Реферат: Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации

СТАНДАРТЫ УХОДА ЗА ВЗРОСЛЫМИ БОЛЬНЫМИ С ВРЕМЕННОЙ ТРАХЕОСТОМОЙ

СТАНДАРТЫ И ИНСТРУКЦИИ

Ни Общество Интенсивной терапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации.

Вся ответственность за лечение пациента и понимание опубликованного материала лежит на враче. Выраженные мнения являются мнениями авторов, и упоминание в этой публикации каких-либо продуктов или методов не является одобрением их качества, или претензией к их изготовителям.

Подготовлено от имени Совета Общества Интенсивной терапии:

Simon Mackenzie

Paul Murphy

Andrew Bodenham

Dominic Bell

Steve Bonner

Fiona Branch

Deborah Dawson

Paul Morgan

Одобрено советом ICS: Июль 2008

Дата пересмотра: Июль 2011

Содержание

1. Введение

2. Трахеостомия

3. Типы трахеостомических трубок и их выбор

4. Повседневный уход за трахеостомой

5. Замена трахеостомической трубки

6. Чрезвычайные ситуации

7. Отлучение и дальнейшее ведение

1. Введение

Трахеостомия - обычная процедура в интенсивной терапии. Как со всеми процедурами, преимущества связаны с риском, как во время, так и после манипуляции. Самые частые проблемы, как в общей палате, так и в ОРиТ связаны с обструкцией или смещением трахеостомической трубки. Последние исследования показали увеличение значимости следующих проблем для NHS: длительная респираторная поддержка при различных условиях, увеличение использования трахеостомии, и направление к сокращению интенсивной терапии, как только возможно.

Исторически, показаниями к трахеостомии в интенсивной терапии служили обструкция верхних дыхательных путей, опасения ларингеальных осложнений длительной трансларингеальной интубации и продолжительной защитой и поддержанием дыхательных путей у больных с тяжелой нейротравмой. Позже трахеостомия стала расцениваться, как общее предпочтение для больных в критическом состоянии. Это совпало с развитием чрезкожных методик, что позволило проводить трахеостомию врачом-интенсивистом у «постели больного». В результате трахеостомия стала более обычной, и часто ранней манипуляцией в ОРиТ.

В то же самое время, нагрузка на интенсивные койки и стремление эффективно использовать ресурсы побуждают к раннему переводу в промежуточные и общие палаты. Высокая эффективность трахеостомии в ускорении отлучения от респиратора и переводу из отделений 3 уровня часто приводит к тому, что пациенты с трахеостомией ведутся в различных отделениях больницы. Это создает риск, что в профильных отделениях персонал не сможет распознать и скорректировать жизнеугрожающие состояния, связанные с трахеостомией. Поэтому очень важно, наличие четкой документации и взаимодействия, вместе с ясной ответственностью и обучением вовлеченного персонала.

Основой данного документа является ведение взрослых больных с временной трахеостомией.

Это - наибольшая группа пациентов, но стандарты должны быть применимыми к пациентам в других ситуациях. Авторы признают, что подтверждения большинства рекомендаций ограничены. Для большей пользы документа, часто было проще использовать торговые и коммерческие названия. Это для удобства, и ICS не выражает ни одобрение, ни осуждение отдельно взятым продуктам. Этот документ не нацелен быть инструкцией. Ради краткости были приняты стандартные процедуры (например, относительно контроля над инфекцией). Документ подготовлен совместно с NPSA и может быть полезным обращение на сайт NPSA для типовых решений и совмещенных способов ухода. Это особенно касается специфических сестринских процедур.

2. Трахеостомия

Трахеостома может быть проведена хирургически или чрезкожно (PCT), как срочная или плановая по большому спектру показаний. В этом документе предпочтение отдается, прежде всего, плановой трахеостомии у тяжелых больных, чем экстренной при обструкции ВДП.

