Реферат: диагностика туберкулеза

РЕФЕРАТ

Диагностика туберкулеза

Климова Е.Г. зав. фтизиотерапевтическим отделением

ТКБ № 7 Департамента Здравоохранения г. Москвы

Несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания остаётся непростой клинической проблемой. Ошибки при распознавании туберкулёза и иных, даже наиболее распространённых заболеваний органов дыхания однотипны и характерны. Их причины не столь очевидны, как принято считать. Дело не только в недостаточном образовании или отсутствии практических навыков у врачей: диагностика заболеваний лёгких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин. Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих болезни лёгких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания лёгких весьма разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обусловлено особенностями организма больного, характером его реактивности. Затрудняют диагностику и сходные механизмы патогенеза дыхательных расстройств при большинстве заболеваний лёгких. Однако часто упускают из виду, что за каждым названием нозологической формы стоят вполне характерные морфологические проявления заболевания — тканевые реакции, определяющие генез клинических расстройств. Только при учёте взаимосвязи морфологической основы заболевания и имеющихся клинических проявлений возможна надёжная диагностика лёгочной патологии.

В связи с этим необходимо проведение стандартизировать диагностические исследования и тщательно контролировать полноценное выполнение диагностических процедур; разрабатывать принципы дифференциальной диагностики заболеваний лёгких, основанных на современных методиках исследования, доступных широкому кругу практических фтизиатрических и пульмонологических учреждений и опирающихся на единый клинико-морфологический подход к оценке выявляемых изменений.

Современный клинический диагноз представляет собой сложную систему понятий, на длительное время определяющую судьбу больного туберкулёзом. Диагноз туберкулёза выполняет регистрационно-статистическую, эпидемиологическую, клиническую и прогностическую функции. Это предопределяет комплексность обследования больного, поскольку даже самый информативный метод исследования не даёт ответа сразу на все требующие решения вопросы. В то же время существует последовательность в решении клинических задач, что обусловливает чёткую схему обследования больного.

Компоненты современного диагноза туберкулёза:

· нозологический диагноз,

· история заболевания,

· клиническая форма,

· локализация и протяжённость процесса,

· осложнения,

· функциональные расстройства,

· фоновые заболевания,

· контагиозность больного (бактериовыделение),

· свойства возбудителя, в первую очередь лекарственная чувствительность.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулёза. Это обусловлено самой природой туберкулёза — заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

ВЫЯВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ

КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ:

1. анамнез и физикальное обследование;

2. биохимические исследования;

3. функциональные исследования.

ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ — ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ:

1. в тканях — морфологическая диагностика;

2. в органах — лучевая диагностика.

ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ:

1. туберкулинодиагностика;

2. определение противотуберкулёзных антител;

3. исследование высвобождения γ-интерферона под воздействием специфических антигенов M. tuberculosis.

ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

1. бактериоскопическая диагностика;

2. бактериологическая диагностика;

3. определение антигенов M. tuberculosis;

4. молекулярно-биологические методы.

Все методы диагностики туберкулёза можно разделить на две группы. К первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулёза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и проч.), методы функциональной диагностики.

Вторую группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики, направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител).

Очевидно, что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно, однако область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным диагностическим задачам.

Необходимо подчеркнуть, что нужно различать методы диагностики, о которых мы говорим, и методики получения диагностического материала. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости можно проводить иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфатического узла — гистологическим и микробиологическим методом и т.п.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Знакомство с анамнезом и обследование больного позволяют охарактеризовать чахотку (phthisis) как длительное заболевание с преимущественным поражением органов дыхания и истощением, передающееся от больного людям, находящимся с ним в контакте. В основе клинической диагностики туберкулёза лежат синдром интоксикации и респираторный симптомокомплекс. Техническое совершенствование данного направления вряд ли возможно, но в настоящее время очевидна необходимость обучать врачей всех специальностей детальной клинической диагностике и проводить полноценное обследование больных различного профиля.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения в диагностике туберкулёза. Изменения, выявляемые в клинических анализах крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают на степень выраженности воспалительного процесса, на состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны для определения степени активности туберкулёза, для контроля эффективности лечения и для определения момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулёза имеют только вспомогательное значение, как и иммунологические исследования (оценка состояния лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и др.). Дополнительным критерием может служить оценка специфического клеточного или гуморального иммунитета. Трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией пациентов к микобактериям туберкулёза.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование вентиляционной функции лёгких у больных туберкулёзом позволяет выявить нарушения вентиляции и газообменной функции лёгких. Среди них основное место занимают обструктивные, обструктивно-рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, лёгочная гипертензия. Эти изменения зависят от формы, распространённости и активности процесса, степени выраженности интоксикации, влияния рефлекторных и токсичных факторов и многих других составляющих заболевания. Именно поэтому самостоятельного диагностического значения данные исследования, несмотря на информативность при оценке эффективности лечения, не имеют.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Развитие патологической анатомии в XIX в. позволило охарактеризовать тканевые реакции и создать учение о туберкулёзном воспалении, которое стало прочной основой диагностики туберкулёза, однако в течение долгого времени точный нозологический диагноз устанавливали только посмертно. В настоящее время морфологические методы диагностики туберкулёза на основании изучения тканевого (цитологического или гистологического) материала традиционно считают одними из наиболее надёжных, а при туберкулезе внелёгочной локализации — зачастую единственными достоверными методами.

