Реферат: Г. Д. Лазишвили Список сокращений

На правах рукописи


ШАРИПОВ

Равшан Хатамович


АНТИСТРЕССОВАЯ ЗАЩИТА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ


14.01.20 – анестезиология и реаниматология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов


Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович


Доктор медицинских наук, профессор ^ Бобринская Ирина Георгиевна


Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова Росздрава


Защита состоится «29» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.


Автореферат разослан «28» ноября 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^ Г.Д. Лазишвил
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследований у пациентов контрольной группы.

Исходное состояние больных до операции оценивалось, как тяжелое или средней тяжести. С учетом того, что 96,7% экстренных операций у пациентов были выполнены в вечерние или ночные часы мы были технически ограничены в получении желаемых клинико-лабораторных показателей. Через 4-6 ч после поступления в ОРИТ тяжесть состояния пациентов соответствовала по прогностическим шкалам в баллах: APACHE-II – 12,4 ±1,9; SOFA – 5,8 ±1,1; SAPS-II – 34,3 ±1,5 баллов.

У 37,5% больных предоперационная кардиотоническая и ИТ проведены анестезиологами непосредственно в операционной и были направлены на достижение АДср. = 70-80 мм рт.ст. и почасового диуреза 1мл/кг/ч (но не менее 60,0 мл/ч), ликвидацию выраженных нарушений КОС и электролитов (К+ и Na+). Ретроспективный анализ объема ИТ у пациентов на момент перевода в ОРИТ (сумма ИТ на этапе предоперационной подготовки и непосредственно во время операции) составил 2500,0 – 3500,0 мл или 40-50 мл/кг. Соотношение кристаллоиды/коллоиды = 3:1. Из растворов электролитов во время операции были применены 0,9% раствор NaCl, раствор Рингера-Локка или Плазма-Лит 40. Из коллоидных препаратов применялся раствор 6% ГЭК – 130/0,4 «Волювен» - 500,0 мл. Благодаря проведению сбалансированной ИТ, у большинства пациентов данной группы на 1-ом этапе исследования нами не было выявлено выраженных нарушений со стороны КОС и газов крови (таблица 4). Только у 11,8 % больных изменения КОС можно трактовать, как компенсированный метаболический ацидоз. В тоже время уровень лактата в артериальной крови в ближайшие часы ПП был повышен и составил 2,2 ± 0,5 ммоль/л (min – 0,6 ммоль/л, max – 7 ммоль/л). У 7 пациентов (10,3%) величина лактата превышала 3 ммоль/л.

Важнейшее значение на 1-ом этапе исследования приобретала оценка стресс-реакции по результатам исследования уровня кортизола и глюкозы в плазме крови. Отмечено, что у всех пациентов данной группы исходно уровень кортизола в плазме превышал референтные значения (4,3-22,4 мкг/дл), в среднем, в 2,4 раза.


Таблица 4

^ Показатели КОС, лактата, кортизола, глюкозы и газов крови у пациентов контрольной группы на этапах исследования


Параметры

^ Этапы исследования

I (n=68)

(n=68)

II (n=61)


( n = 61)

III (n=57)


( n = 57)

Кортизол, мкг/дл

53,9±3,9

40,9±8,4*

25,6±4,9*

Глюкоза, ммоль/л

9,8±0,7

8,5±1,0

8,06±1,2

Лактат, моль/л

2,2 ± 0,5

1,4 ± 0,3*

0,9 ± 0,1*

pH

7,4 ± 0,03

7,4 ± 0,02

7,5 ± 0,03

pCO2 , мм рт. ст.

33,2 ± 1,5

31,7 ± 2,0

36,8 ± 6,9

РаО 2,мм рт. Ст.