Нет окончательных свидетельств определяющих выбор хирургической или чрезкожной методик [1, 2, 3]. Выбор будет определяться сочетанием доступности методик, и индивидуальных особенностей пациента. Хирургические методы находятся в ведении хирурга специалиста и не будут в дальнейшем затрагиваться. В настоящее время, врачи-интенсивисты используют чрезкожную технику для проведения большинства трахеостомий проведенных у больных в критическом состоянии в UK. Точная методика вне области стандартов и освещается в других публикациях, но есть некоторые важные принципы, которые должны быть соблюдены, включая:

 показания для процедуры, включая показания к хирургическому или чрезкожному доступу

противопоказания и предостережения

проблемы информированного согласия (особенно связанные с утратой дееспособности у некоторых больных)

оснащение и мониторинг

 укомплектованность персоналом, особенно в отношении уровня подготовки и компетентности

документация, ведение и контроль

^ 1. Показания к временной трахеостомии

Единственным показанием для экстренной трахеостомии является необходимость преодолеть обструкцию ВДП. Большинство трахеостомий в ОРиТ должны быть плановыми, вследствие очевидной потребности в (относительно) длительном протезировании дыхания. Выбор сроков 'запланированной' трахеостомии против длительной трансларингеальной интубации сейчас предмет клинического обсуждения, и хотя ICS в настоящее время спонсирует рандомизированное исследование [4] чтобы установить преимущества ранней или отложенной трахеостомии, неизбежно, что на выбор времени, в некоторой степени, продолжат влиять индивидуальные особенности пациента. Определенные показания к трахеостомии в критическом состоянии приведены ниже.

^ Показания для трахеостомии

поддержка дыхательных путей; напр. сниженный уровень сознания, обструкция ВДП, трудности при интубации

защита дыхательных путей; напр. бульбарные расстройства

санация трахеобронхиального дерева; напр. чрезмерная секреция/неэффективный кашель

отлучение от респиратора; напр. для обеспечения комфорта больного, снижения седации

^ 2. Предостережения и противопоказания

В отсутствии обструкции дыхательных путей, единственными абсолютными противопоказаниями для открытой или чрезкожной трахеостомии являются местные инфекционно-воспалительные процессы и неконтролируемая коагулопатия. Чаще, врачу требуется выбрать между возможностью проведения чрезкожной трахеостомии на месте, или в операционной (открытым способом, или с переходом на открытый способ при трудностях при чрезкожной трахеостомии), осознавая опасности, связанные с транспортировкой больного в операционную, и снижающийся общий хирургический опыт при рутинной трахеостомии.

^ Предостережения и относительные противопоказания к чрезкожной трахеостомии

анатомические трудности: например патологическая тучность, малоподвижность шеи, подтвержденная или предполагаемая травма шейного отдела позвоночника, трудная интубация, патология трахеи, щитовидной железы, аберрантные сосуды, «рыхлость» тканей, ХОБЛ с эмфиземой или буллами

умеренная коагулопатия

близость к месту недавно перенесенной операции или травмы: напр. каротидная эндартерэктомия, передний спондилодез шейного отдела позвоночника, стернотомия, пищеводный свищ, ожог

потенциальное ухудшение состояния: напр. пациент не перенесет изменений кардиопульмонального статуса, к примеру, при нестабильном ВЧД после нейротравмы

тяжелые нарушения газообмена: напр. FiO2 >0.6 и PEEP >10 cm H2O

возраст: дети до 12 лет

^ 3. Получение информированного согласия

Очень немногие больные в тяжелом состоянии способны дать информированное согласие во время острой фазы болезни, но где это возможно должны быть попытки добиться взаимопонимания и одобрения. Роль членов семьи в принятии решения определяется новым "Mental Capacity Act" (Англия и Уэльс) и "Adults with Incapacity Act" (Шотландия). Текущие приказы от GMC и Министерства здравоохранения, определяют их привлечение Формой Согласия 4; ‘Form for Adults who are Unable to Consent to Investigation or Treatment’. Этот процесс требует

предоставления информации по сути процедуры, предполагаемых выгодах, потенциальных опасностях и альтернативных методах, идеально, в письменной форме и прежде прочитанной, и пример этого предоставлен в Приложение 1.

^ 4. Оснащение и мониторинг

a. оснащение для трахеостомии

Доступно множество коммерческих комплектов для трахеостомии и канюль, которые постоянно совершенствуются, но все доступные сейчас построены по единому принципу. Нет никаких доказательств, чтобы рекомендовать какой-то конкретный продукт, но предпочтительны трахеостомические трубки с внутренней вставкой.

