Реферат: С. В. Кузьмин д м. н., директор фгун «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Роспотребнадзора (емнцпиозрпп)

ФГУН «ЕКАТЕРИНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ

ПРОМПРЕДПРИЯТИЙ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА


Реферат

отчета по государственному контракту

от 20.04.2007 г. № 8-07-Эко


«Оценка факторов риска и разработка рекомендаций по снижению влияния радиации на здоровье населения, проживающего в районе размещения базы хранения монацитового концентрата в муниципальном образовании Красноуфимский округ»


Екатеринбург

2007

Список исполнителей


С.В.Кузьмин

д.м.н., директор ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Роспотребнадзора (ЕМНЦПиОЗРПП)

^ Б.А. Кацнельсон

профессор - д.м.н., гл. научный сотрудник ЕМНЦПиОЗРПП

Л.И. Привалова

профессор - д.м.н., директор по науке УРЦЭЭ

^ Н.И. Кочнева

главный специалист-эксперт отдела социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Свердловской области

^ А.Н. Вараксин

профессор - д.ф.-м.н. заведующий лабораторией Института промышленной экологии УрОРАН

Я.Б. Бейкин

д.м.н., главный врач МУП «Клинико-диагностический центр»

^ Ю.И. Лагерева

к.м.н., зав. лабораторией иммунологии МУП «Клинико-диагностический Центр»

С.В. Беляева

зав. лабораторией биохимии МУП «Клинико-диагностический Центр»

^ Е.П. Жовтяк

к.м.н., руководитель консультативно-поликлинического отделения ЕМНЦПиОЗРПП

А.П. Шабуров

врач-онколог консультативно-поликлинического отделения ЕМНЦПиОЗРПП

^ Г.Н. Хасанова

к.м.н., зав. кабинетом УЗИ консультативно-поликлинического отделения ЕМНЦПиОЗРПП

М.П.Сутункова

м.н.с. ЕМНЦПиОЗРПП

^ А.М. Склюева

Специалист Красноуфимского ТО Роспотребнадзора по Свердловской области

Реферат

отчета по государственному контракту

от 20.04.2007 г. № 8-07-Эко

«Оценка факторов риска и разработка рекомендаций по снижению влияния радиации на здоровье населения, проживающего в районе размещения базы хранения монацитового концентрата в муниципальном образовании Красноуфимский округ»


Проведенное в 2006 году радиометрическое и радиохимическое обследование населённых пунктов, расположенных на расстоянии до 5 км от склада монацитового концентрата, не выявило превышения действующих гигиенических нормативов. Поэтому представлялось маловероятным развитие у жителей этой зоны таких нарушений здоровья, которые могли бы рассматриваться как специфический ответ на хроническую радиационную экспозицию. Вместе с тем, известно, что такая экспозиция может привести и к различным, сложно опосредованным нарушениям общего гомеостаза организма, проявляющимся более или менее существенными сдвигами разнообразных функциональных показателей, а в предельном случае – к развитию какого-либо неспецифического заболевания. При этом, следует иметь в виду, что неблагоприятными, с позиций оценки гомеостаза, в каких-то случаях могут оказаться не только снижение, но и повышение этих показателей, свидетельствующее о фазовой стимуляции того или иного процесса – так называемом радиационном гормезисе, либо же отражающее компенсаторное усиление одного функционального звена системы (например, системы иммунитета) в ответ на ослабление другого.

