Реферат: Тухтарова И. В., Биктимиров Т. З. Соматопсихология хрестоматия

http://koob.ru



Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.


СОМАТОПСИХОЛОГИЯ


Хрестоматия


2006

Содержание:

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ 3

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 170

3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ 239

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 261

5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 333

6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ 384

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 384

^ 7. ПСИХОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ 402

8 . ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 440

9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ 478

10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ 522

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 732
^

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376 с.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматические теории и модели
Введение

В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: «Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии». Здесь обнаруживается дилемма, которая сто­ит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать мо­дель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одно-моментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё пред­ставляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте прояв­ляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении.

При обследовании организма, этой «большой тайны», по словам Эт-тингера, врач как в сфере физиологии, так и в сфере патоло­гии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, кото­рые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущ­ность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые осо­бым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возника­ет больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и бо­лезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко все новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моде­лей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предыдущие.

Здесь необходимо представить сначала телесно-душевные теории лич­ности, в которых физические типы конституций определяются в их свя­зи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут пред­ставлены схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром. При этом человек рассматри­вается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные со­стояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом.

^ Характерологически ориентированные направления и

типологии личности

Психосоматика уже давно признавала за определённым типом личнос­ти склонность к определённым заболеваниям. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов - сангви­ников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Эти соматопсихические конституции связываются со склонностью к определённым болезням. Например, сангвиники склонны к болезням кровообращения, холерики и флегматики - к болезням жёлчных путей и т.д. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологической теории конституции Эрнста Креч-мера, согласно которой у лептосомов ожидается склон­ность к туберкулёзу лёгких и гастритам, у пикников - к хроническому ревматизму, атеросклерозу и болезням жёлчных путей, у атлетиков - к эпилепсии и мигреням. Аналогичным образом Уильям Шелдон с помощью психологических тестов выявил у церебротоников, эндо- и мезоморфных лиц телесно-душевные связи с определёнными особеннос­тями личности. Например, при инфарктах миокарда обнаружено не толь­ко преобладание лиц мезоморфного типа, но и психические особенности в виде экстраверсии, свойственные соматотонии.

Классические психосоматические работы этого характерологического Управления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар, которая в результате непосредственных клинических наблюдений определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользую­тся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины. Этому профилю личности Данбар противопоставляет личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдер­жанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определённой типологии «личностей риска». Можно задать вопрос, не является ли в своей основе столь оживлённо обсуждаемая с 70-х годов модель алекситимии современной версией ти­пологии личности. Но мы предпочитаем это положение представить в рамках модели конфликта.

В чём состоит польза характерологически ориентированных направ­лений и личностной типологии? Ответ на этот вопрос можно сформули­ровать следующим образом: люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе го­воря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип лич­ности, объединивший в себе соматическое и психическое. Слабость этих типологий заключается прежде всего в статичном характере определяе­мых признаков, которые обычно не имеют связей с историей жизни лич­ности и её социальным развитием. Другим недостатком является то, что увязывание такого личностного качества с определённой болезнью ещё ничего не говорит о его роли в патогенезе. Ни в коем случае нельзя выводить из этих корреляций этиологические связи. Разве мало типи­ческих свойств пациента зависит от болезни и её лечения, например регрессивное развитие личности, наступающее лишь вторично, вслед­ствие многолетней изоляции, бездеятельности или иных связанных с болезнью неблагоприятных жизненных ситуации? Именно при хрони­ческих заболеваниях чёткое знание болезненных форм поведения с их специфической стратегией преодоления («болезненное поведение» и «пре­одоление») обязывает при проведении психосоматических исследований проявлять особую осторожность в оценке ретроспективно выявляемых личностных типологий.

В заключение следует отметить, что характерологически ориентиро­ванные направления оценивают описательными методами, например с помощью опросников, метрических и проективных личностных тес­тов, данные которых можно сопоставлять и увязывать с психосоматичес­кими симптомами и группами заболеваний. Сообщаемые при этом све­дения обычно точны, но они не связываются с историей жизни, конфликтными ситуациями и историей заболевания у пациентов и нуж­даются в дальнейшей интерпретации в рамках более широкого психосо­матического понимания болезни.

^ Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция

психосоматики

Общие сведения

При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплета­ются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой — о возникшем во внутренней ме­дицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без сомати­ческих оснований (так называемые функциональные нарушения), психо­анализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомо­комплексов на почве душевного конфликта.

Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, кото­рую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созре­вания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного про­явления заболевания.

Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, сле­дует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений.

1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, био­графически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских кон­фликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориента­ции на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окру­жением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фик­сация и впоследствии возврат к ним - регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений проис­ходит телесное и душевное созревание.

2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный процесс - вторичный процесс; бессознательное-предсознательное-сознательное; «Оно»-«Я»-«сверх-Я». В различных жизненных ситуациях - в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах - в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других - элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией.