81,2 ± 7,2

73,1 ± 4,5*

77,5 ± 2,6

HCO3- , ммоль/л

19,7 ± 1,1

21,5 ± 1,7*

26,5 ± 5,9

ABE, ммоль/л

(-4,4) ± 1,4

(-3,2) ± 1,7

2,7 ± 5,4

SBE, ммоль/л

(-4,6) ± 1,3

(-3,5) ± 1,7

2,6 ± 5,6

SaO2,%

90,3 ± 3,4

92,3 ± 3,2

95,3 ± 1,1

*-р < 0,05 на этапах исследования по сравнению с 1-м этапом


У 36,8% больных уровень глюкозы в крови на 1-ом этапе исследования превышал 10,1 ммоль/л, а в совокупности, повышение глюкозы в плазме крови свыше 7,0 ммоль/л выявлено у 73,6% больных. Стандартное ПО на основе комбинации НПВС и спазмолитических препаратов позволило ко 2-ому этапу исследования достоверно понизить значения кортизола в плазме крови на 24,1 % против исходных (до 40,9 ± 8,4 мкг/дл), но эта величина, по-прежнему, превышала нормальные значения и указывала на сохранение напряжения со стороны САС. Только к 3-ему этапу лечения, что соответствовало 7-8-м суткам ПП, его величина достигла верхней границы физиологической нормы. На сохранение напряжения со стороны САС также указывала динамика глюкозы в плазме крови, которая на всех этапах исследования превышала нормальные значения. И это несмотря на то, что прослеживалась явная положительная динамика оценки ПБС по 5-ти балльной субъективной шкале. Так, величина ПБС составила на 2-ом этапе 1,8 ± 0,6 балла, а на 3-ем этапе - 0,9 ± 0,5 балла (р<0,05).

Таблица 5

^ Динамика значений ВСО на этапах исследования в контрольной группе

ПАРАМЕТРЫ

^ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I (n=68)

II (n=61)

III (n=57)

ОбщЖ, в %

88,57 ± 8,86

96,47 ± 9,80

102,23 ± 14,61

ВнеКЖ, в %

92,07 ± 5,08

99,87 ± 7,48

103,15 ± 14,60

ВнуКЖ, в %

86,86 ± 9,40

92,53 ± 9,17

100,15 ± 15,06

ОЦК, в %

90,93 ± 6,04

96,87 ± 7,84

97,46 ± 14,12

ОЦП, в %

90,93 ± 6,04

96,87 ± 7,84

97,46 ± 14,12

ИнЖ, в %

94,50 ± 8,64

101,19 ± 8,86

107,85 ± 16,08


Таблица 6

^ Объем ИТ у пациентов в контрольной группы на этапах исследования

Объем инфузионной терапии

(мл/кг/сут)

^ Этапы исследования

I (n=68)

II (n=61)

III (n=57)

59,6 ± 3,6

50,1 ± 3,7

39,9 ± 3,6*

*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.

Таблица 7

^ Параметры ЦГД на этапах исследования в контрольной группе

Параметры

Этапы исследования

I (n=68)

II (n= 61)

III (n=57)

ЦВД, см. вод. ст.


9,4 ± 1,3

7,7 ± 1,2

10,5 ± 2,2

АДсист., мм. рт.ст.


119,2 ± 4,4

119,5 ± 4,2

125,6 ± 3,6

АДдиаст., мм. рт.ст.


68,2 ± 3,1

67,1 ± 3,1

64,4 ± 2,3

ЧСС, уд. в 1 мин


88,4 ± 3,5

92,1 ± 4,8

91,1 ± 7,4

БИ, Ом


27,3 ± 0,9

26,3 ± 1,5

21,5 ± 2,5*

УО, мл


43,9 ± 4,5

44,0 ± 4,8

42,2 ± 6,1

ДНЛЖ, мм. рт.ст.


19,4 ± 1,0

18,4 ± 1,2

21,6 ± 0,6*

СИ, л/мин/м2


2,2 ± 0,2

2,2 ± 0,2

2,3 ± 0,5

ОПСС, дин/с/см-5


2190,6 ± 176,5

2160,5 ± 221,6

2351,0 ± 147,3

МОС, л/мин


3,6 ± 0,3

3,8 ± 0,4

3,5 ± 0,8

МР, кгм/мин/м2


4, 4 ± 0,3

4,5 ± 0,4

4,6 ± 1,2

ЦОК, мл


1028,6 ± 77,9

1105,4 ± 107,2

1263,8 ± 93,2*

УИ, мл/м2


25,3 ± 2,5

27,8 ± 3,1

28,6 ± 9,3

*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.