В работе 2006 года была также выявлена невозможность оценить изменения здоровья жителей данной зоны по отношению к жителям адекватной контрольной территории. В связи с этим был предложен такой дизайн исследования, при котором все показатели сопоставлялись в двух группах женщин, проживающих в пределах изучаемой территории, но в двух разных населённых пунктах, занявших крайние положения при ранжировании по комплексной радиационной обстановке (село Приданниково и деревня Крылово с относительно более высокой и более низкой радиационной экспозицией населения, соответственно). При отсутствии сколько-нибудь существенных социально-экономических или природных различий между этими населёнными пунктами, а так же при уравнивании сопоставляемых групп по возрасту, условиям жизни и трудовому анамнезу, не менее важным условием их сопоставления была такая организация работы, при которой состояние здоровья было оценено практически одновременно одними и теми же специалистами высоко квалифицированного медицинского учреждения с применением одних и тех же методов лабораторного и инструментального исследования. Все эти условия делали достаточно обоснованной гипотезу, согласно которой обнаружение тех или иных различий между группами по обобщённым характеристикам состояния организма могло бы указывать именно на несовпадение уровней хронической радиационной экспозиции как на основную причину указанных различий. А это, в свою очередь, могло бы указывать на то, что радиационная обстановка по рассматриваемой зоне, хотя и является субнормативной, в целом не безразлична для здоровья её жителей.

По итогам работы 2006 года были обоснованы следующие критерии для формирования сравниваемых групп населения:

1. Женский пол (с целью ограничения возможности дополнительных факторов риска, связанных с профессией и вредными привычками).

Возраст, достаточный для накопления вредных эффектов радиационного воздействия, но не включающий период до начала завоза монацитового концентрата. Этому критерию соответствуют годы рождения 1958-1965г.

Постоянство проживания в данном населённом пункте.

Отсутствие стажа работы на базе хранения монацитового концентрата.

На основе приведенного выше комплекса критериев были проведены работы по формированию групп женщин. Из общего числа жительниц выбранного возрастного диапазона (209 человек в обоих населенных пунктах) бригаде специалистов Красноуфимского ТО Роспотребнадзора и филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» было поручено провести подомовой обход по выбранным адресам для получения согласия женщин на прохождение комплексного медицинского осмотра с заполнением формы согласия. Сформированы группы по 40 женщин в каждом населенном пункте.

В конце июня 2007 года по согласованному графику была осуществлена доставка автобусом женщин в город Екатеринбург для прохождения комплексного медицинского обследования на базе ЕМНЦ ПиОЗРПП. В день прохождения медицинского осмотра, в регистратуре поликлинического отделения ЕМНЦ ПиОЗРПП каждая женщина получила медицинскую карту со списком кабинетов по специалистам (терапевт, отоларинголог, невропатолог, дерматовенеролог, офтальмолог, хирург, акушер-гинеколог, стоматолог, психиатр, онколог). Прохождение медицинского осмотра начиналось со сдачи мочи и взятия крови для клинического анализа. В дальнейшем прохождение специалистов было последовательным по списку указанных на картах кабинетов. В процедурном кабинете осуществлен забор венозной крови в заранее подготовленные и пронумерованные пробирки, которые в тот же день были доставлены в лабораторию МУ «Клинико-диагностический центр» для проведения биохимических и иммунологических исследований. По окончанию медицинского осмотра карты сдавались в регистратуру.

Для определения состояния здоровья использовались различные методы лабораторной диагностики, в том числе, биохимический и иммунологической. Биохимические исследования проведены на автоматическом анализаторе Architect ci8200 фирмы Abbott (США) с использованием диагностических наборов фирмы Abbott. Метод фотометрии использован для определения общего белка, билирубина, креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, уровня активности ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз (соответственно АЛАТ и ACАT), гаммаглутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. Определение общих антиоксидантов в сыворотке крови проведено с использование диагностического набора фирмы "Randox" (Англия). Определение белковых фракций проведено методом электрофореза на оборудовании для электрофореза Hyrys 2HIT фирмы Sebia (Франция) с использованием диагностических наборов фирмы Cormay (Польша).

Исследование уровня гормонов: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (СТ3), свободный тироксин (СТ4), антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) проведены на автоматическом анализаторе ADVIA Centaur фирмы Bayer (Германия) хемилюминесцентным методом с использованием диагностических наборов фирмы Bayer.

