Реферат: Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00. 27 Хирургия

На правах рукописи

Никонов Петр Владимирович

Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста

14.00.27 Хирургия


Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург – 2009


Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Слепых Николай Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нузов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор ^ Стадников Борис Абрамович


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита диссертации состоится «18 » февраля 2009 г. в 10 час.

на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»


Автореферат разослан « 14 » февраля 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Р.И. Сайфутдинов


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ Актуальность темы

Проблема лечения острого холецистита является одной из наиболее актуальных в современной хирургии, в связи с увеличением распространенности данной патологии, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями (Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Прудков М.И., 2002; Совцов С.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Watters J.M. et al., 1996).

Трудности лечения объясняются увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб- и декомпенсации (Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Никитин Н.А. и соавт., 2006; Montori А. et al., 2000; Brunt L.M. et al., 2001; Pessaux Р. et al., 2001; Chau С.Н. et al., 2002), особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики (Козлов В.А. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Leardi S. et al, 2001; Pavlovs'kyi М.Р. et al., 2001).

Послеоперационная летальность при остром холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60% (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2002; Никуленков С.Ю. и соавт., 2003; Бабышкин В.В. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2008).

Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, используемая в комплексном лечении больных острым холециститом, нередко обусловлена обнаруживаемыми антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, изменяющейся фармакокинетикой антибактериальных препаратов, низкой их биодоступностью в очаги инфекции, внутриклеточной персистенцией микроорганизмов, затрудняющих их элиминацию (Бухарин О.В., 1990; Рожков М.С. и соавт., 2006; Сидоренко С.В., 2007; Страчунский Л.С. и соавт., 2007; Leonardo M.R. et al., 2002; Wilson M.A., 2003; D`Costa V.M., 2006).

В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированного во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко В.С. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Однако материалов, касающихся использования пробиотика у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите, в доступной нам литературе мы не встретили. Это послужило основанием для настоящего исследования.


^ Цель исследования


Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем применения живого бактериального препарата (споробактерина).

^ Задачи исследования


1. Определить лечебную эффективность споробактерина у лиц пожилого и старческого возраста при комплексном консервативном лечении, перенесших декомпрессивную холецистостомию и холецистэктомию при остром холецистите.

2. Сопоставить клиническую эффективность споробактерина и антибиотиков у изучаемых больных в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ динамики цитологических показателей стенки желчного пузыря у больных с декомпрессивной холецистостомой на фоне лечения споробактерином и традиционными антибиотиками.

^ Научная новизна исследования

По результатам комплексного клинического, бактериологического и цитологического исследований впервые научно обосновано применение живого бактериального препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите.

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его эффективность в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

Выявлена высокая информативность лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса резистентности организма и индекса сдвига лейкоцитов крови в оценке воспалительного процесса, эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Наибольшая эффективность лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста достигается при применении споробактерина и чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем.


^ Научно - практическое значение

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Показано, что использование данного препарата в комплексном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма.

Показано, что использование споробактерина и декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомы под ультразвуковым контролем снижают показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных.

Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту


1.Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. При применении этого пробиотика в комплексной терапии, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после холецистостомии и холецистэктомии, сокращаются сроки стационарного лечения. Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.

2.Декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем и лечение споробактерином снижают показания к хирургическому лечению острого холецистита и летальность, сокращают сроки стационарного лечения.


^ Внедрение результатов исследования


Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и использованием сформулированных предложений в практику хирургических отделений муниципальной городской больницы №1 г. Новотроицка Оренбургской области и муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных и межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург - 2004, 2005, 2006, 2008; Бугуруслан – 2004, 2006, 2007; Екатеринбург – 2005; Киров – 2006; Москва - 2007) и I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006). Результаты исследований отражены в 17 печатных статьях, 4 рационализаторских предложениях. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области.


^ Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и главы собственных исследований, состоящей из трех разделов, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 173 работы отечественных и 78 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками (1 схема, 8 диаграмм).


