь же большой проблемой, как и раньше. Действительно, поскольку население таких стран увеличилось, а распространенность туберкулеза снизилась только незначительно, в связи с этим предполагается, что количества больных туберкулезом в мире, стало больше чем было 20 лет назад .

In many industrialized countries, sufficient funding, resources, high living standards, and wide spread chemotherapy in the last 40 years, have helped to reduce tuberculosis to a relatively minor problem. But in poorer coun­tries it remains almost as big a problem as ever. Indeed, as their populations have increased and their tuberculosis rates have only slightly decreased,there are probably more tuberculosis patients in the world today than there were 20 years ago.

По оценке Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) общее количество случаев туберкулеза в мире повысился с 7.5 миллионов в 1990 до 10.2 миллионов в 2000 году. Число смертей, причиной которых был туберкулез, увеличилось с 2.5 до 3.5 миллионов. Такое увеличение частично связано с ростом численности населения в развивающихся странах и, частично, с распространением ВИЧ инфекции.
Количество людей умерших от туберкулеза ежегодно существенно превышает число случаев смерти, обусловленной каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом.
Туберкулёз, поражая преимущественно взрослых людей в самом продуктивном периоде жизни, влечёт за собой колоссальные экономические издержки.

World Health Organization (WHO) has estimated that the total number of cases in the world will rise from 7.5 million in 1990 to 10.2 million in the year 2000. Total deaths will rise from 2.5 to 3.5 million. The rise will be due partly to increases in population in developing countries and partly to the spread of the HIV and drug resistant MBT…
The number of deaths caused by tuberculosis annually essentially exceeds number of cases of death caused by any other pathogenic microorganism. Tuberculosis, affects mainly adult people in the most productive period of life, entails enormous economic costs.

ВОЗ в настоящее время является общемировым координирующим центром по борьбе с туберкулезом. В основу борьбы с туберкулезом положены организация национальных программ борьбы с туберкулезом (НПТ). Лечение больных туберкулезом является краеугольным камнем активности любой НПТ. Современная стратегия лечения туберкулеза основана на стандартных схемах химиотерапии коротким курсом (ХКК ), применяемых в соответствующих условиях ведения больного. Стандартное лечение является неотъемлемым компонентом общего комплекса по борьбе с туберкулезом и рекомендовано в качестве стратегии в виде системы К ороткого К урса Л ечения под прямым наблюдением.

WHO is world coordinating center in fight with tuberculosis. In a base for fight with tuberculosis the organization of national tuberculosis programs (NTP) are laid. Treatment of tuberculosis is the cornerstone of any NTP. The modern treatment strategy is based on standardized short-course chemotherapy regimens and proper case management to ensure completion of treatment and cure. Standardized treatment is a component of the tuberculosis control policy package, set out in WHO’s expanded framework for effective fight with tuberculosis, and of the internationally recommended strategy for tuberculosis control known as “DOTS (D irect O bservation T reatment S hort-course).

Каждый врач, вне зависимости от его специальности, должен знать принципы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.
Квалифицированный врач должен своевременно заподозрить у больного туберкулез. В соответствии с условиями, правильно провести диагностику, при показаниях направить пациента фтизиатру или специалисту по внелегочному туберкулезу.

Each doctor, without dependence from his specialty, should know principles of preventive measures, diagnostics and treatment of tuberculosis.
A qualified doctor should in proper time suspect tuberculosis at the patient and in according to the circumstances carry out competent diagnostics and if there are indications send the patient to phthisiatrists or to an extra pulmonary tuberculosis expert.

В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется общенациональная государственная программа борьбы с туберкулезом. Врач должен знать о том, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направления этой программы, учреждения ответственные за ее выполнение и по возможности принимать в ней участие.

In each country if this country is a member-state of WHO, there is a nation-wide program of struggle with tuberculosis. Any doctor should know, how the struggle with tuberculosis is organized in his country, basic directions of this program, establishments which are responsible for its performance and whenever possible to participate in this program.

2.1. Характеристика микобактерии туберкулеза.

2.1. Characteristics of the Tubercle bacilli.

Микобактерии туберкулеза (МБТ относятся к семейству бактерий — Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Micobacterium.

Mycobacterium tuberculosis (MBT) belongs to the family of Mycobacteriacae, of order Actinomycetalis, and genus Micobacterium.

Иллюстрации см. Атлас иллюстраций.

Этимологически, «микобактерия» формируется из греческих слов (myces — гриб) и (bakterium, bactron- палочка, прутик). Компонент названия «гриб» происходит от тенденции этих микроорганизмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, в организме или в культуре.

Etymologically, «mycobacterium» is derived from the Greek words ‘myces’ for fungus and ‘bakterium’ meaning small rod. The name «fungus» is derived because of the tendency of these mi­croorganisms to spread diffusely over the sur­face of liquid medium in a mold like growth pat­tern.

C позиций клинической медицины, Mycobacterium tuberculosis, открытая немецким ученым Робертом Кохом в 1882 году, является наиболее важным видом микобактерий туберкулеза, которые объединены в комплекс, включающий: M. tuberculosis (МБТ); M.bovis и ее вариант БЦЖ (Бацилла Кальмета и Жерена); M.africanum и M.microti. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством.

According to the modern concept of clinical medicine, the term «Mycobacterium tuberculosis” which was discovered by the German scientist Robert Koch in the year 1882, unites the complex of four kinds of mycobacterium: including M. tuberculosis (MBT), M.bovis and its Bacille Calmette-Guerin (BCG) variant, M.africanum and M.microti. There is a high degree of genetic relatedness in this group.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) является главной причиной заболевания туберкулезом человека. M.bovis и M.africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.
M.microti считается не патогенной для человека, однако вызывает заболевание у мышей, напоминающее туберкулез. БЦЖ не является патогенной для человека.

Micobacterium tuberculosis (MBT) is the major cause of tuberculosis in man. M.bovis and M.africanum can cause a disease clinically indistinguishable from classical tuberculosis. M.microti is not considered to be pathogenic for human beings but it can cause a disease resembling tuberculosis in rats. BCG is not pathogenic for humans.

Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе имеют отношение только к заболеванию, вызываемому M. tuberculosis (МБТ) – бактерия Коха (БК).

The given materials about “Tuberculosis” in this textbook refers only to the disease caused by M. tuberculosis (MBT), tubercle bacilli of Koch (BK).

Микобактерии туберкулеза (МБТ) – факультативные внутриклеточные паразиты.

Mycobacterium tuberculosis (MBT) — Facultative intracellular parasite.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

The natural reservoir – human, domestic and wild animals, birds.

МБТ внешне представляют собой тонкие, изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бактерии содержит сложные воска и гликолипиды

MBT are slender, curved rods that are resistant to acids, alkalis, and dehydration. The cell wall contains complex waxes and glycolipids.

МБТ могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.

MBT can multiply in macrophages, as well as extracellularly, in tissues of different organs.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных средах, МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 часов. Для роста в культуре микобактерий туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 недель.

Multiplication of MBT is comparatively slow, by means of simple cell division. On enriched media, multiplication of MBT doubles and lasts from 18 to 24 hours. Clinical strains of MBT may require 4 to 6 weeks to grow in such a medium.

Генетическая структура МБТ установлена. С нуклеотидной последовательностью МБТ можно ознакомиться в международных банках данных. Нуклеотидная последовательность МБТ насчитывает 4,411,529 b.p.

Genetic structure of MBT. The sequence and annotation has been published in the international databases. The sequence of MBT is 4,411,529 b.p long.

Самостоятельным движением МБТ не обладают. Температурные границы роста находятся между 29° и 42° Цельсия (оптимальная — 37—38°). МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до 80° могут выдерживать в течение 5 мин.

MBT do not have ability to move. The temperature limits of growth are between 29-42 C (optimum between 37-38 C). MBT have resistance to physical and chemical agents. MBT can survive at very low temperatures, as well as at a high temperature of 80° C for a period of 5 minutes.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1 —1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

MBT is rather resistant to external environment. In water it can survive for about 150 days. Dried up MBT can cause tuberculosis to Guinea pigs in 1 -1,5 year, lyophilized and frozen are viable for 30 years.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды, жизнеспособность МТБ резко снижается; напротив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнесопособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

The viability of MBT is sharply reduced at an intensive sunlight and at high temperature of the environment. On the contrary, in darkness and dampness, viability of MBT is rather significant. Outside the body, they remain alive for many months, particularly in dark, damp rooms.

МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окрашиванию (кислотоустойчивостью), отличающего от многих других возбудителей инфекции. Кислотоустойчивость проявляется в сохранении окраски, даже при обесцвечивании кислотами, щелочью, спиртом, что обусловлено высоким содержанием в миколевой кислоты и липидов в их наружной мембране.

MBT has acid resistance (acid-fastness) that differs them from many other causative agents of the disease. Acid-fastness becomes apparent at preservation of the coloring even after decoloration by acids, alkali, and alcohol. These properties are resulting from high content of micolic acid and lipid content of their cell walls.

Изменчивость морфологии МБТ. Морфология и размеры МБТ не постоянны, что зависит от возраста клеток и, особенно, от условий существования и состава питательной среды.

Morphological changes of MBT. The morphology and the sizes of MBT considerably change, depending on the age of bacteria and, especially, on the condition of the existence and content of cultures.

Корд-фактор. Липиды поверх­ностной стенки микобактерий определяют ее виру­лентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор).

The cord-factor. The lipids of the external membrane of MBT determine its virulence and its capacity to form plait-like congestions (cord-factor) in culture.

О корд-факторе было отмечено еще Кохом в его начальном сообщении относительно МБТ. Первоначально корд-фактор связывали с вирулентностью МБТ. Способность формировать косы наблюдается, среди других микобактерий, имеющих низкую или вообще отсутствие вирулентности. Корд-фактор, как было установлено позже, связан с необычным биологическим веществом trehalose 6,6-dimycolate, которое обладает высокой вирулентностью, со смертельным исходом, при введении в организм экспериментальных животных. Однако роль этого вещества в патогенезе туберкулеза окончательно не установлена.

Koch noted about the cord factor in his initial report on the etiological agent of tuberculosis. First of all the cord factor was associated with virulence of M. tuberculosis. Formation of plait-like congestions was subsequently observed to occur among other mycobacterial species of lesser or having no virulence. Cord factor, later identified as a highly unusual biological compound, trehalose 6,6-dimycolate, was observed to cause highly virulence, often lethal consequences when injected into experimental animals. How­ever, the role of this compound in the pathogenesis of tuberculosis is unclear.

С липидной фракцией, внешней оболочки МБТ, связывают устой­чивость возбудителей туберкулеза к кислотам, щелочам и спир­там.

Resistance of MBT to acids, alkalis and alcohols is related to the lipid fraction of the external layer of MBT ’s membrane.

L-формы. Одним из важных видов изменчивости МБТ является формирование L-форм. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время оставаться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-forms. One of the important features of MBT is its ability to produce L-forms The L-forms are characterized by reduced level of metabolism and weak virulence. Remaining viable L-forms can long time survive in the host and produce anti-tuberculosis immunity.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфологическими изменениями. Обнаружено, что трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии антибактериальной терапии и других факторов, которые нарушают их рост и размножение, образование клеточной мембраны.

The L-form differs from usual MBT by the expressed functional and morphological alterations. It is discovered, that the transformation of MBT into the L-forms accelerated under long anti bacterial therapy and under other factors, which inhibit the MBT growth, duplication and cell membrane formation.

Установлено, что в мокроте „абациллярных“ больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы МБТ, способные, при соответствующих условиях, реверсировать (модифицироваться) в палочковидный вариант, тем самым вызывая реактивацию туберкулезного процесса. Следовательно, абацилирование каверн таких больных еще не означает их стерилизацию в отношении МБТ.

It is established, that in the sputum of „MBT-negative“ patients with destructive form of tuberculosis L-forms could be found, capable, under the appropriate conditions, to be modified in rode-like variant which may cause reactivation of the tubercular process. Hence, elimination of MBT from cavities of such patients yet does not mean their sterilization from MBT.

МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Главная причина устойчивости закодирована в структуре генома туберкулезной палочки. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высоко гидрофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков.

MBT is tolerant to many antibiotics. This property is connected first of all with highly hydrophobic cell surface, which serves as a physical barrier for chemical agents and antibiotics. The main reason of resistance is coded in the MBT genome.

Вместе с тем, МБТ могут вырабатывать устойчивость (резистентность) против действия противотуберкулезных препаратов. Одновременная лекарственная устойчивость МБТ к нескольким препаратам последние годы значительно снижает эффективность его лечения.

MBT can develop tolerance (resistance) against the action of antituberculosis drugs. Simultaneously resistance of the MBT to several antituberculosis drugs considerably reduces efficiency of tuberculosis treatment in the last years.

Лабораторные исследования показали, что возникновение резистентности у M. Tuberculosis связано с нуклеотидными заменами (мутациями) в генах, кодирующих различные ферменты, которые непосредственно взаимодействуют с лекарственными средствами.

The laboratory researches have shown that the occurrence of MBT resistance is connected with nucleotide replacements (mutations) in genes, encoding various enzymes, which directly influence with drugs.

Например, мутации гена rpoB, кодирующего бета-субъединицу РНК-полимеразы (во фрагменте длиной 81 пару нуклеотидов), в 96% случаев приводят к устойчивости M. tuberculosis к рифампицину.

For example, the mutations of rpoB gene, coding beta-subunit of RNA-polymerase (in a fragment of length 81 nucleotide pairs), in 96 % of cases result in resistance of MBT to Rifampicin.

Мутации в гене katG, приводящие к замене некоторых аминокислот в ферментах каталазе и пероксидазе, и нуклеотидные замены в регуляторной и смежной кодирующей областях локуса inhA ассоциированы с резистентностью некоторых штаммов микобактерий к изониазиду.

Mutations in the gene katG, resulting in replacement of some amino acids in enzymes catalase and peroxidase, and nucleotide replacements in regulatory and complicated coding areas of the loci inhA are associated with resistance of some MTB strains to Isoniazid.

Нечувствительность M. tuberculosis к стрептомицину связана с миссенс-мутацией в гене rpsL, кодирующем S12 митохондриальный белок, или с нуклеотидными заменами в гене rrs, кодирующем 16S РНК.

The resistance of MTB to Streptomycin is connected with missens mutation in a gene rpsL, coding S12 mitochondrial protein, or with nucleotide replacements in a gene rrs, coding 16S RNA.

В результате, современное здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем туберкулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным лекарствам. На практике для организации эффективного лечения туберкулеза, важно не только обнаружить МБТ, но и параллельно определить их резистентность, причем достаточно быстро — в течение двух-трех дней, чтобы вовремя назначить эффективную химиотерапию.

As a result, the modern public health services, do not simply deal with the dangerous causative agent of tuberculosis but also with the whole set of strains which has resistance against different drugs. In practice, for good organization of effective tuberculosis treatment, it is important not only to discover MBT, but at the same time to determine its resistance fast within two-three days so as to prescribe an effective chemotherapy.

В конце 80-х годов прошлого века в руках исследователей появился метод, значительно сокращающий время такого анализа. Новая диагностика основана на избирательной амплификации нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) in vitro с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

At the end of 80s of the last century in hands of the researchers the method has appeared, which has helped them significantly to shorten time of such analysis. New diagnostics is based on selective amplification of nucleic acids (DNA or RNA) in vitro with the help of polymerase chain reaction (PCR).

Метод ПЦР имеет большие возможности и лежит в основе точной ДНК-диагностики, которая позволяет идентифицировать любой штамм МБТ и определять первопричину той или иной устойчивости к лекарствам.

This PCR method has the large opportunities and serves as the base of exact DNA-diagnostics, which allows to identify any strain of MBT and to define the reason of the drug resistance.

Достижения в изучении МБТ открывают перспективы в разработке новых антибактериальных препаратов, вакцин и других веществ, способных изменять иммунную реакцию в ответ на разрушительный патоген.

These data open new opportunities to design antimicrobial drugs, vaccines, and other elements able to change immune reactions against this devastating pathogen.

Представленные некоторые мутации в геноме микобактерии туберкулеза являются лишь ограниченными примерами формирования ее резистентности к противотуберкулезным препаратам. На этом основании можно сделать следующий вывод: по мере внедрения в практику химиотерапии туберкулеза новых лекарств в М. tuberculosis будут происходить мутации, приводящие к резистентности ко всем, без исключения, используемым препаратам и это обстоятельство необходимо постоянно учитывать в тактике лечения туберкулеза.

Above submitted mutations in MBT genome are the only limited examples of formation of its resistance to anti-tuberculosis drugs. On this basis it is possible to make the following conclusion: introduction of new drugs in chemotherapy of tuberculosis leads to new mutations in МBT, resulting to resistance without exception of all used drugs and in this circumstance it is necessary constantly to take into consideration about tactics of tuberculosis treatment.

2.2. Пути и способы заражения туберкулезом.

2.2. Ways and means of transmission of tuberculosis infection.

Источник инфекции.

Основным источником МБТ является боль­ной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель).

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т. е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении тубер­кулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Это может происходить чаще всего в семье, квартире или коллективе, в которых долгое время находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

The source of infection.

The basic source of MBT is the tuberculosis patient, spreading MBT (bacillary expectorator).

The pesthole of the tubercular infection becomes dangerous when the patients suffer by the opened form of tuberculosis it means that he is MBT expectorator. The special importance at tuberculosis infection has direct, long and close contact of the healthy person with MBT expectorator. It can occur more often in family, apartment or community, in which the tuberculosis patient expectorates MBT for a long time. The danger of dissemination of the infectious agent is eliminated if MBT expectorator is detected in proper time and is isolated.

Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулент­ности возбудителя, но и от состояния устойчивости и реактивности макроорганизма.

Значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции).

Occurrence and course of the infection do not depend only on virulence of the agent, but also on a condition of stability and reactivity of a host.

The site of MBT penetration into the host is most important because at this site there is primary contact between MBT and a host (entrance of infection).

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт его с микро­бом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза: воздушно-капельный, алиментарный (через пищеварительные тракт), контактный.

The place of MBT penetration into the host is most important because in this site the primary contact between MBT and a host takes place (entrance gates of infection). The following ways of tuberculosis infection: air-born, alimentary (nutritional), contact.

1. Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом.

1. Air-born tuberculosis infection.

Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения полу­чил название воздушно-капельной инфекции.

MBT are propagated into the air in the form of droplets while coughing, during conversation and sneezing of the patient infected with active tuberculosis. These infected droplets can penetrate into the lungs of a healthy man during inhalation. This type of infection is called as air-droplet infection (Air-born infection).

Fig. 1.

1.1. Больной туберкулезом продуцирует
аэрозоли, в которых сдержатся МБТ.

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и
становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие
микобактерии, вдыхаются человеком.

1.1. The patient with TB, generates aerosol that
contains tubercle bacilli.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to
form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing bacillus is
inhaled by potential host.

В зависимости от силы кашлевых толчков и величины капелек туберкулезные микобактерии могут быть разно­симы с воздухом на разные расстояния от больного, при кашле — на 2 м, при чихании — на 9 м. Основное движение выбрасываемых частиц мокроты происходит на расстоянии 1 м. перед больным.

Depending on the force of cough impulses and of droplet sizes, MBT can be dispersed into the air at different distances from the patient, while coughing — at 2 m, and while sneezing – at 9 m. The basic movement of the spitted particles occurs at a distance of 1 m directly in front of the patient.

Пылевая инфекция.

Dust infection .

Существует и другой важный способ аэроген­ного заражения при туберкулезе, известный под названием пылевой инфекции. Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них тубер­кулезные микобактерий некоторое время остаются в пыли жизнеспо­собными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте оста­ется 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, при подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие тубер­кулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

There is also another air born tuberculosis infection, which is also importance, known as dust infection. The droplets of tubercular sputum, gather on a floor, dry up and turn into motes. MBT remain alive inside the motes for some time. It is established, that even after 18 days about 1 % of alive bacteria is still present in dried up sputum. During strong movement of air, while sweeping a floor, movement of the people, the motes containing tubercular MBT, rise into the air, and can penetrate into lungs causing infection.

2. Алиментарный путь заражения, через пищеварительные пути.

2. Alimentary (nutritional) pass of infection through digestive tracts.

Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

During special experiments on animals it was shown, that much more MBT is needed for infection through alimentary canal in comparison with air-born infection. For infection of the host during respiration, only one or two mycobacterium tuberculosis is needed, but for infection per os hundreds of MBT are needed.

Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации кормлением была введена туберкулезная культура (Кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 ребенка остались здоровыми.

The ways of MBT dissemination in a host during alimentary infection by tubercular culture was demonstrated by the results of post-mortem examinations published in connection with judicial process in Luebeck. By a mistake 252 infants at vaccination through feeding with the tubercular culture (Kiel strain) instead of BCG was entered. Owing to infection 68 children had died from tuberculosis and 131 children were ill; 53 children were healthy.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

During post mortem examinations of 20 died children, it was seen that in most cases, the process was located in the abdominal organs – place of infection .

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов. Необходимо иметь в виду, что проник­новение туберкулезных микобактерий в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается нахождением бактерий в значительном количестве методом флотации промывных вод желудка.

One of the features of this way of infection of infants is frequent defeat of mesenterial lymphatic nodes by tuberculosis. It is necessary to take into consideration, that the MTB penetration into the intestine can occur at swallowing by the lung tuberculosis patients own sputum that is proved by a presence of MBT in significant quantity of stomach flush waters.

3. Контактный путь передачи туберкулеза.

3. Contact ways of MBT penetration into the host.

3.1. Описаны случаи заражения, через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иног­да обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешка.

3.1. Cases of infection through conjunctiva of an eye, can be observed in natural conditions among children and adults; and also acute conjunctivitis and inflammation of the lachrymal sac can sometimes be found.

3.2. Заражение туберкулезом через кожу встреча­ется редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок, при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров, у патологоанатомов и судебных медиков, при вскрытии трупов, умерших от туберкулеза. Такой путь заражения туберкулезом встречается редко и не имеет большого эпидемического значения.

3.2. The infection of the skin during tuberculosis is seldom met. The cases of tuberculosis infected milkmaids are mostly found due to MBT penetration through the injured skin of hands from the cows diseased by tuberculosis. Morbid anatomists, forensic medical examination doctors at examination of corpses also died from tuberculosis. This type of tubercular infection meets seldom.

3.3. Внутриутробное заражение туберкулезом. Возможность заражения туберкулезом плода, в периоде внутриут­робной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

3.3. Intrauterine tuberculosis infection. The possibility of tuberculosis of the fetus in the intrauterine period was proved on section, of out placental tuberculosis of newborns died in the first days after birth. The infection occurs at tuberculosis lesion of placenta or at affection of injured placenta during delivery by the (tuberculosis) infected mother. This type of tubercular infection meets extremely seldom.

2.3. Этиология и иммунитет. Скрытая инфекция.

2 .3. Etiology and Immunity. The latent infection.

Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в организме.

The morphological and biochemical components of microbial cells cause various reactions in the host.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белок (туберкулопротеид) является основным носителем антигенных свойств МВТ.

The basic biochemical components of МВТ are proteins, carbohydrates and lipids. Protein (tuberculoproteid) is the basic carrier of antigenic properties МВТ.

Туберкулин — один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МВТ. Подробнее см. в разделе: 2.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. Реакция Манту.

Tuberculin — one of the tuberculoproteids, widely used in practice for revealing MBT infection. Detailed description see in the section:2.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers. Test Mantoux .

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).

Delayed-type hypersensitivity (DTH).

Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют спе­цифическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.

The substances, which are included in structure of MBT wall, induce tissue specific inflammation reaction and granuloma formation, with development of the delayed-type hypersensitivity (DTH), which could be detected by reaction on tuberculin test, and weak antibody formation.

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 часов, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МТБ. Вместе с тем, ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы повреждающие ткани.

In general, term DTH is used for characteristics of a type IV immune response (induration at the site of intradermal injection of tuberculin develops after 48 hours) among individuals who infected with Mycobacterium tubercu­losis. DTH is to be concerned as an immune response from the damaged tissue factors.

Связь между иммунным ответом и патогенезом .

Relationship between the immune response and pathogenesis.

Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МТБ. При описании этого сложнейшего процесса, мы ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы, до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактерией туберкулеза.

Local and general lesions causes by tuberculosis in the organism determine by the defen­sive responses, that the host's immune system mounts against the bacilli in its tissues. In the description of this most complex process, we will limit ourselves to the simple enumeration of the events, proceeding from the moment of primary penetration of MBT into the alveoli, to the results of true battle between the macroorganism and the MBT. This process determines fate, at least, third of population of world, which is infected with mycobacterium tuberculosis.

Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма микобактериями туберкулеза, клинических проявлений болезни и распространения МБТ, в окружающей среде, можно условно разделить на 5 фаз. Каждый из этих этапов в свою очередь состоит из большого количества событий.

The cycle of the development of tuberculosis from the infection of organism by mycobacterium tuberculosis, clinical manifestations of disease and spreading of MBT, in the environment, can be conditionally divided into 5 stages. Each of these stages in turn consists of a large quantity of the events.

Этапы.
1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация и
диссеминация в инфицированном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Формирование творожистого некроза,
пролиферация бактерий.

5. Вторичное распространение инфекции
(способность инфицировать, заражать).

Stages.
1. Spreading of infection.
2. Beginning of infection, proliferation and
dissemination in an infected host.
3. Formation of immune reaction of the host.
4. Formation of caseous necrosis, proliferation of
bacteria.

5. Secoundory spreading of infection (ability to
infect).

Краткое описание каждого этапа .

Brief description of each stage.

Этап 1. Распространение инфекции:

1.1. Больной туберкулезом продуцирует
аэрозоли, в которых содержатся МБТ.

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и
становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие
микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и
скапливаются в альвеолах.

1.5. Микобактерии поглощаются
альвеолярными макрофагами не
иммунизированного организма.
1.6. Если альвеолярные макрофаги способны
уничтожить МТБ, инфекция не
развивается.

Stage 1. Spreading of infection.

1.1. Patient produce aerosol that contains MBT.

1.2. Smaller particles of aerosol dehydrate to
form droplet nuclei.

1.3. Droplet nucleus containing mycobacterium is
inhaled by man.

1.4. Droplet nucleus penetrate through bronchi

and is deposited in alveolus.

1.5. Mycobacterium swallowed by the alveolar

macrophages of the non immunized

organism.

1.6 If alveolar macrophages are able to kill the
MBT; Infection not occurs.

Этап 2. Развитие инфекции, пролиферация, диссеминация.
2.1. МБТ выживают и размножаются в альвеолярных макрофагах.

2.2. Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимодействуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4. Киллерные клетки и T лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорганизма и распространяться локально (в участке своего первоначального внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, оттуда распространяются в системные органы.

Stage 2. Beginning of infection, proliferation and dissemination.
2.1. MBT survive within alveolar macrophages and proliferate.
2.2. Proliferating MBT kills alveolar macrophages and destructed macrophages release chemokines, freed chemokines interact with the new cells.

2.3. New alveolar macrophages and monocytes catch and ingest MBT.

2.4. Killer cells, and T lymphocytes begin to appear in lesions.

2.5. MBT continue to proliferate, killing host cells and spreading locally.

2.6. MBT transported to intrathoracic lymph nodes and from there they spread systemically.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма.

Stage 3. Formation of immune reaction of the host.

Развитие туберкулезного процесса в фазе 3 может происходить в двух вариантах.

Formation of process of tuberculosis in the Stage 3 can occur in two variants .

Вариант 1. У большинства пациентов, в III фазе развивается достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие туберкулеза на протяжении всей жизни.
3.1.1. Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

3.1.2. Первичный фокус и его отсевы, оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным, свидетельствуя о скрытой, латентной инфекции.

Variant 1. Most patients who enter Stage III develop sufficient immunity to control the tuberculosis for lifetime.
3.1.1. MBT proliferation is halted and the bacillary population falls substantially.
3.1.2. The primary lesion and metastatic foci
involutes, leaving minimal residuals.

3.1.3. The tuberculin skin test becomes reactive; it’s indicated the hidden, latent infection.

Вариант 2 (неблагоприятный). При недостаточно активной иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезного процесса. Такое прогрессирование чаще наблюдается среди детей, ВИЧ инфицированных, а также среди других предрасположенных к туберкулезу лиц.

Variant 2. During insufficient immune response develops progressive tuberculosis process. This situation is often observed among the children, AIDS patients and also among others who have predisposition to the tuberculosis

У некоторых пациентов возникает

РЕАКТИВАЦИЯ скрытой туберкулезной инфекции. Реактивация может происходить вне легких или в самом легком. Реактивация заболевания может закончиться тканевым повреждением, формированием полости распада и вторичным размножением МБТ.

However, some undergo REACTIVATION of latent infection: may occur at extrapulmonary site(s) or in lung. Reactivation of disease may end with tissue lesions, cavity formation and secondary MBT proliferation.

На клеточном уровне 3 неблагоприятный этап характеризуется следующими процессами.

On the cell level Stage 3 characterizes by following processes.

3.2.1. Иммунный ответ макроорганизма: макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоцитам; T лимфоциты высвобождают цитокины.

3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию макрофагов. В результате формируется защита от клеточного и ткань-повреждающего фактора.

3.2.3. Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/или уничтожают МБТ, заканчиваются формированием первичного повреждения легкого и вне легочного фокуса, или;

3.2. 4. Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует, локализуясь или в легком и/или вне легких.

3.2.1. Immune response of macro organism: macrophages submit tuberculosis antigens to T lympho­cytes; T cells release cytokines.

3.2.2. Cytokines recruit and activate macrophages; results immune response includes protective cellu­lar and tissue-lesions.

3.2.3. These response limit proliferation and/or kill, MBT, resulting in involution of the primary lung lesion and the remote, extrapulmonary foci, or

3.2.4. If the host fails to mount effective response, progression of primary disease proceeds, localized in lung and/or extrapulmonary sites.

Этап 4. Казеация и ускоренная бациллярная пролиферция.
4.1. Туберкулезный фокус в легком
реактивируется, подвергается некротизированию (казеации), с последующим формированием полости.
4.2. В этот период, МБТ расположенные во внеклеточном пространстве, размножаются экспоненциально.

Stage IV: Caseation and accelerated bacillary proliferation

4.1. Pulmonary focus reactivates and undergoes necrosis (Caseation) with cavity formation.

4.2. MBT located in the extracellular space exponentially multiplie.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.
5.1. Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ, другой человек вдыхает их; эпидемиологический процесс туберкулеза замыкается.

Stage 5. Retransmission of the infection.

5.1. Patient expectorates MBT in sputum; another person inhales them; epidemiological process of tuberculosis becomes completed.

Заключение. Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс предраспола­гающих моментов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются ви­рулентные микобактерии туберкулеза, од­нако заболевают туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложного ряда неблагоприятных внешних и внутренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротивляемость орга­низма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание — ту­беркулез. Вместе с тем, заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией.

Conclusion. The complex of the contributing factors is necessary for development of clinical manifestations of tuberculosis. It is known, that frequently among healthy people virulent tuberculosis mycobacterium are found out, however not all of them being their carriers manifest clinical symptoms of tuberculosis. Only at presence of complex numerous adverse external and internal contributing factors, sharply lowering of a host resistance, tubercular infection can proceed in disease — tuberculosis. At the same time, the tubercular contamination can be ended by the so-called latent infection.

Скрытая инфекция.

The latent infection.

Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный про­цесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций.

As the latent infection it is accepted to consider such infectious process, at which there are no clinical displays of illness at presence viable mycobacteria in the host The existence of process at the latent infection can be established by means of pathomorphological examination or with the help immunobiological reactions.

Скрытая инфекция при туберкулезе, является:
1. следствием неразвившейся первичной инфекции, при которой МБТ про­должают оставаться в организме;
2. или результатом незаконченного процесса после перенесенного туберкулеза.

The tuberculosis latent infection is a consequence:
1. of the undeveloped primary infection, at which MBT continue to remain in a host;
2. of the unfinished process of the transferred tuberculosis in past.

Скрытая инфекция при туберкулезе может иметь место и в том, и в другом случае. В обоих случаях в организме находятся туберкулезные микобактерии, но условия возникновения скрытой инфекции разные. В первом случае скрытая инфекция возникает при наличии некоторой врожденной устойчивости организма, благодаря чему инфекционный очаг не развивается. Во втором — она наступает вследствие приобретения организмом иммунитета в процессе болезни, когда оста­ется латентный очаг. В обоих случаях реакция организма недостаточна для того, чтобы уничтожить микроба.

The tuberculosis latent infection can develop in both situations. In any case MBT exist in a host, but conditions of the latent infection occurrence are different. In the first situation the latent infection arises at presence of some inherent of the host’s resistance, due to what the infectious focus does not develop. In second – it is a consequence of developed immunity during illness, when there is a latent focus. In both cases the reaction of the host is unsufficient to destroy MBT.

Следовательно, возникновение скрытой инфекции при туберкулезе зависит как от степени вирулентности туберкулезных микобактерии, так и от состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактив­ности макроорганизма. Имеет значение и влияние внешней среды на организм.

Hence, the occurrence of the tuberculosis latent infection depends both on a degree of MBT virulence, and from a condition of host’s tolerance and immunobiological reactivity. The influence of external environment has been also important.

2.4.1. Введение. Легкие — основной орган, поражаемый при туберкулезе.

2.4.1. Introduction. The lungs are the basic organs affected by tuberculosis.

Легкие состоят из долей: правое из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делятся на сегменты. В правом легком разделяют 10 сегментов, в левом – 9 (см. табл.1.4.1.). Сегменты состоят из долек. Всего в легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки легкого составляет 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

The lungs comprise from the lobes. The right lung has 3 lobes, (superior, medial, inferior), left – 2 lobes (superior and inferior). The lobes divide into the segments. In the right lung there are 10 segments and in left lung – 9 (see tab. 1.4.1.). The segments comprise from lobules. In both lungs, there are about 1000 lobules. In general the size of lobule is 1 – 1.5 cm. The collection of the lobules comprise subsegment. Several subsegments comprise a segment.

Топография сегментов легких. Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллель­ны. Венозные сегменты не идентичны с бронхо-артериальным, хотя по форме их напоминают. Бронхо-легочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный меди­ально, а основанием — к периферической поверхности. Каж­дый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединитель­ной ткани.