По мере расширения показаний к применению методов прижизненного получения тканевого диагностического материала было определено значение морфологического метода. Гистологическое и цитологическое исследования позволяют безошибочно дифференцировать туберкулёз от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, однако зачастую не дают однозначного ответа при необходимости отличить туберкулёз от других гранулёматозных воспалительных изменений.

Морфологическая диагностика туберкулёза совершенствуется в следующих направлениях:

· использование объективных методов анализа изменений, происходящих в тканях (морфометрия);

· совмещение традиционного исследования с применением различных окрасок и иммуногистохимических исследований.

В России возможности морфологической диагностики в полной мере не используют поскольку техническая оснащённость большинства противотуберкулёзных учреждений недостаточна, отсутствуют квалифицированные специалисты и врачи предубеждённо относятся к широкому применению биопсии в диагностике туберкулёза. Нередко не только больные, но и фтизиатры двухмесячное пробное лечение по поводу возможного туберкулёза с непредсказуемым результатом предпочитают проведению эндоскопических и хирургических манипуляций, позволяющих быстро и достоверно установить диагноз.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхоскопическое исследование проводят у пациентов с любым патологическим процессом в лёгочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах. Оно позволяет охарактеризовать визуальные изменения и провести биопсию — обязательный компонент исследования, используемого с дифференциально-диагностической целью.

Однако эти методы не всегда позволяют получить достаточное количество диагностического материала. При заболеваниях, с которыми дифференцируют туберкулёз, часто выявляют эпителиоидноклеточные или сходные по строению гранулёмы. Развивающийся в исходе различных процессов фиброз вообще не имеет специфических черт. В связи с этим даже при получении достаточного количества материала установление диагноза морфологически не всегда возможно, поэтому иногда применяют хирургические методики биопсии.

Во фтизиопульмонологической клинике иногда возникает необходимость в биопсии как внутригрудных лимфатических узлов и лёгочной ткани (медиастиноскопия, медиастиноплевроскопия, открытая биопсия лёгкого, торакоскопическое исследование с биопсией лёгкого и плевры), так и других органов и тканей (биопсия периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов, кожи, костной ткани).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

В последнее десятилетие XX в. различные исследователи ставили под сомнение необходимость применения рентгенологических методов исследования в диагностике туберкулёза из-за дороговизны и возможного вреда для здоровья пациентов. Однако наглядность и быстрота получения результатов, широкое распространение стандартных методик и техники позволили рентгенологическим методам удержать одну из основных позиций в диагностике туберкулёза.

В то время как уменьшалась распространённость туберкулёза и увеличивался удельный вес иных заболеваний органов дыхания, были определены показания к применению рентгенологических методов в диагностике туберкулёза. Рентгенологические методы позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в поражённом органе, но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений (развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить другими исследованиями.

По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики потеряли актуальность (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография), а другие методы нашли широкое применение (рентгенография, томография). Методы позволяют получить гораздо более детальную картину структурных изменений в органе. Бурное развитие КТ даёт основание говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. С помощью данного метода можно без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, наличие осложнений туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить принципиально новые трёхмерные изображения исследуемых структур и с высокой степенью разрешения достоверно определять плотность патологических изменений при отсутствии «эффекта суммации». Бесспорно, КТ займёт достойное место в диагностике туберкулёза, хотя её распространение в России сдерживается экономическими обстоятельствами.

Перспективно применение компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической плёнки, реактивов, рентгенологического обследования и создания архива на твёрдых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулёза.

Использование радиоизотопных методов исследования для визуализации структурных изменений органов, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного метода диагностики туберкулёза. Их применяют для определения функциональных расстройств (радиоизотопные методы) в качестве вспомогательных методов (ультразвуковые методы).