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования


В исследование включено 456 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, лечившихся в хирургическом отделении 1 муниципальной городской больницы г. Новотроицка за период 2002-2007 годы. Средний возраст больных составил 71,5 ± 6,7 лет, из них мужчин было 122, женщин - 334. Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту



Группы больных

Пол


Возраст, лет


муж

жен

60 - 69

70 - 79


80 и старше

Всего больных

Основная

49

129

95

64

19

178

Контрольная

73

205

146

115

17

278

Итого:

122

334

241

179

36

456


Позже 24 часов госпитализировано 329 (72,15%) пациентов. Через двое и более суток от начала заболевания поступили 245 (53,73%) больных.

В число исследуемых не включены пациенты, которые поступили на лечение с явлениями перитонита и были оперированы через 2-3 часа с момента госпитализации.

Из числа госпитализированных у 56 больных на фоне обтурационного холецистита выявлен холедохолитиаз, у 25 – стриктура дистального отдела холедоха, у 63 - интерстициальный панкреатит, у 36 пациентов их сочетание.

У каждого пациента наблюдалось от 2 до 7 сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца диагностирована у 386 (84,6%) пациентов, гипертоническая болезнь - у 292 (64%), постинфарктный кардиосклероз – у 186 (40,8%), мерцательная аритмия - у 98 (21,5%) пациентов, церебросклероз и последствия мозговых инсультов - у 103 (22,6%), хронические неспецифические заболевания легких – у 135 (29,6%),

сахарным диабетом страдали 102 (22,4%) пациента, ожирением III и IV степени – 286 (62,7%), что соответствует данным авторов (Бабышкин В.В. и соавт., 2005; Никитин Н.А. и соавт., 2006).

По классификации ASA (Американского общества анестезиологов) в основной группе у 33 (18,5%) больных степень операционного риска соответствовала второму классу, у 137 (76,96%) - третьему классу и 8 (4,5%) - четвёртому классу. В контрольной группе распределение больных согласно классификации АSА было следующим: 53 (19,1%) больных отнесены ко второму классу тяжести состояния организма, 215 (77,3%) - к третьему и 10 (3,6%) - к четвёртому классу.

В зависимости от способа антибактериального лечения исследуемые разделены на 2 группы (рис. 1), достоверно не отличающиеся по возрасту и половому признаку, основной и сопутствующей патологиям, по тяжести состояния пациентов.

178 больным основной группы, в составе комплексной терапии в качестве антибактериального средства, применялся препарат «Споробактерин жидкий» внутрь по 15 капель (5 млрд. микробных тел) 3 раза в сутки в течение всего срока лечения. В это время антибиотики не применялись. При отсутствии эффекта от лечения 122 пациентам этой группы дополнительно выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) под ультразвуковым контролем (УЗК).

Показанием к выполнению ЧЧХЦС являлись наличие у больного острого обтурационного холецистита, безуспешность ликвидации блокады желчного пузыря консервативными мероприятиями в течение 6-24 часов и отсутствие признаков гангренозного холецистита, подтвержденных ультразвуковым исследованием (УЗИ). ЧЧХЦС выполнялась под местной анестезией в условиях операционной по стандартной методике с ультразвуковым наведением.

В контрольной группе 278 пациентам в составе комплексной терапии применяли комбинированное парентеральное введение двух антибиотиков — одного из ß-лактамной группы цефалоспоринового ряда (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки) и


I. Консервативное лечение и его эффективность

Ш. Оперативное вмешательство при неэффективности комплексного консервативного и с применением ЧЧХЦС лечения


^ II. Комплексная терапия с

применением ЧЧХЦС



Рисунок 1. Схема исследования


другого антибиотика из группы аминогликозидов (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки). Антибиотики преимущественно (99,1% случаев) вводили внутримышечно. При отсутствии положительного результата 118 больным выполнена ЧЧХЦС и 73 пациентам осуществлена холецистэктомия.

В процессе динамического наблюдения из числа больных, которым выполнялась ЧЧХЦС, в срочном порядке через 3-5 суток лечения были оперированы в основной группе - 19 (15,5%) и в контрольной группе - 37 (31,3%) пациентов.

Для оценки значения ЧЧХЦС в комплексном лечении острого холецистита проведен сравнительный анализ результатов лечения 37 пациентов из 118 - контрольной группы, получавших комплексную, консервативную терапию с применением антибиотиков и ЧЧХЦС, с результатами лечения 73 больных этой же группы, которым холецистэктомия выполнена после безуспешной консервативной терапии также с применением антибиотиков (рис. 1).