Мониторирование ЦГД и ВСО позволило нам взвешенно подойти к выбору объема и скорости введения инфузионных сред в послеоперационном периоде. Нами отмечено, что несмотря на проведенную пред- и интраоперационную ИТ, у всех больных исходно сохранялся дефицит во всех ВСО в пределах 10-15% от должных значений (таблица 5). Из данных, представленных в таблице 6, видно, что от этапа к этапу объем ИТ изменялся, причем достоверные различия были отмечены уже к 3-ему этапу, когда практически нормализовались все показатели ВСО. В тоже время величина ОбщЖ превысила должные величины. Аналогичная тенденция прослеживалась с ИнЖ, средние величины которой повысились до 107,85 ± 16,08 % против исходных 94,5 ± 8,64 % (р > 0,05).

Ранее было указано, что у 20% больных пожилого возраста терапевтами при первичном осмотре выставлена недостаточность кровообращения (НК) – I-III степени. Контроль параметров ЦГД проводился в штатном порядке в режиме on line (таблица 7). Несмотря на достаточную стабильность параметров ЦГД в ПП, следует отметить, что к 3-ему этапу величина ЦОК повысилась на 22,9% против величин на 1-ом этапе исследования (р< 0,01); повышение ДНЛЖ свыше 18 мм рт.ст. составило 76% против исходных у 58% больных контрольной группы; снижение БИ к 3-ему этапу исследования на 5,7 Ом, что является следствием задержки жидкости в грудной клетке.

Выявлены высокая прямая (r=0,8) корреляция между динамикой ЦОК и ДНЛЖ, т.е. рост ЦОК сопровождался достоверным повышением значений ДНЛЖ к 3-му этапу исследований; выраженная отрицательная корреляция (r=-0,89) между показателями ДНЛЖ и БИ, т.е. снижение грудного БИ, отражающего накопление жидкости в грудной клетке, сопровождается повышением ДНЛЖ; сильная отрицательная связь между снижением БИ и повышением ОПСС (r=- 0,95); сильная прямая корреляция между ЦОК и ОПСС (r= 0,88); сильная прямая корреляция (r= 0,97) между снижением уровня кортизола в плазме крови и понижением уровня лактата; сильная отрицательная связь (r=- 0,93) между изменением БИ и накоплением жидкости в интерстициальном пространстве, т.е. выраженное снижение БИ сопровождается повышением ИнЖ.

^ Результаты исследований у пациентов основной группы.

По характеру основной патологии и объему оперативных вмешательств различий между хирургическими больными основной и контрольной групп не было. Оценка тяжести состояния пациентов 2-ой группы на 1-ом этапе исследования: APACHE-II – 12,1 ±2,5 балла, SOFA – 5,8 ±2,9 балла, SAPS-II – 34,1 ±2,7 балла.

У всех пациентов II-ой группы предоперационная подготовка выполнялась с учетом расстройств ВСО, КОС, ЦГД, выраженности болевого синдрома и т.д. Как было представлено ранее, в данной группе пациентов тактика анестезиолога предусматривала проведение сочетанной анестезии. Мы полагали, что ПЭА «возьмет на себя» часть антистрессового компонента интра- и послеоперационного обезболивания, особенно в ближайшие дни ПП.

Таблица 8

^ Показатели КОС, лактата, кортизола, глюкозы и газов крови у пациентов основной группы на этапах исследования


Параметры

^ Этапы исследования

I ( n=26 )

II (n= 24)

III (n= 23 )

Кортизол, мкг/дл

30,3±0,9**

18,2±1,1* **

15,1±0,8 * **

Глюкоза, ммоль/л

6,5±0,6**

5,1±0,8**

4,2±1,4**

Лактат, ммоль/л

0,9 ± 0,2**

0,7 ± 0,1**

0,6 ± 0,1* **

pH

7,4 ± 0,01

7,4 ± 0,2

7,4 ± 0,01

pCO2 , мм рт. ст.

