Реферат: Методические рекомендации "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования"
Методические рекомендации
«Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования»
(утв. приказом Федерального фонда ОМС
от 6 сентября 2000 г. N 73)
Введение
В настоящих методических рекомендациях сформулированы предложения органам законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации по построению на территориальном уровне системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации разработаны на основе выполненных научно-исследовательских работ и опыта работы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Основные дефиниции
Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь ) — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:
— затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
— приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
— вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Стандарт медицинской помощи — нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
Пациент — лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.
Права пациента — специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
Гарантия прав пациента — предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.
Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования
См. информационно-аналитическую справку «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2003 года»
См. информационно-аналитическую справку «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2002 году»
Целью формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан является создание гибкой, последовательной, доступной для гражданина системы, обеспечивающей защиту его прав в условиях обязательного медицинского страхования с участием органов законодательной и исполнительной власти, участников медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций и объединений.
При этом следует исходить из того, что в соответствии с действующим законодательством определенная часть органов и учреждений обязана осуществлять обеспечение и защиту прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в то время как другая часть должна осуществлять контроль за реализацией этих прав.
Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования, как и любая система, характеризуется наличием «объекта», «субъектов» и «связей» (приложение 1).
Объектом системы является право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта Российской Федерации определяет объем бесплатной для жителя медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту и представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании. Таким образом, субъективное право пациента является частью объективного права жителя субъекта Российской Федерации.
Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательною медицинского страхования в субъекте Российской Федерации являются следующие органы и представители:
— орган законодательной власти субъектов РФ;
— орган исполнительной власти субъектов РФ;
— страхователи;
— территориальный фонд ОМС;
— страховые медицинские организации и их ассоциации;
— орган управления здравоохранением;
— профессиональные медицинские ассоциации;
— лицензионно-аккредитационная комиссия;
— лечебно-профилактические учреждения;
— прокуратура;
— антимонопольный комитет;
— уполномоченный по правам человека;
— профсоюзные органы;
— общество защиты прав потребителей;
— средства массовой информации;
— граждане;
— третейские суды;
— арбитражные суды;
— суды общей юрисдикции.
Связи образуют взаимоотношения между субъектами системы и влияние субъектов на объект системы.
Организационные принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан:
— организация координирующего органа — Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС;
— организация структурных подразделений по защите прав граждан в территориальном фонде ОМС и страховых медицинских организациях;
— организация третейского суда в системе обязательного медицинского страхования;
— проведение экономической политики, направленной на увеличение доходной части бюджета территориального фонда ОМС и рациональное использование финансовых средств системы;
— проведение мероприятий по стандартизации в здравоохранении и в системе ОМС;
— создание условий для информационного обеспечения населения о его правах при предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг);
— проведение контроля качества медицинской помощи с применением финансовых санкций в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи;
— введение в практику работы досудебного и судебного способов защиты прав граждан и организация деятельности третейского суда;
— подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
— проведение ежегодного анализа состояния дел по защите прав граждан по специально разработанной методике, отражающей деятельность всех участников обеспечения и защиты прав граждан и разработка плана мероприятий по устранению причин.
Большое количество субъектов системы, обеспечивающих право и осуществляющих защиту при его нарушении, определяет необходимость в координации деятельности этих субъектов.
Отсутствие координации обусловлено прежде всего разными уровнями подчиненности субъектов, состоящих из органов федерального. республиканского, областного, муниципального подчинения, а также общественных организаций.
Координация деятельности возможна путем создания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан (далее — Совет), в состав которого должны войти представители всех субъектов системы (приложение 2). Предпочтительно поручить руководство Советом заместителю руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, курирующему социальную сферу.
Совет должен 2 раза в год заслушивать доклад территориального фонда ОМС о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС, который готовится на основе анализа статистической формы «ПГ» и других материалов. Советом также вносятся предложения в адрес руководителей органов и учреждений, ответственных за реализацию того или иного элемента обеспечения и защиты прав граждан.
Регулярный анализ состояния дел и взаимный контроль за исполнением возложенных законом oбязaннocтей позволит более эффективно решать задачи по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС.
Таким образом, только при совместной работе органов законодательной и исполнительной власти, органов управления здравоохранением, органов прокуратуры и юстиции, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и других заинтересованных органов возможна полноценная организация защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.
Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС
Рисунок
«Рисунок. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС
Положение о Координационном совете по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации
1. Общие положения
— орган законодательной власти субъекта РФ;
— орган исполнительной власти субъекта РФ;
— страхователи;
— территориальный фонд ОМС;
— страховые медицинские организации и их ассоциации;
— орган управления здравоохранением;
— профессиональные медицинские ассоциации;
— лицензионно-аккредитационная комиссия;
— лечебно-профилактические учреждения;
— прокуратура;
— антимонопольный комитет;
— уполномоченный по правам человека;
— профсоюзные органы;
— общества защиты прав потребителей;
— граждане;
— средства массовой информации;
— третейские суды;
— арбитражные суды;
— суды общей юрисдикции.
В необходимых случаях к участию в составе совета по согласованию привлекаются представители министерств и ведомств, медицинской науки, других органов и учреждений.
Персональный состав Координационного совета утверждается постановлением (распоряжением) главы администрации субъекта Российской Федерации.
2. Задачи координационного совета
2.2. Обеспечение координации деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС.
3. Функции координационного совета
4. Органы управления координационным советом
4.2. Председатель Координационного совета:
4.2.1. Утверждает план деятельности Координационного совета.
4.3. Заместители председателя Координационного совета:
4.3.1. В случае отсутствия председателя заседания Координационного совета проводит заместитель.
4.4. Секретарь Координационного совета (по должности — представитель территориального фонда ОМС):
4.4.2. Оформляет протоколы заседаний и решения Координационного совета.
4.4.3. Обеспечивает контроль за выполнением решений Координационного совета.
4.4.4. Обеспечивает выполнение регламента работы Координационного совета.
5. Права и обязанности членов Координационного совета
5.1. Члены Координационного совета имеют право:
5.1.1. Участвовать в разработке планов работы Координационного совета.
5.1.2. Высказывать свое мнение по любому из рассматриваемых Координационным советом вопросов.
5.1.3. Требовать отражения своего особого мнения в протоколах заседаний Координационного совета.
5.1.5. Требовать проверки информации, представляемой в Координационный совет.
5.1.6. Контролировать от имени Координационного совета выполнение его решений.