Врачи, обнаружившие, что какие либо техники или продукты несут дополнительный риск каких либо осложнений, должны уведомить соответствующие инстанции. Это включает MHRA (Medical and Healthcare products Regulatory Agency, в которое входит Medical Devices Agency, контролирующее производителей медицинского оборудования), и NPSA. Сообщение в MRHA может быть сделано онлайн www.mrha.gov.uk. Выбор трахеостомической канюли обсуждается в следующем разделе, но важно рассмотрение в этом разделе состоит в том, целесообразен ли выбор комплекта, в котором канюля не пригодна для долгосрочного использования. Главная особенность в уменьшении травматизации при введении канюли связана с конструкцией канюли и обтуратором, гладким клиновидным краем канюли, таким образом, что широкая часть не препятствует введению в трахею. Часто случается, что у многих больных, особенно с ожирением, обычные трахеостомические канюли оказываются слишком короткими. Необходимость в увеличенном регулируемом фланце канюли определяется индивидуальными особенностями больного.

b. защита дыхательных путей

Независимо от того, какая чрезкожная техника выбрана, врачи должны быть готовы к возможности потери контроля над ВДП во время канюляции и трудностей при реинтубации. Отделения интенсивной терапии должны иметь набор для ‘трудной интубации’, эквивалентный тому, что находится в операционных, укомплектованность и доступность которого должна быть проверена до начала трахеостомии. В состав набора должны входить эндотрахеальных трубки разных диаметров, ларингоскопы, бужи, санационные катетеры, ларингеальные маски и иглы для пункции крикотироидной мембраны и инсуффляции кислорода.

^ Во всех отделениях интенсивной терапии должен быть набор для "трудной интубации"

c. мониторинг

Обычная для интенсивной терапии контроль кардиограммы и сатурации кислорода, должна проводиться у этих больных.

Инвазивный контроль АД, должно быть при нестабильности гемодинамики или при назначении анестетиков с возможностью гипотонии. Капнографию нужно считать обязательной для контроля случайной экстубации и последующей реинтубации, оценке адекватности вентиляции при бронхоскопии, так же для подтверждения правильного размещения канюли. Должны оцениваться пределы возможностей капнографии в мониторинге PaCO2 (особенно при наличии утечек в дыхательном контуре, обструкции эндотрахеальной трубки и легочной патологии), показан артериальный доступ для контроля газов крови.

d. ультразвук

Ультразвук ценен, при идентификации кровеносных сосудов (первым признаком передней яремной вены по линии предполагаемой трахеостомы может быть не контролируемое кровотечение), размера щитовидной железы и колец трахеи. К сожалению, ультразвук не может использоваться, для визуализации в трахеостомической ране, так как это несколько ограничено самим фактом трахеостомии, особенно так как это требует двух рук, и исследование кроме того занимает всю маленькую операционную область.

e. эндоскопия

Хотя нет никаких доказательств, что обычное использование эндоскопии во время процедуры является существенным, это предлагает некоторые преимущества:

 подтверждение расположения канюли по средней линии, между трахеальными кольцами, без повреждения хряща или травмы задней стенки трахеи

 подтверждение сверху, что трахеостомическая канюля правильно расположена и манжета полностью в просвете трахеи

 подтверждение изнутри трахеостомической канюли, что она находится в просвете параллельно стенкам трахеи, и что нет кровотечения в трахею (любая кровь должна быть удалена)

 подсветка изнутри, чтобы помочь идентификации глубоко расположенной трахеи,

Проблемы, связанные с эндоскопией, включают:

 ухудшение вентиляции,

 увеличенный риск смещения трубы во время эндоскопической манипуляции

 возможное повреждение дорогостоящего оборудования иглой для пункции трахеи

Предпочтительная система для эндоскопии - вывод на монитор, таким образом, что все присутствующие могли видеть процедуру. Выбор гибкого или жесткого бронхоскопа открыт для обсуждения, но жесткий бронхоскоп, с формой по кривизне эндотрахеальной трубки, труднее повредить иглой. Бронхоскоп, предназначенный для осмотра, а не санации, имеет меньшее сечение, соответственно создает меньшую обструкцию дыхательных путей.

^ Бронхоскопия должна быть доступной, и ее обычное использование может быть предпочтительным.