35,9 ± 5,1

43,0 ± 3,2* **

38,3 ± 5,8

РаО 2,мм рт. ст.

79,7 ± 13,1

84,1 ± 4,2 **

83,8 ± 5,1

HCO3- , ммоль/л

23,9 ± 3,8

26,5 ± 1,9**

24,0 ± 2,3

ABE, ммоль/л

0,4 ± 2,4**

2,1 ± 1,6**

1,2 ± 2,4

SBE, ммоль/л

0,1 ± 3,6

2,2 ± 1,7**

1,1 ± 2,6

SaO2,%

92,4 ± 1,6

91,3 ± 3,7

96,5 ± 2,3

*- р< 0,05 между 1-м этапом и 2-3-м этапами в каждой из групп.

** - р<0,05 на каждом этапе между пациентами основной и контрольной групп.

Данное предположение полностью подтвердилось. Нами отмечено, что в ближайшие часы после операции уровни кортизола и глюкозы в плазме крови были ниже аналогичных величин у пациентов контрольной группы соответственно в 1,7 и 1,5 раза. Достоверность различий по уровню кортизола между группами составила – р=0,001, а по уровню глюкозы в плазме крови – р=0,04. Также достоверно ниже были показатели лактата (р= 0,03): 0,9 ± 0,2 ммоль/л против 2,2 ± 0,5 ммоль/л в контрольной. Нами не выявлено ни одного клинического случая, когда уровень лактата в артериальной крови у пациентов основной группы превышал 2,0 ммоль/л. Также отмечены достоверные различия в показателях НСО3- и АВЕ между пациентами основной и контрольной групп (р= 0,05) (таблица 8).

Проведение ПЭА в ПП у пациентов пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций имеет явное преимущество по скорейшей нормализации уровня кортизола и глюкозы. Введение в эпидуральное пространство 0,2% раствора наропина по методике ПЭА в сочетании с парентеральным применением НПВС позволило снизить по сравнению с контрольной группой уровень кортизола ко 2-ому этапу лечения – в 2,2 раза (на 55,5%) и к 3-ему этапу в 1,7 раза (на 41%). На антистрессовое действие ПЭА указывает также динамика глюкозы в плазме крови (таблица 8). По сравнению с пациентами контрольной группы значения лактата в артериальной крови не выходили за пределы нормы и были в 1,5-2 раза ниже уровня лактата в группе контроля. Мы объясняем данный феномен только более качественной антистрессовой защитой и улучшением микроциркуляции. На данный механизм стабилизации гомеостаза указывает динамика КОС и газов крови.

Возможно, скорейшей стабилизации показателей КОС способствовала и ИТ, в состав которой входили сбалансированные полиионные растворы «Стерофундин изотонический», содержащий два носителя резервной щелочи. Так, средний объем «Стерофундина» за сутки составлял 1000,0 мл.


Таблица 9

^ Динамика изменений в ВСО на этапах исследования в основной группе

( в % от должных значений)

ПАРАМЕТРЫ

^ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I ( n=26)

II (n= 24)

III (n= 23)