Всем больным, наряду с общепринятыми физикальными методами, проводились лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, свертывающей системы крови (протромбиновое отношение, протромбиновое время, фибриноген), автоматическим биохимическим анализатором (А-25, Испания) определялись содержание в сыворотке крови белков, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлора, билирубина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ. Рентгенологические исследования органов груди и живота осуществляли аппаратом «АПЕЛЕМ» с дистанционно-управляемым стволом-штативом «ВАSSARA» и системой цифровой обработки изображения Flash 1500 (Франция). УЗ-исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства проводилось на ультразвуковой диагностической системе Lodgiq 500 фирмы "General Electric" (USA) с помощью конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц в режиме реального времени. Первые 5 суток консервативного лечения УЗИ выполнялось ежедневно, затем - на 6 – 7 сутки, 8 – 10 сутки и перед выпиской. Всего выполнено - 2958 исследований.

Оценку развития воспаления в стенке желчного пузыря, его формы и размеров, состояния стенки, паравезикальной области, допплерографических параметров кровотока в сосудах стенки желчного пузыря наряду с традиционным методом проводили по разработанному способу прогнозирования воспалительного процесса и контрольно – динамическому ультразвуковому критерию регрессии воспаления ультрасонографических признаков острого холецистита (Рац. предл. №1351 и Рац. предл. № 1352 от 11.09.08г., выданные ОрГМА).

Всем больным проводилась ЭКГ, измерялись диурез и температура тела, по показаниям - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Степень эндотоксикоза определяли с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941). Колебание лейкоцитарного индекса интоксикации, по данным М.В. Кажиной и соавт., (2003), В.К. Островского и соавт., (2007) соответствует изменениям клинической картины, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и достоверно отражает тяжесть воспалительного процесса в желчном пузыре, особенно на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и нечеткой симптоматике. В норме этот показатель равен (1,0 ± 0,6).

В качестве критерия, позволяющего оценить степень устойчивости организма к возможному развитию инфекционных осложнений в зависимости от возраста и значения ЛИИ больного, применялся индекс резистентности организма (ИРО) (Кочнев О.С., 1987; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998). В норме величина этого показателя более 100. Снижение показателя зависит от тяжести патологии. Нормализация его свидетельствует о благополучном течении заболевания. ИРО рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:


Л

ИРО = ————

В × ЛИИ

В - возраст больного, Л - количество лейкоцитов крови (тыс. в 1 мл), ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.


Как маркер реактивности организма при остром воспалении использовался индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), который не зависит от содержания лейкоцитов в крови (норма 1,96 ± 0,44). ИСЛК изменяется при перераспределении содержания грануло- и агранулоцитов в лейкоцитах крови и поэтому быстро отражает их реакции на развитие воспаления (Яблучанский Н.И. и соавт., 1983 ).

Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:

( Vvэ + Vvб + Vvн)

ИСЛК = ———————————

(Vvм + Vvл)

Где: Vvэ, Vvб, Vvн, Vvм, Vvл - процентное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов крови.

Оценка эффективности лечения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря осуществлялась посредством цитологических исследований отпечатков со слизистой желчного пузыря (Рац. предл. №1338 от 01.03.2007, выданное ОрГМА). Отпечатки получали через холецистостому по разработанному способу (Рац. предл. №1339 от 01.03.2007г., выданное ОрГМА). С помощью УЗ-исследования в слизистой желчного пузыря определялся участок с наибольшими воспалительными изменениями, где делали 2-3 отпечатка. Исследование мазков после окраски гематоксилином Майера, эозином и нитрофуксилином по Ван-Гизону проводилось с помощью светового микроскопа (х90). Заключение проводилось по отпечаткам, полученным с мест наибольших воспалительных изменений слизистой желчного пузыря. Ранее подобные исследования не проводились.

Результаты исследования отпечатков слизистой желчного пузыря пациентов, получавших споробактерин, сравнивались с показателями больных, лечившихся традиционно с применением антибиотиков. Всего исследовано 194 пациента, изучено 462 цитограммы.