5. Обстановка

Основные требования для процедуры с известными потенциальными осложнениями включают:

1. адекватное место и освещение

2. обеспечение асептики

3. функциональная кровать пригодная для проведения реанимационных мероприятий

4. возможность мониторинга

5. персонал, знакомый с требованиями процедуры и реанимации

6. набор анестетиков и препаратов для реанимации, полный реанимационный набор, включая плевральный дренаж

7. доступность рентгеновского оборудования

6. Анестезия

Трахеостомия - хирургическое вмешательство, требующее адекватной анестезии. Хотя это может быть проведено под местным обезболиванием, для комфорта больных и по условиям операции, общая анестезия с миоплегией и управляемым дыханием более предпочтительна. Дозы седатиков и анальгетиков, используемые при интубации и респираторной поддержке у среднего пациента ОРиТ, не соответствуют таковым при общей анестезии. Для предотвращения осложнений анестезии, с соответствующими дозами ингаляционных и внутривенных анестетиков, действуют те же правила, что и в операционной.

^ 7. Укомплектование персоналом

Требуются два обученных специалиста, один, проводящий анестезию, и респираторную поддержку, другой, собственно оператор. Им может помогать третий член бригады, чаще это медсестра, знакомая с обеими процедурами и оснащением и способная помочь врачам в ведении любых осложнений, которые могут развиться.

Врач, ответственный за анестезию также, должен управлять и респираторной поддержкой. До начала манипуляции должна быть проведена прямая ларингоскопия, чтобы оценить возможность трансларингеальной реинтубации. Если предполагается трудная интубация, из-за существующих отклонений или отека глотки, который очень распространен у пациентов при ИВЛ, должно быть предварительно решено, каким образом пациент будет реинтубирован при необходимости. Чрезкожная трахеостомия должна проводиться врачом, хорошо владеющим процедурой, или под контролем компетентного врача. У каждой больницы должен быть список врачей, владеющих манипуляцией, и программа обучения если возможно.

Два обученных врача плюс третий член персонала, чтобы помочь являются необходимым минимумом для процедуры. Больницы должны иметь список врачей, владеющих манипуляцией.

Профессионализм в этой наиболее инвазивной в интенсивной терапии процедуре заключается не только в простом введении канюли, но и знании проблем, предотвращения и компетентного лечения осложнений. Неизбежно, что такой профессионализм может быть приобретен только с опытом, но никогда нельзя подвергать пациентов потенциальному риску от относительно неопытного врача, оправдываясь этим принципом. Любой врач должен знать обо всех потенциальных осложнениях и иметь стратегию их предотвращения, включая знание, когда прервать процедуру и обратиться за помощью. Ключевые элементы для обучения чрезкожной трахеостомии детализированы ниже.

 максимизируйте использование муляжей и трупных моделей

 проводите процедуру в присутствии стажеров

 систематически проверяйте теоретические знания стажеров прежде, чем позволить самостоятельное вмешательство,

 убедитесь в подборе подходящего пациента и контролируйте стажера

 рассмотрите заранее критерии для того, чтобы заменить стажера при процедуре, включая число неудачных проходов иглой

 формально оцените работу и опросите стажера после процедуры

разъясните условия, при которых стажер может выполнять эту манипуляцию без прямого контроля.

^ 8. Техника Трахеостомии.

Здесь дано краткое резюме техники чрезкожной трахеостомии. Это не является всесторонним руководством, но определяет стандарты.

1. Подготовка к трахеостомии включает: ‘Правильный пациент, правильный набор’, информированное согласие, отмена антикоагулянтов, прекращение зондового энтерального питания.

2. Последовательность анестезии;

a. Преоксигенация, вводная анестезия, миорелаксация.

b. Вентиляция с должным PEEP и FiO2 1.0.

c. Укладка больного – запрокинутая голова, путем подкладывания подушки (или ‘валика’) под плечи.

d. Проверка дыхательных путей, используя прямую ларингоскопию, аспирация содержимого глотки и ниже, около эндотрахеальной трубки, и оценка трудности переинтубации.

e. Подтяните эндотрахеальную трубку под контролем зрения и зафиксируйте так, чтобы манжета находилась в пределах гортани и конец на уровне перстневидного хряща - или альтернативно, рассмотрите использование ларингеальной маски.

f. Оцените положение эндотрахеальной трубы и анатомию трахеи, используя эндоскопию