ОбщЖ, в %

89,12 ± 7,35

98,53 ± 8,36

107,38 ± 11,23

ВнеКЖ, в %

91,87 ± 6,32

106,2 ± 8,13

104,33 ± 12, 14

ВнуКЖ, в %

88,34 ± 8,93

97,92 ± 7,21

100,94 ± 11,96

ОЦК, в %

90,12 ± 5,59

101,47 ± 4,87

99,89 ± 10,35

ОЦП, в %

90,12 ± 5,59

101,47 ± 4,87

99,89 ± 10,35

ИнЖ, в %

93,64 ± 7,15

108,97 ± 7,51

112,37 ± 11,39


Мы положительно оцениваем результаты работы анестезиологов по проведению ИТ в период предоперационной подготовки и непосредственно во время операции у данной группы пациентов (таблица 9). Объем жидкости в различных ВСО находился в пределах 90-95% от должных величин. Проанализировав и сопоставив объем ИТ, который потребовался пациентам контрольной и основной групп к 1-му этапу обследования, мы отметили, что суммарный объем ИТ у пациентов в основной группе был достоверно выше и составил 69,8 ± 4,1 мл/кг против 59,6 ± 3,6 мл/кг (р=0,03). В абсолютных величинах эта разница была не очень велика и при перерасчете на средний вес взрослого человека, равный 70 кг, составила примерно 680,0 - 750,0 мл. Именно данный дополнительный объем ИТ, по-видимому, потребовался анестезиологам в качестве профилактических мер по предупреждению гипотензии в ответ на симпатический блок при ЭА, т.к. вазопрессоры для коррекции АДсист. были применены у 10,3% пациентов в контрольной группе и у 11,5% в основной, что не имело достоверных различий. В дальнейшем, суточная ИТ по объему не имела достоверных различий у пациентов обеих групп (таблица 10).


Таблица 10

^ Объем ИТ терапии у пациентов основной и контрольной групп


Инфузионная терапия

(мл/кг/сут)

Группы

Этапы

I

II

III

Контрольная

59,6 ± 3,6*

50,1 ± 3,7

39,9 ± 3,6

Основная

69,8 ± 4,1

52,8 ± 4,4

40,4 ± 3,9

*- р<0,05 между контрольной и основной группами;

Таблица 11

^ Параметры ЦГД на этапах исследования у пациентов

контрольной группы


Параметры

Этапы исследования

I (n=26)

II (n=24)

III (n=23)

ЦВД, см. вод. ст.


7,5 ± 2,5

7,0 ± 1,5

9,0 ± 1,3

АДсист., мм. рт.ст.


130,1 ± 4,8

116,0 ± 6,0

125,0 ± 5,4

АДдиаст., мм. рт.ст.


66,7 ± 3,3

66,5 ± 6,5

67,5 ± 7,5

ЧСС,уд. в 1 мин


80,0 ± 3,5

72,4 ± 0,7

80,1 ± 4,2

БИ,Ом


30,3 ± 1,9

24,9 ± 5,8

25,2 ± 1,6

УО,мл


44,1 ± 6,9

54,3 ± 5,7

48,7 ± 7,3

ДНЛЖ, мм. рт.ст.


21,3 ± 1,5

24,8 ± 1,1

22,1 ± 9,2

СИ, л/мин/м2


2,2 ± 0,4

1,7 ± 0,2

2,4 ± 0,7

ОПСС,

дин/с/см-5


2166,4 ± 159,3

2088,8 ± 187,4

2096,6 ± 133,7

МОС, л/мин


4,0 ± 0,9

4,3 ± 0,8

4,2 ± 0,6

МР, кгм/мин/м2


4,9 ± 1,0

3,4 ± 0,3

5,1 ± 0,3

ЦОК,мл


917,7 ± 280,0

1486,0 ± 245,0

1467,5 ± 88,5* **

УИ,мл/м2


28,3 ± 6,7

23,4 ± 2,1

30,9 ± 9,9

УПСС, дин/с/см-5


3687,7 ± 236,8

3584,5 ± 224,3

3612,1 ± 176,2

*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.

** - р < 0,05 между основной и контрольной


На фоне мониторинга параметров ЦГД и сбалансированной ИТ у пациентов основной группы удалось в течение ближайших 3-х суток стабилизировать значения ВСО (таблица 9). Уже ко 2-ому этапу приближались к должным значениям величины ОбщЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОЦП. Умеренная перегрузка интерстициального пространства все же прослеживалась в обеих группах, что характерно для системно-воспалительной реакции. Клинически увеличение ИнЖ в указанных процентах от должных величин не проявлялось. Возможно, если бы мы не контролировали динамику ВСО и параметров ЦГД во время проведения ИТ в мониторном режиме, степень их изменений могла быть более выраженной и клинически значимой.