Пузырная желчь для бактериологического исследования забиралась через холецистостомический дренаж в течение 8-10 дней до выздоровления пациента. Микробиологическое исследование желчи (выделение и идентификация микрофлоры и определение чувствительности к антибиотикам) осуществлялось согласно инструкции к приказу МЗ РФ №535 от 22.04. 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» и дискодиффузным методом (Биргер М.О., 1982). Каждому обследованному пациенту проводилось не менее 2 исследований. Всего выполнено 242 исследования. При изучении антибиотикочувствительности возбудителей использовано 19 антибиотиков.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью ПЭВМ IBM PC Pentium IV (1800мгц) и программного обеспечения Windows ХР, Word, Excel 5.0 и Statistics for Window IBM, критерия t Фишера- Стьюдента, критерия χ2 («хи-квадрат»). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.


^ Результаты исследований и их обсуждение


Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном, консервативном лечении острого холецистита.

В момент госпитализации у пациентов обеих групп содержание лейкоцитов в периферической крови было повышенным у 83,8%. В обеих группах отмечалось угнетение лимфоцитарного ростка крови, что проявлялось пониженным уровнем показателей лимфоцитов крови, до 14,1 ± 0,56 в основной и 13,9 ± 0,47 в контрольной группах (р>0,05). Уровень АЛТ, по сравнению с верхней границей нормы, увеличивается в 5 раз, ЛИИ - более чем в 3 раза, ИСЛК - в 1,9 раза, снижение уровня ИРО – в 1,7 раза (табл. 2). Концентрация мочевины, креатинина, билирубина возрастала в 1,5 - 2 раза. Степень этих изменений зависела от длительности заболевания, распространенности и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Изменения в клинико-лабораторных показателях, у пациентов обеих клинических групп свидетельствовали об истощении функций внутренних органов на фоне выраженного воспалительного процесса при остром холецистите и позволяют говорить о снижении резистентности организма больных пожилого и старческого возраста и, как следствие, снижении адаптивных возможностей организма пациентов с острым холециститом, что согласуется с данными Перегудова С.И., Смиренина С.В. (2003), Островского В.К. и соавт. (2007).

При успешном лечении у больных основной группы, температура тела приходила к нормальным цифрам преимущественно через 2,2 ± 0,2 суток лечения и к исходу четвертого дня сохранялась лишь у 12,6%. У пациентов контрольной группы нормализация температуры тела наступала в более поздние сроки: у 56,6% больных - через 4,3 ± 0,3 суток, у 43,4% - через 5 - 6 суток.

На 3 сутки лечения - число лейкоцитов в периферической крови в испытуемой группе снижается до нормы, в то же время в контрольной группе пациентов, принимающих антибиотики, нормализация показателя наступает только на 5 - 6 сутки. Различие показателей количества лейкоцитов в группах сравнения становятся статистически достоверными в конце 2 суток лечения (р<0,01), с высокой степенью различий на 3 - 5 сутки (р<0,001). Средние сроки нормализации лейкоцитарной формулы у пациентов основной группы составили 4,2 ± 0,18 дня, против 5,8 ± 0,26 дня (р < 0,05) в группе контроля.

Анализ динамики ЛИИ свидетельствует о ранней его нормализации у пациентов основной группы и, соответственно, более быстром снижении эндотоксикоза у больных, получавших бактериальный препарат. На 2-3 сутки показатель ЛИИ снизился по сравнению с первоначальным уровнем на 38,1% (р<0,001), 4 - 5 сутки – на 49,8% (р<0,001), 6 - 7 сутки – на 56,3% (р<0,001) и достигает физиологического уровня на 8 - 9 сутки.

Несколько иная динамика ЛИИ наблюдается в контрольной группе: на 2-3 сутки лечения его уровень снижается лишь на 15,2% при отсутствии статистической достоверности (р>0,05), 4 - 5 сутки – на 36,2% (р<0,01) и 6 - 7 сутки – на 46,8% (р<0,001). На 8 - 9 сутки показатель ЛИИ остается еще выше нормы (1,73 ± 0.07). Нормализация его происходит только на 10 - 13 сутки. То есть, снижение уровня ЛИИ в группе больных, получающих споробактерин, происходит более быстрыми темпами и различия становятся достоверными уже со 2 дня лечения, сохраняясь до 7 суток (р<0,01).