The lung’s segment topography. Each lung’s segment has bronchus and artery, and both bronchi and arteries are arranged almost parallel. The arrangement of the vein segments are not identical with bronchi-arterial, though under the form resemble them. The bronchi-lung segments under the form remind a triangle, top directed medial, and basis — to peripheral surface. Each lung segment is separated from next by a layer of connecting tissue.

Бронхи. Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на вторичные, долевые или зональные. Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis).

Bronchial Tubes. The two bronchi proceed from the bifurcation of the trachea opposite the 4-th dorsal vertebra to their correspond­ing lungs. Upon entering the lungs, the bronchus divide into branches and each of these divides and subdivides dichotomously to their ultimate termination (smallest bronchia).

Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легоч­ной паренхимы является ацинус (acinus). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.
Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева.
Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой до­стигает 1 —1,5 см (рис. 1.4.1.).

The structure of the lung parenchyma.

The finniest, independent functional unit of the lung parenchyma is an acinus. It is a miniature lung in diameter about 1,5 mm.
The acinus is ventilated by the smallest bronchioles (bronchiolus or bronchulus terminalis) — finniest branching of the bronchial tree.
The group of acinus forms lobulus, which diameter reaches1 — 1.5 cm (fig. 1.4.1.).

Слизистая мембрана, содержащая реснитчатый, цилиндрический эпителий выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур.
Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.

The mucous membrane lining the bronchial tubes, provided with a ciliated columnar epithelium as far as their termination; but in the alveolar passages and air-cells it is altered in its characters, is thin and transparent and coated with a squamous epithelium.

Рис./ Fig 1.4.1. Топография сегментов легких./ The lungs segments topography .

Вид справа /Right view Вид спереди/General view Вид слева/Left view

Кровеносные сосуды легких. Легочная артерия, транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосудов, с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом (артериальная кровь), возвращается в левое ушко сердца. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены — ниже и впереди его.

The lung blood vessels. The pulmonary artery, conveying the dark and impure venous blood to the lungs, accompanies the bronchial tubes to the lung, and divides as the tubes divides. The branches terminate in capillary vessels, which-form a dense network in the parietals of the alveolar passages and air-cells, and then converge to form the pulmonary veins, by which the arterial blood, purified in its passage through the capillaries, is returned to the left auricle of the heart. In their course through the lung, the artery is commonly found above and behind the bronchial tube, while the vein is below and in front.

Плевра. Каждое легкое окружено серозной оболочкой — плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, называется висцеральная плевра (pleura visceralis s. pleura pulmonalis). Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медистинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность, и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

Pleura. Each lung is enclosed and its structure supported by a serous membrane, the pleura, which invests it as far as the root, and is then reflected on the parietes of the chest. That portion of the membrane which is in relation with the lung is called (pleura visceralis s. pleura pulmonalis), and that in contact with the parietes, pleura costalis, pleura diaphragmatica and (pleura mediastinalis).. The pulmonary pleura is very thin, is elastic, and inseparably connected with the structure of the lung; the costal pleura is thick and strong, has very little elasticity, and can be readily stripped off the ribs and intercostal muscles which it covers.

Лимфатическая система легких. На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками. Лимфатические сосуды обоих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы, очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи.

The lymphatic lung system. The lymphatics on the surface of the lung form a fine sub-pleural plexus, communicating by means of stomata with the pleural cavity. Those in the substance of the lung consist of two sets, one of which forms an elaborate plexus beneath the mucous membrane of the bron­chial tubes, and the other originates in capillaries between the air-cells and alveolar passages. They all terminate in the bronchial glands of the root of the lung. These glands, very numerous and often of large size, are placed at the roots of the lungs, around the bronchi, and at the bifurcation of the trachea.

Рис/Fig. 1.4.2.

Схема лимфатических узлов средостения и путей оттока лимфы из легких Рис/Fig. 1.4.2.

I — паратрахеальные узлы;
2 — трахеобронхиальные узлы;
3 — бифуркационные узлы;
4 — бронхопульмональные узлы.

Scheme of the mediastinum lymphatic nodes and directions of the lymph transporting to the lungs Рис/Fig. 1.4.2.

1 — paratracheal nodes;
2 — tracheo-brocnhial nodes;
3 — bifurcation nodes;
4 — bronchial-pulmonic nodes.

Иннервация легких осуществляется симпати­ческими и парасимпатическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения: первое, переднее легочное сплетение, расположено в передних отделах корня легкого и состоит, в основном, из окончаний глубокого сердечного сплетения. Второе, заднее легочное сплетение, расположено в задних отделах корня легкого, в основном, состоит из ветвей блуждающего нерва (n.vagus). Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.

The lung nerves are derived from the pneumogastric (parasympathetic) and sympathetic nerve system. They form two plexuses: anterior pulmonary plexus, situated upon the front of the root of the lungs, and composed chiefly of fila­ments from the deep cardiac plexus; and posterior pulmonary plexus, on the posterior aspect of the root of the lungs, composed principally of branches from the pneumogastric (n.vagus). The branches from these plexuses follow the course of the bronchial tubes, and are distributed to the intercellular passages and air-cells.

Средостение.

Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство или средостение. Средостение делят на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Mediastinum.

The two pleural sacs do not communicate with each other, but have between them a space which contains all the viscera of the chest with the exception of the lungs. This is called the inter-pleural space or mediastinum. The mediastinum is divided into an anterior, middle, posterior, and superior portions.

Функции легких. Функции легких тесно связаны с особенно­стями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная по­верхность которых достигает 100 м2 и сети ка­пилляров с поверхностью до 80 м2, вместе, составляющих альвеолярно-капиллярную перепонку, легкие служат не только для ды­хания, но и для выделения биологических продуктов, для поддержа­ния постоянства температуры тела. Легкие при­нимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жи­ров, углеводов.

Lung function. The functions of lungs are closely connected to features of their structure. Due to the presence of hundreds and millions of alveoli, total surface of which reaches 100 m2, the networks of capillaries with a surface up to 80 m2, together with components of alveolar -capillary membrane. The lungs serve not only for breath, but also for expectoration, for maintenance of a constancy of the body temperature. The lungs participate in development of substances participating in regulation of blood clotting, in metabolism of proteins, fats, and carbohydrates.

2.4.2. Туберкулезное воспаление .

2.4.2. The tubercular inflammation.

Туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугорка). Название гранулема происходит уменьшительного латинского слова зерно – гранулема, впервые использованным Рудольфом Вирховом [1818], для описания опухоли, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема — не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия многочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора — MBT.

The tubercular inflammation, as well as I everyone another, develops of the phenomena alteration, exudation, proliferation, resulting to formation tubercular granuloma (tuberculum, tubercular tumour). The term granuloma derived from the diminutive of the Latin term for a grain,granulum , was used Rulolf Virchov [1818] to describe tumours that may ulcerate and give rise to granulation tissue.
The tubercular granuloma is not a mere collection of inflammatory cells but an active site of numerous enzymes and cytokines in the very serious process of removing the causative agent — MBT.

В формировании туберкулезной гранулемы принимают участие гематогенные (лимфоциты, моноциты, полиморфноядерные лейкоциты) и гистиогенные (гистиоциты, макрофаги фибробласты, ретикулярные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, плазматические и тучные клетки).

In formation of tubercular granuloma take part hematogenic (lymphocytes, monocytes, polymorphonuclear leucocytes) and histiogenic (histocytes, macrophages, fibroblasts, reticular cells, endothelium of blood vessels, plasmatic and fat cells).

Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток обнаруживаются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова-Ланганса.

The tuberculum has the following structure. The center of the formation is consisted from tissue detritus (consequence of alteration and necrosis), on periphery fence locates comprised from several layers of epithelial cells. In external layers of tuberculum lymphoid and plasmatic cells in small quantity are found out. Among the epithelioid cells, the large multinuclear gigantic Pirogov-Langhance cells are found out.

Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивается воспалительный процесс, прогрессирует или, наоборот, регрессирует.

При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу, происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается зкссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза. Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом.

The structure of the tuberculum depends, how inflammative process is developed: progresses or, on the contrary, regresses.

At decrease of the host resistance to MBT, progression of tubercular inflammation occurs, the tissue exudative reaction develops with occurrence of cheesy necrosis. Cheesy necrosis develops in tuberculum and in surrounded tissue, impregnated by serous-fibrinous exudates.

При дальнейшем прогрессировании специфического туберкулезного воспаления, помимо бугорков, возникают различной величины очаги творожистого некроза. Очаги творожистого некроза могут расплавляться, сливаться в крупные очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфльтраты). Казеоз подвергается разжижению, под воздействием протеолитических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках легких появляются полости распада — каверны, а на слизистых оболочках и коже — язвы. Образовавшаяся, при распаде казеоза полость (каверна) будет источником диссеминации МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, каверн.

At further progression of specific tubercular inflammation, besides tubercles, the various size focuses of cheesy necrosis appear. At enlargement, the focuses of cheesy necrosis can melt, merge in the large focuses, from which focuses with sites of caseation (infiltrations) are formed. Caseosis is liquefied under the influence of proteolitic enzymes and coughed out. In these regions of the lungs cavities of disintegration and on mucous membranes and skin — ulcer are appeared. Formed, at caseous disintegration, the cavity will be a source of МВТ dissemination in other parts of lungs with formation of the new focuses and cavities.

Особую опасность представляет собой эрозия кровеносного сосуда, участвующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения легочной ткани. При формировании полости кровь из поврежденного сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается.

The special danger is represented by erosion blood vesse l participating in blood supply of a site of a lung tissue caseous degeneration. At formation of a cavity blood from the damaged vessel penetrates in bronchi and by them, in other parts of lungs or expectorates with sputum.

При высокой резистентности организма происходит обратное развитие процесса (регрессирование). Эпителиоидные клетки вытягиваются, превращаются в фибробласты, аргирофильные волокна коллагенизируются и бугорок рубцуется. В дальнейшем очаг некроза может рассосаться, подвергнуться фиброзированию, обызвествлению или окостенению.

At high resistant of host the reverse development of inflammation process (regression) takes place. The epithelium cells are turned into fibroblasts, tuberculum turns to scarring. In the further development the focus of necrosis can dissolve, undergo fibrosis, calcification and ossification.

2.4.3. Первичный туберкулезный комплекс.

2.4.3. Primary tuberculosis complex .

Воспалительные изменения в легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называются первичным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов:изменения в легком (1) ,лимфангита (2), лимфаденита (3). (Схематическое представление Рис./ Fig . 1.4.3. ).

The inflammative changes in the lung and in the lymph nodes (lymphadenitis) and lymph paths (lymphangitis ) are together known as the Primary tuberculosis complex. Thus, the picture of primary tubercular complex consists of three components: changes in the lungs (1), lymphangitis (2), and lymphadenitis (3) Рис ./ Fig. 1.4.3.

Рис./ Fig . 1.4.4.
Во второй фазе рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления (3), яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических уз­лах (1) в районе бронхолегочных сосудов (2).

Рис ./ Fig. 1.4.4.
In the second phase of dissolving (bipolarity) the reduction of perifocal zone of inflammation (3) is observed. The centrally located caseous focus is becoming more prominent. The signs of inflammation in regional lymphatic nodes (1) and of bronchi – vessels picture are decreasing.

Рис./ Fig . 1.4.5. В третьей фазе — фаза рассасывания уступает место фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало кальцинации в виде мелких крошек; краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1).

Рис ./ Fig. 1.4.5. In the third phase dissolving, give way to the phase of condensation: the primary focus is well outlined, its contours precise, on periphery of the focus there is a beginning of calcification as fine pieces; at peripheral regions of lung bronchial lymphatic nodes calcification is also present (1).

При четвертой фазе на месте очага бронхолобулярной пневмонии, (3) кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3—5 мм. Такое образование называется очаг Гона.

In the fourth phase, in the place of broncho-lobular pneumonia (3) calcification become compact, the focus gets rounded form and regular precise contours, its size does not exceed 3-5 mm. This formation if called Gohn’s focus.

Исходы первичного туберкулезного комплекса:
1. заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;
2. прогрессирование с развитием различных форм генерализации, присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.

Outcomes of the primary tubercular complex:
1. the healing with encapsulation, calcification or ossification;
2. progression with development of the various forms of the generalization, joining of unspecific complications such as atelectasis, pneumosclerosis and etc.

При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

At progressing of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.

2.4.3.1. При прогрессировании, первичного туберкулезного комплекса различают гематогенную и лимфожелезистую генерализацию.

At progressing of the primary complex the hematogenic and lymphagenic-glandular generalization are distinguished.

Гематогенная генерализация развивается при поступлении микобактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гематогенной генерализации является состояние гиперергии. В зависимости от состояния первичного туберкулезного комплекса, различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:
1) общего милиарного туберкулеза с массивным высыпанием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах;
2) крупноочагового туберкулеза с образованием в разных органах крупных (до 1 см ) казеозных очагов.
Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития органного или милиарного туберкулеза при повторной вспышке процесса

The hematogenic generalization develops at MBT penetration into the blood. An obligatory condition for the hematogenic generalization is the hyperergic condition.
Depending on condition of a primary tubercular complex differentiate early generalization, shown as:
1) the general miliary tuberculosis with massive dissemination of the productive or exudative nodes in all organs;
2) the macrofocal tuberculosis with formation of caseous focuses, with the size up to 1 cm.
The focuses of hematogenic generalization can be source of development of the organic or of the general miliary tuberculosis at the relapse tuberculosis.

Гематогенный туберкулез легких чаще возникает при первичном туберкулезе в период диссеминации микобактерий в организме (бациллемии). При вторичных формах процесса микробы проникают в кровь из обострившихся туберкулезных очагов в легких, лимфоузлах, почках, костях и других органах (См. рис. 1.4.8.) .

Hematogenic tuberculosis more often arises at primary tuberculosis during dissemination of mycobacterium in the body (bacilemia).
At the secondary forms of tuberculosis mycobacterium penetrate into blood stream from the exacerbated tubercular focuses located in lungs, lymphatic nodes, bones and other organs (See Fig. 1.4.8.) .

Рис. 1.4.8. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация МБТ
Fig . 1.4.8. Blood and lymph spread of tubercle bacilli (TB)

Возникновению туберкулезной бациллемии способствуют гиперсенсибилизация и гиперергическое состояние организма на почве специфической инфекции, гриппа, аллергических расстройств, авитаминоза, нарушения белкового обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких способствует экзогенная суперинфекция при длитель­ном и массивном контакте с бациллярным больным.

The occurrence of tubercular bacilemia promoted by hypersencibilization and hyperergia of organism on ground of the specific infection, influenzas, allergic frustration, avitaminosis, infringement of proteins exchange. To hypersencibilization and formation of hematogenious lung tuberculosis exogenic super infection promotes at long and massive contact with bacillary patient.

Для образования диссеминированных форм основным условием является наличие бациллемии, а также массивность и вирулентность инфекции. Вместе с тем большое значение имеет состояние инфицированного организма:
1. наличие контакта в окружении
заболевшего;
2. возраст больного (0-14, > 65 лет);
3. предшествовавшие заболевания, на
фоне которых развился диссеминированный туберкулез легких.
Для взрослых, кроме того, важную роль играют условия труда, состояние нервной системы, последствия тяжелых психических травм, прежнее заболевание туберкулезом легких или других органов.

For development of disseminated forms of tuberculosis, the basic condition is the presence bacilli, and massiveness and virulence of infection.
High importance has a condition of infected organism:
1. Presence of contact (contact with
sputum positive patient);
2. Age of the patient (0-14, > 65 years);
3. Diseases which patient survived in past, on which background the disseminated lung tuberculosis had developed.
For the adult, the important role working conditions play, condition of nervous system, consequences of heavy emotional shocks, former events of lungs or other organ tuberculosis.

Из очагов в лимфатических узлах первичного комплекса при их творожистом размягчении микобактерии по лимфатическим путям распространяются через грудной проток и венозный угол, затем в правое сердце, вследствие чего возникает изолированное рассеяние в малом кругу кровообращения, т. е. в легких. При прорыве в легочные вены МБТ попадают в левое сердце и оттуда в периферические сосуды большого круга, вызывая поражения разных органов (См. рис. 1.4.8.) .

From foci of lymphatic nodes of the primary complex, at mycobacterium are distributed through lymphatic pathway, through thoracic duct and venous system of the right heart, causing isolated mycobacterium dissemination in a small blood circulation, that is, in lungs. During mycobacterium penetration into lung veins, MBT penetrate to the left heart and after into peripheral vessels of systemic circulation, causing damage of different organs (See Fig. 1.4.8.).

При прогрессировании гематогенно-диссеминированного туберкулеза формируются каверны. Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкостенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхожде­нии таких каверн играет роль повреждение кровеносных со­судов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пора­женных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков лег­ких.

At progression of hematogenious disseminated tuberculosis the cavities are formed. The formation of cavities is the result of cheesy disintegration and dissolution of necrotic masses. The cavities are usually thin-walled, multiple and settled down symmetrically in both lungs. In an origin of such cavities plays important role damage of blood vessels, their thrombosis and obliteration. The poor blood supply of these focuses in lungs and their destruction is formed resembling trophic ulcers. The formation of cavities the opens the possibility of bronchogenic dissemination of healthy regions of lungs.

Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетается с лимфогенным. При этом микобактерии не обязательно поступают в кровь одномоментно вследствие прорыва крупного очага некроза. Они могут поступать повторными небольшими порциями, проходя вначале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клинико-рентгенологические проявления гематогенно-диссеминированных форм с различным течением, длительности заболевания и с тяжелым исходом или выздоровлением.

Hematogenic dissemination of mycobacterium is always combined with lymphogenic. Thus MBT not necessarily penetrate into the blood at one time owing to break of the large focal necrosis. They can penetrate repeatedly by small portions, passing in the beginning through lymphatic vessels. Such genesis gives different clinical and rentgenological display of heamatogenic disseminated forms with various courses, duration of the disease and with heavy outcome or recovery.

Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза возникают также при обострении очагов в легких и при не­больших кавернах. Микобактерии туберкулеза попадают в прилежащие лимфососуды, образуются рассеянные, продук­тивного типа очаги, иногда бугорки, развивается продуктив­ный лимфангоит. В процесс часто вовлекается висцеральная плевра.

The lymphogenic forms of disseminated tuberculosis usually arise at an aggravation of the focuses and of the small cavities in lungs. Mycobacterium tuberculosis penetrates into nearby lymphatic vessels, as consequence, the dispersed focuses, sometimes tubercles and productive type, lymphangitis develops. In the process frequently visceral pleura is involved.

Группы пораженных лимфатических узлов (казеозный лимфаденит) увеличиваются в размерах, сливаются в конгломераты, срастаются с прилежащими органами (бронхи, сосуды, нервные стволы, перикард), сдавливают их, вызывают различные функциональные нарушения.

The groups of the defeated lymphatic nodes (caseous lymphadenitis) are increased in the sizes, merge in conglomerates, grow together with nearby organs (bronchi, vessels, nerves, pericardium), squeeze them, cause various functional infringements.

Железистые туберкулезные очаги мало доступны действию антибактериальных препаратов, являются источником серьезных осложнений: распространение процесса на органы средостения; присоединение вторичной инфекции; развитие амилоидоза внутренних органов.

The glandular tubercular focuses are poorly accessible to action of antibacterial drugs, and are the source of serious complications: such as distribution of the tubercular process on the mediastinum organs; joining of a secondary infection; development of amyloidosis of internal organs.

Образование первичного легочного очага может наблюдаться при лимфожелезистой генерализации, а также как самостоятельная форма заболевания. К наиболее тяжелым формам прогрессирования первичного очага относятся: казеозная пневмония, образование полости распада и первичной каверны. С момента формирования каверны включается бронхогенный путь распространения процесса с возникновением очагов в обоих легких, различных по протяженности и типу тканевой реакции. Кавернизация очагов казеозной пневмонии заканчивается «первичной легочной чахоткой».

The growth of the primary focus can be observed at lymphoglandular generalization, and also as the independent form of disease. To the heaviest progressing forms of the primary focus concern: caseous pneumonia with formation of the disintegration cavity and primary cavity. From the moment of the cavity formation the bronchogenic dissemination switched on and as the consequence of this process in both lungs develop focuses of tissue reactions develop of various sizes and type. The cavitations of the focuses of the caseous pneumonias comes to an end as „primary lung phthisis“.

Для хронического первичного туберкулеза легких типичны:
1. казеозный некроз лимфатических узлов;
2. наклонность к гематогенной генерализации с развитием вне легочных метастатических очагов и регионарным к ним поражением лимфатических узлов;
3. полисерозит.

For chronic primary lung tuberculosis are typical:
1. the caseous necrosis of lymphatic nodes;
2. predisposition to hematogenic dissemination with development of out-lung metastatic focuses and regional to them the lymphatic nodes inflammation;
3. the polyserositis.

Редко, первичный туберкулез, прогрессируя переходит непосредственно в пост-первичную форму, с выраженной казеацией и образованием каверн. Чаще, проявления первичного туберкулеза остаются неактивными (молчащими) в течение десятилетий или в течение всей жизни индивида. Точные механизмы, лежащие в основе этого явления еще до конца не объяснены. Однако, реактивация или реинфекция туберкулеза могут быть связанными с пожилым возрастом, недоедания, злокачественной болезни, ВИЧ инфекции и приобретенным синдромом иммунной недостаточности [СПИД], использование иммуносупрессоров и интеркуррентных инфекционных заболеваний.

Rarely, the primary lesion may progress directly to the post-primary form characterized by extensive caseation necrosis and cavitation. More commonly, the primary lesion remains quiescent and may remain so for decades or for the remainder of the individul’s life time. The precise mechanisms underlying this phenomenon have not yet been clarified as yet. However, reactivation or reinfection tuberculosis may occur due to old age, malnutrition, malignant disease, HIV infection and acquired immunodeficiency syndrome [AIDS], use of immunosuppressive drugs and intercurrent infections.

2.4.4. Патологическая анатомия вторичного туберкулеза.

2.4.4. Pathological anatomy of secondary tuberculosis.

Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза – на первичный и вторичный — отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.

Separation of two consecutive periods of tuberculosis development — primary and secondary — reflects pathomorphological and clinical picture of the disease.

После первичный (вторичный) туберкулез — это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, которые ранее были излечены. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами:

1) реактивация остаточных после первичных очагов (частично кальцифицированных лимфатических узлов) – эндогенная суперинфекция;

2) реинфекция – повторное туберкулезное инфицирование — экзогенная суперинфекция.

Post primary (secondary) tuberculosis — this definition is used for tuberculosis, which developed in organism with old post primary lesions, which had been partially healed. Occurrence and development of secondary tuberculosis can rise in two ways:
1) reactivation of the residual post primary focuses (partially calcified lymphatic nodes)-endogenous super infection;
2) super infection (reinfection) — repeated tuberculosis infection — exogenous super infection.

Вторичный туберкулез в 90% случаев — является туберкулезом легких. При вторичном туберкулезе начальные клинические проявления наиболее часто выявляются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб. Эта тенденция — одно из косвенных доказательств, что пациент не чувствует болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах развивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные проявления представляют собой фокусы среднего размера в легких или в других органах. Однако в легких они встречаются более часто и намного доступнее для клинической и рентгенологической диагностики.

Secondary tuberculosis (in most cases — 90%) — is lung tuberculosis. The initial tubercular changes of a secondary period in lungs quite often are found out at fluorography or on X-ray, made during preventive checkup without any complaints of the patients. This tendency is one of the indirect proofs that the patient does not feel the illness, as it developed asymptomatically. In such cases on X-ray tubercular affections look like the medium-sized focuses in lungs or in the other organs. However, in lungs they meet more often and are much more accessible for clinical and
X-ray diagnostics.

Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.

The distribution of infection often goes through bronchial way at secondary tuberculosis progression.

Для диссеминированных форм бронхогенного происхож­дения характерно наличие исходного очага в легком или во внутригрудных лимфоузлах при отсутствии инфильтративного фокуса с распадом или кавернозного туберкулеза легких. При инфильтративном процессе с распадом или кавернозном туберкулезе бронхогенная диссеминация будет являться фа­зой прогрессирования процесса.

For the bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis it is characteristic the presence of the initial focus in lung or in intrathoracic lymphatic nodes at absence of infiltrative focus with disintegration or cavernous lung tuberculosis. At infiltrative process with disintegration or cavernous tuberculosis the bronchogenic dissemination will be a phase progression of the process.

Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной, особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный туберкулез, является размягчение и разжижение творожистого некротического материала. Во время сжижения происходит быстрое увеличение числа МБТ, которые в этой ситуации начинают размножаться внеклеточно.

The most important event that determines if the patient, especially the adult patient, will have significant clinical tuberculosis is the softening and liquefaction of the caseous necro­tic material. During liquefaction, there is a mas­sive increase in the number of bacilli which (for the first time) grow extracellularly.

Разжижение имеет тенденцию происходить в органах, имеющих неплотную, проникающую структуру подобно легким, серозные поверхности полостей тела или каналикулярные органы, подобно почкам. Этот процесс редко происходит в органах с относительно плотной консистенцией, например печени. Разжижение может происходить в ограниченных участках творожистой массы и распространяться на другие участки.

Liquefaction tends to occur in organs having not compact structure like the lungs have, serous surfaces of organ’s cavities, or canalicular organs like the kidneys. Such process occurs rarely in solid organs like the liver. Liquefaction can occur in local areas of the caseous mass and to expand to other parts.

Рис./ Fig . 1.4. 9

Рис. 1.4.9. Развитие вторичного туберкулеза. (Схематическое представление туберкулезных проявлений).
а) Начало – формирование очагов в верхний отделах легких у взрослых. Обычно отсутствуют поражения медиастинальных лимфатических узлов, (хотя среди африканцев, жителей Азии или ВИЧ инфицированных — узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и в лимфатических узлах часто уплотняются, процесс кончается выздоровлением.

Fig. 1.4.9. Evolution of secondary tuberculosis. (Schematic appearances of lesions progression in an adult).
a) Primary lung lesion in an adult. It is often in the upper part of the lung. The lesion in the hilar lymph node usually absent (though sometimes — among Africans, Asians or patients with HTV infection — the nodes may be greatly enlarged). The lung and lymph node lesions often heal and may later calcify.

При прогрессировании вторичного туберкулеза:
b ) постепенное распространение в легких туберкулезных повреждений ;
c ) казеация (некроз). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость. Распространение МБТ из полости приводит к распространению процесса в противоположное легкое, с формированием в нем полости;

d ) после одного – двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание ), полости, смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.
Кальциноз начинает формироваться в самых ранних туберкулезных очагах, расположенных в верхушках легких. Вместе с тем, полости могут сохраняться. Эта форма хронического туберкулеза является главным источником инфекции

At progression of secondary tuberculosis there may be:
b) Gradual enlargement of the lung lesion,

c) Caseation (necrosis) of the lesion. Liquefied caseous material may be coughed up. This results in a cavity. Spread of TB from the cavity to produce further lesions in the same and in the opposite lung (with a further cavity developing in that lung),

d) After a year or two of effective treatment (if the patient survives) fibrosis (scarring), cavities develops which pulls up the hilum and the trachea to the side of biggest damage.

Calcification is starting in most early developed apical lesions. But the cavities can be still open. This type of 'chronic survivor' is a major source of infection.

Наличие характерных патоморфологических проявлений в легких явилось основой для разделение туберкулеза легких на формы:
— очаговый туберкулез легких;
— инфильтративно-пневмонический туберкулез
легких;
— казеозная пневмония;
— туберкулема легких;
— кавернозный туберкулез легких;
— фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
— цирротический туберкулез легких;
— туберкулезный плеврит.

The presence in lungs of characteristic pathomorphological manifestations are used as a basis to classify secondary lung tuberculosis on the forms:
— focus lung tuberculosis;
— infiltrative-pneumonic lung tuberculosis;
— caseous pneumonia;
— lung tuberculoma;
— cavernous lung tuberculosis;
— fibrotic-cavernous lung tuberculosis;
— cirrhotic lung tuberculosis;

— tubercular pleurisy.

2.4.5. Очаговый туберкулез легких.

2.4.5. Focus lung tuberculosis.

Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза, является начальной формой туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: острый, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре.

The focus lung tuberculosis is referred to manifestation of secondary tuberculosis, is the initial form of the lung tuberculosis of the adult. To this form concern: acute, or fine focus tuberculosis and fibrotic focus tuberculosis, long-standing, with the size of focus formation no more than 1 cm in a diameter.

Острый очаговый туберкулез легких морфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.

Acute focus lung tuberculosis morphologicaly is shown by development of endo- and peri-bronchitis of the fine apical branches of the 1-st and 2-nd order of the segmental bronchi with subsequent caseous necrosis in the bronchi walls. The involving in the specific process of the near by air-cells results in formation of the caseous acinus or lobular bronchial pneumonia.

В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительно-­тканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной ткани отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.

During the long period, the process in the lungs is limited to territory of an acinus or lobule. At the tendency to progressing, around of the originally arisen focuses new ones appear, developing by contact within the limits of the same lung segment. The lympostasis develops in the lymphatic passes, fibrotic tissue layers, peribronchial and perivascular tissues, passing to the lungs roots.

Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких— бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов.Поражение лимфатических узлов не характерно.

The typical way of the lung focus tuberculosis progressing is bronchogenic, with development of the new bronchial pneumonic focuses.Damage of the lymphatic nodes are not characteristic.

При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу .

At favorable course the bronchopneumonic focuses are exposed to encapsulation, calcification, fibrosis or hyalinoses.

Очаги («реинфекты») при фиброзноочаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.
При поражении бронхиального дерева с выделением туберкулезных микобактерий возникает открытая форма туберкулеза легких.
При затихании процесса нередко возникает диффузный склероз верхних сегментов.

The reinfected focuses (“reinfects”) have latent development at the fibrotic focus lung tuberculosis, but under adverse conditions, their aggravation possible with exudative reactions and growth of a zone of necrosis.
At the defeat of the bronchial tree with MBT expectoration a destructive form (cavitary) of the lung tuberculosis develop.
At the tubercular process reverse quite often diffuse sclerosis develops of the top segments.

2.4.6. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

2.4.6. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

Инфильтративный туберкулез легких известен давно. T.H. Laenec [1781-1926], на основании секционных данных описал его как желатинозную пневмонию.

The infiltrative lung tuberculosis is known for a long time. T.H. Laenec [1781-1926], on the basis of the section data has described it as jelatinoid pneumonia.

Инфильтрат развивается в результате обострения инкапсулированных очагов, которые могут быть не только в легких, но и внутригрудных лимфатических узлах.
Когда инфильтративный фокус развивается в неизмененной ткани, тогда вокруг свежего очага или слившихся нескольких очагов развивается перифокальное воспаление.

The infiltration develops as a result of an aggravation of encapsulated focuses, which can be not only in lungs, but also in intrathoracic lymphatic nodes. When an infiltrative focus develops in the unaltered tissue, then around fresh tubercular focus or fused several focuses centers perifocal inflammation develops.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно эксудативного характера с казеозным некрозом и с наличием или без деструкции легочной ткани.

Infiltrative lung tuberculosis is characterized by presence in lungs inflammative changes, mainly of exudative character with caseouse necrosis and with presence or absence of lung tissue destruction.

Инфильтративный туберкулез легких может быть различного происхождения. У одних больных инфильтративные фокусы развиваются в результате бронхогенного заноса МБТ в здоровую легочную ткань, из обострившихся латентных верхушечных очагов, у других больных инфильтрат представляет собой перифокальное воспаление на фоне небольших и поэтому трудно определяемых рентгенологически очагов более давнего происхождения.

Aetiology of infiltrative lung tuberculosis can be of various origin. Among one group of patients, infiltrative focuses are developed as a result of bronchogenic dissemination of bacilli to healthy pulmonary tissue and from inflamed latent apical focuses. In other group of patients infiltrations represent the perifocal inflammation of small infiltrative focuses of older origin, which consequently radiographically difficult to be determined.

Патологоанатомически инфильтративно-пневмонический туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления, в несколько раз превосходящей их по размерам.

The pathological-anatomical picture of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is characterized by presence one or several fine focuses of cheesy necrosis, with different time duration with a zone of perifocal inflammation, which volume exceeds their sizes in several times.

Характер экссудата при этом различный: серозный, серозно-фибринозный; встречаются десквамативный альвеолит, желатинозная инфильтрация. По протяженности процесс может ограничиваться долькой, но может занимать и всю долю легкого.

The character of the exudate is various at this form: serous, serous-fibrinous, sometimes as desquamative alveolitis, gelatinous infiltration. According to extent, the process can be limited by lobule, but can occupy all lobe of a lung.

Пролиферативная реакция заканчивается развитием соединительной ткани, оставляя после себя фиброзные интерстициальные изменения — индурационное поле.

Proliferative reaction comes to an end by development of a connective tissue, turning to itself interstitially indurative fibroid fields.

Исходы инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких:
1) полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пораженного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеозных очагов (переход в фиброзноочаговую форму);
2) казеация зоны перифокального воспаления, присоединение распада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез легких;
3) при наклонности к казеозному некрозу инфильтрат подвергается полному или частичному распаду. В результате формируется пневмониогенная каверна, размеры которой зависят от объема инфильтративно-пневмонического фокуса и некроза.

Outcomes of the infiltrative-pneumonic lung tuberculosis:
1) complete resorption of the perifocal zone or carnification of the damaged focus with encapsulation and calcification (transition to fibrotic focus form);
2) caseation of the perifocal zone of inflammation, joining of disintegration, sequestration and transition into the acute caseous pneumonia or cavernous lung tuberculosis;
3) at predisposition of infiltration to development of caseous necrosis the infiltration is exposed to complete or partial disintegration. As a result of caseous mass discharge the pneumogenic cavity is formed which size depends on a volume of infiltrative pneumonic focus and necrosis

2.4.7. Казеозная пневмония .

2.4.7. Caseous pneumonia.

Казеозная пневмония возникает чаще всего в результате прогрессирования инфильтративно-пневмо нического туберкулеза, но может осложнить течение любой формы туберкулеза легких. Основной морфологический признак казеозной пневмонии — преобладание казеозных изменений над неспецифическими перифокальными. В зависимости от размера пораженного участка легкого различают:
1) ацинозную;
2) лобулярную сливную;
3) сегментарную;
4) лобарную казеозную пневмонию.
При прогрессировании казеозной пневмонии развивается поликавернозный туберкулез легких.