3. Работа Оператора;

a. Оператор должен одеть стерильный комплект, перчатки и хирургическую маску. Защита глаз от крови и мокроты рекомендуется для обоих, анестезиолог и оператор.

b. Дезинфицируйте кожу, используя 2 % хлоргексидин или препараты йода, для области как минимум 10 см вокруг предполагаемого участка разреза и обложите стерильным материалом. Убедитесь, что анестезиолог контролирует и имеет доступ к верхним дыхательным путям.

c. Убедитесь, что все необходимое оборудование доступно, функционирует, и готово к использованию

d. Участок разреза должен быть выбран согласно форме шеи пациента, вместо того, чтобы твердо придерживаться рекомендованного оптимального уровня T2-3. Большинство авторов рекомендуют избегать уровня перстневидного хряща и первого кольца трахеи из-за риска стеноза. Однако низкие стомы увеличивают риск эрозии крупных сосудов в грудной полости и являются технически более трудными, поскольку трахея становится более глубокой и замена канюли более проблематична. Кроме того, если канюля оказывается против яремной вырезки при возвращении шеи в нейтральное положение, это вызывает затруднения и дискомфорт пациента при глотании. Поэтому на практике, решения должны приниматься индивидуально, с документацией причины, почему такой подход был принят.

e. Местный анестетик с адреналином 1 в 200 000 может быть введен в претрахеальные ткани, но не в таком объеме, чтобы искажалась анатомия.

f. Выбор первоначально разреза кожи или пункции трахеи - вопрос предпочтений оператора.

g. Использование щипцов для разделения тканей тупым путем - снова вопрос предпочтений оператора. Это может уменьшить усилия, требуемые при канюляции трахеи, и позволяет пунктировать трахею точно между кольцами, до канюляции.

h. Независимо от того, какая техника канюляции выбрана, цель состоит в том, чтобы достигнуть средней линии канюляции, между, а не через трахеальные кольца. Не должна применяться избыточная сила, что грозит травмой задней стенки трахеи.

i. Попадание иглы в трахею может быть подтверждено аспирацией воздуха или легочного секрета. Если не использовалась бронхоскопия, подтверждение может быть получено применением капнографа и/или наблюдением пузырьков воздуха, выходящих из павильона иглы при выдохе. Независимо от метода, проверка внутритрахеального положения иглы обязательна, чтобы гарантировать, что канюля не введена в паратрахеальное пространство.

j. Должна применяться последовательная дилятяция тканей, контролируя усилие, и проходя между, а не через трахеальные кольца. Поврежденный хрящ колец трахеи - стимулятор разрастания грануляций, с большой вероятностью последующего стеноза. Бронхоскопия может быть очень полезной для предотвращения этого, и перфорации задней стенки трахеи.

k. Правильный размер трахеостомической канюли обычно определяется клиническим обследованием до процедуры, но иногда трахея оказывается намного более глубокой чем первоначально оценивалось. На данном этапе важно определить, нужно ли пересмотреть длину канюли.

l. Даже если дилятация была выполнена правильно, возможно смещение трахеостомической канюли при введении, особенно применяя чрезмерную силу. Поэтому жизненно важно подтвердить правильное размещение канюли прежде, чем ИВЛ приведет к эмфиземе или пневмотораксу, любым способом, бронхоскопией или использованием капнографа. Должны приниматься во внимание недостаточная информативность аускультации легких, и пульсоксиметрии у преоксигенированного больного.

m. Оценка бронхоскопии сверху на данном этапе может также идентифицировать слишком короткую трубу если отмечается, что манжета раздута в передней стенке трахеи. В этом случае, должна быть введена более длинная канюля.

n. Бронхоскопия сверху и через установленную трахеостому может также подтвердить или исключить кровотечение. Бронхоскопия может также оценить возможные проблемы в гортани во время отлучения от респиратора и деканюляции.

o. Крепления канюли могут быть подшиты и/или подклеены пластырем.

p. Рентген грудной клетки обычно не требуется, если размещение трубы было подтверждено эндоскопически и процедура проведена без трудностей. Наличие смещения канюли или пневмоторакс маловероятны без очевидных клинических признаков.

q. После процедуры должны быть пересмотрены параметры вентиляции и изменены, если необходимо .

r. Доза седатиков и анальгетиков должна быть изменена в соответствии с необходимостью.

s. Процедура должна быть документирована. Это - инвазивная процедура с имеющимися непосредственными и отсроченными осложнениями. Как минимум, в документах должна быть запись об участниках манипуляции, используемая техника, размер и тип введенной канюли, и трудности или непосредственные осложнения и инструкции по дальнейшему ведению.