Мы отдавали себе отчет в том, что проведение ИТ у лиц пожилого возраста всегда таит в себе опасность развития СН. Тем более что среди пациентов превалировали больные с исходным гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типами регуляции ЦГД. Чтобы не допустить развития СН в ответ на волемическую нагрузку мы регистрировали параметры ДНЛЖ и СИ непосредственно во время проведения ИТ. Если отмечали, что имеется тенденция к повышению ДНЛЖ или понижение величины СИ, то темп ИТ уменьшался до стабилизации вышеуказанных показателей ЦГД. Таким образом проводилось управление ИТ. Для достижения адекватного обезболивания скорость инфузии 0,2% раствора наропина в эпидуральное пространство варьировали от 3,0 до 8,0 мл/ч. Нами не отмечено достоверного снижения величины ОПСС и АД на фоне ПЭА. Из данных, представленных в таблице 11 видно, что значения большинства показателей кровообращения и ЦГД на этапах исследования у пациентов основной группы не имели достоверных различий. Тем не менее, у 65% больных основной группы по абсолютному значению величины ОПСС и УПСС были ниже, чем в контрольной группе, но ретроспективный сравнительный анализ объема ИТ не показал достоверных различий между группами исследования.

К третьему этапу исследования число пациентов с гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типом регуляции ЦГД снизилось в основной группе до 13,1%, а в контрольной – до 15,8% (таблица 12).


Таблица 12

^ Распределение больных контрольной и основной групп по типу кровообращения на этапах исследования, в %



Этапы

Группы

Типы ЦГД

Нормокине-

тический

Гипокине-

тический

Гипокине

тический застойный

Гиперкине

тический

I этап

I (n=68)

21,4 (n=15)

42,9 (n=29)

35,7 (n=24)

_

II (n=26)

34,6 (n=9)

53,9 (n=14)

11,5 (n=3)

_

II этап

I (n=61)

54,1 (n=33)

26,2 (n=16)

19,7 (n=12)




II (n=24)

58,3(n=14)

37,5 (n=9)

4,2 (n=1)

_

III этап

I (n=57)

84,2 (n=48)

10,5 (n=6)

5,3 (n=3)

_

II (n=23)

86,9 (n=20)

8,7 (n=2)

4,4 (n=1)

_


Таким образом, проведение ИТ у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после экстренных абдоминальных операций по поводу перитонитов, острой тонко/толстокишечной непроходимости при тщательном мониторировании параметров ЦГД и ВСО позволяет управлять темпом ИТ и избежать выраженной перегрузки интерстициального пространства. Однако состояние многих пациентов в ПП уже исходно оценивалось, как тяжелое или крайне тяжелое. Летальность больных в основной группе составила 11,5% (3 пациента) против 16% (11 человек) в контрольной.

ВЫВОДЫ

Исходное состояние пациентов пожилого и старческого возраста с острой абдоминальной патологией в виде кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза оценивается, как тяжелое, о чем свидетельствуют показатели АPACHE-II, SOFA и SAPS-II на момент поступления в ОРИТ равные соответственно 12,2 ± 2,2; 5,8 ± 1,9 и 34,2 ± 2,1 баллам.

Применение эпидуральной аналгезии, как компонента интра- и послеоперационного обезболивания, способствует ранней нормализации параметров кислотно-основного состояния, уровня лактата, кортизола и глюкозы в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста. Выявлено, что уже через 4-6 ч после операции (1-й этап исследования) средние значения кортизола, глюкозы и лактата в артериальной крови у пациентов основной группы против аналогичных показателей в контрольной группе были ниже соответственно на 43,8%, 33,7% и на 59,1% и входили в область референтных значений биохимической нормы.