The caseous pneumonia arises more often in result of progressionthe infiltrative-pneumonic lung tuberculosis, but can aggravate the development of any form of lung tuberculosis. The basic morphological attribute of the caseous pneumonia is prevalence of caseous changes above unspecific perifocal. Depending on the size of the lung damaged volume distinguish the following caseous pneumonia:
1) acinous;
2) lobular confluent;
3) segmental;
4) lobar caseous.
At caseous pneumonia progressing the polycavernous lung tuberculosis develops.

2.4.8. Туберкулема легких .

2.4.8. Lung tuberculoma.

Туберкулема легких — своеобразное клинико-анатомическое проявление вторичного туберкулез легких, характеризующееся образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой. (Рис./Fig. 1.4.10.)

The lung tuberculoma has the distinctive original clinical and anatomical display of secondary form of the lung tuberculosis. It is characterized by the development of the dense caseous focus (some time several focuses) in lungs, of the rounded form, sharply outlined from surrounding tissue by fibrotic capsule. (Рис./Fig. 1.4.10.)

Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза, легких: инфильтративно-пневмоническая и очаговая. Кроме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посредством заполнения каверны казеозом.
Заполненные каверны относятся к туберкулемам лишь условно, поскольку заполнение каверны происходит механически, в то время как туберкулемы — это своеобразный феномен в легочной ткани.

The source of tuberculoma formation basically two forms of lung tuberculosis are served: infiltrative-pneumonic and focus. Besides tuberculoma could be formed from cavernous lung tuberculosis by means of filling of cavity with caseous masses.
The filled cavities refer to tuberculoma only conditionally, as the filling of a cavity occurs mechanically, while tuberculoma — it is an original phenomenon in lung tissue.

a b

Рис./ Fig . 1.4. 10.

Туберкулемы могут быть солитарными (гомогенного (a) и слоистого строения на разрезе (b) множественными и конгломератными, состоящими из группы очагов с общей капсулой. (См . Рис . 1.4.10.).

Tuberculema can be solitary (homogeneous (a) and of layered structure seeing on a section (b), multiple and conglomerative, consisting from group of the focuses with common capsule.
( See Fig . 1.4. 10.).

Выделяют следующие виды туберкулем:
1) инфильтративно-пневмоническая туберкулема, инкапсулированный довольно свежий очаг казеозной пневмонии;
2) казеома является как бы следующим этапом в эволюции отграниченного творожистого фокуса (расплавление, уплотнение, кальцификация, рассасывание);
3) заполненная каверна – псевдо-туберулкулема.

The following kinds of the tuberculoma are marked out :
1) the infiltrative-pneumonic tuberculoma represents encapsulated rather fresh focus of caseous pneumonia;
2) a caseoma regarded as the following stage in evolution of delimited cheesy focus (melting, condensation, calcification, dissolution);
3) the filled cavity – psevdo-tuberculoma .

Варианты прогрессирования туберкулемы:
1) развитие перифокального воспаления;
2) кавернизация – высвобождение из полости туберкулемы казеозных масс, через дренирующий бронх.

Variants of the tuberculema aggravation;
1) development of the perifocal inflammation;
2) cavitation – discharge of the caseous masses from a cavity, through draining bronchus.

2.4.9. Кавернозный туберкулез легких.

2.4.9. Cavernous lung tuberculosis.

Кавернозный туберкулез характерен наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной ткани.

Cavernous tuberculosis is characteristic by presence of a thin-walled cavity, without perifocal inflammation, with solitary focuses in surrounding tissue.

Кавернозный туберкулез легких возникает в результате :
1) расплавления фокусов казеозной бронхопневмонии, из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна);
2) из туберкулемы, c наружной фиброзной капсулой, Рис./ Fig . 1.4.11. На внутренней поверхности таких полостей содержатся участки не отторгнувшихся казеозных масс.

Cavernous lung tuberculosis arise from:
1) melting of the caseous bronchopneumonia, from the tuberculous infiltrative-pneumonic focus in lungs (the pneumogenic acute cavity);
2) from the focus with a capsule in past (tuberculoma).Рис ./Fig. 1.4.11. Regions of not tear away caseous necrosis remain on an internal surface of such cavities.

Рис ./Fig. 1.4.11.

Стенка пневмониогенной острой каверны трехслойная. Внутренний некротический слой довольно широкий (1), фиброзный компонент стенки (2) выражен слабо.

The wall of pneumogenic acute cavity has three layers. The internal necrotic layer (1) rather wide, the fibrous component of the wall (2) is expressed poorly.

Осложнения кавернозного туберкулеза.
Для острого кавернозного туберкулеза легких характерен бронхогенный путь прогрессирования.
Из осложнений следует отметить возможность профузных кровотечений. Острый кавернозный туберкулез легких при дальнейшем течении переходит в фиброзно-кавернозный.

Complications of the cavernous tuberculosis. For the acute cavernous lung tuberculosis bronchogenic way of progressing is typical. Concerning complications of the cavernous tuberculosis it is necessary to note an opportunity of the profuse hemorrhage. The acute cavernous tuberculosis at the further development converts into the fibrotic-cavernous one.

2.4.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2.4.10. Fibrotic-cavernous lung tuberculosis.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в результате прогрессирования любой формы туберкулеза легких с образованием каверны, в стенке которой выражен фиброзный компонент. Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником, и что послужило причиной для ее развития.

Fibrotic-cavernous lung tuberculosis develops from any progressing form of lung tuberculosis with formation of a cavity, in which the wall is expressed by fibrotic component. Certainly, at far advanced fibrous-cavernous lung tuberculosis it is not easy to define what process was its source and that has served as the reason for its development.

Прогрессирование заболевания происходит по контакту и по бронхам в направлении от верхушки легкого к основанию. Поражение бронхиального дерева отмечается во всех случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (Рис./ Fig . 1.4.12.).

Progression of the fibrotic-cavernous lung tuberculosis developed by contact way and along bronchi in direction from the top of the lungs to their base. The defeat of the bronchial tree reveal in all cases of fibrotic-cavernous lung tuberculosis ( Рис ./Fig. 1.4.12. ).

Рис ./Fig. 1.4.12.

Протяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.

The damage extent in lungs can be various. The process could be unilateral and bilateral with presence of one or multiple cavities.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

For fibrotic-cavernous tuberculosis the focuses of bronchogenic is repeated in various times dissemination are characteristic. As a rule, the cavity drainage bronchus is damaged. Other morphological changes develop also in lungs such as pneumosclerosis, emphysema bronchoectasia.

2.4.11. Цирротический туберкулез легких.

2.4.11. Cirrhotic lung tuberculosis.

Циррозы легких представляют собой инволютивную фазу развития диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмонических процессов, фибротизации легоч­ной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

The lung cirrhosis represents involution phase of development disseminated or fibrous-cavernous lung tuberculosis, arising because of growth lung connecting tissue. Massive sclerosis develops at infiltrative pneumonic carnification processes, pulmonary fibrosis as a result of long developing atelectasis.

При формировании циирротического туберкулеза легких наряду с массивным, диффузного характера разрастанием соединительной ткани, происходит деформация легочной ткани и развитие бронхоэктазов. Каверны отсутствуют или имеют вид узких щелевидных полостей. При значительном объеме склеротических изменений развиваются гипертония малого круга кровообращения, легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. К основным осложнениям относятся также амилоидоз внутренних органов и тромбоэмболия легочной артерии
(Рис./ Fig . 1.4.13.).

At development of cirrhotic lung tuberculosis, along with massive, overgrowth of the connecting tissue of diffuse character, deformation of a lung tissue and bronchectasis development take place. The cavities are absent or look like narrow slit-like cavities. At significant volume of the sclerotic changes hypertension of a small circle blood circulation, cor pulmonale and lung-heart insufficiency develop. To the basic complications concern also the amyloidosis of internal organs and tromboembolism of the lung artery
( Рис /Fig. 1.4.13.).

Рис./ Fig . 1.4. 13.

При инволю­ции инфильтрата или фиброзно-кавернозного туберкулеза цирроз может быть односторонним двусторонним, в зависимости от распротсраненности туберкулезного процесса.

At involution of infiltration or fibrous-cavernous tuberculosis the cirrhosis could be unilateral and bilateral, according to extent of tubercular process.

Характерным для гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза является двухсторонний диффузный сетчатый склероз.

The diffuse net-like sclerosis is most often met in cases of hematogenic spreading tuberculosis.

Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема, которая развивается в непораженных отделах лег­ких. Замещение нормальной легочной ткани рубцовой, дефор­мация бронхиального просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета, где размножается микробная флора, и возникают вторичные воспалительные процессы. Деформация бронхов приводит к развитию бронхоэктазов. В условиях пневмосклероза происходит деформация сосудов, сужение и облитерация их просвета, формирование ангиоэктазий.

The vicarious emphysema accompany cirrhotic process in lungs, which develops in the undamaged parts of the lungs. Replacement of lung normal tissue by scarring material, deformation of bronchial lumen damage bronchial function. This process results in accumulation of biological fluid in bronchi, where MBT grow intensively and secondary inflammative processes develop. The deformation of bronchi results in development bronchectasis Deformation, narrowing and obliteration of vessels develop under influence of pneumosclerosis, formation of vascular ectasia.

Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхатель­ных экскурсий из-за плевральных сращений и эмфиземы при­водят к нарушению функции дыхания. Массовая гибель аль­веол и легочных капилляров нарушает альвеолярный газооб­мен. Развивается гипоксемия и гипоксия.

The structural changes of bronchi, reduction of respiratory excursions because of pleural knitting and emphysema result in infringement of breath function. The mass destruction of alveoli and lung capillaries damage alveoli gas exchange. Hypoxia and hypoxemia develop.

Дыхательная недо­статочность компенсируется гипертрофией мышцы правого сердца. Когда компенсаторные возможности сердца иссяка­ют, к дыхательной недостаточности присоединяется сердеч­ная — развивается синдром «легочного сердца».

The respiratory insufficiency is compensated by right heart muscle hypertrophy. When heart compensatory abilities are diminishing, to respiratory insufficiency joins heart insufficiency and syndrome „Cor pulmonale “ develops.

В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой недостаточности присоединяется недостаточность левого же­лудочка. Одной из основных причин смерти больных цирротическим туберкулезом легких является недостаточность кро­вообращения. Декомпенсация сердца по правому желудочковому типу.

In later stages of cirrhosis development to right heart insufficiency the insufficiency of the left ventricle joins. One of the basic reasons of death of the patients with cirrhotic lung tuberculosis is the insufficiency of blood circulation. Right ventricle type decompensation of the heart.

2.4.12. Туберкулезный плеврит .

2.4.12. Tubercular pleurisy.

Плеврит (pleuritis) — воспаление плевры. Различают две основные формы плеврита.: сухой, или фибринозный (pleuritis sicca, fibrinosa), и выпотной, или экссудативный (pleuritis exsudativa).

The pleurisy, is the inflammation of pleura. Two basic forms of pleurisy are d istinguished: dry, or fibrinous (pleuritis sicca, fibrinosa), and exudative (pleuritis exudativa).

При туберкулезе плевра вовлекается в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Вовлечение плев­ры в различные патологические процессы обусловлено тес­ными анатомо-топографическими связями висцеральной и па­риетальной плевры с легочной тканью, внутригрудными лим­фатическими узлами. Плевра, обладая барьерной функцией, реагирует на разнообразные патофизиологические сдвиги в организме, в результате чего в ней развиваются воспалитель­ные или аллергические процессы.

At tuberculosis the pleura is involved in the process of inflammation at infection penetration in it by contact way, through the lymph or the blood. Involving of pleura in various pathological processes is caused by close anatomic topographical connections of visceral and parietal pleura with lung tissue, intrathoracic lymphatic nodes. The pleura, having barrier function, reacts on various pathophysiological changes in a body, therefore inflammative or allergic processes develop in it.

Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повышенной проницае­мостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикального слоя легких и самой плев­ры, пропускающих жидкую часть крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и оттуда, вследствие отрицательного давления, в плевральную щель.

Exudative inflammative reaction of the pleura is connected with increased permeability of the blood and lymphatic capillaries of the lung cortical layer and pleura itself. These capillaries making way for a liquid part of blood in intra tissue fissures, superficial layers of pleura and there from, owing to negative pressure, into pleural cavity.

Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может поражать субплевральные лимфатические узлы. Оседая в них, микобактерии туберкулеза частично заму­ровываются и погибают, частично же, сох­раняя свою вирулентность, распространя­ются по лимфатическим путям и вызывают субплев­ральные кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.

Lymphagenic pleurisy. The tubercular infection can affect subpleural lymphatic nodes. Mycobacterium tuberculosis accumulate in subpleural lymphatic nodes partially bricked up and eliminated. Partially MBT, keeping their virulence, are distributed along lymphatic passes and cause subpleural cortical lymphangiitis or the exudative pleurisy.

Гематогенные плевриты. Воз­можен гематогенный занос туберкулезной инфекции в плевральную полость, с развитием на плевре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный тубер­кулезный процесс в прикорневых лимфатических узлах.

Hematogenic pleurisy. It is possible hematogenic spreading of MBT into the pleural cavity, with development on pleura tubercles. The initial focus is the active tubercular process, in mediastinum lymphatic nodes.

Контактный путь распростране­ния инфекции возникает при актив­ном железисто-медиастинальном туберку­лезе, с поражением висцеральной плевры.

The contact way of MBT dissemination arises at active tuberculosis of lymphatic mediastinum nodes, with defeat of visceral pleura.

Острые плевриты .

Acute pleurisy.

Серозный плеврит наблюдается редко.
При фибринозном плеврите (сухой плеврит.) на плевре вначале по­является нежный, легко снимающийся фибринозный налет. В дальнейшем обра­зуется фибринозная пленка жел­товатого или желтовато-серого цвета.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) редко с самого начала возникает как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибринозным воспалением плевры. Процесс обыч­но бывает односторонним и преимущест­венно располагается в базальной или зад­ней части полости плевры. Гнойный плеврит наблюдается при прорыве казеозных масс из легкого в полость плевры, бронхо-плевральных свищах и т. п.
Геморрагический плеврит сопро­вождается пропотеванием в полость плев­ры экссудата, содержащего значительную примесь эритроцитов.

The serous pleurisy is seldom observed.
At the fibrinous pleurisy (dry pleurisy) on the pleura at first gentle layer occurs, of fibrinous structure which could be easily removed. Further the fibrinous pellicleof yellowish or yellowish-gray color is formed.
Purulent pleurisy (empyema) seldom from the very beginning arises as purulent, more often develops after serous-fibrinous inflammation of the pleura. The process usually happens unilateral and mainly settles down in basal or posterior part of the pleural cavity. The purulent pleurisy is observed at bursting out of caseous masses from lung into the pleural cavity, broncho-pleural fistulas and etc.
Hemorrhagic pleurisy is accompanied by penetration of an exudates containing a significant impurity of erythrocytes into pleural cavity.

Исходы острых плевритов.

Outcome of acute pleurisy.

Серозный экссудат может полностью рассосаться.
Фибринозный экссудат, в подавляющем большинстве слу­чаев, рассасываете лишь частично, а в основном подвергается организации, что ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей.
Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота. Воспалительный процесс при эмпиеме плев­ры может переходить на интерстициальную ткань легкого (гнойная пнев­мония).

Serous exudates can completely dissolve.
In overwhelming majority of cases the fibrinous exudates dissolves only partially, and basically is subjected to transformation, that leads to development of commissural joints, fibrotic thickening of the pleura, to obliteration of the pleural cavities.
Purulent exudates seldom is exposed to complete dissolution, more often the encapsulation of the inflammative effusion is developed. The inflammative process at pleural empyema can pass on interstitial lung tissues (purulent pneumonia).

Хронические плевриты.

Chronic pleurisy.

Чаще всего хро­ническое течение плевритов наблюдается при эмпиеме плевры. В этих случаях экссудат сгущается, распадается, превращается в сыровидную массу или кашицу с наличием кристаллов холестерина, микро­организмы могут исчезнуть. Плевральные листки бывают резко утолщены, плотные, иногда с очаговой петрификацией и даже оссификацией. Значительные отложения известковых масс особенно характерны для туберкулезной эмпиемы. Эмпиема плевры может вести к гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсису, истощению, амилоидозу внутренних органов. Иногда за­тяжное, хроническое течение наблюдается при серозно-фибринозных и фибринозных плевритах.

More often chronic course of the pleurisy is observed at pleural empyema. In these cases exudates is condensed, dissociate, turns in easily soiled, cheesy mass or thin gruel with presence of cholesterol crystals; the microorganisms can disappear. The pleural membranes are considerably thickened, dense, sometimes with focus petrification and even with the ossification. The significant sediments of calcified masses is especially typical for tubercular empyema. The pleural empyema can lead to purulent – resorption fever, sepsis, exhaustion, amyloidosis of internal organs. Sometimes long, chronic current is observed at serous-fibrotic and fibrotic pleurisy.

При острых и хронических плевритах значитель­ное накопление экссудата в плевральной полости вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону.

At the acute and chronic pleurisies the significant exudates accumulation in the pleural cavity causes displacement of the mediastinum organs to the opposite side.

2.5. Эпидемиология туберкулеза.

2.5. Epidemiology of tuberculosis.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, разработки программ борьбы с туберкулезом для органов здравоохранения.

Tuberculosis infection and disease patterns among different populations are heterogeneous. Understanding the epidemiology of this disease is, therefore, vitally important as an aid to diagnosis, prevention, and public health program development.

Задачи эпидемиологии туберкулеза.
1. Определение угрожаемых групп.
2. Масштабы и значение инфекции.
3. Временные характеристики заболевания.
4. География заболеваний.
5. Резервуары и механизмы передачи.
6. Факторы риска: почему одни инфицированные
лица заболевают, а другие нет?

Tasks of tuberculosis epidemiology.

1. Identifiable populations at risk.

2. The scope and impact of the infections.

3. Temporal trends in infection patterns.

4. Geographical locations.

5. Reservoirs and mechanisms of transmission.

6. Risk factors — why do some become infected
and/or diseased and others not?

Эпидемиологические определения (термины).

Epidemiological definitions (terms) .

Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Epidemiological situation concerning tuberculosis is characterized by the following statistical data:infection; incidence; prevalence; mortality.

Инфицированность – процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

Infection (infected/contaminated) – percent of persons with positive tuberculin reactions, if the reactions are not due to vaccination.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев). Заболеваемость — это число новых случаев новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции, в течение обозначенного периода времени. Обычно, заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100,000 населения в год.

Incidence Rate (incidence of new cases). The incidence rate is the number of new cases of active disease (events) occurring in an identified population over a time period. Generally, tuberculosis morbidity is re­ferred to in events per 100,000 populations per year.

Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза. Число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100000 населения; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Распространенность, таким образом, отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро „излечены», то частота новых случаев и распространенность были бы близко совпадающими. Но если пациенты не получали лечения или не полностью излечены, в этой ситуации накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

Prevalence of tuberculosis. Prevalence is the number of patients with active forms of tuberculosis in a popu­lation at the end of the year per 100000 population, the special importance has the prevalence index of active (MBT positive cases of lung tuberculosis). Preva­lence thus reflects the cumulative morbidity from tuberculosis. If all new cases were promptly “cured» by treatment, the incidence and prevalence of disease would be closely ap­proximate. But if patients are lost from therapy or partially treated, cases of chronic tuberculosis will accumulate, causing gross disparities in the incidence and prevalence values

Смертность от туберкулеза – число лиц умерших от туберкулеза на 100000 населения.

Mortality from tuberculosis – number of patients died because of tuberculosis per 100000 populations.

МБТ положительный (бациллярный, МБТ+) туберкулез легких. К этой рубрике относится больной туберкулезом легких, у которого в содержимом, полученном из органов дыхания, обнаружены МБТ, с помощью микроскопии, или с использованием специальных методов окрашивания. Такие случаи также называются бациллярными.

Smear-Positive (Bacillary, MBT+) Case of lung tuberculosis. This refers to a patient with tuberculosis of the respiratory tract whose airway secretions, when examined by special stains and microscopy, demonstrate tubercle bacilli. Some authorities refer to these as «bacillary» cases.

МБТ отрицательный (МБТ — ) туберкулез легких. Больной туберкулезом легких, при микроскопии, мокроты у которого не выявлены микобактерии туберкулеза. Диагноз болезни устанавливается на основе симптомов, наличия роста МБТ в культуре, изменения на рентгенограмме грудной клетки, отражающие динамику развития болезни, и/или другие данные, поддерживающие диагноз: реакция на туберкулин, эпидемиологические характеристики, для детей наличие контактов с больным туберкулезом.

Smear-Negative Pulmonary Case (MBT-).

This refers to a patient with pulmonary dis­ease whose sputum microscopy examination fails to demonstrate bacilli. The diagnosis of dis­ease is established by symptomatology, positive cultures, progressive changes on chest radio­graph deemed to reflect disease activity, and/or other supporting data such as tuberculin skin test reactivity, epidemiological features, and—for infants and children—a history of exposure to tuberculosis.

Внелегочный туберкулез.

Больной с проявлениями активного туберкулеза в других органах, вне легких. Строго говоря, даже эндобронхиальный туберкулез и туберкулез плевры могут быть расценены как «внелегочные». (В США туберкулезные плевриты считаются внелегочным заболеванием; в Канаде, Великобритании, Российской Федерации плевриты относятся к туберкулезу легких). В зависимости от возраста, расы и активности специфического иммунитета, от 5 % до 70 % пациентов, с активным туберкулезом, туберкулез сначала проявляется, прежде всего, в различных органах, а затем в легких. Большинство пациентов имеет или туберкулез легких или внелегочный туберкулез; только небольшое число больных одновременно имеют сочетанные проявления туберкулеза. Хотя внелегочный туберкулез и туберкулез легких без наличия БК в мокроте являются компонентами общей заболеваемости туберкулезом, они — менее существенны, с эпидемиологической точки зрения, по сравнению с МБТ+ случаями, поскольку последние являются инфицирующими факторами туберкулеза.

Extra pulmonary Disease

This is the case of a patient whose clinical ill­ness presents with active inflammatory tubercu­losis in organs outside the lungs. Strictly speak­ing, even endobronchial or pleural disease may be regarded as «extrapulmonary.» (In the United States, pleural disease is categorized as «extra-pulmonary»; in Canada and the United King­dom, Russian Federation it is classified as «pulmonary»). Depending on age, race, and immunological competency, 5% to 70% of patients who develop active tu­berculosis will manifest it primarily in organs other than the lungs. Most patients have either pulmonary or extrapulmonary tuberculosis; a minority manifests simultaneous disease in both systems. Although extrapulmonary and smear-negative pulmonary cases are both clearly com­ponents of the overall morbidity of tuberculosis, they are less significant epidemiologically than sputum smear-positive cases, which act as the primary vectors of transmission to others.

Ежегодный показатель инфицирования (ЕПИ ). Ежегодный показатель инфицирования является годовым показателем новых случаев инфицирования среди туберкулин-отрицательных, до этого не инфицированных представителей данной группы населения, у которых произошел вираж туберкулиновых проб.

Annual Rate of Infection (ARI).

The annual rate of infection (ARI) is yearly incidence of new tuberculous infections among «eligible» (tuberculin-negative, not previously infected) members of a population, manifested primarily by tuberculin skin test conversion rates.

ЕПИ используется как косвенный или расчетный показатель распространенности МБТ+ (заразных) больных туберкулезом в данной группе населения. Проводя наблюдения за группой лиц, известных как туберкулин отрицательных и регистрируя частоту появления положительных туберкулиновых тестов среди них, в течение определенного времени, делаются попытки оценить общую заболеваемость туберкулезом в данной группе населения и сравнивать их с различными информационными базами. Эта техника используется, прежде всего, в развивающихся странах, которые испытывают недостаток ресурсов для постоянной диагностики и регистрации больных туберкулезом.

The ARI has been employed as indirect or inferential marker of the prevalence of sputum smear-positive (communicable) cases; within a population. By following a group individuals known to be non reactive to tuberculin and observing the frequency with which their skin tests become reactive through time authorities have attempted to estimate the total tuberculosis morbidity within that community by comparison with established data bases. This technique has been employed primarily in de­veloping nations that lack the resources for con­sistent diagnosis and case tabulations.

Инфицированные туберкулезом лица. Это – наличие жизнеспособных микобактерий туберкулеза в организме, без клинических признаков заболевания. Большинство практически здоровых лиц, подвергнувшихся инфицированию МБТ, находятся в этом состоянии в течение всей жизни.

Tuberculosis infected. This is the state of harboring viable tubercle bacilli within one's body without manifesting signs or symptoms of overt disease. The great majority of normal individuals who are exposed to and infected with MBT enjoy this status throughout their entire lives.

Больные туберкулезом это лица в организме которых имеются активные, вирулентные МБТ. Обычно это проявляется клиническими симптомами, поражения отдельных систем и органов. В большинстве таких случаев, туберкулиновый тест резко положительный. Наиболее важным подтверждением туберкулеза является выявление МБТ в мокроте или в тканях различных органов.

Diseased tuberculosis patients - is the state of suffering from active, progressive invasion of an organ or organs by MBT. This typically is manifested by constitutional symptoms or signs or symptoms that relate to a specific organ system. In most cases, a tuberculin skin test is reactive. The most important bacteriological confirmation is cultivation of M. tuberculosis from the sputum, or from tissues of different organs.

Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения Всемирная организация здравоохранения рекомендует для использования систему классификации больных или подозрительных на туберкулез и лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом. Информация, собранная с использованием этой классификации формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии

Largely for public health communication and reporting, World Health Organization recommends a system to classify persons with known or suspected disease and individuals being evaluated in con­tact investigations surrounding new cases.
Information gathered in this system forms the backbone of case reporting in the world. As a morbid case of tuberculosis — is accepted a
disease confirmed by detection of mycobacterium of tuberculosis, allocated from the affected focus, (with sputum, urine etc.) or received from tissues by biopsy

Группа 0. Отсутствие контакта с больным туберкулезом и отрицательный туберкулиновый тест. (Как правило, при обследовании контакта некоторые пациенты не считают себя контактами или инфицированными).

Group 0. No known exposure to TB and a negative tuberculin test. (Typically, in a contact investigation some persons are deemed not have been exposed or infected).

Группа 1. Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может быть, необходимость подтверждения состояния через 3 месяца.

Group 1. Tuberculosis exposure, no evidence of infection. Person known to have been exposed but tuberculin test is nega­tive. If infant, may also include negative chest x-ray. May re­quire follow-up at 3 months to confirm.

Группа 2. Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.

Group 2. Tuberculous infection, no

disease. Persons with significant tuberculin reaction but no clinical, radio-graphic, or bacteriologic evidence of disease.

Группа 3. Клинически активный туберкулез, Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования подтверждают диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.
Важная информация включает пораженный участок(ки), результаты выявления микобактерий и статус лечения для пациентов, с отсутствием микобактерий, но логически установленным диагнозом; результаты рентгенологического обследования грудной клетки и туберкулинового теста должны быть включены.

Group 3.
Includes all patients with clinically active tuberculosis whose diag­nostic studies are adequate to confirm the diagnosis; if incon­clusive, should list as class 5.

Essential data include site(s) involved, culture results, and treat­ment status for patients with negative cultures but an inferential diagnosis; chest x-ray and tuberculin status must be included.

Группа 4. Клинически не активный туберкулез.

Наличие в анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены), и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. [Должно быть отмечено, получил ли пациент лечение, профилактическую химиотерапию, или ничего.] Пока активность заболевания не исключена, такой случай должен быть включен в группу 5.

Group 4. Tuberculosis, not clinically active.

A history of previous episode(s) of tuberculosis or abnormal but stable chest x-ray, positive tuberculin test, negative bacteriology (if done), and no clinical or radiographic signs of disease.

[Must note if person has received treatment for disease, preven­tive chemotherapy, or none.]

Until active disease is excluded, should list as class 5.

Группа 5. Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических, и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 месяцев, пока не будет установлен точный диагноз — [Отметить получает ли больной лечение.].

Group 5. Tuberculosis suspect (diagnosis pending).
Persons in whom active tuberculosis is suspected on basis of clin­ical, radiographic, and/or epidemiologic factors. Use this status for up to 3 months while complete evaluation is pending.

Общемировая и континентальная эпидемиология туберкулеза.

Общее представление о туберкулезе в мире в настоящее время сформировано совокупностью прямых наблюдений и расчетом, описанного выше показателем ЕПИ. Поскольку туберкулез наиболее распространен в экономически бедных странах, которые, как правило, не имеют эффективную санитарную статистику, многие показатели о состоянии туберкулеза в этих странах получены косвенным путем.
Эти оценки получают с применением модели ЕПИ, используя данные из развитых и развивающихся стран, вычисляют связь между частотой новых случаев МБТ+ (положительных случаев) в группах населения и риска других членов этой группы быть инфицированными микобактерией туберкулеза.

Global and continental epidemiology.
The profile of tuberculosis in the world today has been developed by a mix of direct observa­tions and inferential means such as the annual risk of infection (ARI), as detailed above. Be­cause tuberculosis is most extensive in impover­ished nations, which typically have inadequate health information systems, much of the infor­mation is indirect.
According to calculations using the ARI model by employ­ing data from both developed and developing nations to calculate a relationship between the incidence of sputum smear-positive cases within a population and the risk to other members of that population of acquiring infection with the tubercle bacillus.

Из-за неполной регистрации случаев туберкулеза именно в тех регионах, где туберкулез наиболее распространен, эти показатели занижены. Однако увеличивающиеся числа новых случаев туберкулеза наблюдаются во многих регионах мира. Рассматривая тенденции изменений эпидемиологических показателей туберкулеза, имеются, четкие различия между промышленно развитыми странами, где показатели туберкулеза устойчиво и существенно снизились и развивающимися, где эти показатели остались устойчивыми или повысились. Снижение показателей распространенности туберкулеза в развивающихся странах, явилось результатом, расчета относительных показателей при взрывном характере прироста населения.

Because of deficiencies in reporting in the areas where tuberculosis is most prolific, these numbers are far lower. But increasing cases and rates were demonstrable for much of the world. Looking at longitudinal trends for tuberculo­sis, it could be noted a clear divergence between the industrialized nations, where incident case numbers and rates steadily and substantially declined, and the developing world, where the number of reported cases re­mained stable or rose. In the developing na­tions, if incidence rates declined, they did so only as a result of the dilution effects of explo­sive population growth.

Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире растет.

In general infected and tuberculosis patient’s pool grows in the world.

3.1. Опрос больного .

3.1. Setting questions.

Большинство случаев туберкулеза выявляются при обращении больного к врачам общей практики.

The majority of cases of tuberculosis were discovered during the visit of the patient to the doctors of general practice (GPs).

Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного больного, в связи с этим он должен задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больными туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?

5. Проходил ли пациент флюорографическое исследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?
7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми ранее находившимся в тюрьме?.

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

The doctor of any specialty, must remember about prevalence of tuberculosis among the population and his (her) possible presence at the given patient, should set to him the following questions:
Q. 1. Whether given patient was ill by tuberculosis earlier?
Q. 2. Whether his (her) relatives were ill by tuberculosis?
Q. 3. Whether the patient had contact to tuberculosis patients or animals (household, professional, industrial contact)?
Q. 4. Whether the patient is registered in tuberculosis dispensary in any occasion: tuberculin testing or hyperergic reaction on the test, contact to the tuberculosis patients, not clear diagnosis, tuberculosis?
Q. 5. Whether the patient was examined with use of X-rays?
Q. 6. Whether the patient was invited after X-ray examination for additional research?
Q. 7. Whether he was living with patient, or persons living with him were in prison?
Q. 8. Whether the given patient is homeless, refugee, migrant or being in unfavorable social conditions?

За последние годы ВИЧ инфекция стала одним из важных факторов, увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50 %. С развитием ВИЧ инфекции иммунная система становится менее способной предотвращать размножение МБТ.

AIDS has become one of the powerful factors, increasing risk of tubercular infection In the latest years. Among persons, simultaneously infected with HIV and MBT the risk of tuberculosis development during life is made 50%. With progressing HIV infection immune system gets less capable to prevent MBT growth.

Собирая анамнез необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуды. Если у больного перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не был грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Gathering anamnesis it is necessary to pay attention to the frequency of the repeated respiratory infections. This phenomenon is described usually as common cold. If the patient transferred influenza, but his body temperature is still sub febrile, for a long time there is a cough, indisposition, it is necessary to think that it was not influenza, but one of the tuberculosis manifestations.

Если пациент перенес эксудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о присутствии первичного туберкулеза.

If the patient has survived exudative or dry pleuritis, it can testify the presence of primary tuberculosis.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц чрезвычайно важны для выяснения наличия туберкулеза, установить, имели ли они хронический коньюктивит, узловую эритему, и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

Obtaining anamnesis among teenagers, adults and elderly people it is extremely important to find out, whether they had chronic conjunctivitis, erythema nodosum, and other poorly displayed tubercular intoxication.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Gathering anamnesis, it is necessary to find out, when tuberculin test for the first time has appeared positive.

Хорошо собранный анамнез облегчает установление диагноза, с использованием основных методов обследования способные подтвердить наличие туберкулезного процесса.

After well-assembled anamnesis, it is easier for the doctor to prolong examination using basic attributes, which would confirm his assumption of presence of tubercular process.

3.2. Симптомы туберкулеза.

3.2. Symptoms of tuberculosis.

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, считайте его – «больным с подозрением на туберкулез »:
1. Кашель в течение больше чем 3-х недель;
2. Кровохарканье;
3. Боль в груди в течение больше чем 3-х
недель;
4. Лихорадка в течение больше чем 3 недель.
Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов.

If a patient has any of the following, consider him a 'Tuberculosis Suspect' :

1. Cough for more than 3 weeks
2. Coughing blood
3. Pain in the chest for more than 3 weeks
4. Fever for more than 3 weeks

All these can be due to other diseases butsputum must be tested for MBT if any are present.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение одной двух недель.
Во многих странах случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми Хроническая Обструктивная Болезнь Легких — ХОБЛ). Это состояние, главным образом, является следствием курения, но может быть обусловленным атмосферным загрязнением (кухонным дымом, бытовым задымлением или промышленным загрязнением).
Поскольку не существует специфических симптомов для туберкулеза, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается: единственным способом подтверждения диагноза состоит в исследовании мокроты на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3-х недель и более.