3. Типы трахеостомических канюль и их выбор

Легкость чрезкожного введения оказала основное влияние на конструкцию трахеостомических канюль и есть ряд трахеостомических канюль включенных в стандартные наборы для чрезкожной трахеостомии. Есть риск, что это может привести к использованию несоответствующих канюль у некоторых пациентов. Хотя совместимость со стандартным набором - важный фактор, другие факторы должны быть приняты во внимание, выбирая соответствующую канюлю, даже если это делает чрезкожную трахеостомию более трудной, или невозможной.

Врачи должны знать различия в конструкции доступных трахеостомических канюль. Даже для конкретного больного тип канюли может изменяться со временем или клиническими обстоятельствами. Поэтому персонал должен быть информирован о выборе канюль в запасе, и для использования у конкретного пациента. Трахеостомическая канюля должна быть выбрана, принимая во внимание особенности канюли и пациента, а не только легкость введения. Клинические факторы, рассматриваемые при выборе канюлю для трахеостомии, перечислены в Таблице 3.1.



^ Таблица 3.1. Факторы, влияющие на выбор трахеостомической канюли

Фактор


Замечания


Респираторная функция


Большинство трахеостомий производится при нахождении пациента в ОРиТ, и больные требуют респираторной поддержки с положительным давлением. Стандартно, это требует использования канюли с раздувной манжетой (хотя обнаружено, что длительная респираторная поддержка может проводиться и через канюлю без манжеты).


Анатомические особенности


У трети пациентов эндоскопия ВДП после чрезкожной трахеостомии обнаруживает, что стандартная трахеостомическая канюля не подходит анатомически. Тучные больные могут потребовать более длинной проксимальной части канюли, часть больных с трудом адаптируются к канюле с фиксированным изгибом.


Патология дыхательных путей


Местная патология дыхательных путей, например трахеомаляция, грануломные образования и т. д. в определенных ситуациях обусловливают потребность в канюле с удлиненной дистальной частью.


Требования защиты дыхательных путей и проблемы отлучения


Многие пациенты могут быть деканюлированы без необходимости замены предустановленной канюли с раздувной манжетой. В сложных случаях, может быть полезно, выбрать между уменьшением размера канюли, использования канюли без манжеты или с фенестрациями или канюли с возможностью надманжеточной аспирации. Введение голосового клапана может помочь в процессе глотания и кашля.


Обструкция / отсутствие верхних дыхательных путей.


У пациентов с обструкцией или отсутствием верхних дыхательных путей специфичен риск обструкции или смещения канюли. Это осложнение не зависит от типа канюли, также от метода трахеостомии.


Клинические условия


Обструкция канюли с раздувной манжетой является жизнеугрожающим состоянием. Где возможно, должна использоваться двойная канюля (т. е. с внутренней вставкой), особенно у пациентов в HDU или отделениях, где нет возможности немедленного доступа врача-специалиста. Персонал может легко и быстро заменить обтурированную внутреннюю вставку.



Особенности канюли, которые рассматривают, выбирая канюлю для временного использования включают:

 конструкцию

 размеры

o внутренний и внешний диаметр (ID и OD соответственно)

o проксимальная и дистальная длина (т. е. длина канюли проксимально и дистально от места изгиба)

o форма и угол изгиба

 совместимость с набором для чрезкожной трахеостомии

 наличие и материал манжеты канюли

 присутствие внутренней вставки (двойная канюля)

 фиксированный или регулируемый фланец

 наличие фенестрации

 специальные особенности, например устройство аспирации из надманжеточного пространства, система поддержки голоса и т. д.

^ Существенно, что персонал, ухаживающий за пациентом с трахеостомией, в любое время знал тип примененной канюли, и это должно быть зафиксировано в истории болезни.