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — метод выявления антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, макрофаги) при взаимодействии их с туберкулином, предложен Р. Кохом. Из большого количества вариантов туберкулиновых проб в настоящее время широко используют внутрикожную (Манту), накожную скарификационную градуированную пробу (Гринчара–Карпиловского) и пробу с введением туберкулина подкожно. Большого значения для диагностики туберкулёза у взрослых туберкулинодиагностика не имеет из-за невысокой чувствительности (не более 80%), низкой специфичности (частые ложноположительные результаты) и невозможности в большинстве случаев различить состояния инфицированности и болезни.

Методы туберкулинодиагностики сохраняют диагностическое значение только для пациентов детского и подросткового возраста (проба Манту). Вспомогательное значение в диагностике внелёгочных форм туберкулёза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, при этом выявляют характерную очаговую реакцию (туберкулёз глаз, женских половых органов).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫХ АНТИТЕЛ

Метод определения ПТАТ недостаточно специфичен. В течение десятилетий среди антигенов микобактерий туберкулёза не было обнаружено специфичных антигенов, вызывающих выработку соответствующих антител, поэтому специфичность иммуноферментных тест-систем не превышает 90–94%. Тест позволяет выявить 6–10% положительных результатов у здоровых лиц или больных другими заболеваниями, а у больных активным туберкулёзом число положительных результатов (чувствительность исследования) составляет около 70%.

Подобное соотношение чувствительности и специфичности не позволяет считать метод решающим в дифференциальной диагностике туберкулёза органов дыхания. Однако определение ПТАТ методом ИФА может быть полезным в диагностике внелёгочных форм туберкулёза, так, в спинномозговой жидкости при туберкулёзном менингите его специфичность составляет 97–98%, а чувствительность — около 90%.

Предложенные в последние годы для определения ПТАТ иммунохроматографические тесты хотя и отличаются максимальной простотой и быстротой выполнения, но обладают теми же недостатками, что и традиционный иммуноферментный анализ.

Перспективно использование специфических антигенов, полученных генноинженерным путём, в частности, антигенов ESAT-6 (ранний секретируемый антиген с молекулярной массой 6 кДа) и CFP-10 (белок культурального фильтрата, 10 кДа, которые отсутствуют в клетках вакцинного штамма БЦЖ и практически у всех нетуберкулёзных микобактерий. Разработаны методики, позволяющие исследовать высвобождение ИФН-γ сенсибилизированными Т-лимфоцитами под воздействием этих специфических антигенов, основанные на краткосрочном культивировании клеток цельной крови или мононуклеарных клеток, которые выделены из крови, и на использовании моноклональных антител, связывающих ИФН-γ. Для уточнения дифференциальнодиагностического значения этих методик проводят исследования у различных групп больных активным или латентным туберкулёзом, у здоровых лиц во многих странах мира, но окончательных рекомендаций по использованию подобных тестов в практике пока не предложено.

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Бактериоскопическое исследование — наиболее быстрый и дешёвый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако даже при использовании самой совершенной микроскопической техники обнаружить микобактерии можно только при наличии не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Если в 1 мл не менее 5000 микробных тел, вероятность их обнаружения приближается к 50%. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами туберкулёза.

Кроме того, микроскопическое исследование не позволяет дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулёзных («атипичных») микобактерий — возбудителей микобактериозов.

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, более чувствителен, чем метод микроскопии: с его помощью выявляют микобактерии туберкулёза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Выделение культуры микобактерий позволяет достоверно подтвердить туберкулёзную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя, определить его лекарственную чувствительность, вирулентность и др.

В течение ста лет, несмотря на появление многочисленных альтернативных методов, «золотым стандартом» диагностики туберкулёза остаётся сочетание культурального и микроскопического методов исследования.

Повышение результативности классических методов микробиологического исследования возможно за счёт совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем BACTEC MGIT 960, MB/BacT и др.).

Сложность обработки патологического материала и медленное размножение микобактерий туберкулёза, а также необходимость культивировать микобактерии в дорогостоящих питательных средах ограничивают возможности культурального метода. Это не позволяет оперативно использовать полученные результаты в клинике и определяет необходимость поиска более совершенных методов.

Микобактерия — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды. Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методов.

В современных условиях морфологические, тинкториальные, метаболические, патогенетические и другие свойства возбудителя туберкулёза постоянно изменяются, поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными. Для целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически изменённых (зернистых, ультрамелких и L-форм) микобактерий применяют специальные методы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ M. TUBERCULOSIS

Для определения антигенов микобактерий используют аффинно-очищенные сыворотки против микобактерий. При этом для определения антигенов в сыворотке крови необходимо диссоциировать иммунные комплексы. В плевральной и в спинномозговой жидкости антигены можно определять методом непрямого твёрдофазного иммуноферментного анализа. Главная проблема — получение достаточно чувствительных и специфичных антител для применения при анализе клинического диагностического материала.