Cough and sputum is very common everywhere. Much of this is due to acute respiratory infections and lasts only a week or two.
In many countries there is also much chronic cough due to chronic bronchitis (sometimes called 'C hronic O bstructive P ulmonary D isease' –COPD or other names). This is mostly due to tobacco smoking, but may also occur from atmospheric pollution (either due to cooking or heating fires or in some places to industrial pollution).
As we shall see, certain additional symptoms may suggest tuberculosis. However, often this is not obvious:the only way to make sure is to examine the sputum for ТВ in everyone who has had a cough for more than 3 weeks.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установки диагноза туберкулеза легких. Они включают:

Общие симптомы:

++ Потеря веса

++ Лихорадка и потливость

+ Потеря аппетита

+ Чувство усталости

Респираторные симптомы

+++ Кашель

+++ Мокрота

++ Кровохарканье

+ Одышка
+ Боли в грудной клетке

+ Ограниченные хрипы в легких

+ Частые простуды

(Чем больше обозначений «+» тем симптом представляется более значимым.)

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими заболезваниями.

Here someguidelines are presented to how for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. These include:
General Symptoms:

++ Loss of weight

++ Fewer and sweating

+ Loss of appetite

+ Tiredness

Respiratory Symptoms

+++ Cough

+++ Sputum

++ Blood-spitting
+ Breathlessness

+ Chest wall pain

+ Localized wheeze

+ Frequent colds

(The number of plus (+) sign show which symptoms are most important.)

It is important to remember that all the symptoms could be due to other illnesses .

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить подумать о возможности туберкулеза – это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев. Наибольшее значение имеет отношение к общим симптомам заболевания: потеря веса, аппетита, наличие усталости или лихорадки.

One of the most important signs, which should make to think of possible tuberculosis, is that the symptoms havecome on gradually over weeks or months. This applies particularly to thegeneral symptoms of illness: loss of weight, loss of appetite, tiredness or fever.

Кашель является обычным симптомом при острых инфекционных заболеваниях органов дыхания. Кашель часто встречается среди курильщиков. Он распространен в некоторых регионах, где здания или дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом — особенно в холодном климате или при холодной погоде, когда открытый огонь используется для согревания и для приготовления пищи.

Cough, of course, is a common symptom after acute respiratory infections. It is also common in smokers. It is common in some areas where the houses or huts have no chimneys and the houses are often full of smoke — especially in cold climates or cold weather when fires may be used for heating as well as cooking.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита. Кашель является постоянным симптомом у больного раком легких, который достаточно распространен в странах с интенсивным курением.

Both tobacco and domestic smoke lead tochronic bronchitis. Cough may come on gradually in a patient withlung cancer, which is becoming commoner in countries with increasing cigarette smoking.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент может иметь хронический кашель, с гнойной мокротой, начиная с детства. Но если пациент имел кашель в течение больше чем 3-х недель, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Bronchiectasis is common in some countries: the patient may have had a chronic cough with purulent sputum since childhood. However, if apatient has had a cough for more than 3 weeks you must get his sputum examined for ТВ to make sure the cough is not due to tuberculosis.

Особых внешних признаков в мокрота не имеет, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Мокрота может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе, содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до большого количества крови, когда откашливаются сгустки крови. Иногда такая потеря крови настолько большая, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

There is nothing in thesputum which itself suggests tuberculosis: it may be mucoid, purulent or contain blood. In tuberculosis,blood in the sputum may vary from a few spots to a sudden coughing of a large amount of blood. Occasionally this blood loss is so great that the patient quickly dies, usually from asphyxia due to aspirated blood.

Если имеется кровь в мокроте, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

If there is a blood in the sputum you must always examine this sputum for MBT.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Обычно это — только тупая боль. Иногда такая боль усиливается при вдохе (из-за плеврита). Иногда боль усиливается при кашле, в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Pain in the chest is not uncommon in tuberculosis. Sometimes it is just a dull ache. Sometimes it is worse on breathing in (due to pleurisy). Sometimes it is due to muscle strain from coughing.

Одышка при туберкулезе обусловлена
обширным поражением легочной ткани, или массивным плевральным выпотом, при осложнении туберкулеза легкого экссудативным плевритом…

Breathlessness in tuberculosis is due to extensive disease in the lungs, or to pleural effusion complicating the lung tuberculosis.

При аускультации у больных могут выслушиваются локальные сухие хрипы в легких. Это связано с локальным туберкулезным бронхитом или с давлением бронха лимфатическим узлом.
Влажные звучные хрипы высушиваются при воспалительных или деструктивных изменениях в легких.

Occasionally the patient has alocalized wheeze. This is due to local tuberculous bronchitis or to pressure of a lymph node on a bronchus.
Moist pronounced rales are heard at presence of inflammatory and destructive changes in lungs.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. Пациент остается больным. При тщательном опросе, в таких случаях выясняется, что больной отмечал кашель и потерю веса в течение последних недель или месяцев прежде, чем проявилась пневмония.

Sometimes the patient seems to have developed an acutepneumonia. But the pneumonia may not get better with routine antibiotics. The cough and fever may persist. The patient remains ill. If you question him closely, you may find that he has had cough and loss of weight for weeks or months before the pneumonia came on.

Иногда пациент отмечает, что в течение месяцев он имел одну простуду за другой. Необходимо тщательно опросить его относительно этой жалобы. Простуды могут быть связаны с хроническим кашлем, который время от времени становится интенсивней.

Sometimes the patient says that for months he has had one cold after another. Question him carefully. The colds may be just that a chronic cough has got repeatedly worse.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем, кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть из-за рака легкого. При такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

Remember that, in an older smoker, cough and loss of weight, which come on gradually, may be due tolung cancer. However, youmust check for tuberculosis by examining the sputum.

У женщин при развитии туберкулеза, могут исчезать менструации (аменорея ).

Women who develop tuberculosis may lose their menstruation (amenorrhea).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

Physical signs. Often these do not help much. But do examine the patient carefully. The pathognomic signs could be revealed.

1. Общее состояние. Иногда оно может быть удовлетворительным, несмотря на выраженное заболевание. При этом пациент может быть явно больным. Больные могут быть очень худыми, с выраженным недостатком в весе. Могут быть бледным или иметь покраснение лица и шеи из-за лихорадочного состояния..

1. General condition. Sometimes this may be good, in spite of advanced disease. But the patient may be obviously ill. He may be very thin, with obvious loss of weight. He may be pale or have a flush due to fever.

2. Лихорадочное состояние. Лихорадка может иметь любой тип. Иногда может проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой или не постоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

2. Fever. This can be of any type. There may
be only slight rise of temperature in the evening. The temperature may be high or irregular. Often there is no fever.

3. Пульс обычно учащен, пропорционально температуре.

3. Pulse is usually raised in proportion to fever.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук (барабанные палочки). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что барабанные палочки часто встречаются у больных раком легкого и хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания.

4. Finger clubbing. You may find this, especially in a patient with extensive disease. Remember that clubbing is common with lung cancer and with chronic unspecific diseases of breath organs.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Аускультативно, наиболее часто встречаются мелко-пузырчатые хрипы (влажные хрипы) в верхних отделах одного или обеих легких. Они слышны особенно при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться глухой тон перкуторного звука и бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеется ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе, с выраженным фиброзом (рубцеванием) может иметь место смещение органов средостения в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.
Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

5. Examination of chest. Often there are no abnormal signs. The commonest isfine crepitations (crackles) in the upper part of one or both lungs. These are heard particularly on taking a deep breath after coughing. Later there may bedullness to percussion or evenbronchial breathing in the upper part of both lungs. Occasionally there is alocalized wheeze due to local tuberculous bronchitis or pressure by a lymph node on a bronchus. In chronic tuberculosis, with much fibrosis (scarring) the scarring may pull of the mediastinum organs the trachea or the heart over to one side.
At any stage the physical signs of pleural effusion may be present.
However, often you will find nothing abnormal in the chest.

3.3. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков.

Реакция Манту.

3.3. Early tuberculosis revealing among children and teenagers.

Test Mantoux .

Введение. Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза.
У детей раннего возраста положительная реакция на туберкулин имеет большое диагностическое значение. Она указывает на наличие свежего туберкулезного процесса в организме ребенка .
Благодаря динамическому наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время впервые появившейся у них положительной туберкулиновой реакции — «виража», как принято ее называть.

Introduction. Tuberculin test is valuable supplementary method for clinical diagnosis of tuberculosis.
For tuberculin testing among children of early age, positive reaction is of greater diagnostic importance. It specifies presence of fresh tubercular process in organism of the child.
Due to dynamic supervision of tuberculin testing among children of the older age and teenagers it is possible to establish the first appearance of positive tuberculin reaction — «conversion, virage», as it's name is accepted.

Первая встреча с туберкулезной микобактерией ведет к развитию аллергии на белок-туберкулин (туберкулопротеид). Если туберкулин ввести в внутрь кожи инфицированного человека, у него развивается через 24-48 часа замедленная местная реакция. Реакция измеряет степень аллергии: она не является мерой иммунитета.

First infection with the tubercle bacillus leads to the development of allergy to the protein — tuberculin. When tuberculin is injected into the skin of an infected person a delayed local reaction develops in 24—48 hours. The reaction measures thedegree of allergy: it does not measure immunity.

Наличие реакции на туберкулин (положительный тест) показывает только, что человек ранее был инфицирован МБТ. Пропорция людей с положительным туберкулиновым тестом устойчиво увеличивается с возрастом. Многие из взрослых, практически здоровых, могут иметь положительный туберкулиновый тест.

A reaction on tuberculin (positive test) only shows that the person has at some time been infected with ТВ. The proportion of people with positive tests will steadily increase with age. Many adults who are quite well will have positive tests.

Цель применения .

Purpose of application.

Туберкулино-диагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.
Туберкулино-диагностика применяется:
1. для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин);
2. для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;
3. для определения инфицированности и риска заражения населения, с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Tuberculin testing, as a specific test, is applied in mass examination of the population for tuberculosis, and also in clinical practice for diagnostics of tuberculosis stages.

Tuberculin testing is applied:
1. For well-timed revealing of the tuberculosis infected, with the increased risk of disease (first time infected, with hyperergic and exacerbate reactions on tuberculin);
2. For selection of eligible subjects for revaccination against tuberculosis;
3. For definition infectiousness and risk of infection of the population, with the purpose of the analysis of epidemiological tuberculosis situation.

С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах — 6-7 лет (0-1 классы средней школы) и 14-15 лет (8-9 классы).

With the purpose of selection of children and teenagers for BCG vaccination the Mantoux test with 2 TU PPD-L is administrated among decreed age groups — 6-7 years (0-1 classes of secondary school) and 14-15 years (8-9 school class).

При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.
В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не ранее чем через 6 месяцев после его выявления.

At mass tuberculin testing, the Mantoux test should be executed among practically healthy children and teenagers.
In case of an establishment of tuberculin test «virage/conversion», hyperergic or amplifying reaction without functional and local signs of tuberculosis, other inoculations should be carried out not earlier than in 6 months after its revealing.

Препараты туберкулина .

Tuberculin preparations .

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (ППД-Л — автор М.Линникова), АТК (Альт туберкулин Коха), диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

To tuberculin preparations are related: PPD-L (purified protein derivative named after Linnikova), ATK-alttuberculin of Koch, tubercular diagnosticum erithrocyte dry and immune-enzyme analysis — system for definition of antibodies to the MBT.

В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:
1. В форме готовых к употреблению растворов — аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).
2. Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

In Russia 2 kinds of PPD-L tuberculin are used in practice purified tuberculin:
1. In the form of solutions, ready to the use, -liquid form of tubercular allergen purified in standard solution for intradermal application (purified tuberculin in standard dilution).
2. Dry tubercular purified allergen (dry purified tuberculin).

Туберкулин — жидкий аллерген представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином — 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности — 1 год в запаянных ампулах.

Tuberculin — liquid allergen represents a solution of tuberculin in 0,85 % a solution of NaCl with phosphate buffer, with the twin — 80 as the stabilizer and phenol as a conservator. The preparation is produced in ampoules as a solution containing 2 TU (tuberculin units) PPD-L in 0,1 ml, looking like colourless transparent liquid. It is produced in 5 TU, 10 TU in 0,1 ml and other solutions. Working life — 1 year in ampoules.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулино-диагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Purified tuberculin in standard solution is intended for performance of uniform intraгdermal tuberculin test (test Mantoux). The industrial release of ready PPD-L solution allows to use in the country wide for mass tuberculin testing with standard activity preparation and to avoid mistakes during dilution of the tuberculin at the places of its application.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Tubercular allergen purified dry (dry purified tuberculin). The preparation looks like dry compact mass or powder white (slightly grayish or cream) color, easy soluble in the applied solvent — carbolated physiological solution. It is produced in ampoules. Term of the validity 5 years. Dry purified tuberculin is used for diagnostics of tuberculosis and tuberculin therapy only in tuberculosis dispensary and clinics.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национальных стандартов соответствующих видов туберкулинов.

The specific activity of tuberculin preparations is established and is supervised according to the national standards of the appropriate types of tuberculin.

В международной практике, ВОЗ и Международный Противотуберкулезный Союз и Болезней Легких рекомендуют использовать PPD-RT23. Это — очищенный туберкулин.

Internationally WHO and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease recommend using PPD-RT23. This is a purified tuberculin.

Проба Манту.

Mantoux test.

Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.
Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу.
При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.

The test Mantoux is made as follows:
on an internal surface of an average third forearm previously the site of a skin must be processed with 70 % ethanol and is dried by sterile cotton wool.
The thin needle with cut of upwards is entered in the top layers of a skin in parallel its surfaces intradermal. After introduction of an aperture of a needle into skin immediately from a syringe enter strictly on division of a scale 0,1ml of tuberculin solution — one doze.

At correct performance in skin is forming papule as ‘citric peel’ by the size 7 — mm in a diameter whitish color.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству.

The test Mantoux is put on assignment of the doctor by specially trained nurse having the document with permission to carry out tuberculin testing.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

The results of tuberculin test of test can be appreciated by the doctor or specially trained nurse, carrying out this test.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается:
1. Отрицательной — при наличии только уколочной реакции на месте введения или до 2 мм в диаметре;
2. Сомнительной — папуля 2-4 мм или гиперемия любого размера;
3. Положительной — при размере папулы
5-17 мм у детей и подростков и папула 5-21 мм у взрослых;
4. Гиперергической — при размере папулы более 17 мм в диаметре у детей и подростков и папула более 22 мм у взрослых.

Test Mantoux with 2 TU PPL-L is considered:
1. Negative if only signs of needle puncture is presented or 2 mm hyperemia;
2. Doubtful – 2-4 mm of indurations or hyperemia of any size.
3. Positive — 5-17 mm of indurations among children and adolescents and indurations 5-21 among adults;
4. Hyperergic – indurations more than 17 mm among children and adolescents and more than
22 mm among adults.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:
1. отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более ), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;
2. стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более; 3. отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей (например: было 5 мм стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

At presence of the reliable data of sensitivity changes to Mantoux test with 2 TU PPD-L it is necessary to attribute to the group of tuberculosis infected persons, at which:
1. The first time positive reaction (indurations 5 mm and more), not connected with previous BCG immunization;
2. Stable (during 3-5 years) positive reaction with indurations 10 mm and more;

3. The sharp amplification of sensitivity to tuberculin (on 6 mm and more) of tuberculin test positive children (for example indurations was 5 mm now became 11 mm) or amplification of sensitivity to tuberculin less than on 6 mm, but with formation of infiltration with the sizes of 12 mm and more.

Fig. 15.

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (Рис.15)

Read the test after 3-4 days. Measure the diameter of indurations across the transverse axis of the arm (Fig.15).

Накожную градуированную туберкулиновую пробу ( модифи­цированная проба Пирке) применяют в основном у больных ту­беркулезом детей для определения индивидуальной чувствитель­ности к туберкулину

The skin divided tuberculin test (modified test Pirquet – Clemens von Pirquet) apply basically at the patients by a tuberculosis of children to definition of individual sensitivity to tuberculin.

Для кожной реакции Пирке пользуются 100% туберкулином или 100% туберкулином и тремя его растворами — 25%, 5% и 1%, такая реакция называется градуированной.

For skin Pirquet reaction on 100 % tuberculin or on 100 % tuberculin and three its solutions — 25 %, 5 % and 1 % are used, such reaction refers to as divided reaction .

Для градуированной реакции Пирке ко­нец внутренней стороны предплечья обрабатывают 2—3% раствором карболовой кислоты. На кожу наносят четыре кап­ли раствора туберкулина различной крепости—100%, 25%, 5% и 1% и одну каплю контрольного 0,25% раствора карбо­ловой кислоты. 100% туберкулин капельно наносят у локте­вой складки, остальные растворы — по направлению к кисти с интервалом в 3—4 см по порядку убывающей крепости раствора.

For the graduated reaction Pirquet, the end of the internal part of forearm is processed with 2-3 % by carbolic acid solution. On the skin put four drops of tuberculin solutions of various strength — 100 of %, 25 %, 5 % and 1 % and one drop of control 0,25 % carbolic acid. 100 % of tuberculin solution in drop put near to cubital tuck, other solutions — in the direction of a hand with an interval in 3-4 cm under the order of a decreasing strength of the solution.

Растворы туберкулина должны быть приготовлены в усло­виях строгой стерильности.

The tuberculin solutions should be prepared in conditions of strict sterility.

Насечки кожи начинают с контрольного раствора и пе­реходят от меньшей концентрации к большей. Через 5 мин по­сле нанесения капель снимают остатки растворов ватой от ки­сти к локтевому сгибу, чтобы не занести раствор большей концентрации в соседнюю насечку, покрытую каплей раствора с меньшей концентрацией.

Making incisions on the skin should begin from the control solution and pass from smaller solution strength to higher. After 5 min drops implying of the rests of solutions should be removed by cotton wool from in the direction hand to elbow. This order is needed not to bring a solution of greater concentration in the next incision, covered by a drop of solution with smaller strength concentration.

Отсутствие покраснения на месте скарификации является признаком отрицательной ре­акции.

The absence of redness on the place of scarification is should be interpret as negative reaction.

Размер папулы до З мм является показателем сомни­тельной реакции, требующей нового, более тонкого исследо­вания. Размер папулы от 3 мм до 1 см говорит о средне-положительной реакции, от 1 см и более — о резко-положительной реакции.

The size of the papule up to З mm is a parameter of doubtful reaction requiring new, more accurate test. The size of the papule from 3 mm up to 1 cm indicate about moderate positive reaction, from 1 cm and more — about acute — positive reaction.

Положительная реакция, полученная впер­вые, говорит о «вираже», т. е. о первичном инфицировании человека.

The positive reaction appeared for the first time in life indicates about «conversion», i.e. about primary infection of the patient.

Резкая реакция на малые разведения тубер­кулина свидетельствует о гиперергическом состоянии организ­ма.

The acute reaction to weak tuberculin solutions testifies about hyperergic condition of the host.

При Пирке тестировании появление положительных реакций на туберкулин всех кон­центраций свидетельствует обычно об активном первичном тубер­кулезе.

The occurrence of positive Pirquet test reactions on of all tuberculin concentration testifies usually to active primary tuberculosis.

Реакциями Пирке и Манту обязательно дополняют обсле­дование больного. Их результаты трактуются в сопоставлении с анамнезом и клиническими симптомами заболевания.

The Pircuet and Mantoux tests necessarily supplement for patient examination. The results of the tests are interpreted in comparison with anamnesis and clinical symptoms of disease.

Изменение характера пробы — увеличение папулы и гиперемии при повторных ис­следованиях— свидетельствует об активности туберкулезного процесса.

The change of the test character — increase of a papule size and hyperemia at repeated tests testifies to activity of tuberculosis process.

Через 2—3 месяца после первичной вакцинации положи­тельная реакция Манту становится более резко выраженной. Иногда появляется и слабоположительная реакция Пирке. Это явление свидетельствует, с одной стороны, о выработан­ном иммунитете, с другой — создает затруднения для отличия пост-вакцинальной реакции от вновь появившейся положитель­ной реакции на туберкулин — «виража».

In 2-3 months after primary vaccination the positive Mantoux test becomes sharper expressed. Sometimes weak positive reaction on Pirquet test occurs. This phenomenon testifies, on the one hand, to the produced immunity, with another — creates difficulties for difference a post – vaccinal reaction from the once again appeared positive reaction on tuberculin “conversion”.

3.4. Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза.

3.4. Laboratory methods of mycobacterium tuberculosis diagnosis.

В будущем не трудно будет решить, что это — туберкулез или нет … Демонстрация туберкулезной бациллы… решит вопрос

Роберт Кох

In the future it will not be difficult to decide what tuberculosis is and what is not… The demonstration of tubercle bacilli… will settle the question
Robert Koch

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза – выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:
1. сбор и обработка мокроты;
2. микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;
3. культивирование;
4. определение резистентности к препаратам;
5. серологические исследования;
6. выполнение новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Laboratories serve major roles in the diagno­sis and management of tuberculosis – to reveal MBT at a patient. The laboratory MBT identification consists of the following methods:
1. sputum collection and processing;
2. microscopic identifica­tion of MBT in secretions or tissues;
3. cultivation techniques;
4. drug susceptibility test­ing;
5. serological testing;
6. performance of novel molecular bi­ological methods of MBT identification, including polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length polymorphism (RFLP).

Сбор мокроты, содержащую МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы в соответствующую лабораторию.

Collection of sputum specimens with MBT could be made in special medical institutions and in various types of outpatient clinics. The collected specimens should immediately be sent to the laboratory for examination.

Для этого должны использоваться специальные контейнеры. Контейнеры должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Special sputum containers should be used. They must be rigid to avoid crushing in transit and possess a wide-mouthed screw top hermetically scalable cover to prevent desiccation and to minimize contamination by leakage.

Имеются два удобных для этого типа контейнеров. Один – распространяемый международной организацией UNICEF (ДЕТСКИЙ ФОНД ООН), является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера – сделан из прочного стекла, с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячением (10 мин.) и c полной очисткой.

There are two acceptable types of container. One available from UNICEF (UN Children’s fund), is plastic with a black bottom, a translucent lid, and is readily destroyed by burning; the patient's identification must be made on the container (not on the lid). The other is a heavy glass, screw-capped jar that may be re-used after disinfections by boiling (10 min.) and thorough cleaning.

При сборе образцов риск инфекции очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту, в связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

There is a very high risk of infection when the patient coughs, therefore specimens should be collected as far away as possible from other people in specially prepared room.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ.

Additional procedures for MBT collection.

Забор образцов из гортани тампоном. У пациентов, не имеющих мокроту, для получения материала для посева МБТ можно использовать тампоны на палочке. Оператор должен носить маску и закрытый халат: язык пациента вытягивается изо рта, одновременно тампон вводится, за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Laryngeal swabs. The operator should wear a mask and gown when taking a swab: the patient's tongue is held using a piece of lint and the swab pushed down behind the tongue towards the larynx. The patient will cough and the swab will catch some mucus. Put the swab back into the sterile bottle and send to the laboratory for culture.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберку­леза легких и и трахеобронхиальной системы большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях ее применения. Людям старческого возраста промывание бронхов следует делать, с большой осторожностью. Процедура противопоказана при заболеваниях бронхиальной астмой, а также при явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Bronchial flush waters. For good time diagnostics of lung tuberculosis and tracheal and bronchial systems the large importance has early recognition of the bronchi defeat. The bronchi flush waters examinations are applied in practice for this purpose. The technique of bronchi flush waters is not difficult, but it is necessary to remember contra-indications of its application. This technique should be applied with large care to the people of senile age. The procedure is contra-indicated at bronchial asthma, and also at the signs of heart-lung insufficiency.

Для получения промывных вод бронхов больному анесте­зируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15—20 мл физиологического раствора, подогретого до 37°. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обра­батывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания БК. Производится исследование от­дельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод, и особенно их посев, увеличил число находок БК на 11—20%.

For reception of bronchial flush waters first anesthesia is carried out of patient’s upper respiratory ways. With the help of the larynx syringe the 15-20 ml of a physiological solution, are released into, warmed up to 37 C. It strengthens secretion of bronchial mucosal expectorations. The patient coughing out expectorates flush waters. The waters are collected to sterile flasks and are processed by the usual way for bacterioscopy or for MBT cultivation. The examinations could be made in separate bronchus or for the whole branch. The method of bacterioscopy of bronchial flash waters and especially their cultivation on media has increased number of MBT reveals on 11-20 %.

Промывные воды желудка. Промывные воды же­лудка нередко исследуются у детей, которые не умеют от­кашлять мокроту, а также у взрослых при скудном количест­ве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обна­ружения БК в промывных водах желудка или бронхов у боль­ных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей и суставов и др.).
Для получения промывных вод больной, утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок де­лают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатыва­ют и красят обычным способом, как мокроту.

Gastric suction (Gastric flush waters). Gastric suction usually used among children who are not able to cough out sputum, and also at those adults, which have poor amount of sputum. The method is not difficult and gives rather high percent of detection MBT not only with lung tuberculosis, but also with tuberculosis of other organs (skin, bones, joints etc.).
For reception of gastric flush waters the patient in the morning should have to drink a glass of water. Then through gastric tube collect waters from the stomach in sterile flasks. After that, water is centrifuged, and then smear is produced from purulent elements of the received precipitate and is stained by a usual way, as the sputum.

Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сде­лать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинно­мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спиномозгового канала. Жидкость, вытекаю­щая непрерывной струей под большим давлением, свидетель­ствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нор­мальном давлении, а редкими малыми каплями — о понижен­ном давлении или о препятствии для истечения ее.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде и через 12—24 часа, в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для био­химических исследований и изучения цитограммы.

Examination of cerebrospinal fluid. At suspicion of tubercular meningitis it is necessary at the first days to make the analysis of cerebrospinal fluid. When the cerebrospinal fluid is obtained, attention should be paid to a degree of pressure, under which it is discharged from the channel. The liquid flowing by a continuous jet under the large pressure, testifies about increased intracranial pressure. If the liquid expectorates by large often drops, it is a sign of normal pressure, and rare small drops — about the lowered pressure or about of the obstacles of it discharges.
Material for research is placed in two sterile tubes. One tube is left in the cold and after 12-24 hours the film is formed on the surface of the liquor. From another tube the liquor is send for biochemical and cytological examinations.

Бронхоскопия. Когда другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применятся сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, с последующим гистологическим исследованием.

Bronchoscopy. When other methods have failed to make a diag­nosis it is possible to collect bronchial material by a trap specimen through a bronchoscope.Biopsy of the lining of the bronchi may some­times show typical changes of tuberculosis when hystologicaly examined.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Pleural fluid. MBT may occasionally be seen in centrifuged pleural fluid, but usually are only found on culture. The larger the amount of fluid cultured the more likely it is that you will get a positive result.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна, в тех случаях, когда имеется ее поражение. При этом необходима специальная биопсийная игла, средства для проведения гистологического исследования и обученный персонал

Pleural biopsy. Pleural biopsy can be useful when there is pleural effusion. But it needs a special biopsy needle (Abrams punch), facilities for histology and training in the technique.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом, в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Lung biopsy. Only experienced surgeons should use this method. A diagnosis may be made by histology or by finding ТВ in the sections.

Микроскопия мокроты.

Sputum microscopy.

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) — это микроскопия мазка. КУБ – микобактерии способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами и могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот, которые, благодаря своим сорбционным свойствам, обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

For more than 100 years exists the most simple and fast method of revealing acid fast bacilli (AFB) is sputum microscopy. AFB –mycobacteria that stay stained even after they have been washed in an acid solution and may be detected under a microscope in a stained smear. Mycobacterium differs from other microorganisms by characteristic structure of their cell wall consisting from mycolic acids, which, due to sorption properties, cause ability to be painted on techniques revealing an AFB.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание, является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще, грамм-положительные бактерии, в своем составе, имеют приблизительно 5 % липидов или воска, грамм-отрицательные организмы около — 20 % и МБТ примерно 60 %.

This resistance to standard dyes and the avidity with which the mycobacterium retain certain dyes, once impreg­nated, are both due to the high lipid content of their cell walls. Generally, gram-positive bacte­ria have about 5% lipid or wax content in their cell walls, gram-negative organisms around 20%, and the mycobacterium roughly 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого прово­дится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из

комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из мазков окрашивают по Грамму на общую флору, другой — на туберкулезные микобактерии.

Sputum mycroscopy or other separated material with MBT is carried out by a «simple» method and method of flotation.

In simple method, smear is prepared from sputum lumps or drops from liquid substance (exudates, flash waters etc.). A material is placed between two subject glasses. One of smears is processed be Gram’s stain, for revealing common flora, another – for MTB reveal.

Метод, который до сих пор используются это карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена ). Основной принцип этого метода состоит в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фукцин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МТБ настолько прочно абсорбирует краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или соляно кислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Techniques that are still employed today—the carbol-fuchsin meth­ods of Ziehl-Nielsen. The funda­mental principles of these methods relate to the ability of the cell wall to absorb carbol-fuchsin dye. The mycobacte­rial cell walls absorbing the red carbol-fuchsin are becoming so im­pregnated, that they resist decolorization even with a potent hydrochloric acid-ethanol solution (acid-alcohol). So, when the slide is counterstained with methylene blue, the mycobacterium appears as a red rod on the blue background.

Начиная с 1989 в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод основан на тех же свойствах МБТ, связанные со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель в этом случае – аурамин-родамин. МБТ поглощая это вещество, одновременно устойчива обесцвечиванию соляно-кислым спиртом. При этом, МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или другими световыми спектрами света, выделенными соответствующими фльтрами. При этом МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Since 1989, fluorescence microscopy has largely supplanted the older, acid-fast methods in modern laboratories. Fundamentally, this technology relies on the same lipid-related avid­ity for dyes, but the stain in this case is auramine-rhodamine. The mycobacteria absorb this agent and resist decolorization with acid-al­cohol; however, the auramine-rhodamine-stained bacilli fluoresce when excited with UV or other specially filtered light frequencies. The mycobacteria appear as bright yellow rods against an inky black background in the UV sys­tem.

Подготовка образца для культурального исследования.

Preparation of the sputum for cultural examination.

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала, с возможным содержанием МБТ, проводятся следующие диагностические манипуляции.
1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами, с целью удаления белковых масс.
2. Деконтаминация образца, с целью удаления сопутствующей бактериальной флоры.
3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.
4. Холодное центрфугирование.
5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии, посева на:
5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);
5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);
5.3. на атоматизированную систему бульонного культивирования (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

When diagnostic material with the probable MBT contents is accepted in modern microbiological laboratory the following diagnostic manipulations will be carried out.
1. Mycolytic acids (MAC) are added to disperse protein substances.
2. A sample decontamination to eliminate the normal respiratory flora.
3. Shaking of the mixture and to stand for precipitation.

4. Centrifugation in a refrigerator.
5. Pellet containing most of the bacilli collects in apex of tube used for microscopy and culture plating inoculation
5.1. Lowenstein-Jensen inspissated egg;
5.2. 7-11 Selective agar;
5.3. Automated liquid culture systems (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетические методы диагностики МБТ.

MBT molecular-genetic diagnostic methods.

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы, в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и ее диагностике в организме человека.

Deciphered MBT genome has opened unlimited prospects, in development of the genetic-molecular tests, including in study and revealing MBT and its diagnostics in the host.

Классические методы, применяемые для обнаружения наличия в организме микобактерий туберкулеза, такие как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МВТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

The classical methods used for detection of MBT presence in host, such as bacterioscopy, cultural, serological, cytological are rather effective, but differ either insufficient sensitivity, or duration of revealing МВТ. Development and the perfection of molecular-diagnostic methods has opened new prospects for fast revealing MBT in clinical samples.

Наибольшее распространение получили метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Метод полимеразной цепной реакции основан на амплификации особых фрагментов бацилярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или для идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Polymerase Chain Reaction шы mostly used (PCR).
Polymerase chain reaction entails amplification of characteristic fragments of bacillary DNA that is found in diagnostic specimens It is to be used for spu­tum specimens that are smear positive or to iden­tify species that are growing in culture medium.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МВТ в диагностическом материале за 5-6 часов (включая обработку материала) и обладает высокой специ­фичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

The PCR allows to carry out MBT identification in a diagnostic material for 5-6 hours (including processing of a material) and has high specificity and sensitivity (in a range from 1-10 of cells in a sample).

3.5. Методы определения лекарственной резистентности.

3.5. Methods of definition of drug resistance.

Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости ) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

The mycobacterium strains considered to be sensitive to the given drug refer those when critical drug concentration (criteria of resistance) causes bactericidal or bacteriostatic action.

Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Наряду с понятиями «чувствительность» и «устойчивость» к противотуберкулезным препаратам, в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости. Так, в случае наличия лекарственной устойчивости к двум или более лекарственным препаратам данный штамм микобактерий определяется как полирезистентный.

The tolerance (resistance) is defined as reduction of sensitivity to such degree, that given strain of mycobacterium is capable to multiply in condition of action of the drug’s critical or higher concentration.

Alongside with concepts «sensitivity» and «resistance» to antituberculous drugs the terms determining the quantitative and qualitative characteristics of drug resistance now are used also. So, in case of presence of drug resistance to two or more preparations given strain of mycobacterium is defined as multidrug resistant.

Характеристика лекарственно устойчивого туберкулеза.

Definitions of drug resistant tuberculosis.

Приобретенная (вторичная) резистентность — это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МТБ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. В этих случаях, «неадекватное» лечение способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов.

У больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 месяца или более, делается вывод, что это лечение вызвало формирование приобретенной резистентности (при этом, если первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм был чувствительным к противотуберкулезным препаратам).

Acquired (secondary) resistance — cases in which the strain of tubercle bacilli change from a susceptible into resistant phenotype during or following a course of chemotherapy. In these instances, «inadequate» treatment selects for emergence of drug-resistant mutants.

Among patients with histories of 1 month or more of prior treatment, is in­ferred that this treatment has caused acquired resistance (however, unless the initial susceptibility pattern at the onset of therapy is known, initial or trans­mitted resistance cannot be excluded).

Первичная резистентность. В некоторых случаях, у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Primary resistance. In some cases, patients are found on initial medical encounters to harbor a strain of tuberculosis involving significant resistance to a single drug or resistance to several agents.

Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МТБ уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

Primary resistance: when the person is infected by someone who has tubercle bacilli with acquired resistance to one or more drugs.

Комбинированная резистентность. Определение принятое Всемирной организацией здравоохранения для определения распространенности резистентности, суммирует первичную и приобретенную резистентность

Combined resistance. The World Health Organization sums primary and acquired to determine the overall or combined prevalence of resistance.

Инфицированная резистентность. Туберкулез, обусловленный недавним заражением клинически резистентным штаммом МБТ, от известного больного, с такими же характеристиками резистентности. Идентичность резистентности при этом должна быть доказана характером резистентности или полиморфизмом длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) «отпечатки пальцев».

Transmitted resistance. Tuberculosis involving strains with high-level, clinically significant drug resis­tance that have been spread recently from known contacts with similar pat­terns of resistance. Strain identity is proven by resistance pattern or restriction fragment length polymorphism (RFLP) «fingerprinting.»

Монорезистентность. Штамммы МБТ, резистентные только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, .

пиразинамид, стрептомицин).

Monoresistance — MBT Strains that are resistant to only one of the five first-line drugs: rifampicin, isoniazid, ethambuto, pyrazinamide, streptomycin.

Мультирезистентные микобактерии туберкулеза или мультирезистентный туберкулез (МРТ) — наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

MDR (Multi-Drug Resistant) bacilli and MDR tuberculosis is the most severe form of bacterial resistance today. It is why MDR tuberculosis is an important concern for tuberculosis control in many countries.

Множественная (мультирезистентность-МЛУ) - лекарственная устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Multidrug resistance (MDR) – MBT strains that are resistant to both isoniazid and rifampicin; there may be additional resistance to other antituberculosis drugs.

Полирезистентность (сложная, комбинационная) резистентность — это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Polyresistance (compound) resistance – MBT srains that are resistant to two or more drugs but not to both isoniazid and rifampin.

Начиная с начала 90-х, годов прошлого века отмечено несколько вспышек МРТ туберкулеза, в различных регионах мира, как следствие неправильного использования противотуберкулезных препаратов. Обычно МРТ туберкулез возникает при хроническом туберкулезе, после отсутствия эффекта от стандартной схемы химиотерапии, предложенной ВОЗ или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Since the early 1990s, several outbreaks of MDR tuberculosis have been reported in different regions of the world, as a consequence of inappropriate use of essential antituberculosis drugs. Usually MDR tuberculosis occurs in chronic cases, after failure of WHO or other retreatment regimens and represents a significant proportion of tuberculosis patients with acquired resistance…

Критерии лекарственной устойчивости.

Criteria of drug resistance .

Уровень устойчивости данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией препарата (количество микрограмм в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерий (по числу колоний на плотных средах).

The level of given strain resistance is expressed by that maximal concentration of a preparation (microgram quantity in 1 ml of media), at which the duplication of the MTB (according to number of colony formation on dense media) is still observed.

Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

The drug resistant microorganisms are capable to multiply at such contents of the drug in media, which on sensitive mycobacterium has bacteriostatic or bactericidal action.

Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.

The critical concentration is adopted for different antituberculouse drugs. The critical concentration have clinical importance, because it shows the concentration of the drug in media at which MBT duplication sensitive to this preparation is still observed.

Наиболее широко распространенным методом определения лекарственной устойчивости микобактерий является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

Method of absolute concentrations in Lowenstein-Jensen inspissated egg media widely used for the definition of MBT drug resistance.

Критерии учтойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в плотной среде.

Criteria of MBT resistance to main antituberculosis drugs (mkg/ml) inspissated egg media.

Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам. Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изаниазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии, молекулярно-биологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивают быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

Genomic Analysis for Drug Susceptibility Testing. The genetic loci of resistance muta­tions for isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin, and the fluoroquinolones have been identified. Based on this type of methodology, molecular-biological techniques are rapidly improved and offer quick identification of the susceptibility profile of a clinical MBT strains.

3.6. Серологические методы диагностики туберкулеза.

3.6. Serological methods for diagnosis of tuberculosis.

Серологические методы, изучения компонентов плазмы крови при туберкулезе разрабатывались на протяжении всего 20-го столетия. Особый интерес исследователей концентрировался на изучении внелегочных форм туберкулеза, поскольку при этих формах нет доступных для диагностики объектов, типа рентгенологического исследования грудной клетки или мокроты. Однако, в отличие от многих инфекционных болезней, для которых серодиагностика оказалась эффективным инструментом, то для туберкулеза этот тип исследования не достиг достаточного уровня чувствительности и специфичности, который бы определял обоснованность его использования в клинической практике.

A serological test for tuberculosis has been pursued throughout the twentieth century. Par­ticular interest has been focused on patients with extrapulmonary forms of tuberculosis, since they generally do not have readily accessible diagnostic targets such as chest radiography or sputum. However, unlike many infectious dis­eases for which serodiagnosis has proven a highly valuable tool, tuberculosis has largely de­fied efforts at developing a methodology that is sensitive, specific, and practical for clinical use.

Специфичность метода связана с возможностью четко различать инфицированность инфекционным агентом с проявлениями заболевания. Остается проблемой для интерпретации серологической реакции у БЦЖ невакцинированного индивида. Это особенно важно для развивающихся стран, где простой тест подобно серологическому тесту был бы полезен в таких странах, где приблизительно 40% населения имеет скрытую туберкулезную инфекцию и большое число лиц вакцинированы БЦЖ.

The major problem with the specificity issue lies with distinguishing between the infected versus the diseased state; also problematic is the serological reaction to prior BCG vaccina­tion. This is particularly relevant in the devel­oping nations where a simple test like serolog­ical examination would be of greatest utility: in such countries, approximately 40% of the pop­ulation have latent tuberculosis infection, and substantial numbers have been vaccinated with M. bovis BCG.

Результаты многих исследований, посвященных серодиагностике туберкулеза указывают, на наличие разнообразия антигенов, потенциально имеющих отношение к туберкулезу, а также множество иммунных ответов, связанных с различными клиническими формами туберкулеза (с распадом в легких, без распада в легких и внелегочный). Последнее время научные исследования нацелены на изучение следующих антигенов, связанных с туберкулезом:
— Антиген из 38 Kilodaltons;
— Антиген 5;
— Антиген A60;
— Антиген 88 Kilodaltons;
— Мультиантигеновый тест

Analysis of the many and varied studies of the serodiagnosis of tuberculosis indicates that there is a diversity of antigens potentially involved, that there is a wide array of immune responses associated with different forms of tuberculosis disease (cavitary pulmonary, noncavitary pulimonary, and extrapulmonary).

Last time scientific research is directed to following c seroantigens and techniques:
— Antigen of 38 Kilodaltons
— Antigen 5

— Antigen A60 Antigen of 88 Kilodaltons
— Multiantigen Analysis

Применение методов нефелометрии и турбидиметрии дает возможность повысить чувствительность и специфич­ность исследования отдельных белков, при непосредственном участии которых происходят практически все физиологические и патофизи­ологические реакции в организме.
По характеру функций и ряду индивидуальных свойств эти белки можно условно разделить на несколько групп:
* белки, связанные с иммунным ответом;
IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 — компоненты комплемента;
* белки, реактанты острой фазы воспаления: С-
реактивный белок, альфа1 — кислый гликопротеин,
альфа1 — антитрипсин;
* транспортные белки: альбумин, гаптоглобин, альфа2
— макроглобулин, церулоплазмин;
* белки, поступающие в организм, главным образом, в
процессе питания: трансферрин, ферритин,
преальбумин.

The application of modern methods of biochemical reserch enables to increase sensitivity and specificity of research of individual proteins, at which direct participation occur practically all physiological and pathophysiological of the host reaction.

On character of functions and number of individual properties these proteins can conditionally be divided on several groups:

* proteins connected with immune reaction
(IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 – complement
components;

* proteins, reactants of a sharp
phase of an inflammation: C-reactive prtein,
alpha1 — glycoprotein, alpha1 – antitrypsin;

* Transport proteins: albumin, haptoglobin,
alpha2 — macroglobulin, ceruloplasmin;

* Proteins acting in the host, mainly, in
process of nutrition: transferin, ferritin, pre-
albumin.

Хотя с помощью простого анализа крови диагностировать туберкулез имело бы большое практическое значение для клиники, доступные серологические тесты, в настоящее время не обеспечивают, ни достаточную чувствительность, не достаточную специфичность, чтобы быть основными тестами для обнаружения активных форм туберкулеза.

Although very attractive from a clinical perspective (a simple blood test to diagnose tu­berculosis), serological testing with currently available technology offers neither sufficient sensitivity nor sufficient specificity to allow it to function as a primary, first-line screening test for the detection of active cases of tuberculosis.

Таким образом, пока эти методики не позволяют в значительной степени повысить диагностическую и экономическую способность традиционных методов обнаружения (микроскопия МБТ и культуральные методы выявления МБТ). Однако, в результате быстрого прогресса в разработке сложных молекулярно-биологических методов, несомненно, в скором времени, будет создан новый эффективный и дешевый, серологический тест выявления туберкулеза. Если один или большее количество серологических тестов будут способны, отличать «несомненное отсутствие» туберкулеза, иными словами эффективно «исключать» туберкулез у данного пациента, они будут чрезвычайно полезными для клинической практики и здравоохранения.

Thus, now serological methods do little to enhance the diagnostic yield above the current, very economical standard di­agnostic tool, microscopy and conventional MBT detection.

But rapid progress of virtuoso molecular biology will bring new effective and cheap, serological tests. If one or more of the above tests were employed and interpreted in a manner that maximized their sensitivity, «clearly negative» results might ef­fectively «rule out» tuberculosis in given pa­tients. This could prove to be of considerable clinical and public health utility.

3.7. Анализ крови и мочи.

3.7. The analysis of the blood and urine.

Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при туберкулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника может наблюдаться анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина можно видеть при хронических формах фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Red blood, as a rule, changes a little in tuberculosis. Only after the blood acute loss — from lung or intestines — can cause anemia. The small downturn of hemoglobin is marked at chronically developed forms of fibrotic-cavernous tuberculosis.

Один из показателей активности туберкулезного процесса является СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускоренная СОЭ коррелирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего процесса, но также с обострением хронических, особенно фиброзно-кавернозных процессов.

One of parameters of activity of tubercular process is the ESR (erythrocyte sedimentation rate) reaction. Accelerated ESR testifies not only activity and volume of fresh process current but also about volume of chronic, especially at fibrotic-cavernous processes.

Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулезный процесс более активно.

White blood cells react to tubercular process more sensitively.

Условно различают три фазы изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких:

1. Нейтрофильная — фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы крови влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено. Лимфопения характерна для прогрессирующих форм туберкулеза.

2. Моноцитарная фаза — преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

Three various phases of white blood cells changes are described, which connect to character of tubercular defeat of lungs:

1. Neutrophilic — a phase of struggle. In blood the number neutrophiles is increased and the shift of the formula to the left is expressed. Eosinophiles are absent, the quantity lymphocytes and monocytes is reduced. Lymphopenia is often met at progressing forms of tuberculosis.

2. Monocytic — a phase of overcoming of an infection. In blood the quantity of lymphocytes is increased, the shift to the left, number neutrophiles a little bit less is expressed, eosinophyles occur.

3. Phase of recovery. The number of lymphocytes and eosinophyles is increased. Blood is gradually normalized.

Такое разделение на фазы отображает только общие реакции крови, не отражающие всей сложности реакций крови на хроническую туберкулезную инфекцию.

Such division of phases represents only general reactions, which are not reflecting to all complexity changes in blood on a chronic tuberculosis infection.

Ядерный сдвиг нейтрофилов при туберкулезе.

Nuclear shift of neutrophiles in tuberculosis.

Помимо количественной, группа нейтрофилов имеет качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических процессах.

Besides quantitative, the group of neutrophiles has the qualitative characteristic, which is much more precisely and earlier testifies to various pathological processes.

Туберкулез взрослых, обычно послепервичный процесс, чаще всего вызывает в крови только увеличение палочкоядерных нейтро­филов. При выраженных инфильтративно-пневмонических формах и при явлениях распада легочной ткани сдвиг нейтрофилов влево выявляется довольно отчетливо и может доходить до 20—30% палоч­коядерных.

The adult tuberculosis, is usual post primary, causes in blood only increase stub neutrophiles more often. At expressed infiltrative-pneumonic forms and in the process of lung tissue destruction the shift of neutrophiles to the left comes to light rather clearly and can reach up to 20 — 30 % stub neutrophiles.

Легочный же инфильтрат без распада и очаговые формы туберкулеза в период их первого выявления или обострения при субфебрильной температуре и маловыраженных функциональных расстройствах дают менее выраженный сдвиг. При этом остальные элементы гемограммы могут совершенно не давать отклонений от нор­мы. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига получает при туберкулезе диагностическое значение.

Less prominent deviations from norm revealed at infiltration in lungs without disintegration and focus form of tuberculosis during their first revealing or the aggravations at subfebrile temperature and without prominent functional frustration. At the same time other hemogram elements do not show changes from the norm. Therefore careful definition of nuclear shift receives tuberculosis the diagnostic meaning.

Учение о ядерном сдвиге нейтрофилов было выдвинуто Арнетом (Arneth) на основании изучения крови при различных инфекциях и специально при туберкулезе.

The doctrine about nuclear shift neutrophiles was put forward (Arneth) on the basis of study at various infections and, specially, at tuberculosis.

Производя сложные подсчеты с многочисленными за­рисовками, Арнет подметил некоторую закономерность в конфигурации ядер нейтрофилов. В крови здорового человека нейтрофилы с неразведенными пере­тяжками, несегментированным ядром (I класса) составляют 5%; нейтрофилы с двумя сегментами, соединенными нитевидной перетяжкой (II класса), — 35%, III класса — 41%, IV класса — 17% и V класса — 2%.

Making complex calculations with numerous sketches, (Arneth) has noticed some law in a configuration of neutrophiles nucleuses. In blood of the healthy person neutrophiles with, not segmented nucleus (I class) make 5 %; neutrophiles with two segments thread connection (II class), — 35 %, III of a class — 41 %, IV of a class — 17 % and V of a class — 2 %.

При инфекциях пропорционально их тяжести число много сегментирован­ных форм уменьшается, число мало сегментированных (2-3 сегмента) и несегментированных растет. В схеме Арнета число несегментированных нейтрофилов написано слева; направо же располагается число клеток II класса, затем III класса и т. д. Следо­вательно, при увеличении несегментированных и мало сегментированных форм увеличивается число клеток левой стороны схемы и происходит «сдвиг влево».

At infections the number of the multisegmented forms of neutrophiles proportionally decreases, the proportion of 2-3 segments and not segmented nucleuses grows. In the Arneth’s scheme the number of not segmented neutrophiles is located at the left; number of II class neutrophiles, then III of a class and so on to the right settles down. Hence, at increase of not segmented and 2-3 segments forms the number of cells of the left party of the circuit is increased and there is «a shift at the left».

Признаками туберкулезного процесса, помимо изменений гемограммы, является гипонатриемия. Она является наиболее характерным метаболическим сдвигом. Причина гипонатриемии заключается в выработке пораженой туберкулезом легочной ткани антидиуретической гормональной субстанции. Особенно интенсивно эта субстанция вырабатывается в период распространенных казезно-деструктивных форм.

Evidence of tubercular process, besides changes of the hemogram, is hyponatremia. It is most typical metabolic change. The reason of hyponatremia consists in development of antidiuretic hormonal substance by lung tissue damaged with tuberculosis. Especially intensively this substance is developed during widespread caseous destructive forms of lung tuberculosis.

Анализ мочи.

The analysis of urine.

Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальна. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей. В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, МБТ.

Urinary excretion among tuberculosis patients is usually completely normal. Pathological changes could be revealed at tubercular damage of kidneys or of urinary excretion paths. In such situations, proteins, leucocytes, MBT could be determined in urine.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза (стойкая пртеинурия, макрогематурия).

In patients with chronic forms of lung or bones tuberculosis with big amount of purulent masses, the signs of amyloidosis could be revealed (stable proteinuria, macrohematuria).

3.8. Неспецифические нарушения в отдельных показателях, при туберкулезе легких.

3.8. Nonspecific abnormalities associated with pulmonary tuberculosis.

Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, коррелируют с тяжестью туберкулеза.

Counted here biochemical parameters as a rule correlate with severity of tuberculosis.

Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается умеренная анемия хронического заболевания.

Anemia. Many patients with severe or long-standing tuberculosis develop mild «anemia of chronic disease.»

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40-80 mm/час. Как правило, этот показатель снижается вместе с выздоровлением.

Erythrocyte sedimentation rate (ESR).
C ommonly see elevations into range of 40-80 mm/hr. Usually declines with treatment.

Альбумин. Пониженные концентрации связаны с хроническим течением заболевания, истощением, тяжелым течением, продолжительной лихорадкой и истощением.

Albumin. Low concentrations associated with chronic, wasting illness and more severe course, prolonged fever, and debility.

Глобулины и гликопротеиды. Повышается уровень глобулинов и гликопротеидов (увеличиваются альфа-2 и гамма-фракции).

Globulin and glycoprotein. Levels of globulin and glycoproteins (alfa-2 and gamma fractions) are increased.

Натрий сыворотки крови. Гипонатриемия обычно является вторичным симптомом, синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Serum sodium. Hyponatremia usually secondary to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion because of pulmonary involvement.

Изменения показателей функции печени. Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакцией, или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Abnormal liver function tests (LFTs).
Abnormal LFTs may result from hepatic tuberculosis, nonspecific inflammatory effect, or chronic passive congestion caused by cor pulmonale in far-advanced disease. [Occasionally related to existent alcohol abuse or viral hepatitis.]

Лейкоцитоз. Наиболее часто выявляется: умеренное увеличение количества лейкоцитов без сдвига влево; снижение числа моноцитов. Эозинофилия встречается редко.

Leukocytosis. Most common pattern is modest increase in WBC count without left shift. Monocytosis is in distinct minority. Eosinophilia very rare.

Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D; встречается редко при отсутствии указанных назначений.

Hypercalcemia. Modest elevations of serum calcium are seen in significant proportion of patients receiving supplemental calcium and/or vitamin D; rare without such repletion.

3.9. Введение. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза.

3 .9. Introduction. X-ray method of diagnosis of tuberculosis.

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:
1. рентгеноскопия;
2. рентгенография;
3. томография;
4. флюорография.

At diagnostics of lung tuberculosis most frequently are applied the following X-ray methods: 1. rontgenoscopy;
2. rontgenography (radiography);
3. tomography;
4. Fluorography.

Рентгеноскопия — «просвечивание» — наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности очаги размером в 2—3 мм. и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

Rontgenoscopy – (x-raying, radioscopy ) is the cheapest method of x-ray examination used for diagnostics. At radioscopy the image of an organ is examined on the screen at the moment of x-raying. The defect of this method that it does not give the objective documentation of examination, badly reveals fine pathological formations, particular in focuses by the size in 2-3 mm and fine linear components. At lung tuberculosis rontgenoscopy is applied to preliminary, orienting examination. This method is useful for revealing of exudations in pleural cavity, pathological formations hidden on radiograph behind the shadow of mediastinum and diaphragm, vertebra, and also for specification of the process localization.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких.
Стандартная рентгенограмма — это проекция «теней» человеческого тела на рентгеновскую пленку. При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы увидим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра — участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями — костями, кальцинатами и т.п. — восстановлено меньше серебра и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное — ТЕМНЕЕ. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости — почти прозрачны на пленке, а грудная клетка, с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе — почти черная.

Rontgenography (radiography, radiographic imaging). This method displays details of pathological process more full. Standard radiograph is a projection of «shadows» of human organ to X-ray film. At passage through chest the X-ray beam is non-uniform is weakened proportionally density of organs and tissues. This changed beam gets on a film containing brome silver, and film changes its property. The picture of restoration of film is seen after display and fixings. At those places where the exposition of X-rays on the film was stronger the more silver was restored, so this places of the film are becoming darker. At those places where the beams penetrate through dense formation — bones, calcifications etc. — is less silver is restored and in this places the film is more transparent. This is mechanism of negative formation; the places treated by X-rays more intensively become DARKER. Therefore tumor, infiltrations, bones — are almost transparent on a film, and empty chest cavity at spontaneous pneumothorax — almost black.

Жесткость рентгеновского снимка оценивается по тени позвоночника. На мягком снимке грудной отдел позвоночника представлен в виде сплошной тени. На жестком снимке хорошо виден каждый позвонок. На оптимальном по жесткости снимке просматриваются первые 3-4 грудных позвонка. Другие тени на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции не имеют решающего значение при оценке жесткости.

The rigidity of x-ray film is estimated on a shadow of the vertebra. On the soft X-ray irradiation of the chest vertebra portion is presented as a continuous shadow. On the intensive irradiation every vertebra is seen well. On optimum X-ray irradiation the first 3-4 chest vertebra are visible. Other shadows of chest cavity in anterior-posterior projection have no decisive importance at an estimation of irradiation intensity.

Серии рентгенограмм, сделанные на протяжении всего времени болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография — основной рентгенологический метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую и левую или правую профильную рентгенограмму в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

Series of radiographs, made during all time of disease, allow to carry out dynamic supervision of of the process course in lungs. Radiography – is basic X-ray method used now for diagnostics of lung tuberculosis. It is accepted to make direct (anterior-posterior) and left or right profile radiograph depending on prospective localization of the lesion.

Томография — получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгено-томография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. «Размазывание» мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения — глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Tomography (body section radiography) is obtaining by level-by-level snapshots through special devices to the x-ray installation. Radio-tomography of the chest cavity enables to get X-ray films without summation effect. «Spreading» of interfered tissues is reached by movement X-ray tube and cartridge in opposite directions. Tomography Is applied to specify the character of process, its topography and study of details in the defeat focus, such as deep disintegration, to reveal borders and volume of a defeat more precisely.

Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34X34 мм) и крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения, с целью выявления скрыто протекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

Fluorography – is photographing of the x-ray image from fluorescent screen. Fluorograms could be with size of 34X34 mm, 70X70 mm and 100x100 mm and electronic. The electronic fluorograms are made with the help of special fluorography installations, equipped with computer. Basically, fluorography is applied for mass preventive X-ray examinations of the population, with the purpose of revealing of latent forms of lung diseases, first of all lung tuberculosis and tumors.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких.

X-ray appearances of lung tuberculosis.

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:
1) количество;
2) величину;
3) форму;
4) контуры;
5) интенсивность;
6) структуру.
7) локализацию

On radiograph tubercular lesions of lung parenxyma, stroma comes to light as shadows (densities, consolidations). At the description of these shadows it is necessary to take into account their:
1) Quantity;
2) Size;
3) Form;
4) Contours;
5) Intensity;
6) Structure;
7) Localization

По количеств у тени могут быть единичные или множественные, по величине — мелкие, средние, крупные, по форме — округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней — слабая, средняя, большая; структура — однородная или неоднородная.

The quantity of a shadow can be single or multiple, its size — fine, average, large, its form – rounded, oval, polygonal, linear, and irregular. The contours of shadows can be precise and indistinct. The intensity of shadows — weak, average, high; structure — homogeneous or no homogeneous.

Изменения легочного рисунка бывают :
1. тяжистого и
2. сетчатого характера.
Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.
Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины: от 1—2 до 5—6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

The changes of lung pattern are to be:
1. rod and
2. Net character.
The rods have appearance as linear shadows going in parallel or of a «fanlike» ar­rangement of the lung markings.
Net like lung shadows defined by bound linear shadows. These shadows can be of various widths, from 1-2 up to 5-6 mm. Quite often they merge in wide strips; it is especially in lungs roots areas. Their contours are precise or dim. Intensity average or high. At a net like arrangement of shadows the fine or large loops are formed.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка является отображением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангоита) характерна большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов —небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это не обязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения в соединительной ткани легкого от старых, рубцовых, удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Rod-like and net-like reflections in the lung picture of inflammation processes, the scar and the fibrous lesions in lymph vessels or in interlobular connective tissue. Usually for inflammation process (lymphangitis) large width, illegibility of contours and average intensity of linear shadows are characteristic. For fibrotic and the scars shadows the small width, clearness of contours, high intensity is characteristic. But it is not obligatory attributes. That is why quite often to distinguish fresh changes in a connective lung tissue from old, scarring, it is possible only at dynamic supervision, at repeated radiograph examinations. The fresh changes decrease or increase depending on the course of process (recovering or progressing), but old ones remain stable.

Очаговые тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1,5 см. в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие — 2—4 мм, средней величины — до 5—9 мм и крупные — до 1—1,2 см. Форма очагов — круглая, полигональная, неправильная. Контуры — четкие или размытые. Нередко видны линейные тени — тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней, соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра, средостения.

Focus shadows are the most often display of lung tuberculosis. They are defined as densities by size from 2-3 mm up to 1, 5 cm in a diameter. They can be individual, but more often meet multiple. According to their sizes the focuses are divided into three groups: fine — 2-4 mm, average size — up to 5-9 mm and large — up to 1-1.2 cm. The form of the foci — round, polygonal, irregular and wrong. Contours — precise or dim. Linear shadows are visible, rod-like, departing from a contour of the focus into surrounding lung parenchyma. The intensity of the foci could be weak, when it corresponds to intensity of a longitudinal shadow of a vessel, average, appropriate to intensity cross shadow of a vessel, high intensity appropriate to intensity of a rib, mediastinum.

Структура очагов может быть однородная и неоднородная. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различная в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

The structure of the foci can be homogeneous and non-uniform. The non-uniform structure is observed usually at their irregular condensation and calcification, and also at presence of disintegration. At non-uniform condensation and calcifications of the focuses the intensity of its shadow will be various in different parts; the intensity of an average degree settles down in closely to the site of the large intensity. The disintegration is defined as enlightenment with a precise contour inside of the focus shadow.

Фокусы (инфильтративные)— это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величины — до 3 см и крупные— 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы бывают единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура обычно однородная.

The infiltrations (infiltrative focuses) are shadows with the size more than 1, 5 см in a diameter. Infiltrative focuses, according to their sizes are divided into: fine — 2 cm, medium — up to 3 cm and large 4 cm and more. The large infiltrations are usually formed at merge of the focuses or fine and medium infiltrations. The single infiltration is met more often. The form of infiltrations could be round, oval, and irregular. Large infiltrations usually occupy segments or lobe and repeat the form of the lung subunit. Their contour more often precise, intensity is medium or high, structure more often is non-uniform.

Каверны из практических соображений делят на три вида: 1. формирующиеся, 2. свежие, 3. старые.
Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:
1. наличие внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;
2. этот внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

Tuberculous cavities may be clas­sified under three types: 1) the acute cavities (forming); 2) the rounded (fresh) cavities and 3) the old cavities.
X-ray diagnosis of all kinds of cavities is based on detection of two attributes:
1. Presence inside the shadow closed ring-like shadow of the various form and size;
2. This internal contour of a cavity never repeats of its outside contour.

Формирующаяся каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна, в зоне казеоза, располагается в центре или вне центра.

The acute (forming) cavity is defined by enlighten (in the center of focus or of infiltration) with distinct, irregular inlet contour which develops rapidly in the center (or eccentrically) of an area of caseation.

Свежая каверна определяется в виде круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся, более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5—10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой — так называемые «штампованные» каверны.
Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутая и даже неправильная. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

The rounded (fresh) cavity is defined by a smooth thin fibrous wall, which develops more slowly within a small area of tuberculous infiltration. The width of the cavity wall is various, usually 5-10 mm. The fresh cavities could be with rounded, smooth, thin-walled «stamp-like cavities», may develop as a result of check valve action of granula­tions at the bronchial communication.
If the fresh cavity arises among old tubercular changes (scars, fibrotic focuses), its form can be extended and even irregular. Characteristic sign of fresh cavities is the presence of two wide pair strips, going from its bottom poles to the lung root. This is the condensed wall caused by inflammation of draining bronchus.

Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы, с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей каверне.

The old cavity is defined as ring-like shadow oval or irregular form, with precise internal and outside contours. Its wall width is usually reached several millimeters, with high intensity. The multiple linear and rod-like densities of fibrosis are defined around of a shadow of the cavity. Frequently the walls of draining bronchus are visible, but these shadows are thinner and more intensive, than in fresh cavity.

Описанные признаки отдельных видов каверны относительны, Они встречаются в значительном проценте случаев, но не обязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.

The described attributes of different kinds of cavities are relative. They meet in significant percent of cases, but not necessarily all. Frequently the possibility to make a final conclusion about freshness or chronicity of a cavity can be done only after dynamic supervision.

Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда — X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются излюбленными местами расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Statistically more frequently the lesions of secondary lung tuberculosis meet in I, II, VI and sometimes — X segment. Upper and dorsal departments, subclavicular area are the favourite locations of fresh tubercular lesions. In supraclavicular areas and upper parts of lungs old specific tubercular densities are frequently determined.

Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки — следствие попадания на не проявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах при трении пленок одна о другую.

The artifacts or defects on radiographs are named shadows or enlightenments caused by technical errors and which have been not connected to shadows of body tissues. The linear white strips can be simply scratches, round transparent stain or smudges — consequence of hit on the not shown film of a fixative substance. The branch-like or, similar to figure of lightning black shadows arise at the electrostatic discharge at one about another films friction.

Методика описания рентгенологических изменений в легких. При описании рентгенологических изменений в легких удобно использовать последовательный порядок характеристик и их описание.

Technique of the description of the x-ray lung shadows. It is convenient to use the consecutive order of the characteristics and their description at the description of x-ray shadows in lungs.

1. Положение (локализация процесса). Указать: распределение по долям и сегментам.
2. Число, количество теней. Указать: тени единичные или множественные.
3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.
4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.
5. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).
6. Рисунок (пятнистый или линейный) и структура тени (однородная или неоднородная).
7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).
8. Смещаемость. Указать: отклонение расположения структур легких от их нормального расположения.
9. Состояние окружающей легочной ткани.

1. Localization of process. Specify: distribution on lobes and segments.
2. Number, quantity of shadows. Specify: individual or multiple.
3. Form. Specify: rounded, oval, polygonal, linear and irregular.
4. The size of a shadow. Specify: fine, average, and large.
5. The intensity. Specify: weak, average and high.
6. The picture (spotty and linear), structure of a shadow (homogeneous or non-homogenous).
7. The contours. Specify: precise and indistinct (dim).
8. Displaysness. Specify: a position deviation of lung structures from a normal arrangement.
9 . Condition of surrounding lung tissue.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких.

Radiographic classification of tubercular lesions in lungs.

Чтобы иметь общее представление, с клинических позиций, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе, для того чтобы обозначить степень и распространенность поражений в легких. С рентгенологической точки зрения наиболее важные рубрики этой классификации следующие:

In order to come to some common ground of clinical understanding the following classification used mostly in English literature to de­note the extent and degree of pulmonary involvement. From the radiograph standpoint the essential fea­tures of this classification are as follows:

Распространенность легочных повреждений.
1. Минимальная.
Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должна превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.
2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.
2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более чем объем одного легкого, или эквивалента этого в обоих легких.
2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более чем трети объема одного легкого.
2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.
2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см.
3. Далеко зашедшие (Выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные в разделе умеренно выраженные.

Extent of Pulmonary Lesions.
1. Minimal.
Slight lesions without demonstrable excavation confined to a small part of one or both lungs. The total ex­tent of the lesions, regardless of distribution, shall not exceed the equivalent of the volume of lung tissue which lies above the second chondrosternal junction and the spine of the fourth or body of the fifth thoracic vertebra on one side.
2. Moderately advanced. One or both lungs may be involved, but the total ex­tent of the lesions shall not exceed the following limits:
2.1. Slight disseminated lesions which may extend through not more than the volume of one lung, or the equivalent of this in both lungs.
2.2. Dense and confluent lesions that may extend through not more than the equivalent of one-third the volume of one lung.
2.3. Any gradation within the above limits.
2.4. Total diameter of cavities, if present, estimated not to exceed 4 cm.
3. Far Advanced.
Lesions more extensive than moderately advanced.

3.9.1. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса.
Классический первичный комплекс состоит из трех основных элементов: легочного, железистого компонентов и связывающего их лимфангоита. Однако прежде чем биполярность становится отчетливой на дорсо-вентральном рентгеновском снимке легких, проходит фаза инфильтрата. Инфильтрат представляет собой довольно интенсивное затемнение, связанное с корнем легкого, иногда он наслаивается на корень. Как правило, инфильтрат не гомогенен. Границы его несколько размыты. Сосуды и бронхи просвечивают через инфильтрат. Размеры инфильтратов различны и зависят от степени поражения легкого; они могут быть лобарными, сегментарными и бронхолобулярными. Чаще первичный комплекс локализуется в верхних и средних сегментах легких. При рассасывании инфильтрата более отчетливо видно его субплевральное расположение.

3.9.1. Radiographic picture of a primary tubercular complex. The classical primary complex consists of three basic components: pulmonic, lymphadenitis and lymphangitis connecting them. However a phase of infiltration passes before bipolarity becomes distinct on anterio-posterior radiograph. An infiltration represents rather intensive opacity connected to a lung root, sometimes it is deposited on the lung root. As a rule, infiltration is not homogeneous. It’s borders are dim. The vessels and bronchi appear through infiltration. The sizes of infiltrations are various and depend on a degree of lung’s damage; they can be lobar, segmental and bronchopulmonary. The primary complex is located in the top and middle lung segments more often. At dissolving the sub-pleural localization of infiltration more distinctly is visible.

Первичный комплекс имеет четыре стадии развития:

The primary complex has four stages of development:

I стадия — пневмоническая. На рентгенограмме видны три составные части комплекса:
1) фокус в легочной ткани размером 2—4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще — средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром; 2) отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню;
3) в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы. Корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы.

I a stage — pneumonic. On X-ray general view three components of a complex are visible:
1) the focus in lung tissue by the size 2-4 cm. in diameter or more, of oval or irregular form, various intensity (more often — average and even high), with an indistinct, obscure contour;

2) the flow out to a root — lymphangitis, which is defined as linear tension bars from focus to the root;
3) in a root — enlarged infiltrated lymphatic nodes. The root is represented to be extended, it’s structure) is blurry, the intensity is increased. The contours outlining lymphatic nodes, or are dim, or more precisely depict the increased nodes.

