Реферат: Правомочен ли сегодня диагноз «сенильная деменция»?

Правомочен ли сегодня диагноз «сенильная деменция»?

С.Л. Дудук,


Гродненский государственный медицинский университет

УДК 616.892.32-07

Реферат. В статье рассмотрены различные подходы к определению понятия «сенильная деменция», современное представление о диагностической рубрике «деменция при болезни Альцгеймера». В качестве примера приводятся данные по Гродненской области.

Ключевые слова: сенильная деменция, болезнь Альцгеймера, диагностика

Деменция является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии и психиатрии. Важность изучения данной патологии обусловлена многими факторами – прежде всего, это значительный рост числа лиц пожилого и старческого возраста, среди которых распространенность деменции особенно велика. Социально-экономическое и эмоциональное бремя деменции ложится не только на самих пациентов, но и на их родственников, ближайшее и более отдаленное окружение и на всё общество в целом.

На 01.01.2009 г. на учете в УЗ Гродненский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» на учете значились 43 пациента с установленным врачом-психиатром диагнозом «сенильная деменция», шифр диагноза был определен врачами как «F03». Учитывая, что в нашей стране с 2002 года введена в практику МКБ-10, где нет диагноза «сенильная деменция», а рубрика «F03» включает неуточненные деменции (в этой рубрике есть указания на сенильную деменцию неуточненную), представлялось интересным изучить некоторые характеристики данной группы пациентов Гродненской области.

Во-первых, в 79% (34) случаев диагноз «сенильная деменция» был установлен после 2002 года, у четырех пациентов – в 2008 г. 94,3% составили женщины. Традиционно считается, что качество оказания медицинской помощи сельскому населению ниже, чем городскому, однако 93% лиц с «несуществующим» диагнозом – это жители г.Гродно. Средний возраст наблюдаемой группы – 79,1 лет.

Во-вторых, 36 человек с диагнозом «сенильная деменция» («F03») за 2002-2008 гг. были освидетельствованы психиатрической МРЭК, 27 (75% – женщины, 55,6% – жители села). 28 из 36 больных прошли освидетельствование психиатрической МРЭК впервые, в 93% случаев была установлена 1 группа инвалидности бессрочно. Средний возраст к моменту экспертизы составил 74,6 лет.

Таким образом, обоснована актуальность более детального рассмотрения диагностических подходов к деменциям позднего возраста, определение правильной рубрификации сенильной деменции в соответствии с современной классификационной системой, необходимость повышения квалификации врачей-психиатров.

Немного истории. Итак, в соответствии с традиционными представлениями, сложившимися со времени описания А. Альцгеймером (1907) случая пресенильной деменции болезнь, позднее названную его именем, рассматривали как редкую форму первичной дегенеративной деменции.

Начиная с конца 1960-х – начала 1970-х гг. в зарубежной, особенно англо-американской, психиатрии стала преобладать тенденция к изменению содержания понятия болезнь Альцгеймера и расширению ее диагностических границ за счет включения в эту нозологическую категорию значительной части случаев сенильной деменции. Основанием для этого послужило накопление нейроморфологических данных об общности гистопатологических признаков, выявляемых при аутопсийном исследовании мозга умерших пациентов. Это привело к тому, что за последние два десятилетия традиционные представления о диагностических критериях болезни Альцгеймера подверглись существенной трансформации.

В соответствии с разработанными различными экспертными группами диагностическими рекомендациями и утвержденной Всемирной Организацией Здравоохранения Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, диагностическая рубрика «болезнь Альцгеймера» охватывает как относительно редкую форму пресенильной деменции, в целом соответствующую классическому описанию автора, так и широко распространенную в населении старших возрастов сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Сенильная деменция альцгеймеровского типа в 75-85 % случаев начинается в возрасте 65-85 лет, хотя ранние доклинические симптомы болезни иногда выявляются в возрасте около 60 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 15 лет и более.

В настоящее время одни исследователи считают более адекватным термин «альцгеймеровский синдром», другие (их значительное большинство) придерживаются терминологии «деменция альцгеймеровского типа». Аналогичная терминологическая рубрификация введена и в последнюю версию диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации – DSM-IV, где рубрика «болезнь Альцгеймера» именуется деменцией альцгеймеровского типа.

Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. Как известно, в соответствии с МКБ-10 выделяются две ее формы:

болезнь Альцгеймера с ранним, то есть до 65 лет, началом (синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе иногда обозначается как «чистая» (pure) болезнь Альцгеймера;

болезнь Альцгеймера с поздним, то есть после 65 лет, началом (синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа). Кроме того, предусмотрено выделение атипичной болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, то есть сочетание проявлений, характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

В российской геронтопсихиатрии разработаны дифференциальные признаки для разграничения собственно болезни Альцгеймера, то есть пресенильного типа заболевания, и сенильной деменции альцгеймеровского типа . Эти критерии приводятся в табл. 1.

Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики деменций альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) до 90-95%, однако определенный диагноз деменции альцгеймеровского типа может быть поставлен только при подтверждении его данными аутопсийного нейроморфологического исследования головного мозга.

В соответствии с диагностическими указаниями, разработанными международной группой экспертов, морфологический диагноз деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) основывается на количественной оценке сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков, минимальное число которых в неокортексе и/или гиппокампе, необходимое для подтверждения диагноза, варьирует в зависимости от возраста больного к моменту смерти. Например, численность сенильных бляшек (если одновременно присутствуют и нейрофибриллярные клубки) в любом из регионов неокортекса в возрасте до 50 лет должна быть не менее 2-5 мм2, в возрасте 50-65 лет более 8 мм2; в 66-75 лет – более 10 мм2 и старше 75 лет – более 15 мм2. Введение указанных количественных параметров для установления облигатных диагностических морфологических признаков деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) обусловлено тем, что такие же нейроморфологические изменения могут обнаруживаться и у пожилых людей без признаков деменции, а также при некоторых других формах патологии головного мозга [2,4].

^ Таблица 1

Признаки, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера

^ Пресенильный тип болезни

Альцгеймера (синоним:

пресенильная деменция

альцгеймеровского типа)

Сенильный тип болезни

Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа)

1. Начало преимущественно в пресенильном возрасте.

2. Медленное развитие болезни на инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе.

клинически выраженной деменции

3. Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни.

4. Множественное тяжелое поражение высших корковых функций на этапе тяжелой деменции, вплоть до «неврологизации» расстройств.

5. Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей.

6. Относительно гомогенная

клиническая картина на развернутом этапе деменции (афато-апракто-агностическая деменция).

1. Начало преимущественно в старческом возрасте.

2. Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах ее течения, за исключением конечного.

3. Нарушение высших корковых функций на этапе далеко зашедшей деменции.

4. Общее ухудшение высших корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств.

5. Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже на ранних ее этапах.

6. Гетерогенная клиническая картина (различные клинические формы) деменции.

В более детализированных критериях NINCDS-ADRDA [1] выделяется «определенная» болезнь Альцгеймера для случаев, подтвержденных результатами биопсии или аутопсии. Критерии для диагноза «вероятной» болезни Альцгеймера предусматривают максимальный уровень определенности в этой диагностике, без учета патоморфологических данных: незаметное начало с нарушением памяти и по меньшей мере еще одной из когнитивных функций, прогрессирующее течение, сохранность уровня сознания и исключение всех других причин деменции. Пациенты с атипичным течением заболевания, очаговой неврологической симптоматикой или сосуществующими нарушениями, которые сами по себе могут явиться причиной деменции, выделены в группу «возможной» болезни Альцгеймера.

Врачам-психиатрам чаще приходится проводить дифференциальный диагноз исключительно на основании клинической картины и структуры нейропсихологического синдрома при деменции. У больных с собственно болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологических нарушений представлена в основном патология операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения) [3].

При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают следующие дефекты: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров при относительной сохранности операциональных составляющих. Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера в патологический процесс вовлекаются сначала теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны.

Таким образом, в соответствии с современными представлениями о болезни Альцгеймера, значительно расширены ее диагностические рамки – в МКБ-10 и в DSM-IV отсутствует отдельная рубрика «сенильная деменция», а все случаи, ранее диагностированные (по МКБ-9) как сенильная деменция, должны быть включены в рубрику «Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом» – F00.1.


Литература

Загянская Н. А., Зуева Ю. В., Корсакова Н. К. Нейропсихологический анализ вариантов нормального старения//Тезисы I Международной конференции памяти А. Р. Лурии, М., 1997. – С. 37.

Пивень Б. Н. Психоорганический синдром: клинические границы.// Соц. и клин, психиатрия. –1996. -№ 3. – С. 138-142

Рощина И. Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции. Автореферат канд. дисс. М., 1993.

Crook T.H, R.Bartus, S.Ferris et al. Age Associated memory impairment Proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Dev Neuropsychol. 1986. – Vol.2. – P.261-276.