Конструкция

Материал

Трахеостомические канюли могут быть металлическими или пластиковыми и, следовательно, отличаются по ригидности, прочности и сопротивлению. Это может клинически важно. Металлические канюли выполнены или из серебра или из нержавеющей стали, но редко используются в интенсивной терапии, и не будут обсуждаться далее.

Канюли для временной трахеостомии выполнены из полиуретана, поливинилхлорида или силикона. Канюли из полиуретана более жесткие, чем силиконовые, при этом поливинилхлоридные имеют промежуточную жесткость (некоторые становятся более мягкими при температуре тела).

Форма

Многие канюли имеют постоянный изгиб; другие полностью гибкие и принимают правильное анатомическое положение через стабилизацию в стоме и на уровне манжеты. Некоторые гибкие трубы спирально армированы металлической проволокой, чтобы избежать перегиба и обструкции дыхательных путей. Дизайн некоторых труб трахеостомии был изменен, чтобы облегчить чрезкожное введение, другие подходят для введения только в сформированную трахеостому (или хирургическим путем или предшествующим нахождением другой канюли). Различные аспекты конструкции некоторых обычно используемых трахеостомических канюль описаны в приложении 2.

Размеры

При большинстве обстоятельств трахеостомическая канюля выбирается на основе ее размера, или точнее ее диаметра. В теории это просто, но может быть затруднительно на практике.

^ Европейский Стандарт для основных требований и метода обозначения размера трахеостомических канюль - определен Международной Организацией Стандартов в EN ISO 5366-

1:2004. Этот стандарт требует, чтобы трахеостомические канюли были измерены согласно их функциональному внутреннему диаметру (ID) в самом узком месте, определяя ID внешней канюли в случае одинарной канюли и ID внутренней вставки у двойных канюль, но только если требуется подключение к респиратору или другим устройствам респираторной поддержки. Это может ввести в заблуждение: например, Portex® Blue Line Ultra® канюля снабжена внутренней вставкой и, которая не обязательно подключается к дыхательному контуру, первично маркирована согласно ID внешней канюли, несмотря на то, что вставка уменьшает функциональный внутренний диаметр на 1.5мм для канюль с ID от 7мм (Таблица 3.2). Стандарт также требует, чтобы на фланце канюли обозначался размер в мм (т.е. ID), наружный диаметр (в мм) и название производителя.

^ Размерность большинства канюль для трахеостомии определяется внутренним диаметром в миллиметрах, но может не учитываться диаметр внутренней канюли.


^ Таблица 3.2. Размеры двойной канюли Portex® Blue Line Ultra®

Эквивалент системе Джексона

(приблиз.)


ID без внутренней канюли (mm)

ID с внутренней вставкой (mm)

OD (mm)


длина (mm)

5

6,0

5,0

9,2

64,5

6

7,0

5,5

10,5

70,0

7

7,5

6,0

11,3

73,0

8

8,0

6,5

11,9

75,5

-

8,5

7,0

12,6

78,0

-

9,0

7,5

13,3

81,0

10

10,0

8,5

14,0

87,5


Размерность двойной канюли Shiley© первично соответствует системе Шевалье Джексона, изначально разработанной для металлических канюль (Таблица 3.3), хотя соответствующая информация находится на фланце канюли. Нужно отметить, что при одинаковом ID, может быть существенная разница между канюлями разных производителей по наружному диаметру и длине, что может иметь значение (как часто случается) при замене канюли.

^ Канюли с тем же самым внутренним диаметром могут иметь совершенно разные внешние диаметры и длину.


^ Таблица 3.3. Размеры двойной канюли Shiley®

Размер по Джексону

ID без внутренней вставки (mm)

ID с внутренней вставкой (mm)


OD (mm)

длина (mm)*


4

6.7

5.0

9.4

62-65

6

8.1

6.4

10.8

74-76

8

9.1

7.5

12.2

79-81

10

10.7

8.9

13.8

79-81

*варьируется в зависимости от модели



^ Выбор правильного размера

Диаметр

При выборе размера канюли, неизбежен компромисс, между желанием максимизировать функциональный внутренний диаметр (и таким образом уменьшить сопротивление в дыхательных путях и работу дыхания во время отлучения то респиратора) и необходимостью ограничить OD приблизительно ¾ внутреннего диаметра трахеи (с целью обеспечить поток воздуха через дыхательные пути при сдувании манжеты). Далее, выбор слишком маленькой канюли, может привести к перераздуванию манжеты, таким образом, увеличивая риск некроза слизистой оболочки трахеи, который в свою очередь увеличивает риск таких осложнений, как стеноз трахеи и трахеопищеводный свищ. Потребность превысить указанный номинальный объем манжеты часто является ранним признаком, что была выбрана слишком маленькая канюля. Как правило, у женщин подходящей является канюля с OD 10 мм, а у мужчин канюля с OD 11 мм.