II стадия—рассасывание. Фокус в легочной ткани уменьшается, интенсивность его повышается, контуры становятся четкими. Уменьшается отток к корню и инфильтрация лимфатических узлов.

II stage — resorption. The size of the focus in lung tissue decreases, its intensity raises, the contours become precise. The flow out to a root and infiltration of lymphatic nodes decreases.

III стадия — уплотнение. На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита.

III a stage — condensation. On a place of focus area remains with the size up to 1 cm, inside of it inclusions of calcinations appear as fine spots of sharp intensity. Same spots of calcinations are noticeable and in lymphatic nodes of the lung root. Thin tension bars are determined between the focus and the root.

IV стадия — кальцинация. Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня. Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным плотным образованием, в других — они имеют менее интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза.

IV a stage — calcinations. The focus in lung tissue becomes even smaller, more densely, of high intensity, with distinct contour, frequently rugged and rough. Calcinations are intensified also in root lymphatic nodes. Calcinations in certain cases are represented by solid, dense formations, in others — they have less intensive shadows of inclusions, which testify about incomplete cacifications of the focus and preservation of caseation regions in it.

В тех случаях, когда nepвичный комплекс выявляется своевременно и больной получает полноценное лечение, часто наступает полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и корне, с полным восстановлением их первоначального рисунка.

When primary complex is revealed in time and the patient receives valuable treatment, frequently could be achieved complete dissolution of pathological changes in lung tissue and root, with complete restoration of their initial structure.

Наибольшие затруднения возникают при диагностировании туберкулезной интоксикации и малой формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При отсутствии рентгенографических признаков явной лимфаденопатии большое диагностическое значение придается компьютерной томографии, позволяющей визуализировать незначительно увеличенные лимфатические узлы и отложения солей кальция.

The greatest difficulties arise at diagnosing tubercular intoxication and small forms of lymphatic nodes tuberculosis. At absence on chest x-ray obvious pathological signs of lymphatic nodes high profile is given computer tomography, allowing to visualize insignificantly increased lymphatic nodes and deposits of calcium salts.

При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рентгенологический диагноз базируется на выявлении деформации и обогащения (усиление, избыточность) прикорневого легочного рисунка как отражения застойного лимфангита, нарушения структуры корня и смазанности его контуров.

At the minor forms of lymphatic nodes tuberculosis rontgenologic diagnosis is based on revealing of deformation and enrichment of central lung structure as reflections of stagnant lympangitis, infringement of structure of the root and obscure contours.

Инфильтративный
Infiltrative

Прогрессирование
Aggravation

Паратрахеальный
Paratracheal

Туморозный
Tumorous

Уплотнение Condensation

Кальцинация
Calcinations.

Очаговый в фазе инфильтрации

Очаговый с распадом

2-х сторонний очаговый

Очаговый туберкулез

3.9.5. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.

3.9.5. Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis.

На обзорной рентгенограмме определяются, инфильтративные фокусы различной величины: от 1,5 см. в диаметре до поражения целой доли или сегмента, чаще всего в верхних отделах легких.

On chest x-ray most often focuses infiltrative are defined in the upper lung lobes of various size: from 1,5 cm in a diameter up to defeat of the whole segment of lobe.

Интенсивность фокусов различная, большей частью они окаймлены нечетким, размытым контуром, имеют неправильную форму, негомогенную структуру.

Intensity of focuses is various. Frequently they are bordered by an indistinct, dim contour, having wrong form, not homogeneous structure.

По локализации и протяженности процесса инфильтративно-пневмонический туберкулез делят на следующие формы: ограниченные и круглые прикорневые, облаковидные инфильтраты, перисцисуриты, лобиты.

According to localization of extent of process infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is divided into the following forms: limited and oval with near lung root localization, cloudy infiltrations, periscissuritis, lobitis.

При сегментарном и долевом поражении контуры инфильтрата будут четкими. В прилегающих участках легкого определяются очаги различной величины, сетчатость, тяжистость, воспалительная «дорожка» к корню.

The contours of infiltration are precise at tubercular damage of a segment or lobe. Focuses of various size, architectural distortion of the lung tissue, inflammation «path» to a root are defined in contiguous areas of lungs.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких осложняется распадам с формированием каверны. Она обнаруживается в виде просветления в инфильтрате, имеет округлую или неправильную форму, с четким внутренним контуром.

An infiltrative-pneumonic lung tuberculosis is complicated by disintegrations with formation of a cavity. The cavity is found out as an enlightenment in infiltration, having oval or irregular form, with precise internal contour.

Типы инфильтратов

Types of infiltrations

Focus of infiltration

Infiltration with disintegration

Infiltration with disintegration

Infiltration in a phase of disintegration

Cavitation and dissemination

Перисциссурит
Periscissuritis

Лобит
Lobitis

3.9.6. Казеозная пневмония

3.9.6. Caeous pneumonia .

Рентгенологически казеозная пневмония представлена поражением всего дегкого или части его. Вначале уплотнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются более интенсивные фокусы и участки просветления.

On a chest x-ray caseous pneumonia is represented by damage of all or part of the lung. At the beginning of caseous pneumonia development condensation homogeneous, but in progressing of disease more intensive focuses and sites of an enlightenment appear.

Полости распада на обзорных рентгенограммах обычно плохо контрастируются, но на обычных томограммах и на компьютерных томограммах полости хорошо видны. Непосредственно после появления, они неправильной бухтообразной формы, нечетких очертаний. В дальнейшем по мере отторжения казеоза полость приобретает характерные скиалогические особенности каверны со сформированной стенкой.

On a chest x-ray the cavities of disintegration are usually badly contrasted, but cavities are well visible on x-ray tomograms and on computer tomograms. Directly after occurrence, cavities have irregular form, indistinct borders. Later on, as far as caseosis discharge the cavity gets characteristic rontgenologic features of a cavity with the formed wall.

Томографически на фоне уплотненной доли хорошо различимы просветы часто несколько расширенных бронхов (воздушная бронхография). Пораженная доля легкого в результате безвоздушности уменьшена. В прилежащих сегментах обнаруживаются тени очагов лимфогенного и бронхогенного обсеменения.

On tomograms lumens of gradually enlarged bronchi are well defined on a background of the condensed bronchi (air bonchography). The damaged lung lobe is diminished in result aie loss. In near by segments the shadows of the focuses of lymphagenic and bronchogenic dissemination are found out.

При лобулярной казеозной пневмонии очаговые тени размером 1,0—1,5 см располагаются в обоих легочных полях почти симметрично. Затенение неправильной формы, выше средней интенсивности, с нечеткими, неправильными очертаниями. Очаги местами сливаются в более крупные фокусы, но не образуют крупных лобарных уплотнений. Легочная ткань между казеозными фокусами эмфизематозна.

At lobular caseous pneumonia the focus shadows with the size of 1,0-1.5 cm are distributed almost symmetrically in both lung fields. Shadows have irregular form, of higher than average intensity, with indistinct, irregular outlines. The focuses are merged in some places, but do not form large lobar condensations. Lung tissue between caseous focuses is emphysematous.

3.9.7. Туберкулемы.

3.9.7. Tuberculoma .

Туберкулема стационарное образование, которое может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном туберкулез. Для туберкулем легких туберкулезного происхождения характерна округлая, овоидная форма, реже — неправильная. Структура туберкулем обычно негомогенная, что связано с включениями кальция.

A tuberculoma is a stable mass like opacity which may be seen either in primary or post-primary tuberculosis. For lung tuberculomas of tubercular origin oval, ovoid form is characteristic, less often – irregular. A structure of tuberculoma is no homogenic usually, that is connected to inclusions of calcium.

Для туберкулем типична локализация во II, I и VI бронхо-легочных сегментах, чаще латерально.

For tuberculema localization in II, I and VI segments are typical, more often in lateral position.

Вокруг туберкулем могут определяться очаговые изменения, незначительный фиброз, плевральные наслоения. Часто туберкулемы связаны с висцеральной плеврой нежными тяжами.

The focuses could be revealed around tuberculoma, insignificant fibrosis, pleural deposits. Frequently tuberculoma is connected with visceral pleura by gentle bars.

Распад в туберкулеме образуется обычно в виде серпа по периферии, а также в центре.

The destruction in tuberculoma is looked like circus on periphery, and also in the center.

При рентгенодиагностике туберкулем обязательна томография, которая выявляет много деталей, помогающих поставить правильный диагноз.

For x-ray diagnosis of tuberculoma tomogram investigation is obligatory, which reveals many details assisting to put the correct diagnosis.

3. 9 .10. Цирроз легкого.

3.9.10. Lung cirrhosis.

Рентгенологическая картина сходна с изменениями при фиброзно-кавернозном туберкулезе, следствием которого часто и является цирроз легкого.

X-ray picture is similar as at fibrous cavernous tuberculosis, because consequence of lung cirrhosis is fibrous cavernous lung tuberculosis.

Цирроз обычно захватывает одну или несколько долей, нередко бывает двусторонним.

Cirrhosis usually occupies one or several lobes, quite often it happens bilateral.

Нередко можно видеть, особенно на томограммах, множественные округлые просветления в сморщенных отделах — бронхоэктазы и буллы. Для них характерны тонкие стенки, отсутствие оттока к корню. Но иногда трудно отличить бронхоэктатические и буллезные образования от каверны. Поэтому при циррозах нужно особенно тщательно искать микобактерии туберкулеза в мокроте.

Quite often it is possible to see, especially on tomograms, multiple, oval enlightenments in shrunken departments – bronchiectasis and bulls. The thin walls, absence of outflow to a root are characteristic for them. But sometimes it is difficult to distinguish bronchiectasis and bullous formations from a cavity. Therefore at cirrhosis it is necessary carefully to search mycobacterium tuberculosis in sputum.

к осто-диафрагмальный
/ costal - diaphragmatic

диафрагмальный / diaphrag - matic

костальный / costal

междолевой / interlobe

верхушечный / apical

парамедиа-стинальный / paramedia - stinal

3.10. Эндоскопические методы диагностики туберкулеза.

3.10. Endoscopic methods of tuberculosis diagnosis.

Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Лечебная трахеобронхоскопия. Плевроскопия. Эндоскопические и неэндоскопические биопсии.
Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

Tracheobronchoscopy. Bronchopulmonary lavage. Medicinal tracheobronchoscopy. Thoracoscopy (pleuroscopy) Endoscopic and non-endoscopic biopsy.
All set forth above methods of research are accessible in equipped, specialized medical establishments staffed with the adequately trained personnel.

2.10.1. Трахеобронхоскопия.
Осмотр бронхов в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

2.10.1. Tracheobronchoscopy.
Combination of bronchi and trachea examination. For bronchoscopy are used a rigid (metal) or flexible bronchoscope with fiber glass optics (bronchofiberscope / fiber-optic bronchoscope). At examination of bronchi estimate a condition and ability of bleeding of the mucous membrane, character of bronchi contents, diameter of a bronchi lumen, elasticity, tone and mobility of a bronchial wall. Other deviations from norm are fixed also. An endoscopic picture is photographed. An examination is finished (if it necessary) by sampling of material pieces for bacteriological and pathologo-anatomical examinations.

2.10.2. Бронхоскопический лаваж.
Получение лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования. Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

2.10.2 Bronchopulmonary lavage.
During bronhoscopy getting of the lavage fluid allows to receive a material for diagnosis verification at negative bacteriological data. Sometimes from the lavage fluid it is possible to reveal MBT, when it is impossible to reveal by other ways.

2.10.3. Торакоскопия (плевроскопия).
Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например бронхофиброскоп.

2.10.3. Thoracoscopy (pleuroscopy).
The examination consists in visual inspection of pleural cavity. It is possible to use other optical devices, for example bronchofiberscope.

2.10.4. Трансбронхиальная биопсия.
Прямым показанием ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами, (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

2.10.4. Trancebronchial biopsy.
The direct indication of its realization is the presence of a pathology in main, lobe, segmental and subsegmental bronchi… For biopsy various techniques are used: snap off (biopsy forcepsing), erasure by a curette, brush (spongy or brush biopsy), pressing by porolone sponge (sponge biopsy), punction and aspiration..

2.10.5. Трансторакальная игловая биопсия.
Используется для получения:
— материала для гистологического и цитологического исследования тканей плевры и легкого;
— биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции — вскрытия грудной полости.

2.10.5. Transtoracal needle biopsy.
Is used for getting:
— of the pleura and lung tissues for histological and cytological investigation;
— of the biopsy material of lungs, pleura and lymphatic nodes by operation — opening of the chest cavity.

2.10.6. Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.
Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д. Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии… Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

2.10.6. Pleurocentesis (thoracocentesis) and paracentetic biopsy of pleura.
By method of aspiration [needle] biopsy it is possible to take a material from the pleura and the pleural fluid. From a fluid received at pleurocentesis, in sterile tubes select probes for laboratory research. Define(determine) The relative density of a fluid, cell composition liquid are defined etc. Pleurocentesis make by a special needle under the control rontgenoscopy. Usually receive two samples of biopsy material, which investigate hystologically and on MBT presence.

3.11. Понятие о своевременно или поздно выявленном туберкулезе.

3.11. Concept about the in time or late revealed tuberculosis.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

The early and well time revealing of the tuberculosis patients is a necessary condition for fast and successive treatment. The revealing of tuberculosis in initial stages of development serves as the a factor of the prevention of its spreading, having decisive importance for tubercular infection preventive measures.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

The treatment of the patients with late revealed, far advanced lung tuberculosis represents the large difficulties; besides these patients represent epidemic danger.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:
1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.

Early, well time revealed forms of tuberculosis consider:
1. the early period of primary tubercular infection (primary MBT infection — period of conversion of tuberculin reaction;
2. tubercular intoxication);
3. not complicated primary tuberculosis of breath organs;
4. disseminated, focus, infiltrative tuberculosis in phases infiltration and dissemination without MBT in sputum, exudative and dry pleurisies.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:
1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

To the late revealed far advanced tuberculosis are referred:
1. cavernous, fibrous-cavernous tuberculosis;
2. disseminated, focus and infiltrative tuberculosis in a phase of disintegration and with MBT in sputum;
3. acute milliary tuberculosis, tuberculoma in a phase of disintegration, caseous pneumonia, cyrrotic tuberculosis, complicated primary tuberculosis, silicotuberculosis.

4.1. Введение.

4.1. Introduction .

Классификация состоит из четырех основных разделов.

1. Клинические формы туберкулеза.
2. Характеристика туберкулезного процесса.

3. Осложнения туберкулеза.
4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

The classification consists of four basic sections.

1. Clinical forms of tuberculosis.

2. Characteristic of tubercular process.

3. Complication of tuberculosis.

4. Residual changes after the cured tuberculosis.

1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико – рентгенологическим признакам, с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.

1. The clinical forms of tuberculosis differ on localization and clinical and rentgenological features, with the consideration of pathogenic and pathomorphologic characteristics of the tubercular process.

1.1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков.

1.1. Tuberculous intoxication of children and adolescents.

1.2.Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс;
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
Диссеминированный туберкулез легких;
Милиарный туберкулез легких;
Очаговый туберкулез легких;
Инфильтративный туберкулез легких;
Казеозная пневмония;
Туберкулема легких;
Кавернозный туберкулез легких;
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких;
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних; дыхательных путей;
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких (Кониотуберкулез).

Primary tubercular complex;
Tubercular broncho-adenitis;
Disseminated lung tuberculosis;
Miliary lung tuberculosis;
Focus lung tuberculosis;
Infiltrative lung tuberculosis;
Caseous pneumonia;
Lung tuberculoma;
Cavernouse tuberculosis;
Fibrotic-cavernouse lung tuberculosis;
Cirrhosis;
Tuberculosis pleurisies (including empyema);
Tuberculosis of upper respiratory tract;
Тuberculosis of breath organs combined with professional lung diseases (Coniotuberculosis).

1.3. Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов

1.3. Nonpulmonary tuberculosis (Tuberculosis of other organs and systems)
Tuberculous meningitis, of central nervous system
Tuberculosis of intestines, peritoneum, mesentery lymphatic nodes
Tuberculosis of bones and joints
Genito-urinal tuberculosis
Cutaneous (skin) and subcutaneous
еuberculosis
Tuberculosis of peripheral lymphatic nodes
Eye tuberculosis
Tuberculosis of other organs

2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале, полученном от больного.
Локализация и распространенность указывается:
— в легких по долям и сегментам;
— в других органах по локализации поражения.

7. Characteristics of process of tuberculosis specified according to process localization, clinical rentgenological signs and presence or absence in diagnostic material of the patients Mycobacterium tuberculosis (MBT).
Localization and extent specified:
— in lungs according to lobes and segments
— in other organs, according to localization of
the damage.

Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Phase:
a) infiltration, disintegration, dissemination;
b) resolution, condensation, scarring, calcification.

Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Bacterial expectoration:
a) with mycobacterium tuberculosis expectoration (MBT+)
b) without mycobacterium tuberculosis expectoration (MBT-).

3. Осложнения туберкулеза:
Кровохаркание и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Complications of tuberculosis:
Hemoptysis and lung hemorrhage, spontaneous pneumothorax,
lung-heart insufficiency, atelectasis, amyloidosis, fistula and other.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Residual changes after treated tuberculosis.
а) breath organs: fibrous, fibrotic-focus, bullous-distrophy, calcinates in lungs
and lymphatic nodes, pleuro-pneumosclerosis, cirrhosis, condition after
surgical, operations and other.
b) other organs: scarring changes in different organs and their consequences, calcification, condition after surgical operations.

4.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

4.1.1. Tuberculosis intoxication among children and adolescents.

Первичными называют те формы туберкулеза, которые развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ, т.е. при первичном попадании туберкулезных палочек в организм, стерильный до этого от туберкулезной инфекции.

Primary are named those forms of tuberculosis, which develop after first MBT infection of an organism, i.e. at primary penetration of mycobacterium tuberculosis in organism, being sterile before tubercular infection.

Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки, и значительно реже взрослые.

With primary tuberculosis are getting sick mainly children and teenagers and much less often adults.

От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

From the moment of penetration of tubercular infection before display of tuberculosis as illness there passes the period of so-called latent (cryptic) infection.

Период первичной инфекции имеет
характерные черты:
1. высокую сенсибилизацию организма;
2. наклонность к генерализации процесса
лимфогематогенным путем;
3. вовлечение в процесс лимфатической
системы;
4. наклонность к казеозному перерождению
лимфатических узлов;
5. способность к спонтанному заживлению.

The period of a primary infection has characteristic features:
1. high sensibillization of the host;
2. predisposition to lymphohematogenous
infection generalization;
3. involving in process lymphatic system;
4. predisposition to caseous
degeneration of lymphatic nodes;
5. ability to spontaneous healing.

С первичной туберкулезной инфекцией связано поражение периферических лимфатических узлов, серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты), костно-суставного аппарата, глаз и других органов.

With primary tuberculosis infection is connected damage of peripheral lymphatic nodes, serous membranes (pleurisy, peritonitis, pericarditis), bone-joint system, eye and other organs.

Диапазон клинических проявлений первичного туберкулеза расширяется за счет параспецифических изменений в организме:
1. кератоконъюктивитов;
2. узловатой эритемы (eritema nodosum);
3. ревматоида Понсе;
4. острого диффузного нефрита.

Range of clinical signs of primary tuberculosis is extended with paraspecific changes of the body:
1. keratocnjuctivitis;
2. knotty erythema (erythema nodosum);
3. rheumatoid Ponce;
4. acute diffused nephritis.

О принадлежности этих форм к первичному туберкулезу свидетельствует то, что у заболевших лиц незадолго до заболевания были отрицательные туберкулиновые пробы.

These forms must be referred to primary tuberculosis, if it is testified that the fallen ill persons shortly before disease had negative tuberculin test.

В клинике детского туберкулеза различают несколько форм первичного туберкулеза. Прежде всего, это ранний период первичной инфекции, переходящий в случае отсутствия лечения в хроническую туберкулезную интоксикацию.

In clinical picture of child tuberculosis several forms of primary tuberculosis are distinguished. First of all it is the early period of a primary infection, transiting in case of absence of treatment into chronic tubercular intoxication.

Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза и ее клинические признаки — это симптомы функциональных расстройств в различных системах организма.

Tubercular intoxication as the independent disease characterizes the period of illness without clear localization of tuberculosis. Its clinical symptoms — are symptoms of various systems functional frustration.

Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Early and chronic intoxication among children and teenagers.

Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются, прежде всего, в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, понижении внимания и возбудимости, в нарушение сна и головных болей.

The symptoms of early tubercular intoxication become apparent first of all by misbalance of nervous system, expressed in change of behavior of the child: his irritability, downturn of attention and excitability.

Нередко в этот период отмечается плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающаяся малая субфебрильная температура, некоторая припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры.

Quite often in this period it is possible to observe the poor appetite, pallor of skin covers, mild fever and malaise develop, swelling of lymphatic nodes. Among under feed children it is easy to palpate the enlarged liver and spleen. There can be an infringement of digestion, week intestine activity, and constipation.

Через 4-6 недель после первичного инфицирования, у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы) .

In 4-6 weeks after primary infection children could have positive tuberculin test (tuberculin test conversion) .

Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней, после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулезу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания.

Quite often erythema nodosum found out. Its occurrence is preceded with high temperature, several days after, mainly on forward surfaces of knees occur dense infiltrations, hot to the touch, very painful, red color with cyanotic collar. More often erythema nodosum arises among preschool and young schoolchildren, being allergic paraspecific reaction, instead of tubercular inflammation of the skin. It is accompanied a primary tuberculosis or flare and it is considered as display of a high allergy of a beginning of primary tuberculosis.

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации – совпадение функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

The most important differential diagnostic sign of early tubercular intoxication is coincidence of these functional frustration and morphological changes with positive reactions on tuberculin tests.

Если этот период не учтен родными и врачом ребенка, у больного может выявиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов. Если же больной своевременно получит рациональную, противотуберкулезную терапию, то все явления довольно быстро стихают, а затем исчезают; сохраняется только умеренная положительная туберкулиновая проба.

If this period is not taken into consideration of parents and doctor of the child, clinical signs of tubercular process could develop with involving regional lymphatic nodes or damage of other organs.
If the patient will receive rational therapy in time, all phenomena rather quickly abate, and then disappear. Tuberculin testing usually reveal only moderate positive reactions.

В этот период ребенку необходимо обеспечить санаторно-гигиенический режим на дому или в лечебном учреждении — стационаре, санаторном детском саду, лесной школе. На фоне правильно налаженного питания, богатого всем комплексом витаминов, в зависимости от тяжести интоксикации необходимо провести антибактериальную терапию. Лечение должно быть длительным и продолжаться после стихания явлений ранней интоксикации

In this period it is necessary for the child to ensure a sanatorium-hygienic mode regime at home or in medical establishment — hospital, sanatorium children's facility, forest school. On the background of the correctly adjusted feeding, rich with all complexes of vitamins, depending on weight of intoxication it is necessary to organize antibacterial therapy. The treatment should be long and proceed after ceasing of the signs of intoxication.

Хроническая туберкулезная интоксикация.

Chronic tubercular intoxication.

При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов, от эластической консистенции до “камешков”).

Chronic tubercular intoxication is characterized by signs of the child retarded development, pallor, micropoliadenia (palpated 6-9 groups enlarged lymphatic nodes of elastic consistence up to “small stones”).

Важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными, либо нарастают.

The following fact is important, that in 1 or more year after appearance of the positive tuberculin reaction, these reactions are kept positive or grow.

При хронической туберкулезной интоксикации — обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозгу, в лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах.

At chronic tubercular intoxication morphological changes of tubercular character could be found out in one or simultaneously in several organs: in bone marrow, in lymphatic nodes and sometimes in parenchymatous organs.

В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко.

As to distinct early tubercular intoxication, from chronic one all symptoms expressed more brightly and keep more steadfastly.

У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.

Chronic conjunctivitis, flictens could be revealed, which repeatedly occur, then disappear.

Аппетит резко понижен. Имеют место диспепсические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдаются отставание роста и особенно веса ребенка.

Appetite sharply lowered, dyspepsia or constipation are taking place. Depending on duration of chronic tubercular intoxication it is possible to find out in a child backlog of his growth and especially of his weight.

Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки.

As a rule, the turgor of all tissues and subcutaneous tissues is weakened.

Небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5°.

Weak periodic increase of temperature with fluctuation from 37 up to 37,5 C.

Положительные туберкулиновые пробы более или менее яркие.

Positive tuberculin reactions are prominent in different degree.

Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко изменяется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.

The reaction of a sick child sharply changes on noisy games, favorite pastime, and relations with other children. As a rule, children quickly get tired, aspire to retire and, that is not peculiar to children's age, quite often are early stacked to sleep. The schoolchildren have lack of attention.

Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У «старших детей», которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

In the lungs it fails to reveal obvious pathological changes neither clinically, nor roentgenologicaly. At «older age children », which are carriers of long chronic tubercular intoxication, are possible to found out healed primary complex: the Gohn focus and scar changes of the lung root with calcifications in it.

Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить соответствующим правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения туберкулостатические препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МБТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности.

It is possible to prevent chronic tubercular intoxication applying appropriate correct and prolong treatment. The treatment of already developed chronic tubercular intoxication represents big difficulties. It is due to formation around of tuberculosis focus of fibrotic capsule and of a zone poorly supplied with vessels. Because of it, antituberculosis drugs do not fully penetrate to the tubercular focus, and MBT contained in it, do not lose vitality.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

The diagnosis of tubercular intoxication establish on the basis of tuberculin test (positive, amplifying hyperallergic reactions, during repeated tests), clinical signs of the disease at absence of local damage determined by rentgenological and other methods of examinations.

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка)

для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики,

включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также

бактериологическое исследование на МБТ.

The specificity of the described functional infringements should be confirmed by careful examinations of the child (teenager)

for exception of not specific diseases. At examinations it is necessary to use modern X-ray methods of diagnostics,

including, at availability, computer tomography, bronchoscopy, comprehensive tuberculin testing and bacteriological research for MBT .

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного

противотуберкулезного учреждения.

The diagnosis tubercular intoxication is confirmed only after observation in specialized anti-tuberculosis establishment.

4.2.1. Первичный туберкулезный комплекс.

4.2.1. Primary tubercular complex .

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлена в разделе 1.4).

Brief statement about pathological anatomy of tuberculsis is submitted in section 1.4).

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Клиника. У детей грудного возраста, в условиях массивной туберкулезной инфекции, первичный туберкулезный комплекс протекает по типу пневмонии, с обширным поражением

внутригрудных лимфоузлов. Заболевание

развивается, с высокой лихорадкой и повышением темпе­ратуры до 39—40°, жалобами на кашель, сухой или с выделе­нием слизистой мокроты, боли в грудной клетке.

Пневмония (долевая или сегментарная) принимает разлитой характер, что зависит от гиперергических реакций и незаконченной дифференцировки легких у малышей. У детей старшего возраста образуются небольшие первичные фокусы в легких, а у некоторых выявляются раз­личные осложнения первичного туберкулезного комплекса.

Clinical signs. At early age children in conditions of a massive tubercular infection the primary tubercular complex proceeds for pneumonic type with an extensive damage of intrathoracic lymphatic nodes. The development of disease is characterized by sharp beginning with a high fever and increase of temperature till 39-40 C, complaints of cough, dry or with allocation mucous sputum, pain in thorax.

Pneumonia (lobe or segmental) accepts diffused character that depends from hyperallergic reactions and unfinished differential process in lungs of the kids. At children of the senior age the small primary focuses in lungs are formed, and among some of them the various complications of the primary tubercular complex come to light.

При обследовании ребенка обнаруживаются увеличенные периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные), плотной эластичной консистенции, подвижные, без перифокального воспаления в окружающей ткани. При большом пневмоническом фокусе наблюдается отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки; над ним при­тупление перкуторного тона; выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При небольших легочных фокусах физикальных изменений нет.

At objective examination of the child it are found out enlarged lymphatic nodes (cervical, axillary’s) dense, mobile, without perifocal inflammation in surrounded tissues. At large lung focus the backlog in the action of breath of one half of thorax is observed. Above the focus dullness of percussion tone, small bubbly moist rales are listened. At small lung focuses the physical changes are not present.

В промывных водах бронхов, желудка находят микобактерии туберкулеза, которые попадают не только из инфильтративно-пневмонических очагов, расположенных в легких, но и из специфиче­ских изменений в бронхах.

Mycobacterium tuberculosis could be found out in flush waters of bronchi, stomach, which get into flash waters not only from infiltrative pneumonic focuses in lungs, but also from specific changes in bronchi.

Исследование крови выявляет уме­ренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы вле­во, эозинопению, монопению и ускорение СОЭ.

The examination of blood reveals moderate leucocytosis with shift of the neutrophyl formula to the left, eosinopenia, monopenia and acceleration of ESR.

Диагностика. Для постановки диагноза

первичного комплекса большое значение имеет анамнез — указание на контакт с бацилловыделителем, туберкулиновые пробы. Особенно ценен вираж туберкулиновых проб, который при свежем и активном первичном комплексе проявляется гиперергическими кожными туберкулиновыми реакциями.

Большое значение имеет исследование мокроты, промывных вод бронхов и желудка на наличие туберкулезных микобактерий. Рентгенологическое исследование выявляет свежие легочные очаги с сопутствующим аденитом.

Diagnostics. For making the diagnosis

of primary complex the anamnesis has large importance with indications of contacts with patient having mycobacterium tuberculosis in sputum and positive tuberculin tests. The virage (conversion) of tuberculin tests is especially valuable which at a fresh and active primary complex is shown by hyperallergic reactions.

It is very important examination of the sputum, flash waters from bronchi and stomach on presence of mycobacterium tuberculosis.
X-ray examinations can reveal fresh focuses in lungs with accompanying adenitis.

Осложне­ния первичного туберку­лезного комплекса.

The complications of primary tubercular complex.

Наблюдаемые осложнения при первичном туберкулезном комплексе сводятся к прогрессированию процес­са: во­влечению в процесс соседних органов (бронхов, плевры), образованию деструкции в легочной ткани, возникновению лимфогематогенных диссеминаций (см. рис. 3.3.5.-3.3.8.).

The complications of primary tubercular complex development cause progressing of the process: formation of destruction in lung tissue, involvement in process of the neighboring organs (bronchi, pleura), and occurrence of lymphatic and hematogenic disseminations (see figs. 3.3.5.-3.3.8.)..

Рис./ Fig . 3.3.6.

Рис./ Fig . 3.3.6. Плевральный выпот, возникший в результате разрыва легочного компонента первичного комплекса.

Рис ./ Fig. 3.3.6. Pleural effusion produced by a rupture of the lung component of the primary complex. (In an X-lung lesion is usually hidden by the effusion: this drawing is diagrammatic.

Рис./ Fig . 3.3.7.

Рис./ Fig . 3.3.7. Тонкостенная каверна, образовавшаяся в результате распада легочного фокуса с вовлечением стенки бронха. Микобактерии из этой полости могут распространяться в другие отделы легких.

Рис ./ Fig. 3.3.7. Thin-walled cavity resulting from rupture of primary lung lesion into a bronchus. Bacilli may spread from this cavity to other parts of the lung.

Дифференциальный диагноз первичного ту­беркулезного комплекса с неспецифическими пневмониями не затруднена.

Differential diagnosis. Making the differential diagnosis of primary tubercular complex with nonspecific pneumonia is not difficult.

Начало неспецифических пневмоний острое, бурное, сопровождается озно­бом, повышением температуры до 39—40°. На губах герпес. Объективно — богатые стетокустические данные: интенсивное притупление, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание с обилием хрипов. Картина крови характерна высо­ким лейкоцитозом (15000—20000), нейтрофилией. Пневмо­ния протекает с бурной клинической картиной и за короткий период кончается кризисом.

The non-specific pneumonia onset is usually sharp and quick, rough, is accompanied with fever, temperature increase up to 39-40 C. On lips the herpes could be found out. Objectively in nonspecific pneumonia stetoacoustic data are rich: intensive dullness, amplification of voice vibrations, bronchial breath with rich of rattles. The blood is usually revealed high leucocytosis (15000-20000), neutrophilia. Non-specific pneumonia usually proceeds with a rough clinical picture and for the short period come to an end by crisis.

При первичном туберкулезном комплексе общее состояние сравнительно хорошее, отмечаются гиперергические туберку­линовые пробы, присутствие МВТ в мокроте, параспецифические изменения склер, кожи и суставов, медленная обратная динамика процесса.

At the primary tubercular complex general condition of the patient usually rather good, tuberculin tests are strongly positive, МВТ are presented in sputum, paraspecific scleritis, slow reverse dynamics of process.

Хронически текущий первичный туберкулез .

The chronic primary tuberculosis.

При поздней диагностике первичного туберкулеза и недостаточном лечении заболевание приобретает хроническое вол­нообразное течение.

The disease gets chronic wavy course at late diagnosis of primary tuberculosis and insufficient treatment.

Хронически текущие формы первичного туберкулеза пред­ставляют прогрессирующее поражение лимфоузлов с массив­ным казеозным некрозом, не склонное к полному заживлению. Казеозный процесс в лимфоузлах является источником обост­рений и лимфогематогенных диссеминаций.

The chronic forms of primary tuberculosis represent a progressing defeat of lymphatic nodes with massive caseous necrosis, not inclined to complete healing. Казеозный; The process of caseation in lymphatic nodes is a source of aggravations and lymphatic and hematogenic disseminations.

Клинические формы хронического первичного туберкулеза характеризуются многообразными симптомами с поражением различных органов в сочетании с симптомами туберкулезной интоксикации. Периодические обострения могут проявиться в виде прорыва казеозных масс из внутригрудных лимфоузлов в бронхиальную систему, поражением серозных оболочек и т. д.

The clinical forms of chronic primary tuberculosis are characterized by diverse symptoms with defects of various organs in combination with symptoms of tubercular intoxication. The periodic aggravations can be shown as penetrations of caseous masses from mediastinum lymphatic nodes into bronchial system, involvement into specific process serous membranes and so on.

Атипичные формы хронически текущего первичного туберкулеза протекают под маской других заболеваний. Различают следующие атипичные формы: нервно-дистрофическую, эндокринную, сердечно-сосудистую, крове­творную, полисерозитную, гепатолиенальную, желудочно-кишечную, почечную. Такие формы в настоящее время встре­чаются редко. Своевременное выявление и лечение туберкуле­за предупреждает развитие хронических прогрессирующих форм.