Иммунный статус организма, характеризующийся гуморальными факторами иммунитета, оценивался по содержанию концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini. Содержание ЦИК оценивали фотометрически после преципитации их 4% раствором ПЭГ-6000 (Гашкова В., 1978). Концентрацию IgE общего оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «AccuBind ELISA Microwells» производства «Monobind Inc., USA». Иммунофенотипирование проводили иммуноцитохомическим методом (стрептавидин-биотиновый метод).

Результаты всех исследований были переданы специалистам поликлинического отделения ЕМНЦ ПиОЗРПП для подготовки заключения о состоянии здоровья каждой женщины. Используя данные лабораторных исследований, а также результаты медицинского осмотра по каждой женщине было подготовлено медицинское заключение о состоянии ее здоровья, а так же ряд рекомендаций медико-профилактического характера.

Прежде всего следует отметить, что высказанное в 2006 году предположение о недостаточной надёжности медицинской информации, которую можно было получить в местных органах здравоохранения, полностью подтвердилось: патологическая поражённость жителей рассматриваемой зоны, судя по этой информации, казалась гораздо менее высокой, чем при её нынешней оценке на репрезентативной выборке по данным углублённого врачебного обследования.

Результаты медицинского обследования показали, что уровень патологической пораженности женщин, проживающих на территории двух населенных пунктов Красноуфимского района (село Приданниково и деревня Крылово в целом), показатель составляет 6164,6 случая заболеваний на 1000 человек. Таким образом, каждая женщина (1958-1965 гг. рождения) имеет, в среднем, более 6 различных заболеваний. При этом отмечается более высокий уровень патологической пораженности обследованных женщин в селе Приданниково по таким группам заболеваний как инфекционные и паразитарные заболевания, новообразования, болезни нервной системы, болезни глаза и придаточного аппарата, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения. Различие показателей патологической пораженности статистически достоверно по инфекционным и паразитарным болезням, новообразованиям, болезням системы кровообращения, болезням органов пищеварения (в селе Приданниково показатели выше, чем в деревне Крылово), а так же по болезням костно-мышечной системы (в деревне Крылово показатели выше, чем в селе Приданниково).

Удельный вес заболеваний щитовидной железы от всех эндокринных заболеваний составляет 61,6 % в целом для двух населенных пунктов (в селе Приданниково - 64,3 %, в деревне Крылово – 59,1 %). Удельный вес ожирения у обследованных женщин этих населенных пунктов составляет 34,9 % (в селе Приданниково – 30,95%, в деревне Крылово – 38,9%).

Обращает на себя внимание превышение показателей патологической пораженности женщин из села Приданниково по группе болезней щитовидной железы (на 1,25 %), по диагнозу «Нетоксический диффузный зоб» (на 58,4 %) и диагнозу «Аутоиммунный тиреоидит» (на 17,0 %). Более высоки показатели для женщин из деревни Крылово по «Нетоксическому одноузловому зобу», «Нетоксическому многоузловому зобу» (на 35,0 %), «Тиреоидиту неуточненному» (на 100 %), «Другим формам гипотиреоза» (на 2,5 %), «Гипертиреозу» (на 2,5 %). Различие показателей статистически не значимо.

В обоих населенных пунктах не было установлено ни одного случая злокачественного новообразования, однако доброкачественных новообразований у жительниц села Приданниково обнаружено в 3 раза больше, чем у жительниц деревни Крылово (575.0 и 205.1 на 1000 жителей соответственно). Среди всех случаев доброкачественных новообразований 9,7 % составляют доброкачественное новообразование жировой ткани, 3,2 % - доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей, 12,9 % - доброкачественные новообразования кожи. Наибольший удельный вес занимают доброкачественные опухоли матки – 74,2 %. Показатель патологической пораженности женщин из села Приданниково выше практически по всем доброкачественным опухолям, кроме доброкачественных новообразований жировой ткани, при этом статистически значимо превышение по всем новообразованиям, вместе взятым, а из отдельных новообразований - по лейомиомам матки. На объединённом массиве был проведен анализ связи новообразований матки с семейно-акушерским анамнезом, причём значимой оказалось только более высокая распространённость опухолей матки у незамужних женщин по сравнению с замужними. Необходимо отметить, что процентное соотношение между ними в обследованных группах жительниц села Приданниково и деревни Крылово одинаково.