^ Потребность в большом объеме манжеты или давлении предполагает, что размер канюли может быть слишком маленьким или она может быть неверно установлена.

Длина и форма

Хотя трахеостомические канюли выбираются чаще всего на основе диаметра, встречаются ситуации, когда длина канюли, угол или форма изгиба могут иметь значение. В то время, как многие канюли плавно изогнуты, другие имеют четкий угол, таким образом, есть различие между проксимальной (или горизонтальной) длиной (т.е. длина от фланца до средины угла) и дистальной длиной (т.е. от средины угла до края канюли). Должно оцениваться, что эти размеры достаточно коротки в стандартных канюлях и могут быть слишком короткими даже у больных, с очевидно

нормальной анатомией.

Могут быть ситуации, когда проксимальной длины стандартной канюли, недостаточно (например, при ожирении, когда увеличена глубина трахеостомической раны), и как следствие, конец канюли примыкает к задней стенки трахеи. Это может приводить к:

обструкции канюли, последующим трудностям при вентиляции и отлучении от респиратора

травме задней стенки трахеи, следовательно, увеличению риска образования трахеопищеводного свища

неправильное расположение манжеты, что ассоциируется с риском аспирации, неадекватной вентиляции и перераздуванию манжеты

Также, могут быть случаи, когда проксимальная длина слишком велика, в результате изгиб канюли примыкает к задней стенки трахеи, а конец разворачивается в направлении передней стенки (что, впоследствии увеличивает риск грануляций и образования свища между трахеей и безымянной артерией). Менее часто необходимо пересмотреть дистальную длину канюли. Например, в случае, когда необходимо обойти свищ, или участки обструкции, такие как трахеомаляция, стеноз или грануломные разрастания.

Клинически значимые анатомические и патологические различия, такие как эти, могут потребовать использования или удлиненных трахеостомиических канюль с регулируемым фланцем или готовых, которые предлагают в фиксированном диапазоне увеличенной проксимальной или дистальной длины. Удлиненные канюли с регулируемым фланцем, примеры которых даны в Приложении 2, являются подходящими для краткосрочного использования, но их чрезкожное введение часто затруднительно, и в настоящее время они не снабжаются внутренней вставкой.

В то время, как канюли с регулируемым фланцем считают подходящими для краткосрочного использования, пациентам, которые, вероятно, долго будут нуждаться в доступе к дыхательным путям, лучше подойдут готовые нестандартные канюли, такие как Shiley® Tracheosoft XLT range или Portex® Blue Line® Extra Horizontal and Vertical length products (приложение 2). Некоторое изготовители предлагают изготовление на заказ, если не подходят их стандартные решения.

^ Внутренняя вставка (двойные канюли)

Многие канюли сейчас снабжаются внутренней вставкой. Дизайн некоторых канюль позволяет использовать ее опционально (напр. Portex® Blue Line Ultra®), для других ее наличие обязательно, так как именно внутренняя вставка имеет стандартный 15mm коннектор для присоединения дыхательного контура (напр. Shiley®, Kapitex Tracoetwist®). Некоторые канюли однократного применения, другие пригодны для повторного использования, после очистки и стерилизации.

Принципиальное (и самое важное) преимущество внутреннее вставки то, что она позволяет немедленно разрешить обструкцию канюли сгустком крови или мокроты. Это представляется особенно предпочтительным для пациентов, переводимых из ОРиТ в общие палаты, хотя обструкция может произойти и при нахождении пациента в ОРиТ, и в таком случае, удаление внутренней вставки (канюли) более предпочтительно, чем удаление всей канюли и реканюляция трахеи.

Принципиальный недостаток двойных канюль в том, что внутренняя вставка может существенно уменьшать эффективный внутренний диаметр трахеостомической канюли (Таблица 3.4), и значит увеличивать рабо