Таблица 2.

Динамики ЛИИ, ИРО и ИСЛК в испытуемой и контрольной группах в зависимости от срока лечения острого холецистита (М±m)


Показатели

Группы больных

Сроки наблюдения, сутки

1

2-3

4-5

6-7

8-9

10-13



Лейкоцитарный индекс интоксикации


основная

(n=178)


3,91±

0,34



2,42±

0,16

***


1,96±

0,15

**


1,71±

0,07

**


1,64±

0,19



1,54 ±

0,37


контрольная

(n=278)


3,95±

0,41


3,35±

0,11


2,52±

0,17


2,1±

0.08


1.73±

0.07


1.59 ±

0,21



Индекс резистентности организма


основная

(n=178)


59,17±

4,35



97,82±

6,76

*


143,47±

7,89

**


187,96±

9.18

***


207,25±

15,13

**

*

2206,11±

19,17




контрольная

(n=278)


58,67±

6,84


74,18 ±

9,42



102,75 ±

8,23



139,67±

7,12



166,43 ±

6,77


208,86±

12,54



Индекс сдвига лейкоцитов крови


основная

(n=178)



3,86±

0,31



2,71±

0,35

*


2.27±

0,18

**


1,89 ±

0,07

**


2.01±

0,11



1,84 ±

0.94

контрольная

(n=278)


3,79±

0,27


3,61±

0,22


3,34±

0,29


2,31±

0,08


2,13 ±

0,06


2.09 ±

0,13


*р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001 - статистическая достоверность различий в группах сравнения.


Оценка степени устойчивости организма пациентов к возможному развитию инфекционных осложнений, проведенная с помощью критерия ИРО свидетельствует, что восстановление его физиологического уровня наступает в результате действия бактериального препарата споробактерина через 2-3 дня лечения (р<0,05). Через 4-5 суток показатель ИРО достигает 143,47± 7,89 (р<0,001) от исходного уровня, через 6 - 7 суток - 187,96 ± 9.18 (р<0,001) и 8 - 9 суток - 207,25 ± 15,13 (р<0,001). В то же время при лечении антибиотиками восстановление физиологического уровня критерия наступает только на 4 - 5 сутки (р<0,001), не достигая аналогичного показателя в основной группе на 28,4% (р<0,001). Подобная тенденция наблюдается в последующий период лечения: через 6 - 7 дней – на 25,7% (р<0,001), через 8 - 9 – на 19,7% (р<0,05). Лишь на 10 - 13 сутки лечения антибиотиками показатель ИРО соответствует его уровню у пациентов основной группы. Анализ динамики ИСЛК свидетельствует, что в группе пациентов, получающих споробактерин, величина показателя снижается до 2,71 ± 0,35(р<0,05) через 2-3 дня, а на 4 - 5 сутки лечения наступает нормализация критерия (рис.2). Иная картина наблюдается в контрольной группе пациентов. Несмотря на антибиотикотерапию, на 4-5 день физиологической нормы не достигает. Снижение индекса на 37,8% (р<0,001) наступает на 6-7 сутки лечения и остается на верхнем уровне физиологической нормы в последующие дни.

Таким образом, показатель ЛИИ в основной группе достигает физиологической нормы на 8-9 сутки, в контрольной группе – на 10-13 сутки. Данный критерий свидетельствует о преимущественном лечебном эффекте споробактерина на 2-7 сутки в сравнении с антибиотикотерапией. Показатель ИРО в исследуемой группе приходит к норме на 2-3 сутки, в группе контроля – на 4-5 сутки. Более значительная клиническая эффективность бактериального препарата определяется им на 2-9 сутки. Показатель ИСЛК достигает физиологической нормы в основной группе на 4 - 5 сутки, в контрольной группе - на 6 - 7 сутки.