Обращают на себя внимание два обстоятельства:

во-первых, тенденция к более высокой распространённости аутоиммунного тиреоидита у жительниц села Приданниково (то есть в группе с относительно более высокой радиационной экспозицией);

во-вторых, статистически значима более высокая поражённость этой группы доброкачественными новообразованиями, в первую очередь, лейомиомами матки.

Первый факт согласуется с различиями групп по уровню тирео-антител в крови (см. ниже). Второй же приобретает особое значение в связи с тем, что его не удалось связать с различиями по семейно-акушерскому анамнезу, и поэтому гипотеза о связи его с различиями радиационной экспозиции представляется вполне допустимой. Вместе с тем, нельзя не отметить, что по болезням крови тенденцию к более высокой поражённости дала группа жительниц деревни Крылово.

Трактовка различий по отдельным биохимическим и функциональным показателям, укладывающимся, как в правило, в пределы нормы, неоднозначна и, в целом, затруднительна, даже когда они являются статистически значимыми и взаимосогласованными. Например, более высокие у жительниц деревни Крылово показатели содержания креатинина (70,9 мкмоль/л против 65,2 в Приданниково при норме 53,0 – 97,0) и азота мочевины (соответственно, 4,51, 3,91 и 1,7 – 8,3) могут свидетельствовать о худшем функциональном состоянии почек, но, с другой стороны, менее высокие значения этих показателей у жительниц села Приданниково могут быть связаны с худшим усвоением белка в желудочно-кишечном тракте, то есть являться признаком белкового голодания. Значим менее высокий показатель активности лактатдегидрогеназы в этой группе (151 против 181 в деревне Крылово, при норме 125 – 243) может говорить о менее высоком уровне анаэробного гликолиза. Нет значимых и однозначно трактуемых различий по результатам общеклинических анализов крови. При этом нет также статистически значимых связей между симптомокомплексами, выделяемыми на основе анализа крови (анемия, воспаление, аллергия) и местом проживания. Аналогичная ситуация по данным анализа мочи.

Иммунологические данные в совокупности свидетельствуют, с одной стороны, о повышенной в группе жительниц села Приданниково (по сравнению с группой из деревни Крылово) активностью фагоцитоза нейтрофилов крови и, согласующемся с этим, повышенном значении НСТ-теста, а с другой – о различиях по Т-лимфоцитарным субпопуляциям. Вместе с тем, если данные иммунотипирования лимфоцитов находятся, по средним показателям, в пределах нормы, то в обеих группах фагоцитарная функция нейтрофилов крови находится на низком уровне по сравнению с принятым диапазоном нормы, который для активности фагоцитоза 40-70% (в обследованных группах 27,6% и 20,4%), для НСТ-теста 5-12% (в тех же группах 5,00 и 3,38%).

Особый интерес представляет также оценка состояния щитовидной железы. Прежде всего, у жительниц села Приданниково заметно (хотя и недостаточно значимо) повышен по сравнению с жительницами деревни Крылово уровень обоих диагностически значимых аутоантител. При этом по AT-TPO средний показатель в обеих группах (148,15 и 79,91 МЕ/л) выше диапазона нормы (0 – 60,0). Вместе с тем, в первой группе по сравнению со второй имеется тенденция к повышенному содержанию в крови обоих гормонов щитовидной железы, причём только в этой группе имелся случай превышения диапазона нормы по обоим гормонам (для СТ3 3,5-5,5, а для СТ4 11,0-23,0 нмоль/л) и только во второй – случай с содержанием одного из них (СТ4) ниже нормы. Это может свидетельствовать о начальных (доклинических) стадиях аутоиммунного тиреоидита, который в группе жительниц села Приданниково более выражен и, возможно, протекает с некоторой тенденцией к гипертиреозу. Как было отмечено выше, пораженность клинически диагностируемым аутоиммунным тиреоидитом в этой группе также несколько выше.