The untypical forms of the chronically primary tuberculosis proceed under masks of other diseases.
The following masks are recognized: nervous–dystrophic, endocrine, cardio-vascular, blood formation, polyserosis, and hepatic, gastrointestinal, renal. Such masks now meet seldom. In time revealing and the treatment of tuberculosis prevent development of the chronic progressing forms of primary tuberculosis.

Профилактика и лечение первичного туберкулеза.

Prevention and treatment of primary tuberculosis.

Большая роль в профилактике первичного туберкулеза принадлежит вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Определен­ное значение имеет химиопрофилактика первичного туберку­леза у лиц с недавно наступившим виражом туберкулиновых проб, а также в условиях контакта с бацилловыделителями.

The important role in prevention of primary tuberculosis belongs to BCG vaccination and revaccination. The certain importance has chemoprophylaxis of primary tuberculosis at the persons with the recent virage of tuberculin tests, and also in conditions of contact with MBT sputum positive patients.

При лечении первичного туберкулеза, прежде всего, необхо­димы методы, способствующие снижению повышенной чувст­вительности организма, восстановлению нормальной функции нервной системы и дезинтоксикации организма. Лечение должно быть комплексным, длительным, с правильной орга­низацией гигиено-диетического режима. Необходимо длитель­ное пребывание больных на воздухе в любое время года, при этом нельзя подвергать их длительной инсоляции, являющей­ся раздражающим фактором для сенсибилизированного орга­низма.

At treatment of primary tuberculosis first of all the methods promoting decrease of increased sensitivity are needed and restoration of normal function of nervous system and desintoxication of organism. The treatment should be complex, long, with correct organization of a hygiene-dietary mode. The long stay of the patients on air at any time of year is necessary, thus it is impossible to subject their long sun light irradiation, being the irritating factor for sensibilized organism.

Дозы антибактериальных препаратов детям рассчитываются на 1 кг веса.

Лечение должно быть направлено на то, чтобы добиться полного рассасывания инфильтративных изменений, уплотне­ния или кальцинации очагов, устранения функциональных на­рушений. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.)

Doses of antibacterial drugs for children count per 1 kg of weight.

The treatment should be directed on achieving complete dissolution of infiltrations, condensation or calcification of the focuses, elimination of functional infringements. (Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

4.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4.2.2. Tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

Бронхоадениты — заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены лимфатические узлы средостения.

Bronchoadenitis — disease of lymph nodes of the lung root and mediastinum. At this form of primary tuberculosis mediastinum lymphatic nodes are mainly involved in the process of inflammation.

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфо-сосудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком, лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем, в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы возникают независимо от заболевания в легких.

Anatomic structure of the lung lymphatic nodes system belongs to regional lympho-vascular system of the lungs and lymphatic nodes of lungs roots serves as collectors, through which lymph passes. During pathological process in the lungs roots react to inflammatory process. At the same time in the root and in mediastinum lymph nodes, the pathological processes arise irrespective of disease in the lungs.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлена в разделе 1.4).

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4).

Клиника туберкулезного бронхоаденита.

Clinical signs of tubercular bronchoadenitis.

Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением веса, сменой адинамии возбуждением нервной системы. Иногда отмечается потливость, плохой сон.

The course of tubercular bronchoadenitis, as a rule, it begins with signs of acute intoxication with specific clinical symptoms: subfebrile temperature, deterioration of a general condition, and loss of appetite, weight loss, adynamical changes by excitation of nervous system. Sometimes, there is marked sweating.

При прогрессировании, и особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т. е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов, увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдается очень редко и то только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации.

In progression, and especially in small children, occurs bitonal cough (cough of two tones). It causes by compression on the bronchus with increased volume of caseouse necrosis in the lymph nodes. In the adult, in connection with loss of elasticity of a wall of the bronchus, compression is observed very seldom and that only in patients with long term of the diseases, when lymph nodes are massive, dense, containing caseous masses with calcified elements.

У взрослых, наблюдается сухой, приступообразный, «надсадный», щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или перфорацией бронха туберкулезным поражением. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

Among adults, attacks of dry, “hoarse” tickling cough is observed. It is caused by irritation of the mucous of bronchus or perforation of bronchus damaged by tuberculosis. As a result of damage of the nervous plexuses, which are taking place in the zone of tubercular changes, can give rise to bronchial spasm.

У маленьких детей быстро нарастает объем бифуркационной группы лимфоузлов, и по мере накопления в них жидких расплавляющихся казеозных масс и обширной перифокальной реакции, могут возникнуть явления удушья. Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втяжением межреберных промежутков. Повороты ребенка в положение на живот облегчают состояние ребенка вследствие перемещения вперед пораженного лимфоузла.

In small children, the bifurcating groups of the lymph nodes rapidly grows in volume, quickly accrues, and as a result, of accumulation in them of liquefied caseouse masses and extensive perifocal reaction can causes the symptoms of asphyxia. These dangerous symptoms of asphyxia, cyanosis, are accompanied by cyanosis, breath faltering, inflating of wings of the nose and narrowing of the intercostal space. Turning the child to the position on to his abdomen relieves the condition of the child owing to moving forward of the damaged lymphatic nodes.

Анализы крови — без особенностей по сравнению с гемограммами у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и при прорыве их в бронх СОЭ дает несколько более высокие цифры, лейкоцитоз нарастает до 13000—15000.

The analyses of blood — without any features in comparison with hemogram of tuberculosis patient with other localization of the tuberculosis. However at disintegration of the caseouse mass of the lymph nodes and at its rupture into bronchus ESR gives a little higher quantity of leucocytosis to achieve 13000 — 15000.

Выявление микобактерий туберкулеза. В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и в промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.

Detection of MBT. In flushed water of a stomach, it is possible to find out MBT, usually part of it is present in the sputum and in flushed waters of the bronchus during the rupture of the caseouse mass into the bronchus.

Рентгенологическая диагностика бронхоаденитов. Рентгеновское исследование служит хорошим дополнением для установления диагноза бронхоаденита. Клинико-рентгенологически бронхоадениты имеют два разных варианта: инфильтративную форму и туморозную, или опухолевидную форму.

X-ray examination of bronchoadenitis. The x-ray examination serves good performance for the establishment of the diagnosis of bronchoadenitis.
Clinical and X-ray course of bronchoadenitis have two different varieties: infiltrative form and tumour like form.

Чаще встречается инфильтративная форма. После фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание. Лимфоузлы уплотняются, вокруг них образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться, а на месте пораженных лимфоузлов сохраняются рубцовые уплотнения.

Infiltrative form meets more often. After a phase of infiltration, at correct treatment rather quickly develops resolution. Lymph nodes are condensed, around them fibrous capsule is formed, on roentgenogram, the calcifications are visibly notify. If the treatment is begun in time, calcification cannot be formed, and on the place of the damaged lymph nodes, condensed scars remain.

Туморозная форма наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией. Нередко, при этом, туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи. В период болезни, пораженные лимфоузлы, претерпевают типичные для туберкулеза изменения

Tumourous form is observed in small children, infected with big amount of MBT. Quite often, tumourous bronchoadenitis goes together with tuberculosis of eye, bones, and skin. During the disease, the damage of the lymph nodes undergoes changes, typical to that of tuberculosis.

При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медленнее. Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы. Уплотненные участки перемежаются с менее плотными тенями. Капсула гиалинизируется. Очаг напоминает тутовую ягоду или малину.

The reversible development of tumourous bronchoadenitis goes more slowly Resolution happens inside the capsule, the caseouse mass gets calcified. Calcinations are formed in big quantity, than at infiltrative form, and on roentgenogram, non-uniform shadows of round or oval form could be revealed. The sites of condensations go together with less dense shadows. Capsule is turned to hyalinosis. The foci reminds of a mulberry or raspberry.

Осложнения туберкулезных бронхоаденитов. При осложненном течении наблюдается массивный прикорневой фиброз, обширные неравномерно петрифицированные лимфоузлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, свидетельствующие о возможности вспышки.
При гладком течении и полном рассасывании инфильтративных процессов бронхоаденит документируется мелкими кальцинатами и огрубением корня легких.

Complications of tubercular bronchoadenitis. At the complicated course of tumourous bronchoadenitis: massive fibrosis of the root; extensive non-uniformly petrificated lymph nodes, containing remnants of caseouse necrosis with presence of MBT. In this situation the opportunity of tuberculosis reactivation is very high.
At favorable course and complete resolution of the infiltrative processes, bronchoadenitis is documented with minute calcifications and higher densities in the lung roots.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes.

При бронхоадените возможно туберкулезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных фистул. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз участка легких. Варианты осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов схематически представлены на рис. 3.1.1. – 3.4.4.).

In bronchoadenitis, there are possibilities of the damage of bronchus with the formation of fistula between the bronchus and the lymph nodes. At complete infringement of the bronchial passage owing to the blocking of the bronchus by the caseouse mass or compression by its massive lymph nodes, damage by tuberculosis ( tumour like bronchoadenitis) can give rise to pulmonary atelectasis. The variants of Complications of tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes are schematically submitted in a fig. 3.1.1. — 3.4.4.).

Нередким осложнением может быть плеврит, в частности междолевой. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих долей — шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.

Complications such as pleurisy, in particular interlobar could be very often. Even after it resolution, the pleura remains condensed of both lobes, producing adhesion. Subsequently adhesion subsides, but such remnants of survived from pleurisy remains for the whole life.

В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфоузла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него казеозных масс, с последующим образованием на этом месте полости.

In rare cases, when there is a connection of damaged lymph nodes with drainage bronchus, caseous mass comes out, a cavity develops in this place.

При хронически текущих бронхоаденитах наблюдаются лимфогематогенные обсеменения, обнаруживаемые в обоих легких — преимущественно в верхних долях. Бронхоаденит является источником гематогенной диссеминации.

In chronically course of bronchoadenitis lymphahematogenic disseminations are observed, it is found in both lungs — mainly in the upper lobes. Bronchoadenitis can be a source of hematogenic dissemination.

Лечение туберкулезного бронхоаденита.

Treatment of tubercular bronchoadenitis .

Лечение больного туберкулезным бронхоаденитом должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у детей и взрослых и педантичное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни. Интенсивная специфическая и патогенетичексая терапия быстро дает хорошие результаты.

Treatment of patients with tubercular bronchoadenitis must be combined, with application of antibacterial drugs and vitamins on a background of sanitary-hygienic regime. The patient can return to his professional work after period of fading and can continue treatment by outpatient method. Early beginning of treatment of tubercular bronchoadenitis in children and in adults and its pedantic realization during long term guarantees recovery of the patient and prevent the complicated course of illness.

Intensive specific and pathogenetic treatment quickly brings good

results.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.)

Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза туберкулезного бронхоаденита приходится дифференцировать его с бронхоаденитами другой этиологии. Необходимо хорошо изучить анамнез, наличие контакта с бациллярным больным, характер туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно связать с туберкулезной интоксикацией или с малыми проявлениями первичного туберкулеза.

Ряд заболеваний внутригрудных лимфоузлов имеет некоторое сходство с туберкулезным бронхоаденитом.

Differential diagnosis. During the establishment of the diagnosis of tubercular bronchoadenitis, it is necessary to differentiate it with bronchoadenitis of another etiology. It is necessary to study well the anamnesis, presence of contact with bacillary patient, results character of the tuberculin tests, transferred diseases, which can be connected with tubercular intoxication or with small displays of primary tuberculosis.

Several diseases of the interthoracic lymph nodes have some similarity with tubercular bronchoadenitis.

Лимфогранулематоз — распространенное поражение лимфоузлов. Характер поражения самих узлов резко отличается от поражений при туберкулезе.
Лимфатические узлы поражаются симметрично, нередко бывают поражены все группы периферических узлов. Они резко увеличиваются, плотны, не связаны с окружающей тканью.
Туберкулиновые пробы отрицательны или слабоположительные.
Характерно волнообразное повышение температуры, с постепенно нарастающими подъемами и спадами ее, боли в груди, в конечностях и суставах.
Изменения крови не похожи на изменения при туберкулезе. Чаще определяется анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфапения.
При лечении антибиотиками терапия не дает никакого результата.
Диагноз лимфгрануломатоза подтверждается цитологически, при биопсии лимфоузла.

Lymphogranulamatosis — the widespread damage of the lymph nodes. The character of the damage of the lymph nodes in lympogranulomatosis sharply differs from the damage during tuberculosis.
In lympogranulomatosis lymphatic glands get damaged symmetrically and often damaged all groups of the peripheral glands. They are sharply increased, dense, and are not connected with the surrounding tissues.
The tuberculin tests are either negative or weakly positive.
The wavy increase of temperature is characteristic with its rise and fall, pain in the chest, in extremities and joints.
The changes of blood are not similar to the changes in tuberculosis. Anemia, leucocytosis, neutrophylesis and lym[hapeny most often are revealed.
Treatment with antibiotic therapy does not give any result.
The diagnosis of lymphagranulomatosis should be confirmed by cytological investigation of biopsy material of lymphatic node.

Саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана — заболевание, отличающееся инфильтративными изменениями внутригрудных лимфоузлов. Встречается главным образом в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин.
Иногда его трудно диагностировать, так как общее состояние, несмотря на длительность заболевания, остается хорошим, туберкулиновые пробы отрицательны. Антибактериальная терапия не дает эффекта. Более подробно о саркоидозе представлено в разделе Саркоидоз.

Sarcoidosis — disease of uncertain etiology having signs of infiltrative changes in the intrathoracic lymph nodes. Mainly meets at the age of 20-40 years, more often among females. Sometimes it is difficult to diagnose, as the general condition, despite of duration of disease, remains good, tuberculin probes are negative. Antibacterial therapy does not give effect. In more detail about sarcoidosis is submitted in section of sarcoidosis.

У взрослых туберкулезные бронхоадениты следует дифференцировать с центральным раком и лимфосаркомой.

In the adults, the tubercular bronchoadenitis is necessary to be differentiating with the central cancer and lymphasarcoma.

При проведении дифференцированного диагноза между туберкулезным бронхоаденитом и прикорневой формы центрального рака легкого следует принять во внимание следующее.
Рак развивается, как правило, у лиц старшего возраста, преимущественно у мужчин.
Имеет место надсадный кашель, одышка, боли в груди, признаки сдавления крупных сосудов.
При метастазировании рака выявляются увеличение подключичных лимфатических узлов (железы Вирхова).
Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.
Диагноз подтверждается бронхологическим исследованием: нахождение в биопсийном материале слизистой оболочки бронхов элементов опухоли.

At differential diagnosis between tubercular bronchoadenitis and a root form of central lung cancer it is useful to pay attention on the following.
The cancer id developing, as a rule, among
males of older age.
A heavy cough takes place, dispnea, chest pain, signs of large vessels pressure.
Enlargement of subclavian lymphatic nodes (Virhov’s glands) are revealed at metastasis of a cancer.
Tuberculin tests could be negative.

The diagnosis is confirmed at bronchological investigation when elements of the tumor are revealed in biopsy material of bronchi mucous

На рентгенограмме органов грудной клетки при перибронхиальном развитии центрального рака легкого определяется интенсивное, неправильной формы затемнение. Томография выявляет тень опухоли в просвете крупного бронха, сужение его просвета, увеличение внутргирудных лимфатических узлов.

On chest X-rays an intensive, of irregular form shadow is revealed at peribronchial development of the central cancer. Tomography can reveal shadow of tumor in lumen of large bronchus, narrowing of its inner diameter, enlargement of intrathoracic lymphatic nodes.

При эндобронхиальном росте опухоль рано приводит к обструкции бронха, развитию ракового пневмонита и ателектаза.

At endobronchial enlargement the tumor quickly can cause obstruction of a bronchi, development of cancer pneumonitis and atelectasis.

Гемограмма характеризуется анемией, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, ускорением СОЭ (40-60 мм/ч).

The hemogram is characterized by left shift in leukocyte formula, ESR (40-60 mm/h).

Лимфосаркома, с которой приходится дифференцировать туберкулезные бронхоадениты, проявляются различными клиническими симптомами.
Больные жалуются на лихорадку, слабость, потливость, у больных быстро наступает истощение.

Lymphasarcoma causes different clinical symptoms to compare with tubercular bronchoadenitis, which it is necessary to differentiate. Patients complain on fever, weakness, sweating, fatigue develops quickly.

Больные лимфосаркомой значительно чаще, чем больные туберкулезным бронхоаденитом, страдают от мучительного кашля, одышки, сильных болей в груди.

The patients with lymphosarcoma to compare with patients with tubercular adenitis more often suffer from painful cough, dispnea and chest pains.

Гемограмма характеризуется выраженной, лимфопенией, резко ускоренной СОЭ.

The hemogram is characterized by prominent lymphapeny, and sharply

ESR.

Туберкулиновые пробы отрицательные.

Tuberculin tests are negative.

В злокачественный процесс быстро вовлекаются все группы лимфатических узлов. Периферические узлы, увеличены и образуют большие пакеты, они плотные, безболезненные.

In the process of malignancy all groups of lymphatic nodes are involved. Peripheral lymphatic nodes are enlarged and comprise big packets they are dense and painless.

Рентгенологическая картина отличается от туберкулезного бронхоаденита тем, что при лмфосаркоме узлы выраженно увеличены, массивны, бугристы, отличается их быстрый рост.

X-ray picture differ at lymphosarcoma differ from tubercular bronchoadenitis by the fact that lymphatic nodes prominently enlarged, massive,

having quick enlarged (symptom of smoke tube).

Цито-гистологическое исследование лимфоузла обнаруживает большое количество лимфоидных элементов (90-98 %), которые содержат крупные ядра, окруженные узким ободком протомлазмы.

Cyto-hystological examination of lymphatic node usually reveals big quantity of lymphoid elements (90-98%), which have enlarge nuclei,

surrounded.

4.2.3. Диссеминированный туберкулез легких.

4 .2.3. Disseminated lung tuberculosis.

К диссеминированным формам тубер­кулеза относят все рассеянные процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного происхождения.

To disseminated forms of tuberculosis refer all disseminated processes in lungsof hematogenic, lymphogenic and bronchogenic origin.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

В соответствии с клинической классификацией, гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы:
1. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;

2. Подострый диссеминированный туберкулез легких;

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

According to clinical classification, hematogenic disseminated forms are divided into three basic groups:
1. Acute disseminated (miliary) tuberculosis;
2. Subacute disseminated lung tuberculosis;
3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

1. Острый милиарный туберкулез легких см. Милиарный туберкулез

1. The acute military lung tuberculosis see section Милиарный туберкулез

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см. в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы. Клиника ограниченного милиарного туберкулеза характе­ризуется общими, слабо выраженными функциональными расстройствами. Они будут проявляться в виде понижения ап­петита, слабости, субфебрильной температуры. У больных по­является сухой кашель. В анамнезе имеется указание на контакт с бациллярными больными, на перенесенный ранее экссудативный плеврит, лимфаденит.

At hematogenicaly disseminated lung tuberculosis diverse pathophysiological disorders and clinical symptoms appeare. The clinic of not advanced miliary tuberculosis is characterized common, not acute functional frustration. They are expressed as loss of appetite, weakness and subfebrile temperature. The patients have a dry cough. In anamnesis there is an indication on contact with bacillary patients, on transferred earlier exudative pleurisy, lymphadenitis.

При остром начале заболевания отмечается, подъем температуры до 39—40°, одышка, сухой кашель, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты. У больных при осмотре отмечается цианоз (губ, кончиков пальцев рук).

At the acute onset of the disease, rise of temperature till 39-40 C, dyspnea, dry cough, sometimes with expectoration of small amount of sputum take place. At the examination of the patients, marked cyanosis revealed (lip, finger-tips).

Перкуторно обнаруживается легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно в паравертебральном прост­ранстве.

In percussion the lung sound with tympanic character sound could be revealed. In auscultation the hard or weakened breath, in small amount dry or fine damp rattles is listened, especially in paravertebral regions.

C елезенка и печень немного увеличены.

Spleen and liver are moderately enlarged.

Отмечается выраженная лабильность пульса, тахи­кардия.

Marked labile pulse and tachycardia could be revealed.

Туберкулиновые пробы обычно ложно отрицательные (отрицательная анергия).

Tuberculin test usually false negative (negative anergy).

Изменения со стороны крови характеризуются лей­коцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдви­гом влево, повышенным СОЭ. В моче определяется белок.

The changes in blood are characterized by leucocytosis, monocytosis, eosinopenia, and neutrophils shift to the left, increased ESR. In urine proteins is determined.

Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, по­явлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Только на 7-й день болезни, на обзорной рентгенограмме, можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо от­граниченные и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно. Тотальное обсеменение легочных полей сим­метрично в обоих легких мелкими однотипными очагами.

Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.

Radiographic picture of miliary tuberculosis in the first days of disease is expressed by diffused downturn of the lung fields transparency with dullness of vessel picture, appearance of tiny loops as consequences of indurative inflammation. Only for 7-th day of illness, on general view radiograph it is possible to see multiple, rounded, well outlined focuses, located by a chain, by the size of millet. Total dissemination of lung fields is symmetric in both lungs fine equal size focuses.

If the process progresses, pleura and meninges could be damaged.

При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются.

At improvement of the miliary tuberculosis the focuses can completely dissolve and calcified. The quantity of calcified focuses is less, than in the dissemination period, as part of the focuses dissolve.

Больные с генерализованным и нераспознанным туберкулё­зом погибают при явлениях тяжелой туберкулезной интокси­кации, гипоксемии и гипоксии.

The patients with unrecognized of generalized tuberculosis can die at the phenomena heavy tubercular intoxication, hypoxemia and hypoxia.

Дифференциальная диагностика. Милиарный, подострый диссеминированный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе бывают резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз.

Differential diagnostics. Miliary, subacute disseminated tuberculosis of lungs often should be differentiated with abdominal typhus. At miliary tuberculosis, as well as at typhus there are acute headaches, high temperature, delirium blacked out consciousness. However correct analysis of symptoms, contradicting to typhus, will help to put the correct diagnosis.

Тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. При тифе наблюдаете брадикардия, при милиарном туберкулезе — тахикардия. В пользу туберкулеза и против тифа свидетельствуют также такие симптомы как одышка, цианоз, тахикардия, неправильного типа лихорадка отсутствие диспепсических расстройств.

The typhus begins with gradually developing of weakness and increase of temperature. At typhus observe bradycardia, at miliary tuberculosis — tachycardia. The following points are in support of tuberculosis and against typhus: such symptoms as breathlessness, cyanosis, tachycardia, irregular type fever, absence of dyspeptic disturbances .

Картина крови также разная при этих двух заболеваниях: тифа характерна лейкопения и лимфоцитоз, для туберкулеза лейкоциты в пределах нормы или лейкоцитоз до 15 000-18 000, лимфопения, моноцитоз.

picture of blood also different at these two diseases: typhus is characteristic leucopenia and lymphocytosis, for tuberculosis, leucocytes within the limits of norm or leucocytosis up to 15 000-18 000, lymphopenia, monocytosis.

К моменту, когда реакция Видаля может разрешить сомнения, (она будет положительной только при брюшном тифе).
Рентгенограмма подтверждает подозрения на заболевание милиарным туберкулезом легких.
При ранней диагностике эта формы туберкулеза важным является исследование дна глаз, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.

To the moment, when the Widal’s reaction can solve doubts, it will be positive result only at abdominal typhus.
Roentgenograms confirm suspicions on miliary lung tuberculosis.
At early diagnostics of miliary tuberculosis it is important to examine fundus of eye, where tubercles could be found out at early stages of the disease.

2. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.

2. Subacute hematogenicaly disseminated tuberculosis

Проявления этой клинической формы туберкулеза многооб­разны. Функциональные расстройства напоминают картину острого инфекционного заболевания, брюшного тифа. Заболе­вание может протекать под маской гриппа, очаговой пневмо­нии.

The signs of this clinical form of tuberculosis are diverse. The functional frustration remind a picture of acute infectious disease, abdominal typhus. The disease can proceed under a mask of an influenza, focus pneumonia.

Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье. Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например гор­тани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании.

Often hemoptysis is the reason of the patients to seek help from a doctor. The patients address to the doctor also in connection with a tubercular lesions of other organs, for example larynx, when occur voice hoarseness, pain in a throat at swallowing.

Течение подострого гематогенного процесса может быть при отсутствии симптомов. Он выявляется при профилактических флюо­рографических обследованиях. Больные жалуются на неболь­шой кашель с выделением мокроты, повышение температуры.

The course of subacute hematogenic process can be asymptomatic. It could be revealed at preventive fluorographic screenings. The patients complain of small cough with sputum expectoration, high temperature.

Физикально в легких обнаруживается небольшое укороче­ние перкуторного звука, аускультативно прослушивается не­большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. При фор­мировании каверны, как правило, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Physical examination of lungs reveals weak shortening of percussion sound. At auscultation, small quantity of fine bubbly sounds in inter scapular space, pleural rub are listened. At formation of a cavity, as a rule, fine and middle bubbly sounds are listened.

В мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Mycobacterium tuberculosis reveal in sputum.

Туберкулиновая чувствительность носит гиперергический характер.

Tuberculin tests have hyperergic reaction.

Изменения со стороны крови проявляются в виде лейкоци­тоза (12000—15000), увеличением палочкоядерных нейтрофилов, повышением СОЭ (20—30 мм/ч).

The changes in blood characterized by leucocytosis (12000-15000), increase stub neutrophiles, increase ESR (20-30 mm / h).

При рентгенологическом ис­следовании обнаруживаются симметрично с обеих сторон мно­гочисленные рассеянные мелкие или крупные очаги, распола­гаются они преимущественно в верхних отделах легких. Межу­точная ткань легких представляется в виде уплотненной мел­копетлистой сетки.

At X-ray examination numerous symmetrically dispersed fine or large focuses are found out in both lungs, they settle down mainly in the upper parts of lungs. Interstitial lung tissue is represented as condensed fine alveolus net.

Рис. 3.5.2. Схематическое представление рентгенологических проявлений гематогенной подострой диссеминации туберкулеза легких:
1) гематогенная диссеминация МТБ из (невидимых) очагов расположенных в верхних отделах легких. Более интенсивное насыщение кислородом этих отделов легких способствует размножению МБТ;
2) фокусы увеличиваются сливаются (инфильтрируют).
3) на месте инфильтраций образуются каверны. Процесс распространяется в средние отделы каждого легкого.

Fig. 3.5.2. X-ray appearance of blood spread origin of subacute pulmonary tubercu­losis, 1) blood spread of TB from the primary lesion (invisible) to form small lesions at the apex of both lungs. Higher oxygen in this part of the lungs encourages the growth of the bacilli,
2) lesions have become confluent (run together).
3) cavities has developed in the places of infiltrations. Disease can spread to the middle zone of each lung.

Протекает подострый гематогенно-диссеминированный ту­беркулез легких по-разному. Если процесс прогрессирует, то тяжесть интоксикации нарастает, очаги сливаются в пневмо­нические фокусы или конгломераты. Возникают гематогенные метастазы в других органах.

The subacute hematogenic disseminated tuberculosis develops in deferent ways. If the process progresses, the intoxication increases, the focuses merge in pneumonic infiltrations or conglomerates. Hematogenic metastasis appear in other organs.

При прогрессировании милиарного туберкулеза, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены цепочкой, нередко симметрично в обоих легких.
Формируются отдельные или множественные различной величины полости распада.
В происхождении каверн играет роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и в них образуется деструкция.

At progressing of miliary tuberculosis, owing to trophic changes in lungs, the disintegration of lung tissue develop characteristic thin-walled cavities. Usually the cavities are multiple, rounded, of identical form and sizes. They are named «stamped». Sometimes they are located lineally, quite often is symmetric in both lungs.
Cavities of disintegration single or multiple of various sizes are formed.
In an origin of cavities plays a role damage of blood vessels, their thrombosis and obliteration. The blood supply of the lung’s damaged sites are broken and in these places destruction is formed.

Рентгенологически подострый диссеминированный туберкулез. характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги. Каверны тонкостенные, «штампованные».

X-ray examination at subacute disseminated tuberculosis is characterized by together multiple fine focuses, confluent focuses in both lungs are determined. Cavities are thin-walled, «stamped».

Под влиянием туберкулостатической терапии температура нормализуется, уменьшаются кашель и количество выделяе­мой мокроты.

Функциональные расстройства устраняются; гемограмма, СОЭ и белковые фракции сыворотки крови нормализуются; прекращается бацилловыделение. Происходит частичное рас­сасывание очагов. Положительные результаты при лечении достигаются в течение 9—12 мес.

Under influence of the chemotherapy temperature reduce, cough and amount of sputum expectoration decrease.

The functional frustration is eliminated; hemogram, ESR and protein fraction of white blood are normalized; mycobacterium expectoration stop. Partial dissolution of focuses takes place. The positive results at treatment could be reached during 9-12 mo.

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

3. Chronic disseminated tuberculosis of lungs.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких развивается при длительном течении болезни и не­эффективном лечении. Сопровождается жалобами больных на кашель с мокротой, одышку, усиливающуюся при физиче­ском напряжении, слабость, адинамию, лихорадку (субфебрильная температура).

Chronic disseminated lung tuberculosis develops at chronically prolongation of the disease and inefficient treatment. The weakness, adinamia, fever (subfebrile temperature) is accompanied by the complaints of the patients on cough with sputum, dyspnea, reinforcing at physical load.

Частым предвестником обострения хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких является экссудативный плеврит. Предшествуют или сопутствуют хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких туберкулез почек, костей или других органов.

Often precursor of chronic hematogenic disseminated lung tuberculosis aggravation is tubercular exudative pleurisy. Precede or accompany it tuberculosis of kidneys, костей or other organs.

Физикально в легких, в паравертебральном пространстве, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, мелкие влажные хрипы, шум трения плевры.

At the physical examination in lungs, the dispersed dry rattles, fine damp rattles, noise of friction pleural rib are listened, in paravertebral space.

Характерным является нарушение функции нервной систе­мы и коры головного мозга: лабильность психики, раздражи­тельность, снижение трудоспособности, потеря сна, невроти­ческие реакции. Наблюдаются эндокринные расстройства: гипер- или гипотиреоз.

The following clinical signs accompany chronic disseminated tuberculosis such as the disturbance of nervous system and cerebral cortex disturbance: psychic lability, irritability, reduction of work capacity, loss of sleep, neurotic reactions are observed. The disturbances of endocrine system: hyper- or hypothyroidism.

У больных отмечаются кровохаркание и легочное кровотечение, приступы астмоидного бронхита. По­являются признаки легочно-сердечной недостаточности: циа­ноз, тахикардия, одышка, застойные явления в легких, печени, почках, отеки нижних конечностей.

The patients may have hemoptysis and lung hemorrhage, attacks of asthmatic bronchitis. The signs of lung-heart insufficiency appear, such as cyanosis, tachycardia, dyspnea, hypostatic phenomena in lungs, liver, kidneys, edema of lower extremities.

На гемограмме ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ.

On hemogram neutrophil nuclear shift to the left, lymphopenia, monocytosis, acceleration of the ESR take place.

Больные ста­новятся бациллярными.

Patients become sputum positive.

Рентгенологическая картина характеризуется уплотнением соединительнотканной основы легких, неравномерной сетчатостью и грубой тяжистостью легочного рисунка. На этом фо­не, преимущественно в верхних отделах легких, имеются рас­сеянные, различной формы, величины и плотности очаги. В краевых и нижних отделах отмечаются признаки эмфиземы.

On X-ray condensation of lung connective tissue, non-uniform net like and rough bound linear shadows appear. On this background, mainly in the lung upper parts, there are dispersed focuses, of various form, sizes and density. Attributes of emphysema are marked in distal and lower parts of lungs.

При прогрессировании хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза отмечается нарастание одышки, уве­личение количества мокроты, появление кровохаркания. В легких, над каверныами, вы­слушиваются распространенные влажные, средне-пузырчатые хрипы. Присоединяет­ся специфическое поражение верхних дыхательных путей, ки­шечника, серозных оболочек и других органов.

At progression of chronic hematogenic-disseminated tuberculosis the increase of dyspnea, increase of sputum amount and hemoptysis appear. At lung auscultation above caverns the widespread middle bubbled rattles are listened. The specific damage of the upper respiratory ways, intestines, serous membranes and other organs joins to previously described signs.

Под влиянием различных методов лечения (химиотерапии, патогенетического лечения) уменьшается кашель, прекращается бацилловыдение, рассасываются свежие очаги, диссеминации.

Under treatment (chemotherapy, pathogenetic treatment) the cough decreases, MBT expectoration stops, fresh focuses and disseminations dissolve.

Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза.

The lymphogenic forms of disseminated tuberculosis.

Клинически лимфогенный туберкулез протекает торпидно, малосимтомно.

Клиническими симптомами являются субфебрильная тем­пература, вегетативные расстройства, боли в груди, которые связаны с поражением плевры.

Отмечается сухой кашель, изредка могут быть небольшие кровохаркания. Изменения гемограммы характеризуются уме­ренным лейкоцитозом, моноцитозом, сдвигом нейтрофилов влево, ускорением СОЭ. В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Туберкулиновые пробы положительные, иногда гиперергические.

The clinical picture of the lymphagenic disseminated tuberculosis proceeds torpid, poorly symptomatic.

The clinical symptoms are subfebrile temperature, vegetative frustration, pains in chest, which are connected to pleura damage.

The dry cough is marked, occasionally can be limited hemoptysis. The changes in hemogram are characterized by moderate leucocytosis, monocytosis, and shift neutrophiles to the left, acceleration of ESR. MBT find out in the sputum.
Tuberculin tests are positive, sometimes are hyperergic.

При аускультации в легких выслушиваются мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы.

At physical examination in lungs fine and middle bubble, damp rattles are listened.

Рентгенологически в верхних и средних отделах легких, в прикорневой области определяются очаги различной величины, формы и интенсивности. При двустороннем процессе очаги расположены асимметрично.
Характерным для лимфогенного диссеминированного туберкулеза является деформация легочного рисунка, чаще в прикорневых зонах, обусловленная лимфангитом. Понижение прозрачности легкого происходит за счет лимфостаза и плевральных наложений.