Применение споробактерина способствует более раннему восстановлению функций внутренних органов, что подтверждается нормализацией основных биохимических показателей. У пациентов основной группы на 3-4 сутки уровень АЛТ снижается по сравнению с первоначальным на 60%, а концентрация мочевины и креатинина достигает нормальных величин. В эти же сроки в контрольной группе больных ни один из показателей интоксикации достоверно не уменьшается. Нормализация этих показателей происходит лишь через 6 - 7 суток




Рисунок 2. График динамического изменения ИСЛК при консервативном лечении в сравниваемых группах.

Ультразвуковой динамический контроль свидетельствует, что при эффективном консервативном лечении в обеих группах наблюдается постепенный регресс эхографических признаков острого холецистита. В то же время выявлено, что нормализация эхографических признаков воспаления стенки желчного пузыря задерживается на 2-3 суток по сравнению с лабораторными данными и на 3-4 суток по сравнению с клиническим состоянием пациента. То есть, на фоне благополучного состояния больного сохраняются эхографические признаки острого деструктивного холецистита.

Начиная с 6-7 суток консервативного лечения инволюция эхографических признаков острого холецистита в основной группе пациентов достоверно (р<0,05) происходит быстрее по сравнению с контрольной группой пациентов. Устранение обтурации желчного пузыря и купирование признаков воспаления при консервативном лечении по ультразвуковым критериям наступила у 56 (31,46%) пациентов основной группы и у 87 (31,29%) пациентов контрольной, соответственно, на 3–9 сутки (6,6±3,3; р<0,05) и 7-13 сутки (11,3±4,1; р<0,05). Средние сроки устранения обтурации желчного пузыря и исчезновения ультразвуковых признаков воспаления стенки у пациентов основной группы составили 6,6 ± 3,3 суток против 11,3 ± 4,1 суток в контрольной группе. Однако, 73 (38,22%) больным контрольной группы на данном этапе исследования по срочным показаниям было показано хирургическое лечение – холецистэктомия.

Оценка лечебного эффекта споробактерина по длительности пребывания пациентов в стационаре показала, что средняя продолжительность пребывания больных на койке в основной группе больных значительно снизилась и составила 5,7 ± 1,1 (р<0,01) койко-дней, достоверно на 2,8 дня было меньше аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном и антимикробном действии споробактерина на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, по сравнению с использованием антибиотиков. Это проявилось более ранними сроками разрешения обтурации желчного пузыря и купирования эхопризнаков воспаления стенки желчного пузыря с достоверными различиями в исследуемых группах после 3-х суток.

По данным контрольно - динамических УЗИ в процессе консервативного лечения у 122 больных основной группы и у 191 пациента контрольной группы прослеживались признаки отрицательной динамики. Возникновение перипузырного инфильтрата отмечено у 12 больных основной группы и у 25 пациентов контрольной группы. У 14 пациентов основной группы, у 45 пациентов контрольной группы в процессе ультразвукового мониторинга при субъективном благополучии пациентов отмечалось медленное нарастание отрицательных ультразвуковых признаков деструкции стенки, что позволило на 2-3 сутки торпидного течения заболевания установить рост необратимых повреждений в органе. Толщина стенки увеличивалась на 1-2 мм, интрамуральная эхопрозрачная полоса при удвоении контура стенки сохранялась или увеличивалась на 1-2 мм, сохранялось либо плавно увеличивалось повышение эхогенности прилежащих к пузырю тканей, включая печеночную структуру.

Данные изменения УЗ картины вкупе с соответствующей динамикой клинико-лабораторных, в том числе интегральных тестов: ЛИИ, ИРО, ИСЛК, а также биохимических показателей крови, свидетельствовали о неэффективности комплексной, консервативной терапии у более 68% больных в обеих группах. Об этом свидетельствует и большая частота холецистэктомий (73) у пациентов контрольной группы на данном этапе исследования.

^ Сравнительная оценка эффективности применения споробактерина в условиях декомпрессии желчного пузыря.

На втором этап исследования анализу подверглись 2 группы больных деструктивным холециститом, которым ввиду неэффективности комплексного консервативного лечения с целью декомпрессии выполнена ЧЧХЦС. Основную группу составили 122 (68,7%) пациента, которым продолжена антибактериальная терапия пробиотиком, 118 (68,5%) пациентам контрольной группы пролонгировано лечение антибиотиками.