С другой стороны, у жительниц села Приданниково значимо и существенно снижен показатель относительной разности объёмов правой и левой доли щитовидной железы. В связи с этим, необходимо отметить, что асимметрия долей (с более высоким объёмом правой доли) отмечается как нормальная особенность щитовидной железы, обнаруживаемая при УЗИ и у женщин, и у мужчин разных рас (Ahidjo e.a., 2006 - с подтверждающими данные этих авторов ссылками ещё на 3 источника). Степень асимметрии, обнаруженная нами у жительниц деревни Крылово, хорошо согласуется с этими литературными данными и, следовательно, может считаться нормальной. В таком случае, почти полное выравнивание объёмов долей железы у жительниц села Приданниково должно рассматриваться как аномальное явление. На объединённом массиве данных было получено, что та или иная степень преобладания объёма правой доли видна и там, где УЗИ-диагностика не выявила каких-либо изменений паренхимы железы, и при диффузных её изменениях, и при кистах или узловых образованиях. Следовательно, потеря асимметрии в одной из групп не может быть связана с не одинаковым по группам соотношением между этими диагнозами. Поэтому нельзя исключить её связь с каким-то внешним фактором, в том числе, с более высоким радиационным фоном, хотя найти подтверждение такой гипотезы пока не удаётся.

Таким образом, данные лабораторных исследований, как и результаты врачебного обследования, не дают оснований к однозначному выводу о наличии у обследованных женщин таких межгрупповых различий по какому-либо показателю, которые бесспорно указывали бы на специфическое или хотя бы неспецифическое неблагоприятное влияние более высокого радиационного фона в селе Приданниково. Однако нет оснований и с уверенностью отрицать такое влияние, учитывая наличие некоторых статистически значимых или взаимосвязанных различий между группами, в частности, по таким важным показателям, как те, которые характеризуют иммунную систему или состояние щитовидной железы.

Как показывает опыт изучения отдалённых последствий влияния повышенного радиационного фона на здоровье жителей зоны ВУРС (Privalova e.a., 1994; Л.И.Привалова и соавт., 1996) в подобных случаях важным аргументом в пользу того, что сравниваемые группы относятся к качественно разным множествам, может послужить возможность убедительно классифицировать их с помощью методологии распознавания образов (дискрминантного анализа). Дискриминантный анализ, проведенный на основе данных лабораторно-инструментального обследования двух групп женщин, проживающих в селе Приданниково и деревне Крылово, также показал, что такая классификация вполне надёжна. Действительно, она оказывается правильной в 95 % или даже в большем проценте случаев при использовании комплекса, включающего всего 11-13 признаков.

Таблица 1


Список наиболее информативных переменных для разделения на два класса (село Приданниково, деревня Крылово)


№

Признак

Групповая информативность признака

Направленность различий между

жительницами села Приданниково и

деревни Крылово

1

Иммунотипирование лимфоцитов CD-95, %

12.7

+

2

Активность фагоцитоза, %

5.1

+

3

Гамма-глобулин, %

5.1

– *)

4

Относительная разность объемов правой и левой долей щитовидной железы

5.1

–

5

Лактатдегидрогеназа, Ме/л

3.8

–

6

Альфа1-глобулин, г/л

3.8

–

7

Цветной показатель (по общему анализу крови)

3.8

+ *)

8

Креатинин, мкмоль/л

2.5

–

9

Азот мочевины, ммоль/л

2.5

–

10

Аутоантитела к тиреоглобулину (AT-TГ), МЕ/мл

2.5

+

11

Нейтрофилы палочкоядерные (по общему анализу крови на 109/л)

1.3

– *)


В графе «Направленность различий» символ «плюс» означает, что среднее значение данного признака больше для женщин из села Приданниково, а символ «минус» - больше в деревне Крылово; знак «*)» означает, что различия средних значений признака для женщин из села Приданниково и деревни Крылово крайне малы и статистически незначимы (на уровне значимости 0,05).