At X-ray examination of various size, forms and intensity focuses revealed in the upper, middle and near lung roots parts of the lungs. At bilateral process, the focuses are located asymmetrically.
Characteristic for the lymphagenic-disseminated tuberculosis is the deformation of lung picture, more often in near lung roots zones caused by lymphangitis. The downturn of the lung field’s transparency occurs for the account of lymphostasis and pleural lays.

Диссеминированные формы туберкулеза легких бронхогенного происхождения.

The bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis.

Для диссеминированных форм бронхогенного происхож­дения характерно наличие исходного очага в легком или во внутригрудных лимфоузлах при отсутствии инфильтративного фокуса с распадом или кавернозного туберкулеза легких. При инфильтративном процессе с распадом или кавернозном туберкулезе бронхогенная диссеминация будет являться фа­зой прогрессирования процесса.

For the bronchogenic forms of disseminated lung tuberculosis it is characteristic the presence of the initial focus in lung or in intrathoracic lymphatic nodes at absence of infiltrative focus with disintegration or cavernous lung tuberculosis. At infiltrative process with disintegration or cavernous tuberculosis the bronchogenic dissemination will be a phase progression of the process.

Течение диссеминированного бронхогенного туберкулеза хроническое, очаги более крупные, чем при лимфогематогенных процессах, расположены асимметрично, стенки видимых бронхов утолщены. Характерно многоэтапное формирова­ния очагов и наличие исходного очага.

The course of bronchogenic form of disseminated lung tuberculosis is chronic, focuses larger, than at lymphogenic processes, located asymmetrically, the walls of visible bronchi are thicken. For this form is characteristic multistage formation of the focuses and presence of the initial center.

Клинико-рентгенологическая картина различных форм диссеминированного туберкулеза напоминает ряд заболева­ний, для которых характерна очаговая диссеминация в лег­ких. Это инфекционно-воспалительные заболевания, бакте­риальные, вирусные, грибковые поражения легких, ретикулезы, коллагенозы, опухоли легких.

Clinical and radiographic picture of the various forms of disseminated tuberculosis reminds a number of diseases, for which is characteristic focus dissemination in lungs. These are infective inflammative diseases, bacterial, virus, fungal lesions of the of lungs, reticulosis, collagenosis and lung tumour.

Дифференцированный диагноз. Наибольшую группу заболеваний легких, с которыми следует сравнивать диссеминированные формы туберкулеза, составляют лобулярные бронхопневмонии различной этиологии (после коревые, гриппозные, септические и др.).

Differential diagnosis. The lagest group of lung diseases, to which it is necessary to compare disseminated forms of tuberculosis, make lobular bronchial pneumonia of different etiology (after measles, flu, septic etc.).

Лечение. Острый милиарный туберкулез излечим, даже при поражении менингеальных оболочек. Лечение должно быть комплексным, учитывая все патофизиологические расстройства.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5.).

Treatment. Acute miliary tuberculosis could be cured even with meningitis. The treatment should be complex, taking into account all pathophysiological disorders.
Exemplary standardized dozes of anti-tuberculosis drugs used for treatment primary tuberculosis see in section 5.)

В результате лечения наступает полное рассасывание оча­гов с восстановлением нормального легочного рисунка и нормализацией всех функций организма. В некоторых случаях очаги частично рассасываются, а оставшиеся очаги подвергаются уплотнению, обызвествлению.

As a result of treatment comes complete dissolution of the focuses with restoration of normal physiological functions of organism. In some cases the focuses are dissolved partially and becoming indurate and calcified.

Лечение больных диссеминированными формами туберкулеза должно быть комплексным. Основное значение имеет химиотерапия, в острой фазе процесса необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов. Показана длительная химиотерапия, до полного рассасывания свежих очагов в легких или их уплотнения. Из патогенетических средств в остром периоде показана гормональная терапия с назначением кортикостероидов (преднизон, преднизолон).
У больных с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, при наличии распада, показана коллапсотерпия – наложение пневмоперитонеума. Если в процессе лечения сохраняются каверны в легких применяют хирургические методы лечения.

The treatment of the patients with disseminated forms of tuberculosis should be complex. The major importance has chemotherapy, in a sharp phase of process it is necessary intravenous introduction of antibacterial drugs. Is shown Long chemotherapy is indicated, up to complete dissolution or condensation of the fresh focuses in lungs. Among pathogenic means of treatment in the sharp period the therapy use of corticosteroids is indicated (prednisone, prednisolone). At the patients with subacute and chronic hematogenic disseminated lung tuberculosis, at presence of disintegration, collapse therapy is indicated — imposing of pneumoperitoneum. If during treatment the cavities in lung are remain surgical methods of treatment could be applied.

Лечение подострых и хронических диссеминированных форм туберкулеза чрезвычайно трудная и долговременная задача. Для решения ее требуется использование комплекса всех возможных лечебных мероприятий, выполняемых в условиях специализированной фтизиатрической службы.

Treatment of subacute and chronic disseminated forms of tuberculosis extremely difficult and long-term task. To fulfill this task it is necessary to use complex of all possible medical measures which are carried out in conditions of specialized phthisiatric service.

4.2.3.1. Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения (См. рис. 3.5.1.).

4.2.3.1. The acute military lung tuberculosis was known by doctors before all other forms hematogenic origin (See Fig. 3.5.1.).

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [Radiographic methods ].

Рис ./ Fig 3.5.1.

Рис./ Fig 3.5.1.). На обзорной рентгенограмме в обоих полях легких определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.

On general view rentgenograph In both lung fields multiple, fine (1-2 mm), same configuration focuses are define in regular intervals located on all fields from both parties. The focuses precisely outlined, do not merge of average intensity. Because of multiple dissemination of focuses the lung blood vessels picture is not seen.

Описание рентгенологических методов диагностики туберкулеза см. в разделе 2.9. Рентгенологические методы исследования.

Description of the X-ray method of diagnosis of tuberculosis see in section 2.9.X-ray methods of investigation.

4.2.4. Очаговый туберкулез легких.

4 .2.4. Focus lung tuberculosis.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of focus tuberculosis is submitted in section 1.4.

Очаговый туберкулез легких составляет около 50% всех вновь выявленных заболеваний туберкулезом. Он может протекать без субъективных ощущений и обнаруживается только путем массового флюорографического обследования. Но при дополнительном обследовании нередко устанавливается, что больные не придавали значения ряду симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении длительного времени.

Focus lung tuberculosis makes about 50 % of all newly reveled tuberculosis forms. The course of this form can proceed without subjective sensations and occasionally it is detected by mass fluorography. After subsequent medical examination it is quite often reveals, that patients did not pay attention to symptoms of tubercular intoxication for rather long time.

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: свежую-мягкоочаговую и фиброзноочаговую. В процессе заживления разлиных форм туберкулеза образуются очаговые изменения. Эти очаги замещаются фиброзной тканью, инкапсулируются и их рассматривают как фиброзные остаточные очаги.

According to clinical and radiographic picture two forms of focus tuberculosis are distinguished: soft (acute) focus tuberculosis and fibrous focus tuberculosis. In the process of healing of the different forms of tuberculosis residual focuses are formed. These focuses are replaced by fibrotic tissue, being encapsulated and are considered as fibrotic residual focuses.

Патогенез очагового туберкулеза различен, многообразен и сложен. Эта форма может быть производной первичного или вторичного периода туберкулеза.

The pathogenesis of focus tuberculosis is various, uncomplicated and complicated. Focus tuberculosis can be derived action of the primary or secondary period of tuberculosis.

Вторичные очаговые формы возникают у взрослых людей под влиянием экзогенной суперинфекции или эндогенного распространения МБТ из латентных, возникших ранее очагов. Такие очаги содержат казеоз и МБТ и расположены в лимфоузлах, рубцах, индурационном поле в легких или в других органах.

The focal forms of secondary tuberculosis arise among adults under influence of super exogenous infection or endogenic dissemination of MBT, from previously latent focuses. Such foci contain caseous material and are located in lymphatic nodes, scars, places of indurations in the lungs or in other organs.

В период обострения процесса МБТ из очагов распространяются по лимфатическим путям и мелким бронхам. Чаще всего свежие очаги появляются в верхушках легких. Вначале развивается эндобронхит, затем поражение охватывает все мелкие ветвления бронхов этой зоны. Наступает творожистый некроз стенок измененных бронхов с последующим переходом на легочную ткань, преимущественно в апикальной области. Образуется небольшой фокус типа казеозной, ацинозной или лобулярной пневмонии. Лимфатическая сеть вовлекается в патологический процесс лишь вокруг очага. Регионарные лимфоузлы на поражение в легких обычно не реагируют. Экссудативные явления невелики и быстро сменяются продуктивной реакцией.

In period of acute condition of the disease MBT disseminate from focuses along lymphatic pathways and fine bronchi. More often fresh focuses occur in upper lobes of the lungs. At the beginning, in the places where MBT settled endobronchitis is developed. Then the inflammation covers all fine branches of bronchi. Caseous necrosis develops in damaged bronchi with the subsequent transition into pulmonary tissue, more often to apical areas. The small focus develops as caseous, acinus or lobular pneumonia. Lymphatic network is involved into pathological process only around of the focus. Regional lymphatic nodes do not react on inflammation in the lungs. Exudations are insignificant and are quickly replaced by productive reaction.

Гематогенное распространение характерно симметричным расположением очагов, остатки которых находятся в верхушечных областях легких.

Hematogenic dissemination is characteristic by symmetric localization of the focuses, which rests in apical areas of the lungs.

Клиническая картина. Часть больных, выявленных методом флюорографии, действительно не имеет никаких клинических симптомов. Однако большинство больных реагирует на возникновение мало распространенного очагового туберкулеза легких слабостью, потливостью, понижением трудоспособности и аппетита. Больные жалуются на появление жара в щеках и ладонях, на кратковременный озноб и малую субфебрильную температуру среди дня. Иногда наблюдается непостоянный кашель — сухой или со скудным количеством мокроты, боли в боку .

Clinical picture. The part of the patients revealed by fluorography really has no any clinical symptoms. However majority of the patients react to occurrence of focus lung tuberculosis with weakness, sweating, downturn of work capacity and appetite. Patients complain of occurrence heat in cheeks and palms, on short-term shivering and small subfebrile temperature during a day. The unstable cough — dry or with poor amount of sputum, pains in the sides are observed sometimes.

При осмотре больного отмечается небольшая болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения. Лимфатические узлы не изменены. В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь при слиянии очагов поражения. В свежих фазах развития очагового туберкулеза, при наличии инфильтративных изменений, при покашливании прослушиваются жесткое дыхание и мелкие, влажные единичные хрипы.

At examination of the patient weak pain is markedof muscles humeral zone on the side of inflammation. Lymphatic nodes usually do not react. In lungs can be revealed shortening of percussion sounds only when focuses of inflammation begin to merge. In acute phases of focus tuberculosis development and at presence of infiltrations at coughing out are listened harsh breath and rare fine damp rattles.

Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно.

Tuberculin tests are usually moderately expressed.

Со стороны крови не отмечается ничего характерного для этой формы заболевания, и изменения крови зависят от фазы заболевания. При мало выраженных формах кровь нормальна, в фазе инфильтрации СОЭ несколько ускорена, левый сдвиг формулы достигает 12— 15% палочкоядерных форм, незначительная лимфопения.

Changes in the blood anything characteristic for this form of disease are not marked, and the changes of blood depend on a phase of disease. At less severe forms blood is normal. In a phase of infiltration ESR is a little bit accelerated, the left shift of the stub neutrophile formula reaches 12 — 15 %, insignificant lymphopenia.

Рис/Fig 3.6.1.Очаговый туберкулез легких (схема). Focus tuberculosis (scheme).

Рис/Fig 3.6.1. На рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, округлой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие или размытые, интенсивность — слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются полости распада.

Рис/Fig 3.6.1. On radiograph the focuses are determined at the size up to 1 cm in diameter, with rounded or irregular form. The contours of them can be precise and dim, with weak or average intensity. The focuses could be, solitary or multiple, more often localize in one lung. Mainly in the upper parts: in I, II and VI segments; quite often merge among themselves. Around focuses wide linear forming net shadows, representing lymphangitis are visible. When tuberculosis progresses the increase of quantity of the fresh focuses, strengthening lymphangitis is defined, accompanied with field of disintegration.

При подостром течении процесса очагового туберкулеза наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней величины и мелкие (3—6 мм), округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности. Очаги располагаются раздельно, не сливаются. Вокруг видны лимфангоиты в виде тонкой тяжистости и сетчатости.

At sub acute development of the process the so-called productive form of focus tuberculosis is observed. The focuses are in average (3 — 6 mm), round or, irregular form precisely outlined, of average or sharp intensity is defined. The focuses are localized separately, do not merge. Around focuses it is possible to visualize lymphangitis as thin rods and net like picture.

Лечение. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.). При современном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев. На рентгенограмме видно полное восстановление легочного рисунка или же остаточная незначительная тяжистость и мелкие очерченные очажки. Реже после полноценного лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются. При эффективном лечении значительно чаще наступает капсуляция очагов, и на месте лимфангоита развивается грубый фиброз.

Treatment. (Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.). At modern antibacterial treatment the fresh tubercular focuses and resolution of lymphangitis usually lasts for 12 months, more often with complete restoration of pulmonary structure or remains insignificant pronounced pulmonary structure and fine outlined focuses. Less often after effective treatment the fresh focuses are not resolved but are becoming encapsulated. At effective treatment much more often outcome of inflammation ends with formation of a capsule, and rough fibrous develops in a place of lymphangitis.

4.2.5. Инфильтративный туберкулез легких.

4 .2.5. Infiltrative lung tuberculosis.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими.

Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis considers as the phase of focus lung tuberculosis progression, at which infiltration and perifocal inflammation are leading.

Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.

The source of infiltrative pneumonic process can be repeated exogenic infection. In this form of tuberculosis the tissue reaction of proliferation is extremely diverse in lungs

Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.

The mechanism and reasons of occurrence of different forms of infiltrations are complicated. As a rule the infiltrative pneumonic process development is based on hyperergic reaction of an organism, hypersensitizing of lung tissue, lability of vegetative innervations and endocrine systems.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов:

1. Бронхолобулярный инфильтрат;

2. Круглый инфильтрат;

3. Облаковидный инфильтрат;

4. Перисциссурит;

5. Лобит;

6. Казеозная пневмония.

The following types of infiltrative tuberculosis are distinguished:
1. Broncho-lobular infiltration;
2. Rounded infiltration;
3. Cloudy infiltration;
4. Periscissuritis;
5. Lobitis;
6. Caseous pneumonia.

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [Radiographic methods ].

Рис/ Fig 3.7.1. ( a ). Бронхолобулярный инфильтрат — это фокус, располо­женный в кортикальных отделах I или II сегментов верх­ней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1—3 см. При томографии он состоит из 2—3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.

Рис /Fig 3.7.1. (a). Broncho-lobular infiltration is a focus located in cortical fields of the top first or second lung segments. Such infiltrations have wrong rounded form, with indistinct contours, diameter 1-3 cm. At tomography it consists of 2-3 or several merged fresh focuses. Clinical signs are usually asymptomatic, without functional changes and mycobacterium expectoration.

Рис/Fig 3.7.1. (a). Рис/Fig 3.7.1. (b).

Рис/Fig 3.7.2. (a). Рис/Fig 3.7.2. (b).

Рис/Fig 3.7.3. (a). Рис/Fig 3.7.3. (b).

Рис/Fig 3.7.4. (a). Рис/Fig 3.7.4. (b).

Округлые инфильтраты Рис/ Fig 3.7.1. ( b ) — это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5—2 см, расположенные чаще в I—II или VI сегментах лег­ких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.

Rounded infiltration Рис /Fig 3.7.1. (b). represent itself as focuses of rounded or oval form, without sharp contour, in diameter of 1,5-2 cm, located more often in I-II or VI lung segments. From the focuses to the lung roots there is inflammative «path», on which background the projection of bronchus is determined.

При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плот­ных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований.

При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление при­знаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости — пневмониогенная каверна.

В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.

It is possible to reveal on tomogram inclusions of more dense or calcified focuses, presence of fine cavities of disintegration, changes of pleura, scar formations.
At progressing of round infiltrations there is an increase of a zone of perifocal inflammation, occurrence of signs of caseous disintegration of the focus with formation of a cavity. The cavity contains sequestrations and small amount of liquid pneumoniogenic cavity.
Focuses of various sizes appear in healthy sites of lungs as a result of bronchogenic dissemination.

Облаковидный инфильтрат ( Рис/ Fig 3.7.2. ( a ).рентгенологически представ­ляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплыв­чаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспе­цифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рент­генологических изменений, тенденцией к распаду и образованию кавернРис/ Fig 3.7.2. (b).

Cloudy infiltration Рис /Fig 3.7.2. (a) Cloudy infiltration. On X-ray film it is represented by non-uniform markings. The contours are diffused, distributed to one or several segments of the upper lung fields. Infiltration looks like picture on unspecific lobes pneumonia, but differs from it by stability of rentgenological changes, tendency to disintegration and formation of cavities Рис /Fig 3.7.2. ( b ).

Перисциссурит, или краевой инфильтрат, треугольник Сержана — это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой бороздыРис/ Fig 3.7.3. ( a ).. Вершина треугольника обращена к кор­ню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы расплыв­чаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную ле­гочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. Томографически на фоне инфильтративно-воспалительных изменений выявляются тени более плотных очагов, полости распада, тяжистые и рубцовые обра­зования уплотненной межуточной ткани.

Periscissuritis, or regional infiltration, of the triangle form is cloudy infiltration, located at interlobe fissure Рис /Fig 3.7.3. (a). The tip of a triangle is inverted to lung root, base– to peripheral. The top border is dim passing without sharp outlines in unchanged lung tissue. The bottom border corresponds interlobe pleura and consequently precise. On tomogram, the background has inflammatory infiltrations which come to light the shadows of more dense focuses, cavity of disintegration, rod and scar formations of condensed parenchyma.

Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого Рис/ Fig 3.7.4. ( a ). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клиниче­ской картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междоле­вой бороздой.

Lobitis — infiltrative process extending on all lungs lobe Рис /Fig 3.7.4. (a). The lobitis differs by the structural forms (big quantity of caseous focuses) and aggravated clinical picture. The supervision of the course of this form of lung tuberculosis has shown that lobitis arise from development of small infiltration. On progressing of the process all lung lobe is affected, which is limited by precise interlobe fissure.

Казеозная пневмония. У отдель­ных больных с недостаточной иммунобиологической устойчи­востью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис/ Fig 3.7.4. ( b ). Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают до доли и даже все легкое.

Caseous pneumonia. In some individual patients with insufficient immunobiological stability infiltration converts to caseous pneumonia Рис /Fig 3.7.4. (b). Caseous pneumonia is characterized by development in lung’s tissue inflammative reaction with prevalence of caseation, in which connection caseous–pneumonic focuses on occupying up to a lobe or even a whole lung.

Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное зараже­ние высоковирулентными микобактериями туберкулеза.

Казеозная пневмо­ния может развиться после легочных кровотечений в резуль­тате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Ле­гочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких.

Caseous pneumonia development is promoted by a number of the adverse factors: bad nutrition, pregnancy, diabetes, massive infection highly virulent MBT.

Caseous pneumonia can be developed after pulmonary hemorrhage in result of blood aspiration contaminated by MBT. Pulmonary hemorrhage arises from lung cavity, which promotes distribution MBT healthy sites of lungs.

Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических из­менений.

The clinical signs of caseous pneumonia are determined by extension and intensity of morphological changes.

Клиника инфильтративного туберкулеза.

Clinical signs of infiltrative tuberculosis

Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративная пневмония начинается остро с высокой температурой и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.

The prominence of clinical signs of infiltrative lung tuberculosis as a rule corresponds to specific tuberculous damage in lungs. In most cases infiltrative pneumonia begins acutely with high temperature and can proceed as lobar pneumonia or influenza. The clinical signs of acute disease occur on a background of complete health. Only after careful examination of the patients it is possible to reveal symptoms like tubercular intoxication, appeared prior to the beginning of the disease onset.

Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.

Quite often hemoptysis or bleeding is the first symptoms of infiltrative pneumonic tuberculosis. The duration of the acute period of the disease is various: it lasts from several days to several weeks.

Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.

From the complaints are marked more often pains in a chest (in the damaged side or in area of a scapula), dry cough or cough with poor sputum expectoration. The phenomena of tubercular intoxication is expressed: bad appetite, sweating, disturbances of sleep, raised excitement, tachycardia, general weakness.

При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C, гектического типа, с большими перепадами между ут­ренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симпто­мы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адина­мия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мок­ротой, одышка, больные быстро худеют.

At c aseous pneumonia beginning of disease is acute: with high temperature until 40-41° C, of hectic type, with the large differences between morning and evening temperature. Symptoms of tubercular intoxication quickly arise: the acute adinamia; profuse sweating, chest pains, cough with purulent sputum, dyspnoea are observed. Patients lose weight quickly.

При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза, чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.

At physical examination, the initial signs of infiltrative tuberculosis are: at breath chest lagging in the side of the focus, stiff and painful chest muscles, strengthening of vocal vibrations.

Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.

The data of percussion and auscultation get more expressed character in massive pneumonia such as lobitis and at beginning disintegrations of infiltrations with cavity formation. At this time it is possible to determine above the defected site: dullness of percussion sounds, bronchophony, bronchial breathing, and crepitation of various characters.

Для диагностики инфильтративно-пневмонических форм большое значение имеют данные лабораторных исследований. При этой форме туберкулеза, особенно в фазе распада, в мокроте или промывных водах бронхов можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

For diagnostics infiltrative pneumonia is very important the data of laboratory examinations. At this forms of tuberculosis, especially in a phase of disintegration, in sputum or in bronchial flush waters it is possible to find out MBT.

Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата.

X-ray. Radiologically the disintegration of infiltration is characterized by occurrence of sites of enlightenment. With increasing of their sizes, they get irregular, protruding form, surrounded by massive perifocal shadows blackout, so-called pneumogenic cavity. The size of cavities depends on the sizes of infiltrated disintegration.

При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образова­нию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.

At X-rays examination of the patients with caseous pneumonia multiple, diffused, fused focuses are revealed of wrong form with dim contours. Progressing of the process results in formation of multiple cavities and occurrence of the focuses of bronchogenic metastastasis.

Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.

Differential diagnosis of infiltrations. A sharp beginning of disease and fast development pneumonic process at the persons who are not having tubercular anamnesis, serve an occasion for statement of the diagnosis unspecific pneumonia.

Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются:
1. признаки туберкулезной интоксикации;
2. постепенное начало заболевания;
3. отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;
3. относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.

Especially difficult the diagnosis infitrative-pnumonic tuberculosis proceeding with influenzal syndrom.
Important differntialy-diagnostic differences from pneumonia are:
1. signs of tubercular intoxication;
2. gradual beginnings of disease;
3. absence of catarhal inflammation of upper breath paths;
3. rather satisfactory condition of the patients, despite of high temperature.

При неспецифических пневмониях с высокой температурой состоя­ние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с от­сутствием физикальных данных в начале заболевания и появ­лением их лишь при прогрессировании процесса с образова­нием распада.

At unspecific pneumonias with high temperature condition of the patients is serious, while the specific (tubercular) process proceeds with absence clinical signs at the beginning of disease and their occurrence only at progression of the process with formation of cavities.

В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются не­значительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда от­мечается высокий лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ.

The results of blood analyses of the tuberculosis patients observes insignificant shifts in leucocytes formula and small acceleration ESR, to compare with croupous pneumonia, when high leucocytosis and sharply accelerated ESR take place.

Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах, а неспецифические воспалительные процес­сы — чаще в средних и нижних полях.

От туберкулезного инфиль­трата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по пери­ферии основного фокуса поражения заметны отдельные оча­говые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.

General view X-ray examinations reveal that tubercular infiltration usually are mostly localized in upper parts of the lungs, but nonspecific inflammatory processes in lungs are more often arranged in middle and bottom fields.
The tubercular infiltration is accompanied usually by «path» to the lung root; localized focus shadows could be visible on periphery of the basic tubercular focus. Such focuses cold be localized in other sites of the same lung or in opposite lung as result of bronchogenic dissemination.

В части случаев только динамическое наблюдение за со­стоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.

In some cases to ascertain diagnosis of tuberculosis only is possible after repeated investigation of patient’s condition; negative effect of treatment with nonspecific antibacterial drugs, revealing of MBT in sputum

Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%. Эозинофильные пневмонии исче­зают бесследно: через 7—10 дней наступает полное восста­новление легочной ткани.

Long term inverse development of process allows to distinguish infiltrative-pneumonic lung tuberculosis from eosinophilic pneumonia due to the fact that main attribute of eosinophilic pneumonia is quick (during several days) resolution of the lung focus. Besides, at eosinphilic pneumonia, eosinophilia in blood reaches 30-45%. Eosinphilic pneumonia disappear without trace: after 7-10 days complete restoration of the lung tissue.

Нередко картину инфильтративного туберкулеза напомина­ют опухоли, чаще всего бронхогенный рак легкого. Централь­ный рак легкого, исходящий из крупного бронха, дает картину инфильтрата округлой формы. прогрессировании болезни, развитии ателектаза, Если в процесс вовлекаются крупные бронхи, появляется кашель.

Rather often the tumors (especially bronchogenic lung cancer resemble picture of infiltrative tuberculosis. The lung cancer developing from large broncus produces shadow of rounded form of infiltration.

В анализах крови обращает на себя внимание моноцитоз, иногда эозинофилия и очень высокая СОЭ. Необходимо делать туберкулиновые реакции; если они отрицательны, то можно предполагать наличие рака легкого. Окончательно диагноз ставится на основании всех перечисленных клинических симп­томов.

In the blood analyses noteworthy monocytosis, sometimes eosinophylia and very high ESR. It is necessary to do tuberculin tests; if they are negative, it is possible to assume presence of a lung cancer. Finally diagnosis is put on the basis of all listed clinical symptoms.

Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинокок­ком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всесторон­нее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабораторных данных позволяют правильно распоз­нать характер процесса в легочной ткани.

Besides malignant neoplasms, tubercular infiltration sometimes it is necessary to differentiate with hydatid disease of lung, actynomycosis, lymphogranulomatosis, dermoid cyst, lung syphilis etc. Only detailed research of the patient and careful analysis of clinical, laboratory, roentological data data allow correctly to distinguish character of process in lung tissue.

Лечение. При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.

Treatment. The treatment of infiltrative tuberculosis begins in hospital conditions with application of most effective antibacterial drugs (1-st line) on a background of a pathogenic therapy. The treatment of the patient will be carried out up to complete resolution of infiltrative changes, on the average 1,5 year, followed anti-relapse out-patient treatment.

Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.

Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.

Клиническое многообразие форм инфильтративно-пневмонического туберкулеза вызывает необходимость комплексного применения различных способов лечения. При отсутствии длительного эффекта и сохранении деструкции иногда целесообразно присоединение коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса).

The clinical variety of the tuberculosis infiltrative pneumonia forms causes need of application of various ways of treatment. At absence of long effect and when destruction is not interrupted it could be useful to combine chemotherapy with collapse therapy (artificial pneumothorax).

4.2.6. Туберкулема легких.

4.2.6. Lung tuberculoma .

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре (см. Рис./Fig. 1.4.4).

The term lung tuberculoma unites aetiologically various capsulated caseous focuses more than 1 cm in diameter cavities (see Рис./Fig. 1.4.4.)

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Brief statement about pathological anatomy of anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.

Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Tuberculoma can be single or multiple. Distinguished small tuberculoma (up to 2 cm in diameter), average (2 — 4 cm) and large (more than 4 cm in a diameter).

Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем:
1) прогрессирующий, характеризуется появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани;
2) стабильный — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы;
3) регрессирующий, характеризующейся медленным уменьшением туберкулемы, с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Three clinical variants of tuberculoma course are allocated:
1) progressing, described by occurrence at any stage of illness of disintegration, perifocal inflammation around tuberculoma, bronchogenic dissemination in surrounded lung tissue;
2) stable — absence of tuberculoma rentgenological changes or rare aggravations without signs of tuberculoma progressing;
3) regressing tuberculoma is characterized, by slow reduction in its size with the subsequent focus or group of focuses formation on its place, and of the field of indurations or combination of these changes.

По отношению ко всем формам туберкулеза легких больные с туберкулемами составляют 6 —10%. Это объясняется тем, что обширные инфильтративно-пневмонические процессы под влиянием лечения и повышения сопротивляемости организма отграничиваются, уплотняются, теряя свое тяжелое течение. Процесс излечивается не полностью, остаются четко очерченные плотные образования на месте инфильтратов.

The proportion tuberculoma among all forms of lung tuberculosis make 6 — 10 %. It is explained that large infiltrative pneumonic processes under influence of treatment and the increase of a host resistance becoming limited, are condensed, losing the aggravated course. Process recovers not completely, the precisely outlined dense formations remain in the places of infiltrations.

Клиническая картина. Поскольку туберкулема сама по себе является показателем высокой сопротивляемости организма, то часто больных с этой формой туберкулеза легких выявляют случайно, при флюорографических обследованиях, профилактических осмотрах, при наличии других заболеваний во время обследования. Жалоб больные не предъявляют. При туберкулемах, как правило, отсутствуют симптомы интоксикации: слабость, похудание, поты, кашель, повышение температуры. Бывают периоды выделения большого количества мокроты с включением творожистых крупинок

Clinical signs. As tuberculoma in itself is a parameter of high body resistance, frequently patients with this form of lung tuberculosis easy reveal casually, at fluorography examinations, routine examinations, at presence of other diseases. Practically the patients do not show complaints. At tuberculoma usually symptoms of intoxication, peculiar to tuberculosis: weakness, weight loss, sweating, cough, raise of temperature are absent. There are periods of expectoration of a big amount of sputum with inclusion of caseous grains.

При физикальном обследовании больного патологии в легких часто не обнаруживают. Хрипы прослушиваются в области туберкулемы, только при массивной вспышке с распространенными инфильтративными изменениями в легочной ткани, или распаде туберкулемы.

At physical examination of the patient any pathological signs in lungs often usually are not presented. The crackles are listened only at massive inflammation with widespread infiltrative changes around tuberculoma or it’s disintegration.

На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное, краевое просветление за счет распада. Иногда вокруг туберкулемы имеется перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. В корнях легких могут выявляться кальцинированные лимфоузлы.

Radiographic image of tuberculoma looks like rounded shadow with precise contours. Inside of the shadow circle form of enlightenment, boundary localized could be observed due to disintegration. Sometimes there are perifocal inflammation and small amount of bronchogenic focuses, and also calcification sites. Calcinated lymphatic nodes could be revealed In lungs roots

Рентгенологические проявления см. в разделе3.9. [ Рентгенологические м етоды ] .

X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].

Картина крови также без особенностей, иногда при обострениях наблюдается умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

The picture of blood without peculiarities, sometimes at acute stages moderate acceleration of ESR observed.

При стабильных туберкулемахМБТ в мокроте не находят. При наличии распада в туберкулемах бацилловыделение встречается, если есть связь с дренажным бронхом.

Mycobacterium tuberculosis is not found in sputum at stable course of tuberculoma, but at presence of disintegration bacilli expectoration meets if there is connection with drainage bronchus.

Туберкулиновые тесты. Больные с туберкулемами легких в большинстве случаев положительно реагируют на туберкулин — проба Манту часто резко положительна.

The tuberculin tests. The patients with lung tuberculoma in most cases react positively on tuberculin — of test Mantoux usually is sharply positive.

Лечение.

Treatment .

На фоне антибактериальной терапии у 80% больных с туберкулемами процесс регрессирует или протекает хронически без обострений.

At the background of chemotherapy the tuberculoma is regressing or proceeding chronically without any aggravations among the 80% of patients.

Если в туберкулеме долго сохраняется распад и больной продолжает выделять МБТ, а длительная антибактериальная терапия не приводит к желаемым результатам, рекомендуется прибегнуть к оперативному вмешательству.

If in tuberculoma the disintegration is long kept and the patient continues to expectorate MBT, and prolong therapy does not give desirable results, the surgery intervention is recommended.

Хирургическое лечение. Обычно операция производится с минимальным удалением легочной ткани — сегментарная резекция. Хирургическое лечение показано также в случаях, когда нет уверенности в том, что у больного туберкулез, поскольку иногда трудно отличить туберкулему от других заболеваний легких.

Surgical treatment. Usually operation is made with the minimal removal of lung tissue — segmenal resection. The surgical treatment is shown also in cases, when there is no certainty that the patient ill with tuberculosis and it is difficult to distinguish tubercular tuberculoma from other lung diseases.

Дифференциальная диагностика.
Рентгенологическая картина туберкулемы в виде изолированного округлого фокуса в легочной ткани — характерна для многих заболеваний. Практически чаще всего у больных встречается рак легкого, доброкачественные опухоли, абсцедирующая пневмония, паразитарные заболевания легких. Для того чтобы отличить одно заболевание от другого, следует собрать подробный анамнез, тщательно обследовать все органы и системы больного.

Differential diagnostics. Rentgenological picture of tuberculosis lung tuberculoma — isolated rounded focus in lung fields — is characteristic for many diseases. Practically more often the patients have lung cancer, benign tumors, abscess pneumonia, parasite lung diseases. To distinguish one disease from another, it is necessary to collect detailed anamnesis, carefully to examine all organs and systems of the patient.

Особое значение придается рентгеновскому обследованию. Мокрота исследуется на БК, атипичные клетки или друзы. В некоторых случаях производят пункцию легкого, вплоть до пробной торакотомии.

It is especially important the x-ray examination. Very important to investigate sputum for MBT content, atypical cells or fungi. In some cases lung biopsy is recommended.

Большое развитие получило бронхологическое обследование с катетеризационной биопсией, а также с пункцией бифуркационных лимфатических узлов. Часто применяют противотуберкулезное лечение ex juvantibus, и если фокус в легких уменьшается, то это свидетельствует о его туберкулезном происхождении.

The highest development has received brocnhological examination with catheter biopsy, and puncture of bifurcation lymph nodes. Anti-tuberculosis treatment ex juvantibus is useful and if the focus in lungs under the influence of specific treatment decreases, it testifies its tubercular origin.

Комплексное применение рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования позволяют поставить правильный диагноз.

Complex application of rentgenological, tool palette and laboratory methods of investigations allow to establish the correct diagnosis.