В 1-2 сутки у 91,6% пациентов основной группы и у 72,7% контрольной отмечали улучшение общего состояния организма, уменьшение и исчезновение характерной симптоматики острого холецистита.

Процесс нормализации температуры тела у пациентов основной группы наступал в первые 2,2 ± 0,2 дня (р<0,01), в контрольной - в течение 3,5 ± 0,3 дней (р<0,05).

Уровень лейкоцитов в периферической крови в группе больных, получавших споробактерин, достигал физиологической нормы через 2,2±0,11 суток лечения, против 4,8 ± 0,26 - в контрольной группе (р<0,001). Причем на 3 - 4 сутки имелись существенные различия в группах наблюдения (р<0,05), свидетельствующие о большем эффективном противовоспалительном действии пробиотика.

При эффективном лечении уровень лимфоцитов достоверно восстанавливался в основной группе до нормативного значения на 4 - 5 сутки (р<0,001) и 8 - 9 сутки в контрольной группе (р<0,001).

При эффективном лечении показатель ЛИИ в основной группе достигает уровня нормы на 8 - 9 сутки, в то время как в контрольной группе в эти сроки ЛИИ превышал в 1,4 раза показатель нормы (табл. 3). Существенные различия показателя в группах наблюдаются на 2 - 7 сутки лечения (р<0,001).

Оценка ИРО свидетельствует, что у пациентов основной группы его уровень, до оптимального значения, повышается на 4 - 5 сутки и только на 8 - 9 сутки происходит нормализация показателя у больных контрольной группы. Существенные различия величины ИРО в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки (р<0,001) (табл. 3).

Анализ показателя ИСЛК в группе пациентов, получающих споробактерин, характеризуется равномерной положительной динамикой с 1 суток лечения, достигая физиологического уровня на 4-5 сутки, снижаясь с 4,29 ± 0,34 до 2.94 ± 0.07 (р<0,001). В то время как в контрольной группе снижение до 3,27 ± 0,17 (р<0,01) установлено на 4-5 сутки. Достижение физиологической нормы происходило на 8 - 9 сутки (р<0,001). То есть существенные различия величины ИСЛК крови в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки лечения (р<0,001) (табл. 3).

Таким образом, в основной группе пациентов динамика интегральных показателей происходила более значительными темпами. Высокая статистическая достоверность различий в исследуемых группах наблюдается для ЛИИ на 2 - 7 сутки, для показателей ИРО и ИСЛК - на 2 - 9 сутки. В то время как при лечении антибиотиками, несмотря на наличие у пациентов ЧЧХЦС, восстановление данных показателей наступает лишь в конце второй недели лечения, что свидетельствует о меньшем лечебном влиянии антибиотиков на воспалительный процесс в желчном пузыре.


Таблица 3.

Динамики показателей ЛИИ, ИРО и ИСЛК (М ± m) при декомпрессивной холецистостомии в основной и контрольной группах


Показатели

Группы больных

Сроки наблюдения, сутки

1

2-3

4-5

6-7

8-9

10-13

Лейкоцитарный индекс интоксикации

Основная

(n- 122)

4,1±

0,3

2,7 ±

0,05***

2,18 ±

0,06***

1,99± 0,08***

1,63 ±

0,45

1,46± 0.08

контрольная (n-118)

4,2 ±

0,3

4,09 ±

0,3

3,05 ±

0,17

2,62 ±

0,08

2,23 ±

0,07

2,15± 0,13

Индекс резистентности организма

Основная

(n- 122)

51,16 ± 2,7

92,25± 7,3***

131,8 ± 7,4***

163,3± 8,8***

204,4± 17,3**

233,4± 2,17


контрольная (n-118)

51,67 ± 2,8

55,23 ±

5,3

64,57 ±

7,4

85,5 ±

8,1

143,3 ±

6,7

221,5± 18,9

Индекс сдвига лейкоцитов крови

Основная

(n- 122)

4,29 ±

0,3

2,94± 0,07***

2,42± 0,08***

2,22± 0,09***

2,07± 0,06**

2,89 ±

0,95

контрольная

(n-118)

4,35± 0,32

4,26 ±

0,3

3,