Следует отметить, что приемлемый уровень правильной классификации (более 80 %) может быть достигнут при использовании всего двух признаков. Наилучшей комбинацией из двух признаков является сочетание иммунологических признаков «Активность фагоцитоза» и «Иммунотипирование лимфоцитов СD-95». При использовании этих двух признаков процент правильной классификации объектов обоих классов превосходит 80%. Согласно решающему правилу, женщинам из села Приданниково свойственны повышенные значения активности фагацитоза и уровня рецепторов СД 95 на лимфоцитах, а женщинам из деревни Крылово – пониженные значения.

Резюмируя можно заключить, что проведенное исследование, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии выраженных радиационных рисков для здоровья населения территории 5-км зоны от места расположения склада монацитового концентрата, но с другой, указывает на возможность развития некоторых реакций организма у отдельных жителей, в особенности, тех населённых пунктов этой территории, в которых многосредовая радиационная экспозиция наиболее велика (хотя и не превышает нормативных уровней).

Это ставит задачу поиска таких средств воздействия на организм, которые будучи сами по себе безусловно безвредными, повышали бы его резистентность к низкоуровневым радиационным экспозициям, в частности, к таковым, связанным с воздействием монацитового концентрата. Отметим, что такой биопрофилактический комплекс (БПК) был бы тем более необходим для защиты работающих (или ранее работавших) непосредственно на складе этого концентрата.

Таким образом, первоочередными задачами работ на 2008-2009 годы следует считать теоретическое обоснование оптимального состава указанного БПК и проверку его эффективности в эксперименте на животных, подвергающихся воздействию пыли монацитового концентрата, а в случае ожидаемого положительного результата этого эксперимента - проведение контролируемого курса биологической профилактики на специально подобранных группах жителей под врачебным и лабораторным контролем с целью подтверждения эффективности предложенного БПК.

Выводы

1. Сравнительное исследование, проведенное по единой методике в двух сопоставимых группах женщин, проживающих в селе Приданниково и деревне Крылово (ранее выбранных как наиболее различающиеся по результатам ранжирования населённых пунктов 5-километровой зоны вокруг склада хранения монацитового концентрата в соответствии с радиологическим обследованием среды обитания) выявило определённые различия между ними по ряду характеристик здоровья и функционального состояния организма, указывающие на возможность развития некоторых неблагоприятных реакций организма у жителей указанной зоны, в особенности, тех населённых пунктов, в которых многосредовая радиационная экспозиция относительно более велика (хотя и не превышает нормативных уровней).

2. Особое значение должно быть придано различиям между сравнивавшимися группами по показателям, характеризующим состояние иммунной системы и щитовидной железы, а также более высокой патологической поражённости жительниц села Приданниково доброкачественными новообразованиями (в первую очередь, матки).

3. Результаты дискриминантного анализа, опирающегося на лабораторно-инструментальные показатели, показывают, что изученные группы женщин относятся к разным классам по обобщённому функциональному статусу организма.

4. Первоочередными задачами работ на 2008-2009 годы следует считать теоретическое обоснование оптимального состава биопрофилактического комплекса и проверку его эффективности в эксперименте на животных, подвергающихся воздействию пыли монацитового концентрата, а в случае ожидаемого положительного результата этого эксперимента - проведение контролируемого курса биологической профилактики на специально подобранных группах жителей с оценкой эффективности под врачебным и лабораторным контролем.