3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференци­рованную психологию «Я» и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила «Я» или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость «Я» — это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптиро­ваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникнове­ния симптомов.

4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется влиянию стимулиру­ющих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рам­ках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно понимать уже не только в связи с личностным развитием - генетическим, психологическим или индивидуально-биографическим. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей).

^ Конверсионная модель

Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический симптомокомплекс. Клас­сическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом пси­хоаналитического понятия конверсии является произвольное движение:

возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движе­ния реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показы­вание, объяснение, хватание руками или удар кулаком.

В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представле­ние становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» пере­водится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энер­гию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удов­летворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» - физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетичес­кой диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опы­та. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симп­томы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действи­тельность этой модели у определённых пациентов с истерическими симптомокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима.

Однако вскоре стало ясно, что многие соматические симптомокомп-лексы, в возникновении которых бросающиеся в глаза психосоциаль­ные факторы играют отягощающую роль, не могут быть полностью объяснены только их влиянием. Чтобы сохранить и развить модель кон­версии как образец для объяснения, её следовало связывать с генитально-сексуальным конфликтом. Предложенное Фенихелем по­нятие «прегенитальная конверсия» распространило область актуального конфликта также на нарушения более ранних, инфальтильных потреб­ностей, которые связаны с желанием близости, тепла, заботы и т.д.

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек (1917, 1923) не остановил­ся перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Сомати­ческие симптомы, по Г. Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Это «Оно», в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естествен­ные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём поня­тие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегета­тивной нервной системой. Тем самым Г. Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. После­довавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболе­ваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Г. Гроддек определяет блестяще, но нечёт­ко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную прак­тику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосомати­ческой трактовки всех заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип Разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминирован­ных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он непри­меним. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-циональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воз­действия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях.

^ Теория де- и ресоматизации М. Шура

Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и разрушении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бес­сознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и со­знательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во време­ни, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур (1955) описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временную регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и пси­хической деятельности.

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия по­нимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в пережива­ниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Шур (1955) описывает преодоление диффузных соматических фе­номенов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возмож­ная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидинозной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее свя­зывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможно­стям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, кото­рые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаше происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор орга­на» определяется как ранними детскими травмами, так и наследствен­ной предрасположенностью.

^ Психосоматическая концепция А. Мичерлиха

А. Мичерлих (1953, 1954). описал концепцию двухфазного вытеснения - динами­ческого изменения неврозов и соматических заболеваний Он исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах сомати­ческого заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболе­ваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятель­ствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта. При хронических психосоматических развитиях происходит следующий процесс: «При неотвратимо хронизирующемся кризе в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с нев­ротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуще­ствляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Поэтому мы говорим о двухфазном вытеснении». Поз­же он связал эти двухфазные процессы с регрессивной ресоматизацией. Психосоматическое заболевание вызывает якобы реальная или вымышленная утрата объекта, что приводит к обед­нению «Я».

^ Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходи­ли из дифференцированных психологических конструкций, причём со­матическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими сомати­ческими процессами.

Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влияни­ем идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симп­томы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты припадка страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их главной характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё пред­лагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.

Автором описана типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Паци­ент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чув­ствами. Чувства испытываются, если они вообще име­ются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непереда­ваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.

Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспо­соблены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «ги-пернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии раз­бираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкрет­ного «предметного» использования объектов.

Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого чело­века (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в на­чале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез.

1. ^ Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регресси­ей, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значе­ние и для терапии, которая включает аспект развития.

2. ^ Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психо­соматическое симптомообразование аналогично трактовке невротичес­ких симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.

3. ^ Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.

4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологического нарушения. Име­ются скорее спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия») (Норре, 1977), которые представляются невероятны­ми. То же относится и к следующей гипотезе.

5. ^ Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в которой требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение.

Хотя «алекситимия» как проявление человеческого образа действий - явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих пациентов, ги­потеза о том, что это типичная психосоматическая структура, наталкива­ется на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность: несмотря на то что алекситимию находят у многих (хотя и не у всех) психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими) факторами.

Вероятно, следует критически оценить концепцию алекситимии, ибо простое навешивание ярлыка и характеристика человека как «алексти-мика» не охватывают всего комплекса его личности и не исчерпывает её оценку. На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, что алекситимическое поведение у определённых психосоматически боль­ных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое. В эмпирических наблюдениях с анализом речи, при котором оце­нивают высказывания невротиков и психосоматически больных в ситуа­ции интервью и сравнивают их, обнаруживаются заметные и характер­ные различия. Речь психосоматически больного беднее по объёму и по содержанию и менее выразительна (М. Кай, 1983). При проективных тестовых исследованиях, например с помощью теста Роршаха, психосо­матически больные по сравнению с невротиками обнаруживают «синд­ром недостатка фантазии». Тот факт, что речь может идти о различиях в интеллектуальном уровне исследователя и па­циента, создающих трудности в общении, сегодня уже не учитывается. В соответствии с этим возникает необходимость развивать особую страте­гию лечения психосоматически больных.

^ Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения

То, что в результате действия эмоций могут возникать также физио­логические изменения функций, является общепризнанным. Однако ос­таётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд пределил как «загадочный скачок от психической к соматической инер-ции». При рассмотрении этого вопроса И.П. Павлов пошел иным путём, используя экспериментальный естественнонаучный метод, который при­грел большое значение в рамках теории обучения.

И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, т.е. что физиологические функции могут вызываться условными сигналами. Эти исследования указывали только на корреляцию, а не на причинные свя­зи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем са­мым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, кото­рые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса (см. ниже).

Экспериментальные исследования И.П. Павлова и его учеников и уче­ние об условных рефлексах приложимы и к формированию психосома­тической теории. Условный рефлекс - это элементарная форма индиви­дуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый так­же как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, кото­рый рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некон­диционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель. Первоначально чисто рефлекторная реакция через неко­торое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким обра­зом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведе­нием. Если условный и безусловный раздражители больше не появляют­ся совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условно­го рефлекса (погашение или затормаживай ее).

И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. (К.М. Быков, 1953). Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные «рефлексы», соот­ветствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной ча­стью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса, Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания).

Для приложения учения об условных рефлексах к психосоматике пред­ставляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безуслов­ного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения пове­дения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабиль­ность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда)

Концепция теории научения связана также с экспериментальными трудами И.П. Павлова (1954), американских психологов Дж. Уотсона, Б. Скиннера, К. Халла и др. Установле­ны принципы научения, которые разъясняют происхождение человечес­кого поведения и могут указать методы его изменения. Считается, что процессы научения важны для возникновения и сохранения психических расстройств. При этом не отрицается влияние наследственно обусловлен­ной предрасположенности и индивидуального развития, но теоретики подчёркивают роль научения и пытаются объяснить психические наруше­ния неверно приспособленными заученными формами поведения.

Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обу­чение) представляет собой единственную модель обучения автоном­ным физиологическим процессам. Между тем неоднократно указыва­лось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обу­чения заключается в отношениях между раздражителями, предшеству­ющими появлению реакции, то при непосредственном кондициони­ровании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являю­щимися следствием этого поступка. При этом различают положитель­ные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление-награда, негативное подкрепление-окончание неприятного раздражения), ко­торые повышают возможность появления именно указанного поведе­ния. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соответ­ствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказа­нии. При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании.

Теория научения играет ведущую роль в интерпретациях и поведен­ческой терапии определённых видов страхов, фобий, навязчивостей, в лечении заикания, тиков, а также истерических реакций. Как классичес­кому, так и оперантному кондиционированию приписывается опреде­лённая роль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее ви­деть в них фактор, обусловливающий экзацербации уже имеющейся бо­язни, а не вызывающий её. На примере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применение обучающейся модели для пони­мания и лечения специфических психосоматических реакций. Астматоидные реакции могут вначале развиваться как некондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основе классического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, который появляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантные реакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих, возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассуждениями нельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они не уясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся как к классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, что соматические симптомы уже имеются.


Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Москва: М., 1993, стр.116-126.
^ Хорни К. Невротическая потребности в любви
Невротическая потребность в любви и привязанности часто принимает форму сексуальной страсти или ненасытной потребности в сексуальном удовлетворении. В свете этого факта нам приходится поднять вопрос о том, не вызван ли в целом феномен невротической потребности в любви неудовлетворенностью в сексуальной жизни, не вызвано ли все это стремление к любви, контакту, пониманию, поддержке не столько потребностью в успокоении, сколько неудовлетворенным либидо.

Фрейд был склонен именно так смотреть на этот вопрос. Он видел, что многие люди, страдающие неврозом, навязывают свою привязанность другим людям, цепляясь за них. Он описывал такое отношение как возникающее в результате неудовлетворенного либидо. Эта концепция, однако, основана на определенных предпосылках. В ней заранее предполагается, что все те проявления, которые сами по себе не являются сексуальными, такие, как желание получить совет, одобрение или поддержку, являются формой выражения сексуальных потребностей, ослабленных или "сублимированных". Более того, в ней также заранее предполагается, что нежность является результатом запрещенного или "сублимированного" проявления сексуальных влечений.

Такие предположения не имеют подтверждения. Связи между чувствами любви, привязанности, проявлениями нежности и сексуальностью не являются столь тесными, как мы иногда полагаем. Антропологи и историки утверждают, что индивидуальная любовь - это продукт культурного развития. Бриффолт полагает, что сексуальность имеет более близкое отношен