Реферат: Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях 14. 01. 08 Педиатрия

На правах рукописи


ДМИТРИЕВА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА


ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАХИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ


14.01.08 - Педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава


Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Захарова Ирина Николаевна


^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Мухина Юлия Григорьевна


доктор медицинских наук

профессор Яцык Галина Викторовна


^ Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет


Защита состоится «___» __________ 2011 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу: 123955, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19


Автореферат разослан «____» ________ 2011 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета Зыков В.П.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Рахит в России является одним из самых распространенных заболеваний среди детей первых лет жизни. По данным отечественных исследователей, заболеваемость рахитом к концу ХХ века составляла от 50 до 70% [Рывкин А.И.(1985), Коровина Н.А. с соавт.(1998), Запруднов А.М. с соавт. (1998)]. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 году распространенность рахита среди детей раннего возраста не превышала 51,05%.

Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Перенесенный в раннем детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопороза в последующем. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая социальную адаптацию ребенка [Коровина Н.А. с соавт. (2005), Струков В.И. (2004)].

В соответствии с существующими в России рекомендациями (1991), специфическая профилактика рахита проводится витамином D в дозе от 500 до 1000 МЕ, хотя отмечаются случаи использования и более высоких доз препарата. Высокая частота заболеваемости рахитом, несмотря на активную специфическую профилактику, требует уточнения его патогенеза в современных условиях и определения возможных причин неэффективности проводимых профилактических мероприятий.

К настоящему времени понимание рахита, как заболевания, обусловленного исключительно недостатком витамина D в организме, нельзя считать обоснованным. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни недостаточно коррелируют с обеспеченностью организма витамином D [Мальцев С.В. с соавт. (1987), Демин В.Ф. (2003), DeLucia MC et al. (2003)]. Учитывая современные представления о метаболизме и физиологических функциях холекальциферола, значение его дефицита в патогенезе заболевания, очевидно, следует рассматривать не столько с позиции недостаточного поступления его в организм ребенка, сколько с учетом особенностей обмена витамина D под влиянием совокупности экзо- и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию рахитического процесса. Так, у младенцев, родившихся преждевременно, с задержкой внутриутробного развития ферментативная незрелость может проявляться нарушением фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина D и минерализации костной ткани, что определяет развитие клиники рахита даже на фоне проводимой специфической профилактики [Демин В.Ф. (2003), Мальцев С.В. (2010), Яцык Г.В. (2004)]. К развитию рахита могут приводить высокие темпы прибавки в массе и росте в первые месяцы жизни. Немаловажную роль в нарушении обмена холекальциферола D может сыграть наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции), печени, почек [Новиков П.В., (2006), Мухина Ю.Г., (2006)].

Основные факторы риска развития рахита впервые были определены А.И.Рывкиным в 1985 году. Однако в современных условиях исследований, направленных на уточнение структуры факторов риска рахита с учетом изменения социально-экономических условий жизни, состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, особенностей физического развития и характера вскармливания младенцев, не проводилось. Открытым остается вопрос относительно того, при каком уровне 25(ОН)D3 (печеночного метаболита холекальциферола, отражающего обеспеченность организма ребенка витамином D), возможно развитие рахита и как коррелируют клинические проявления заболевания с биохимическими параметрами фосфорно-кальциевого обмена при сочетанном воздействии экзогенных и эндогенных факторов риска. Не вызывает сомнения, что недостаток данных, характеризующих особенности течения рахита в настоящее время, затрудняет разработку современных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению заболевания.


^ Цель работы - установить особенности клинических и лабораторных маркеров рахита у детей раннего возраста в современных условиях для оптимизации профилактики и лечения заболевания.

^ Задачи исследования:

Определить факторы риска развития рахита на современном этапе.

Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями рахита и лабораторными показателями фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести и активности патологического процесса.

Определить содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови у детей с рахитом для уточнения роли гиповитаминоза D в этиологии заболевания.

Оценить эффективность профилактики рахита в зависимости от сочетания факторов риска развития заболевания.


^ Научная новизна.

Впервые установлены особенности метаболизма витамина D в зависимости от степени тяжести и активности рахитического процесса. Доказана достоверная прямая корреляционная связь (r=0,8, p<0,001) между печеночным [25(ОН)D3] и почечным [1,25(ОН)2D3] метаболитами холекальциферола при рахите у детей, наиболее выраженная в период начальных проявлений заболевания. Установлено, что вегетативные симптомы рахита сопровождаются снижением уровня 25(ОН)D3 у 62,5% младенцев.

Показано, что наибольшее значение в патогенезе рахита в современных условиях играют факторы риска эндогенного происхождения, наиболее значимыми из которых являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также сопутствующие заболевания, обнаруженные более, чем у 50% обследованных. Сравнительный анализ факторов риска рахита, выявляемых в настоящее время и описанных Рывкиным А.И. 26 лет тому назад, свидетельствует об увеличении доли детей с рахитом, рожденных от патологически протекавшей беременности, имеющих высокие темпы физического развития и находящихся на грудном вскармливании. Анализ клинико-анамнестических сведений младенцев, имевших в анамнезе начальные проявления рахита, показал клиническую эффективность назначения 1000-2000 МЕ витамина D на данной стадии заболевания.


^ Практическая значимость.

Показано, что клинические проявления рахита у младенцев могут отмечаться и при нормальном уровне кальция, фосфора и витамина D, что свидетельствует о необходимости адекватного клинического обследования ребенка для выявления характерных симптомов рахита, включая начальные проявления заболевания.

Выявленные особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D у младенцев, имеющих только вегетативные симптомы рахита, определяют необходимость ранней диагностики и терапии заболевания в период его начальных проявлений.

Доказано, что при сочетанном влиянии неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов рахит у ребенка может развиваться даже при дополнительном назначении препаратов витамина D, что определяет важную роль неспецифической профилактики рахита в современных условиях с коррекцией сопутствующих факторов риска.

Установлено, что костные изменения могут прогрессировать после стихания активности рахитического процесса в условиях недостаточного обеспечения кальцием ребенка второго полугодия жизни. Это указывает на необходимость профилактики нарастания остеопении после перенесенного рахита путем коррекции рациона питания или дополнительного назначения препаратов кальция.


^ Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии. Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (протокол №4 от 14 апреля 2009 года).


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

В структуре факторов риска развития рахита в современных условиях преобладают факторы эндогенного происхождения, обуславливающие особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D в организме ребенка.

При сочетании определенных факторов риска рахит у детей раннего возраста развивается вне зависимости от характера вскармливания и проведения специфической профилактики препаратами витамина D.

Клинические проявления легких форм рахита в современных условиях в большинстве случаев не сопровождаются типичными биохимическими изменениями в виде гипокальциемии и гипофосфатемии и возникают на фоне нормального содержания витамина D в организме ребенка.

Особенности метаболизма витамина D на стадии начальных вегетативных проявлений рахита определяют эффективность проведения терапевтических мероприятий в раннем периоде заболевания.



^ Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедрах педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Основные положения работы были представлены на конференциях молодых ученых ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011), а также на международных конференциях 26th International pediatric association congress of pediatrics (2010) и 4th International Symposium on Trace Elements and Minerals in Medicine and Biology (2010).


^ Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 9 марта 2011 года.


^ Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, клинико-анамнестическое обследование пациентов, забор анализов для лабораторного исследования, оценку полученных данных и их статистическую обработку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Одна работа опубликована в международном издании.


^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 13 рисунками и 4 клиническими примерами.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с участием лабораторной службы компании «ГЕМОТЕСТ» (Москва) в период с 2008 по 2011 год. Набор детей проводился на базе отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Поводом для госпитализации детей в стационар явились острые инфекционные заболевания (ОРВИ, отит, бронхит, пневмония), инфекция мочевой системы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, атопический дерматит. Осмотр пациентов и забор анализов для лабораторных исследований производились в течение первых 3 суток от момента госпитализации.