По окончании операции у пациентов обеих групп выявлен дефицит жидкости во всех водных секторах на 10-15% от должных значений физиологической нормы. В обеих группах исследования превалировали пациенты с гипокинетическим и гипокинетическим-застойным видом регуляции кровообращения, которые суммарно составили в контрольной группе – 78,6 %, в основной группе – 65,4%. По мере устранения дефицита в водных секторах к окончанию лечения в ОРИТ гемодинамический профиль оценивался, как нормокинетический у 73,9 % больных в основной группе и 84,2% в контрольной.

Пролонгированная эпидуральная аналгезия 0,2% раствором наропина в комбинации с НПВС и спазмолитиками обеспечивает надежный уровень антистрессовой защиты (по динамике кортизола, глюкозы, лактата, показателей КОС) и стабильность показателей кровообращения на протяжении всего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций. Мы не выявили достоверного увеличения потребности в инфузионной терапии у пациентов основной группы по сравнению с контрольной в течение ближайших суток после операции (40,4 ± 3,9 мл/кг/сут против 39,9 ± 3,6 мл/кг/сут), что является важным аспектом в лечении данной категории больных.

Мониторинг водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики позволяет индивидуально подойти к выбору, как компонентов инфузионной терапии, так и к скорости их введения в сосудистое русло.



^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в клинику для экстренных абдоминальных операций по поводу перитонита или кишечной непроходимости необходимо как можно раньше оценить тяжесть состояния по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS-II, SOFA, выполнить широкий спектр клинико-биохимических исследований с обязательным определением уровня лактата в плазме крови, проводить динамический контроль за водными секторами организма и параметрами центральной гемодинамики во время инфузионной терапии.

Если позволяет клиническая ситуация, эпидуральную аналгезию следует рассматривать, как желательный компонент сочетанной анестезии при экстренных операциях у лиц пожилого и старческого возраста, а в послеоперационном периоде осуществлять пролонгированную эпидуральную аналгезию 0,2% раствором наропина, который вводится посредством инфузомата в эпидуральное пространство со скоростью 3,0 – 8,0 мл/ч в сочетании с НПВС.

У всех хирургических больных перед проведением массивной инфузионной терапии необходимо исследовать показатели центральной гемодинамики и водных секторов организма для выявления лиц с исходным гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типами регуляции кровообращения. У данной категории больных требуется индивидуальный подход к выбору тактики проведения инфузионной терапии с акцентом на изменение сократительной способности миокарда.

Независимо от метода послеоперационного обезболивания следует соблюдать пошаговое уменьшение суточного объема инфузионной терапии под контролем водных секторов и параметров центральной гемодинамики. Данная тактика позволяет к окончанию лечения больных в ОРИТ увеличить число пациентов с нормокинетическим типом регуляции.

Мониторинг водных секторов организма в совокупности с динамическим контролем параметров ЦГД необходимо рассматривать, как обязательный компонент в лечении пациентов с исходными расстройствами водно-электролитного баланса и гиповолемией, т.к. проведение массивной инфузионной терапии может сопровождаться угрозой развития сердечной недостаточности.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Свиридов С.В., Гафоров Д.А., Шарипов Р.Х., Федоров С.В., Смольцов Е.Ю. Мониторинг водных секторов организма на этапах проведения инфузионно-трансфузионной терапии у хирургических больных с острым панкреатитом. // Материалы 10-ой научнопрактической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25-26 марта 2008 г., с. 44-51.

Шарипов Р.Х., Свиридов С.В., Фомиченко А.И. Неинвазивный мониторинг артериального давления по принципу «beat to beat». // Материалы 11-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25 марта 2009 г., с. 18-21.

Свиридов С.В., Малышев В.Д., Веденина И.В., Шарипов Р.Х. Роль осмолярности и коллоидно-осмотического давления в поддержании жидкостного баланса. // Российский медицинский журнал, № 4, 2009 г., с. 49-52.

Шарипов Р.Х. Влияние сбалансированных полиионных растворов на кислотно-основное состояние у хирургических больных с перитонитами. // Вестник Российского государственного медицинского университета, специальный выпуск, №2, 2010, с. 151.