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

К прямым методам обнаружения микобактерий туберкулёза относят молекулярнобиологические или молекулярно-генетические методы, получившие развитие в последнее десятилетие. Высокая чувствительность (возможность определения единичных микобактерий в образце) и быстрота проведения анализа (1–2 дня) ценны для клинической практики. Однако метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

Проблемой молекулярно-генетических технологий в диагностике туберкулёза можно назвать значительное количество ложноположительных результатов. Продукты амплификации (фрагменты ДНК) могут легко попадать в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жёсткие требования к технологии проведения анализов и подготовке клинических образцов (метод выделения ДНК на микропористых частицах стекла, метод иммуномагнитной сепарации микобактерий из гомогенизированной мокроты и др.).

Метод особенно эффективен при диагностике туберкулёза, в выявлении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред. Его широко применяют для выявления внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Методы ПЦР перспективны для межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий, для дифференциации туберкулёзных и нетуберкулёзных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулёза.

Способ используют для дифференциальной диагностики туберкулёза в лабораториях противотуберкулёзных учреждений как дополнительный экспресс-метод получения ориентировочных результатов при обязательной одновременной классической микробиологической диагностике туберкулёза. При накоплении клинического материала можно будет оценить значение этой технологии в диагностике туберкулёза. Перспективны количественные методы оценки результатов молекулярно-генетических исследований и использование различных видов диагностического материала (мокрота, плевральная жидкость и др.)

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

Цель первичного комплексного обследования больного, проводимого после выявления изменений в лёгочной ткани, — установить предположительный диагноз или, по крайней мере, сузить круг дифференцируемых заболеваний до двух-трёх. На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. Данный комплекс исследований можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Длительность первичного этапа обследования с учётом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата лёгкого, не должна превышать 10–14 дней.

ТАБЛИЦА 1. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ

Вид обследования	Мероприятия, исследования, тесты
Общее клиническое	Сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование Исследование крови, мочи, мокроты
Рентгенологическое	Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; томография средостения и лёгких
Биохимическое	Белковые фракции крови Фибриноген, протромбиновый индекс Глюкоза крови Билирубин, трансаминазы
Микробиологическое	Исследование мокроты и/или иного патологического материала на микобактерии туберкулёза (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методами бактериоскопии и посева Исследование мокроты и/или иного патологического материала на неспецифическую микрофлору (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методом количественного учёта
Функциональное	Спирография с регистрацией кривой поток–объём форсированного выдоха (при необходимости — включая пробу с ингаляционными бронходилататорами) Газы крови Электрокардиография
Бронхологическое	Бронхоскопия с забором материала для микробиологического, цито- и гистологического исследования

При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным технически методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ

Вид обследования	Проводимые мероприятия, исследования, тесты
Рентгенологическое	КТ Рентгеноконтрастные исследования
Биохимическое	Белки «острой фазы» Щелочная фосфатаза ЛДГ по фракциям α1-Антитрипсин Электролиты крови (натрий, калий, хлориды)
Микробиологическое	Типирование и определение лекарственной устойчивости выделенных микобактерий, неспецифической флоры Определение этиологической роли выделенной неспецифической микрофлоры с помощью серологических методик (непрямой иммунофлюоресценции, реакции пассивной гемагглютинации) Микологическое исследование мокроты и/или иного патологического материала методами микроскопии и посева
Функциональное	Бодиплетизмография (общая плетизмография) Исследование механики дыхания методом пищеводного зондирования Исследование диффузионной способности лёгких Исследование лёгочного газообмена в состоянии покоя и в условиях дозированной физической нагрузки Эхокардиография
Хирургические методы диагностики	Медиастиноскопия Торакоскопия Торакотомия
Иммунологическое	ЦИК крови Иммуноглобулины крови Иммуногистохимические реакции При выделении грибов — иммунодиффузионные методы исследования; реакция пассивной гемагглютинации; ИФА
Молекулярная диагностика	Поиск возбудителя на основании ПЦР

Список литературы:

1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.

2. Гусейнов Г.К. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — Махачкала: Юпитер, 2004.

3. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. — СПб.: Элби, 2006.

4.Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2004.

5. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007

6. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. – М., 2001. – С.216-219.

7. Приказ № 109 от 21.03.03 Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

8. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996. – 492 с.