В настоящее исследование было включено 179 детей в возрасте от 2 до 30 месяцев. Критериями включения в исследование явилось наличие у пациентов в анамнезе или при клиническом обследовании симптомов рахита. Диагностика заболевания основывалась на выявлении при клиническом обследовании характерных для рахита вегетативных симптомов (потливость волосистой части головы, разлитой красный дермографизм), мышечной гипотонии и/или признаков остеомаляции и остеоидной гиперплазии со стороны костной системы. Указанные вегетативные симптомы нами относились к проявлениям рахита в том случае, если они отсутствовали у ребенка с рождения, появлялись к возрасту 2-4 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями. Дополнительным критерием, позволившим относить симптомы вегетативной дисфункции к проявлениям рахита у младенцев, явилось уменьшение их выраженности или исчезновение при дополнительном назначении ребенку витамина D. Диагноз разгара рахита устанавливался в случае, если вегетативные и костные проявления заболевания сопровождались повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Повышение щелочной фосфатазы является самым ранним лабораторным признаком разгара рахита, что позволяет его использовать в качестве маркера активности заболевания [Шабалов Н.П. (2003), Романюк Ф.П. с соавт. (2002)]. Остаточные явления рахита диагностировались в случае наличия у ребенка костных проявлений при нормальном уровне щелочной фосфатазы. В соответствии с данными клинического осмотра и результатами лабораторных исследований дети были распределены на 4 группы.

^ Первую группу (n=54) составили дети с рахитом в период разгара заболевания. В составе данной группы было выделено 2 подгруппы:

- подгруппу А (n=16) составили дети, у которых при осмотре были выявлены симптомы вегетативной дисфункции (потливость волосистой части головы, разлитой стойкий красный дермографизм), в ряде случаев - в сочетании с умеренной мышечной гипотонией, при отсутствии признаков остеоидной гиперплазии или остеомаляции;

- подгруппу В (n=38) составили младенцы, у которых клинические симптомы рахита включали в себя проявления как со стороны вегетативной, так и костно-мышечной системы. Среди пациентов данной подгруппы преобладали дети с рахитом легкой степени (73,7%). Доля детей с рахитом средней степени тяжести составила 26,3%, детей с тяжелыми формами рахита в ходе нашего исследования выявлено не было.

^ Во вторую группу (n=31) вошли дети с остаточными явлениями рахита.

Третью группу (n=32) составили дети, у которых на момент осмотра признаки рахита выявлены не были, однако в анамнезе у них отмечались вегетативные проявления начального периода заболевания, которые были купированы путем коррекции витамином D, что позволило предотвратить развитие костных проявлений.

^ Группу сравнения (n=62) составила младенцы, не имеющие симптомов рахита.




Рис 1. Распределение детей в зависимости от стадии рахита.


Среди детей с разгаром рахита преобладали младенцы первого полугодия жизни, средний их возраст на момент постановки диагноза составил 4,55±0,25 мес. В группе детей с остаточными симптомами заболевания преобладали дети второго полугодия жизни, средний возраст обследованных составил 10,7±1,1 мес. (рис. 1).


Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1.

^ Объём проводимых исследований.

Исследования

Количество

Клинико-анамнестическое обследование

179

Оценка физического развития

179

Биохимический анализ крови

117

Определение метаболитов витамина D в сыворотке

крови

85

Статистическая обработка данных




ВСЕГО:

560


Сбор анамнеза осуществлялся путём опроса родителей и анализа амбулаторных карт детей с занесением полученных данных в специально разработанные индивидуальные карты пациентов. На основании полученной информации проводилась оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, условий жизни семьи, особенностей течения беременности, родов и раннего неонатального периода, характера вскармливания, сроков введения прикорма, состояния специфической профилактики рахита витамином D. Фиксировались динамика массо-ростовых показателей ребенка и перенесенные им заболевания. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию рахита, как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

Осмотр детей проводился в отделениях Тушинской детской городской больницы и включал в себя оценку физического развития, общесоматического статуса ребенка с целью выявления у него симптомов рахита. Исследование физического развития детей проводилось с использованием методов антропометрии и анализа полученных результатов в соответствии с центильными таблицами. Помимо оценки физического развития изучалась динамика антропометрических показателей на основании эмпирических формул.

Лабораторные методы исследования включали проведение биохимического анализа крови обследуемых пациентов и определение содержания в сыворотке метаболитов витамина D [25(ОН)D3 и 1,25(ОН)2D3]. Биохимический анализ крови проводился в лаборатории Тушинской детской городской больницы (зав. лабораторией Гавеля Н.В.) и включал определение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Анализ крови проводился натощак. