Реферат: Методические рекомендации для студентов для подготовки к семинарскому занятию №15 по дисциплине «Мобилизационная подготовка здравоохранения»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА МОБИЛИЗАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов
для подготовки к семинарскому занятию № 15 по дисциплине
«Мобилизационная подготовка здравоохранения»
Тема № 6: Роль и место тыловых госпиталей в современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий
Обсуждено на заседании кафедры
«_27_»__февраля________2009_ г.
Протокол № _8__
Волгоград – 2009
Учебные вопросы:
1. Организационно-штатная структура нейрохирургического тылового госпиталя.
2. Организационно-штатная структура травматологического тылового госпиталя.
3. Основные принципы организации госпитальных отделений лечебно-профилактических учреждений.
4. Требования, предъявляемые к организации хирургических отделений. Организация операционного блока.
5. Организация работы отделения анестезиологии и реанимации.
6. Организация оториноларингологического, офтальмологического, урологического отделений.
7. Требования к размещению и устройству помещений стоматологических отделений, кабинетов.
Целевая установка:
Ознакомиться с организационно-штатной структурой нейрохирургического и травматологического тыловых госпиталей, принципами организации развертывания и работы их палатных и специальных отделений.
Основные понятия:
Организационно-штатная структура тылового госпиталя, палатное отделение, павильонная и моноблочная системы организации палатных отделений ЛПУ, палатная секция, зонирование палатных отделений.
Методические рекомендации по подготовке к занятию:
Для подготовки к семинарскому занятию по данной теме необходимо отработать учебные вопросы, учитывая указанную целевую установку и используя рекомендуемую литературу.
Следует обратить внимание на то, что вследствие значительного объема предлагаемого для изучения материала основные вопросы могут быть разделены на подвопросы.
В рабочей тетради рекомендуется зафиксировать организационно-штатную структуру нейрохирургического и травматологического тыловых госпиталей, основные принципы организации госпитальных отделений лечебно-профилактических учреждений, требования, предъявляемые к организации хирургических отделений, основные положения организации оториноларингологического, офтальмологического, урологического отделений, требования к размещению и устройству помещений стоматологических отделений, кабинетов.
Особое внимание при подготовке к занятию следует обратить на четкое знание организационно-штатной структуры нейрохирургического и травматологического тыловых госпиталей, основных принципов организации госпитальных отделений лечебно-профилактических учреждений.
Методические материалы для подготовки к занятию:
Вопрос № 1. Организационно-штатная структура нейрохирургического тылового госпиталя.
Организационная структура нейрохирургического тылового госпиталя на 600 коек включает управление, лечебные отделения и кабинеты, подразделения обеспечения.
Состав управления госпиталя: командование, медицинская часть, отдел материально-технического обеспечения (отделения продовольственного и вещевого снабжения, квартирно-эксплуатационное отделение), финансовое отделение, административное отделение.
Командование госпиталя: начальник, заместитель начальника по воспитательной работе, заместитель начальника – начальник медицинской части, ведущий нейрохирург, помощник начальника по материально-техническому обеспечению, врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога, делопроизводитель-машинистка.
Медицинская часть: заместитель начальника госпиталя – начальник медицинской части, врач-диетолог, главная медицинская сестра, медицинская сестра по диетическому питанию, фельдшер (секретарь ВВК), медицинский статистик, делопроизводитель-машинистка.
Лечебные отделения :
1) приёмно-эвакуационное отделение (с диагностическими койками);
2) операционное отделение;
3) хирургическое отделение (на 90 коек с палатами для больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями всех профилей);
4) отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (на 10 коек);
5) три нейрохирургических отделения (каждое на 100 коек с палатами для больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями всех профилей);
6) отоларингологическое отделение (на 50 коек с палатами для больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями всех профилей);
7) офтальмологическое отделение (на 50 коек с палатами для больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями всех профилей);
8) отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (на 50 коек с палатами для больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями всех профилей);
9) психоневрологическое отделение (на 50 коек);
10) физиотерапевтическое отделение;
11) рентгеновское отделение (с кабинетом ультразвуковой диагностики);
12) лабораторное отделение;
13) отделение лечебной физкультуры.
Лечебные кабинеты: гипербарической оксигенации, переливания крови, функциональной диагностики, эндоскопический, лаборатория экспресс диагностики.
Подразделения обеспечения: аптека, гараж, столовая, прачечная, склады, хозяйственное отделение, клуб.
Организационная структура нейрохирургического тылового госпиталя на 500 коек предусматривает 2 нейрохирургических отделения на 100 коек каждое, а нейрохирургического тылового госпиталя на 400 коек – одно нейрохирургическое отделение на 100 коек.
Вопрос № 2. Организационно-штатная структура травматологического тылового госпиталя.
Травматологический тыловой госпиталь на 600 коек организационно включает управление, лечебные отделения и кабинеты, а также подразделения обеспечения.
Управление госпиталя: командование, медицинская часть, отдел МТО (отделение продовольственного снабжения, отделение вещевого снабжения, квартирно-эксплуатационное отделение), финансовое отделение, административное отделение.
Командование госпиталя: начальник госпиталя, заместитель начальника по воспитательной работе, заместитель начальника – начальник медицинской части, ведущий травматолог, помощник начальника госпиталя по материально-техническому обеспечению, врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога, делопроизводитель-машинистка.
Медицинская часть госпиталя: заместитель начальника госпиталя – начальник медицинской части, врач-диетолог, главная медицинская сестра, медицинская сестра по диетическому питанию, фельдшер (секретарь ВВК), медицинский статистик, делопроизводитель-машинистка.
Лечебные отделения :
1) приёмное отделение (с диагностическими койками);
2) ожоговое отделение (на 50 коек);
3) три травматологических отделения (каждое на 80 коек);
4) два травматологических отделения (каждое на 55 коек);
5) хирургическое отделение (на 50 коек);
6) два отделения гнойной хирургии (каждое на 45 коек);
7) отделение челюстно-лицевой хирургии (на 50 коек, с зубопротезной лабораторией);
8) операционное отделение;
9) отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (на 10 коек);
10) физиотерапевтическое отделение;
11) рентгеновское отделение (с кабинетом УЗИ);
12) лабораторное отделение;
13) отделение лечебной физкультуры.
Лечебные кабинеты: гемодиализа, гипербарической оксигенации, переливания крови, эндоскопический, функциональной диагностики, лаборатория экспресс диагностики.
Подразделения обеспечения: аптека, гараж, столовая, прачечная, склады, клуб, хозяйственное отделение.
Коечная емкость травматологического тылового госпиталя может составлять 600, 500 или 400 коек.
При этом в травматологическом тыловом госпитале на 500 коек развертываются всего 2 травматологических отделения, а в травматологическом тыловом госпитале на 400 коек – всего одно травматологическое отделение.
Вопрос № 3. Основные принципы организации госпитальных отделений лечебно-профилактических учреждений.
3.1. Организация типовых палатных секций больниц.
Палатные отделения являются основными функциональными структурными элементами стационарных лечебных учреждений. В них осуществляется диагностика заболеваний, лечение, наблюдение и уход за больными.
Организация палатных отделений современных ЛПУ должна отвечать следующим основным требованиям :
· состав помещений должен соответствовать специфике заболеваний больных;
· пути передвижения персонала и больных должны соответствовать нормам и быть максимально сокращены путем приближения лечебных и подсобных служб к постели больного.
Палатные и лечебно-диагностические отделения могут располагаться как в линейном, так и в компактном варианте.
В зависимости от взаимодействия основных групп помещений выделяются следующие организационные системы :
1) павильонная – с размещением разных по функциональному назначению помещений или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами.
2) моноблочная – с концентрацией служб в одном или двух тесно связанных блоках.
В первом случае лечебно-диагностические отделения, административные и хозяйственные помещения размещаются в нижних этажах зданий, а палатные секции – в верхних.
Организация по второму варианту позволяет размещать как компактные, так и протяженные блоки с расположением либо всех подразделений в одном блоке, либо изолируя блок палатных отделений от блока лечебно-диагностических помещений.
Внутренняя планировка и организация пространства помещений должна в полной мере соответствовать требованиям клинико-технологического процесса, гигиенического и противоэпидемического режима.
Палатная секция стационара представляет собой изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями.
Стандартная палатная секция должна включать следующие помещения :
1) помещения для пребывания больных – госпитальные палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда (в детских соматических отделениях);
2) лечебно-вспомогательные помещения – кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная (в отделениях хирургического профиля);
3) хозяйственные помещения – буфетная, столовая, бельевая, комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, веранда;
4) санитарные помещения – ванная комната, умывальные, туалеты для больных и персонала, санитарная комната, помещение для предметов уборки;
5) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения, лестница, лифт .
В больничном корпусе палатные секции занимают около 60% площади. Палатная секция из 20-30 коек считается наиболее целесообразной для обеспечения благоприятных условий при организации лечебного процесса.
Изолированная секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секций исключает возможность заноса инфекции извне, обеспечивает максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создает возможность полноценного использования оборудования.
При двухсекционной схеме организации главная лестничная клетка с лифтами занимает центральное место по отношению к палатным секциям, размещаемым по обе стороны от нее, с целью создания их взаимной изоляции, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений.
В центральной зоне располагаются :
1) кабинет заведующего отделением;
2) комната старшей медицинской сестры;
3) помещение для хранения каталок;
4) лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающие одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.);
5) столовая с буфетной;
6) помещение для отдыха, общее для двух секций.
Организация палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещениями для отдыха и питания.
График движения больных внутри секции должен быть прост, по возможности прямолинеен и не перекрещиваться путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в секцию должно осуществляться по изолированному пути – из вестибюля в центральную зону – в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья в санитарной комнате предусматривается шахта или специальный лифт. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом. Световой разрыв коридора устраивается в центре секции.
В основном в ЛПУ оборудуются палаты 3-х типов: на 2, 3 или 4 койки. Двухкоечная палата должна быть площадью не менее 14 м2, с глубиной 5,2 м, шириной 2,7 м.
Палатные секции, в которых оборудуются двухкоечные палаты указанного типа, более удобны по сравнению с другими секциями и обладают хорошими показателями экономичности. Наиболее комфортабельной является двухкоечная палата общей площадью 16,8 м2 с отдельным санитарным узлом, что весьма положительно оценивается гигиенистами и больными.
В каждой палатной секции предусматривается 60% палат на 4 койки, 20% на 2 и 20% на 1 койку. Норма площади на 1 койку составляет 7 м2, а в послеоперационных палатах, в палатах для больных с ожогами кожи и восстановительного лечения – 10 м2 .
В палатных секциях должна быть одна изоляционная палата на 1 койку для тяжелобольных. Изоляционные палаты оборудуются со шлюзом и без шлюза. Площадь однокоечной палаты без шлюза – 9 м2, со шлюзом – 12 м2. В шлюзе оборудуется умывальник и устанавливается вешалка. Площадь шлюза – 3-4 м2 при глубине – 1-1,5 м.
Основные требования, предъявляемые к устройству палат, заключаются в обеспечении оптимальных санитарно-гигиенических условий для больных:
1) нормальной инсоляции и освещения;
2) достаточного воздухообмена;
3) надлежащей звукоизоляции;
4) внутрипалатного благоустройства;
5) уюта.
Лечебно-вспомогательные помещения, помимо санитарно-гигиенических условий, должны соответствовать требованиям наиболее целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиках движения больных и персонала.
3.2. Создание оптимальных условий для пребывания больных в палатах.
Условия размещения, отделка, окраска и оснащение палат должны способствовать улучшению настроения больных и повышению эффективности лечения.
Палаты должны оборудоваться :
1) госпитальными кроватями;
2) прикроватными тумбочками (по одной на каждую койку);
3) стульями;
4) столом;
5) вешалкой или шкафом для хранения госпитальной одежды;
6) умывальником с зеркалом;
7) графином и стаканами по числу больных;
8) общим и местным (у кровати) электрическим освещением;
9) электрическими розетками для подключения диагностической и лечебной аппаратуры;
10) радиоточками (у каждой кровати);
11) устройством для вызова дежурной медицинской сестры.
На каждой кровати должны быть: матрац, простыня, пододеяльник, одеяло, две подушки с двумя наволочками, два полотенца.
На наружной стороне входной двери каждого помещения вывешивается табличка с указанием номера комнаты и ее назначения, а внутри каждой комнаты – опись находящегося в ней имущества (мебели и оборудования).
Больных размещают в палатах, придерживаясь принципа их профильной однородности. В хирургических отделениях должны выделяться отдельные палаты для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями .
Тяжелобольные, а также лица, состояние которых отрицательно влияет на окружающих (обильное гнойное отделяемое, кишечные и мочевые свищи и др.), должны размещаться отдельно в одно- и двухместных палатах.
Для культурного досуга больных в отделении оборудуется комната отдыха с телевизором.
На видном месте в коридоре вывешиваются распорядок дня отделения и правила поведения для больных.
Достаточный уровень естественной освещенности в палатах, в помещениях дневного пребывания больных, манипуляционной, стерилизационной достигается при отношении площади остекления и площади пола 1:5, 1:6.
Для освещения палат целесообразно использовать люминесцентные лампы. Эти светильники должны быть оборудованы бесшумными пускорегулирующими устройствами. Местное прикроватное освещение должно обеспечивать удобный клинический осмотр и обслуживание лежачего больного. Освещенность от местного светильника при лампе накаливания должна быть не менее 100 лк, а при люминесцентной лампе – не менее 200 лк. Местное освещение обеспечивается светильниками прямого света (их устанавливают на высоте 1,6-1,8 м от пола). Для ночного освещения рекомендуются светильники с маломощными лампами (до 15 Вт), устанавливаемые в стене у двери на высоте 0,3 м от пола и направляющие свет на пол. Ночная освещенность пола в палатах должна быть не выше 0,2 лк.
3.3. Организация кабинета начальника отделения, ординаторской, поста дежурной медицинской сестры, процедурной.
Пост дежурной медицинской сестры отделения должен размещаться в коридоре таким образом, чтобы обеспечить хороший обзор отделения и быстрый доступ в процедурную и палаты.
Пост оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода за больными, документации.
На посту должны быть :
1) телефон;
2) табло сигнализации или переговорное устройство для связи с больными;
3) настольная лампа;
4) список больных по палатам с указанием режима и эвакопредназначения;
5) список больных, получающих диетическое питание;
6) листы назначений;
7) инструкции по подготовке больных к различным исследованиям.
Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанность медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента), использованием материально-технических средств, а также учёт выполняемой медицинским персоналом работы.
К медицинской документации поста относятся :
1) журнал движения больных (для регистрации поступления и выписки);
2) процедурный лист (лист врачебных назначений);
3) температурный лист (для регистрации основных данных, характеризующих состояние больного, – температуры тела, пульса, АД, ЧДД, диуреза, массы тела, и др.);
4) журнал назначений (в нём фиксируются назначения врача – лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.);
5) журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств;
6) журнал передачи ключей от сейфа;
7) требование на питание больных (порционник, который содержит сведения о количестве больных на назначенные диеты);
8) журнал приёма и сдачи дежурств (для регистрации общего числа больных, их «движения» за сутки, лихорадящих и тяжелобольных, срочных назначений, нарушений режима в отделении и пр.);
На посту должны храниться средства аварийного освещения (аккумуляторные фонари, свечи).
Расстояние от поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты не должно превышать 30 м.
Процедурная отделения оборудуется :
1) шкафами для медикаментов и инструментов;
2) сейфом для медикаментов группы «А»;
3) таблицами высших разовых и суточных доз ядовитых лекарственных средств;
4) кушеткой;
5) процедурным столиком;
6) столиком для стерилизаторов;
7) холодильником;
8) стулом;
9) умывальником;
10) шкафом для оказания неотложной медицинской помощи, укомплектованным с учетом профиля отделения;
11) инструкцией и таблицами неотложной медицинской помощи.
Текущая уборка процедурного кабинета проводится 2 раза в день с применением 1% раствора хлорамина Б. Ультрафиолетовое облучение и проветривание осуществляются 4 раза в день в течение 15-20 минут.
Генеральная уборка процедурного кабинета выполняется 1 раз в неделю с применением 500 г 5% раствора хлорамина Б на 10 л воды.
Медикаменты для текущего использования потребностью не более чем на 5 дней размещаются в шкафу раздельно по группам: «Внутреннее», «Наружное», «Инъекционное». Запас ядовитых лекарственных средств в отделении госпиталя не должен превышать трехдневной, а на посту дежурной медицинской сестры однодневной (в выходные и праздничные дни двух – трехдневной) потребности.
Кабинет начальника отделения оборудуется :
1) столом;
2) стульями;
3) кушеткой;
4) книжным и платяным шкафами;
5) умывальником с зеркалом;
6) аналитическими таблицами, отражающими состояние и эффективность работы отделения.
Оборудование ординаторской включает :
1) стол;
2) стулья;
3) кушетку;
4) книжный и платяной шкафы;
5) умывальник с зеркалом;
6) таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств;
7) схемы обследования и лечения больных при различных заболеваниях с учетом профиля отделения.
Вопрос № 4. Требования, предъявляемые к организации хирургических отделений. Организация операционного блока.
4.1. К организации работы хирургического отделения предъявляются следующие требования :
1) наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическим отделением;
2) наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных кабинетов;
3) создание условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах;
4) исключение возможности контакта послеоперационных «чистых» больных и так называемых «гнойных» больных, у которых появились послеоперационные осложнения.
Операционный блок – структурное подразделение хирургического отделения, состоящее из операционных и комплекса вспомогательных и обеспечивающих помещений, предназначенное для проведения хирургических операций.
Операционные блоки размещаются в изолированной пристройке-блоке, в отдельном здании или изолированных секциях, соединенных со стационаром переходами или коридорами при максимальном удалении от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов, мусоропроводов).
Наиболее рациональным является размещение операционного блока в составе обособленного лечебно-диагностического корпуса, непосредственно примыкающего к палатному корпусу или соединенному с ним утепленными переходами. Допускается размещение операционного блока на верхнем этаже палатного корпуса.
Все операционные блоки делятся на общепрофильные и специализированные (травматологические, кардиохирургические, ожоговые, нейрохирургические и др.)
В состав помещений как общепрофильных, так и специализированных оперблоков входят септические и асептические отделения. При этом вспомогательные помещения оперблока предусматриваются отдельно для асептической операционной и септической операционной.
При создании специализированных операционных блоков иногда возможно оборудование только асептических отделений (нейрохирургия, кардиохирургия и др.)
По признаку наличия одного (асептического) или двух (асептического и септического) отделений оперблоки делятся на асептические и комбинированные .
Количество операционных в оперблоке зависит от :
1) структуры, величины и профиля хирургических отделений;
2) хирургической активности;
3) сложности и длительности операций;
4) времени пребывания оперированного больного на больничной койке;
5) количества операционных дней.
Количество операционных определяется из расчета: 1 операционная на каждые 25 коек в базовом госпитале и на 30 коек хирургического профиля в других госпиталях.
При количестве операционных свыше 6 предусматривается диспетчерский пост.
В основу организационного решения операционного блока положено деление на непроходные асептические и септические отделения, рациональное зонирование внутренних помещений и пространства в соответствии с функциональным разделением на следующие зоны:
1. Стерильная зона, включающая помещения операционных.
2. Зона строгого режима :
1) группа помещений для подготовки персонала к операции, состоящая из предоперационных и гардеробных для специальной и рабочей одежды;
2) группа помещений для подготовки больного к операции, состоящая из помещений подготовки больного к операции или наркозной;
3) группа помещений для аппаратуры и оборудования обеспечения жизнедеятельности больных, состоящая из помещений для аппаратов искусственного кровообращения и гипотермии;
4) группа помещений, состоящая из послеоперационных палат и поста дежурной медицинской сестры ;
5) группа вспомогательных помещений, включающая шлюз при входе в операционную (при отсутствии наркозной).
3. Зона ограниченного режима, в которой оборудуются:
1) группа помещений для диагностических исследований ;
2) группа помещений для подготовки к операции инструментов и оборудования, включающая стерилизационную, инструментально-материальную, помещение разборки и мытья инструментов, дезинфекции наркознодыхательной аппаратуры;
3) группа помещений персонала, включающая кабинет хирургов, протокольную, кабинет врача-анестезиолога, комнату медицинских сестер-анестезисток и комнату младшего персонала;
4) группа вспомогательных помещений, включающая шлюзы при входе в септическое и асептическое отделения, комнату центрального пункта мониторной системы для слежения за состоянием больного, гипсовую, помещения для обслуживания послеоперационных палат (мытья и дезинфекции суден, мытья и сушки клеенок и пр.);
5) группа складских помещений, включающая помещение для хранения крови, помещение для хранения передвижного рентгеновского аппарата и фотолабораторию, кладовую наркознодыхательной аппаратуры, помещение приготовления дезрастворов и хранения дезсредств, помещение временного хранения каталок.
В хирургическом лечебном учреждении с небольшим количеством коек (до 400) операционный блок может располагаться на одном этаже со стационаром. При этом обеспечивается тщательная изоляция между операционным блоком и стационаром. Изоляция достигается устройством шлюзов, в которых производится обработка лиц, переходящих из стационара в операционный блок.
Площадь шлюзовых помещений зависит от мощности хирургического отделения, количества операционных столов, интенсивности движения персонала и т.п. Помещение шлюза оборудуется входом и выходом, с противоположных сторон, и разделено перегородкой с проходной дверью.
В «грязной» части шлюза снимается грязная спецодежда (бахилы, халат, белье, маска, шапочка), которая складывается в специальный контейнер (полиэтиленовый мешок).
В «чистой» части шлюза надевается чистая спецодежда. Над входом и выходом из шлюза, а также в средней части помещения под потолком помещается источник ультрафиолетового облучения.
В «грязной» части шлюза устанавливается умывальник. В шлюзах между «чистой» операционной и стационаром оборудуется система воздухообмена с положительным воздушным балансом (приток больше оттока). В шлюзах между гнойным отделением и стационаром – с отрицательным воздушным балансом. Помещение стерилизационной располагается обособленно, в изолированном месте.
При реконструкции существующих зданий, в которых предполагается устройство операционных блоков, предусматривается строгое зонирование с целью обеспечения условий асептики. В первой зоне операционного блока располагаются операционные и стерилизационные, во второй – предоперационные и наркозные, в третьей – все вспомогательные помещения, а также санпропускник для персонала.
Стены операционной выполняются гладкими, легко моющимися, доступными для орошения дезинфицирующими растворами. Все виды проводки и нагревательные приборы монтируются в стены, которые рекомендуется окрашивать матовой масляно-восковой краской ярко-серого или зеленовато-серого цвета, что предотвращает появление световых бликов и благоприятно сказывается на зрительном аппарате хирурга. Рекомендуется по возможности облицовывать стены керамической плиткой. Таким же образом выстилается пол операционной, а потолок окрашивается масляной краской.
4.2. Организация работы в операционной.
Весь персонал, работающий в операционном блоке, направляется на свои рабочие места после прохождения через санпропускник. При этом строго соблюдаются пути передвижения по назначению:
· хирурги – через предоперационную в операционную, а по окончании операции – во вспомогательные помещения;
· анестезиолог и сестры-анестезистки – в наркозную, затем в операционную, после операции – во вспомогательные помещения;
· операционные сестры – через предоперационную в операционную, а затем во вспомогательные помещения.
Не допускается обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях.
Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, затем направляется в наркозную, а оттуда в операционную.
В операционной на площади помещения не менее 36 м2 при высоте не менее 3,5 м размещается 1 операционный стол. Для сложных операций с учетом большой операционной бригады предусматривается операционная площадью не менее 45 м2 на 1 операционный стол.
В операционной оборудуются две двери: одна для доставки больного на операцию, а вторая для вывоза прооперированного. Окна операционной должны быть ориентированы на север. Двери операционной должны плотно закрываться.
4.3. Освещение операционных.
В операционных предусматривается специальное освещение, обеспечивающее постепенное изменение яркости от сильно освещенного операционного стола к более низким уровням освещенности в остальной части помещения. Освещенность операционного поля не должна превышать оптического предела, чтобы не происходило ослепление и не возникало теней.
Исключительно благоприятные условия освещения, максимально содействующие быстрому проведению сложнейших операций, должны создаваться на операционном поле. При этом с целью снижения напряжения зрения следует не допускать расхождения между яркостью операционного поля, его фоном и окружением.
На практике используется три основных способа освещения операционного поля:
1) посредством передвижных светильников;
2) с помощью фонарей, встроенных в конструкцию операционной (в стены, потолок);
3) с помощью подвесной осветительной установки.
Чаще всего применяются первый и третий способы.
Для снижения зрительного утомления необходимо следить за тем, чтобы яркость непосредственного окружения операционного поля была несколько ниже яркости самого поля и относилась к ней примерно как 1:2. Это достигается окрашиванием окружающих поверхностей (в частности белья) в цвета (зеленый, синий, зелено-синий, темно-серый и др.), имеющие низкий коэффициент отражения. При этом отношение уровня яркости остальных поверхностей операционной к яркости операционного поля должно быть не больше 1:10.
Освещение устраивается таким образом, чтобы избежать возникновения световых бликов. Это достигается закрытием источников света для обозрения с места операции и применением светильников с матовыми экранами.
В операционных, как и в других основных помещениях операционного блока, следует применять люминесцентное освещение, которое улучшает цветопередачу на операционном поле, ограничивает образование теней, создает требуемые условия освещенности на поверхности и в глубине оперируемой полости, предотвращает нагрев головы оперирующего.
При контроле состояния освещенности операционных учитывается следующее :
1) освещенность операционной раны должна быть не менее 3000 лк;
2) на операционном поле, на поверхности и в глубине раны должны отсутствовать тени;
3) не должно быть прямого и отраженного бликования в поле зрения;
4) цветность освещения должна быть близка к спектру дневного света;
5) повышение температуры воздуха за счет освещения на высоте 0,5 м от операционного поля не должно превышать 23о С;
6) должна быть обеспечена бесперебойность работы осветительной установки.
Помещения операционно-перевязочного блока должны быть оборудованы аварийным освещением. Включение и выключение освещения операционных, перевязочных, наркозных, экстракционных должно производиться из коридоров или других помещений. Электропроводка выполняется скрытая, штепсельные розетки устанавливаются заподлицо с поверхностью стены. Должно быть предусмотрено достаточное количество розеток для подключения аппаратов, приборов и других потребителей тока. Кроме этого в указанных помещениях размещают розетки с трехфазным током, а также розетки с заземляющим контактом (двухполюсные штепсельные розетки).
4.4. Вентиляция помещений хирургического отделения и операционного блока.
Одним из наиболее эффективных мероприятий по улучшению условий труда персонала, а также по борьбе с инфицированием воздуха помещений хирургических отделений и по обеспечению его чистоты, является искусственная вентиляция.
В помещениях хирургических стационаров больниц, построенных по современным типовым проектам, устраивается кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Подача приточного воздуха осуществляется сверху вниз, при этом приточные и вытяжные отверстия располагаются так, чтобы исключалась возможность образования в помещении невентилируемого пространства. Забор приточного воздуха осуществляется на высоте не ниже 2,5 м от уровня земли через специально устроенную кирпичную шахту. Над шахтой устанавливается зонт. Вокруг шахты рекомендуется высаживать ели или другие высокорослые кустарниковые насаждения.
Подаваемый в помещения хирургического стационара приточный воздух подвергается специальной обработке путем :
1) механической очистки в фильтрах;
2) подогрева или охлаждения;
3) увлажнения или подсушивания;
4) обеззараживания.
Бактериологическая очистка воздуха проводится путем подачи его к фильтрам противобактерийной очистки. В выпускном отверстии воздуховода (канала) устанавливается источник ультрафиолетового облучения, обтекая который, воздух дополнительно дезинфицируется перед входом в помещение.
Особые требования предъявляются к вентиляции помещений операционного блока и отдельных операционных. Здесь оборудуется отдельная изолированная система приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением (если отсутствует возможность применения системы кондиционирования воздуха). Кратность воздухообмена при 22о С в операционных должна составлять за 1 час по притоку и вытяжке 8:10 раз; в перевязочных, манипуляционных, предоперационных помещениях соответственно 1,5:2.
Схема вентиляции зависит от количества операционных столов. При 1 столе подача воздуха осуществляется сверху вниз через перфорированную панель и боковые приточные щели. Приточное устройство располагается под потолком над операционным столом. Вытекающие приточные струи воздуха, опускаясь вниз, создают воздушную завесу вокруг операционного стола. Подобная подача устраняет повышенную загрязненность воздуха в операционной сфере. При этом в центре зала кратность воздухообмена достигает 60 и более в час.
Другая схема вентиляции предусматривает расположение приточных устройств в верхней части стен в угловых точках помещения таким образом, чтобы выходящая из отверстия струя имела угол отклонения от вертикальной плоскости в 15о и направлялась в основном на операционные столы. В этом случае создаются ламинарные потоки воздуха и обеспечиваются гигиенические условия.
Удаление отработанного воздуха при обеих схемах вентилирования осуществляется из верхней и нижней зоны через вытяжные щели, устроенные в стенах по периметру помещения. При этом не менее половины воздуха (до 60% всего потока) удаляется через нижние щели, так как в нижней части помещения скапливаются пары некоторых анестетиков (в частности фторотана), более тяжелых по сравнению с обычным воздухом по относительной плотности.
4.5. Микроклимат операционных.
Наиболее оптимальными для операционных параметрами микроклимата являются: относительная влажность воздуха в пределах 50-60%, скорость движения воздуха 0,15-0,20 м/с, температура воздуха 19-21о С в теплый период и 18-20о С в холодный. Наиболее эффективным способом вентиляции операционных, с точки зрения обеспечения чистоты воздуха и борьбы с пылевой и бактериальной загрязненностью, является установка оборудования с ламинарным воздушным потоком, который может подаваться в горизонтальном или вертикальном направлении. Вертикальная подача потока предпочтительнее, так как позволяет при нормальных скоростях движения воздуха достичь 500-600-кратного обмена за 1 час. Для обеспечения оптимального температурного режима в операционных оборудуются системы радиального водяного отопления с панелями, установленными на потолке, стенах или вмонтированными в пол.
Обеспечение чистоты воздуха в операционном блоке.
В распространении госпитальной инфекции наибольшее значение имеет воздушно-капельный путь, в связи с этим обеспечению чистоты воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока уделяется особое внимание.
Основным компонентом загрязнения воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока является мелкодисперсная пыль, включающая адсорбированные микроорганизмы. Источниками пыли являются, главным образом, обычная и специальная одежда больных и персонала, постельные принадлежности, поступление почвенной пыли с потоками воздуха и т.п. Поэтому мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха в операционной предусматривают, прежде всего, снижение влияния источников обсеменения на состав воздуха.
К работе в операционной не допускаются лица с септическими ранами и какими-либо гнойными заболеваниями кожи.
Перед операцией персонал должен принять душ. Хотя исследования показали, что во многих случаях душ не являлся эффективным. Поэтому во многих клиниках стали практиковать принятие ванны с раствором антисептика.
На выходе из санпропускника персонал надевает стерильное белье и бахилы. После обработки рук в предоперационной персонал надевает стерильные халаты, марлевые повязки и стерильные перчатки.
Одежда хирурга через 3-4 часа работы теряет свои свойства, то есть расстерилизовывается. Поэтому при сложных асептических операциях (таких как трансплантация) целесообразно менять одежду каждые 4 часа.
Марлевая повязка является недостаточным барьером для патогенной микрофлоры, и, как показали исследования, около 25% послеоперационных гнойных осложнений вызваны штаммом микрофлоры, высеянным как из нагноившейся раны, так и из ротовой полости оперировавшего хирурга. Барьерные функции марлевой повязки улучшаются после обработки ее вазелиновым маслом перед стерилизацией.
Потенциальным источником загрязнения могут быть и сами больные, поэтому их следует готовить к операции соответствующим образом.
Для уменьшения возможности распространения микрофлоры по помещениям операционного блока целесообразно применять световые бактерицидные завесы, создаваемые в виде излучения от ламп над дверями, в открытых проходах и т.д. Лампы при этом монтируются в металлических трубках-софитах с узкой щелью (0,3 0,5см).
Обезвреживание воздуха химическими веществами производится в отсутствие людей. Для этой цели допускается использование пропиленгликоля или молочной кислоты. Пропиленгликоль распыляют пульверизатором из расчета 1,0 г на 5 м3 воздуха. Молочную кислоту, используемую для пищевых целей, применяют из расчета 10 мг на 1 м3 воздуха. Асептика воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока может обеспечиваться применением и других веществ, обладающих бактерицидным действием. К таким веществам относятся производные фенола и трихлорфенола, оксидифенил, хлорамин, формальдегид и многие другие. Ими импрегнируют постельное и нательное белье, халаты, перевязочный материал. Во всех случаях бактерицидность материалов сохраняется от нескольких недель до года. Мягкие ткани с бактерицидными добавками сохраняют бактерицидные свойства более 20 суток. Эффективно также нанесение на поверхность стен и других предметов пленки или различных лаков и красок, в которые добавлены бактерицидные вещества. Так, например, оксидифенил в смеси с поверхностно активными веществами успешно используется для придания поверхности достаточного бактерицидного действия. Следует иметь в виду, что бактерицидные материалы не оказывают вредного воздействия на организм человека .
Кроме бактериального загрязнения большое значение имеет также загрязнение воздушной среды операционных блоков наркотическими газами: эфиром, фторотаном. Исследования показывают, что в период операций в воздухе операционных содержится 400-1200 мг/м3 эфира, до 200 мг/м3 и более фторотана, до 0,2% углекислоты. Интенсивное загрязнение воздуха химическими веществами является активным фактором, способствующим преждевременному наступлению и развитию утомления хирургов, а также возникновению неблагоприятных сдвигов в состоянии их здоровья. С целью оздоровления воздушной среды операционных, помимо организации необходимого воздухообмена, следует принимать меры по нейтрализации наркотических газов, попадающих в воздушное пространство операционной из наркозного аппарата и с выдыхаемым больным воздухом. Для этого применяют активированный уголь, который помещают в стеклянный сосуд, соединенный с клапаном наркозного аппарата. Выдыхаемый больным воздух, проходя через слой угля, лишается наркотических остатков и выходит наружу очищенным.
4.6. Допустимый уровень шума.
В помещениях хирургического стационара уровень шума не должен превышать 35 дБ для дневного и 25 дБ для ночного времени, для операционных – 25 дБ.
Обеспечение тишины в помещениях стационара и операционного блока должно предусматриваться на стадиях проектирования больницы: при отводе участка, разработке генерального плана, проектировании зданий и их строительстве, а также при реконструкции зданий и сооружений и обеспечиваться в процессе эксплуатации. Особое внимание уделяется защите операционного блока от различных шумовых воздействий. В связи с этим его следует размещать в изолированной пристройке к основному зданию с осуществлением противошумовых мер или располагать его на верхних этажах стационара в тупиковой зоне.
Значительный шум генерируют вентиляционные устройства. Все приточные установки следует размещать в подвальном или цокольном этажах, обязательно под второстепенными помещениями, либо в пристройках к основному зданию или на чердачных этажах. Вытяжные камеры и устройства целесообразно размещать на чердаке (техническом этаже), располагая их над вспомогательными помещениями. Шум от транзитных воздуховодов, проходящих через помещение, может быть уменьшен с помощью облицовки внутренней поверхности воздуховодов звукопоглощающим материалом либо путем увеличения массивности стенок воздуховодов (если позволяют условия) и наложения на них звукоизолирующих материалов.
С целью снижения шума в палатах, коридорах, холлах, буфетных и других помещениях следует применять звукопоглощающую облицовку, которая должна также отвечать санитарно-гигиеническим требованиям в отношении влажной уборки.
Генератором шума является также санитарно-технологическое оборудование стационаров. Колеса каталок и кресел-каталок для больных должны иметь резиновые или пневматические шины, на тележки для столовой посуды необходимо укладывать резиновые коврики. Холодильники следует устанавливать на специальные резиновые амортизаторы, лебедки лифтов – на пружинные или резиновые амортизаторы, двери лифта должны быть раздвижными, стены шахты двойными (воздушный промежуток 56 см).
4.7. Организация работы гнойной перевязочной, послеоперационных палат и хирургического отделения в целом при плановых и внеплановых оперативных вмешательствах.
Гнойная перевязочная размещается в гнойном отделении рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную. В таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Рекомендуется следующий набор «гнойных» помещений: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.
В послеоперационных палатах количество коек предусматривается по норме: две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации или реанимации и интенсивной терапии послеоперационные палаты не предусматриваются, а их количество учитывается в коечной емкости отделения анестезиологии и реанимации.
Если хирургическое отделение госпиталя располагается в отдельном корпусе, то в нем устраивается приемное отделение, величина и структура которого зависят от мощности хирургического отделения. В составе приемного отделения рекомендуется оборудовать реанимационный зал и амбулаторную операционную.
Организация работы хирургического отделения.
В хирургическом отделении плановые оперативные вмешательства выполняются с разрешения начальника отделения, в сложных случаях только после клинического разбора больных. Утром в день операции больной обязательно должен быть осмотрен оперирующим хирургом и анестезиологом.
Ни одна операция, за исключением небольших по объему вмешательств (вскрытие панариция, обработка поверхностных ран), не должна проводиться без участия врача ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.
Очередность и последовательность операций устанавливаются, начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и др.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей).
Крупные плановые оперативные вмешательства планируются на начало недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.
Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.
Операционные и перевязочные должны, не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю – генеральной уборке.
Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов осуществляется не реже одного раза в месяц, а за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля – выборочно один раз в неделю .
Вопрос № 5. Организация работы отделения анестезиологии и реанимации.
Отделение анестезиологии и реанимации (ОАиР) размещается совместно с хирургическими отделениями и операционно-перевязочным блоком. В составе операционно-перевязочного блока ОАиР оборудует стерилизационную, наркозную, аппаратную и материальную комнату (при выполнении более 2-3 операций на одном операционном столе за рабочий день) и вне операционноного блока – реанимационный зал, палату (палаты) интенсивной терапии, перевязочную и процедурную при палатах интенсивной терапии, санитарную комнату, бельевую и другие помещения.
В соответствии с объемом выполняемой анестезиологической помощи и интенсивной терапии отделение оснащается необходимой наркозной, дыхательной, контрольно-диагностической и другой аппаратурой, а также фармакологическими средствами.
Реанимационный зал и палаты интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации должны быть едиными для больных хирургического, терапевтического, неврологического и других профилей (для инфекционных больных палаты интенсивной терапии развертываются на базе инфекционного отделения).
Палаты интенсивной терапии развертываются в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических требований. Допускается боксированное и открытое размещение коек в палатах интенсивной терапии. При открытом размещении коек выделяется изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.
В палатах интенсивной терапии организуется (при наличии возможностей) круглосуточный сестринский пост, обеспечиваемый за счет штатного персонала отделения анестезиологии и реанимации или дежурного персонала других отделений (в небольших госпиталях).
По возможности палаты интенсивной терапии обеспечиваются постоянным врачебным постом. В остальных случаях в рабочее время врачебный контроль и лечение обеспечивают специалисты отделения анестезиологии и реанимации, а в нерабочее время – дежурный врачебный персонал госпиталя.
Ведущие специалисты или начальники лечебных отделений в соответствии с профилем больных ежедневно в установленное время совместно с начальником отделения анестезиологии и реанимации проводят обход больных в палатах интенсивной терапии для согласования тактики лечения и решения вопросов, связанных с переводом больных в профильные отделения. Посещение больных в палатах интенсивной терапии родственниками запрещается.
Вопрос № 6. Организация оториноларингологического, офтальмологи-ческого, урологического отделений.
Оториноларингологическое отделение оборудуется в составе госпитальных палат, перевязочной, смотровой, аудиометрического кабинета. Для изоляции больных с сомнительным диагнозом и для лечения больных с паратонзиллярными абсцессами оборудуются изоляторы типа полубоксов. Больных ангиной госпитализируют в инфекционное отделение.
Офтальмологическое отделение развертывается в составе госпитальных палат, смотровой, перевязочной, аппаратной для офтальмоскопии, послеоперационных палат с оборудованием для затемнения окон.
Лечение больных вирусным эпидемическим кератоконъюктивитом осуществляется в инфекционном отделении.
В составе урологического отделения оборудуются госпитальные палаты, эндоскопический и (по возможности) рентгеноурологический кабинеты.
Вопрос № 7. Требования к размещению и устройству помещений стоматологических отделений, кабинетов.
7.1. Размещение стоматологических отделений.
Стоматологические отделения размещаются в отдельно стоящих типовых зданиях или, в виде исключения, в приспособленных и встроенных помещениях.
В подвальных этажах зданий могут размещаться только санитарно-бытовые помещения с естественным освещением для персонала (гардеробные, душевые, складские и т.п.), а также освещаемые искусственным светом для компрессорных установок и вентиляционных камер.
В составе стоматологического отделения оборудуются: операционная с предоперационной, кабинет терапевтической стоматологии, экстракционная, зубопротезный кабинет, зуботехническая лаборатория.
Помещения для стоматологических кабинетов (терапевтических, хирургических, ортопедических, детских, ортодонтических) подбираются из расчета площади на основное стоматологическое кресло 14 м2 и по 7 м2 на каждое дополнительное кресло. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь увеличивается до 10 м2 .
Высота потолков кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина при естественном освещении не должна превышать 6 м.
Набор и площадь вспомогательных помещений определяются мощностью стоматологических отделений в соответствии с требованиями СНиП-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения». В соответствии с мощностью установлены следующие категории стоматологических поликлиник :
1) внекатегорийные – свыше 40 врачебных должностей;
2) первой категории – от 30 до 40 врачебных должностей;
3) второй категории – от 25 до 29 врачебных должностей;
4) третьей категории – от 20 до 24 врачебных должностей;
5) четвертой категории – от 15 до 19 врачебных должностей;
6) пятой категории – от 10 до 14 врачебных должностей.
Список рекомендуемой литературы:
1. Мобилизационная подготовка здравоохранения. Учебное пособие. Под ред. Погодина Ю.И. М. 2006.
2. Лекция по теме № 6 дисциплины «Мобилизационная подготовка здравоохранения».
3. СНиП 2.07.01-89 «Планировки и застройки городских и сельских поселений».
4. СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения».
5. Постановление Правительства РФ от 14 марта 2002 года № 153-12 «Об утверждении положения об отводе, приспособлении и оборудовании зданий, предназначаемых для развертывания специальных формирований Министерства здравоохранения в период мобилизации и в военное время».
6. ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны».
Приложение.
Вопросы для самоконтроля:
1. Организационно-штатная структура нейрохирургического тылового госпиталя.
2. Организационно-штатная структура травматологического тылового госпиталя.
3. Организация типовых палатных секций больниц.
4. Создание оптимальных условий для пребывания больных в палатах.
5. Организация кабинета начальника отделения, ординаторской, поста дежурной медицинской сестры, процедурной.
6. Требования, предъявляемые к организации хирургических отделений
7. Организация операционного блока.
8. Организация работы в операционной.
9. Освещение операционных. Микроклимат операционных.
10. Вентиляция помещений хирургического отделения и операционного блока.
11. Допустимый уровень шума в помещениях хирургического стационара.
12. Организация работы гнойной перевязочной, послеоперационных палат и хирургического отделения в целом при плановых и внеплановых оперативных вмешательствах.
13. Организация работы отделения анестезиологии и реанимации.
14. Организация оториноларингологического, офтальмологического, урологического отделений.
15. Размещение стоматологических отделений.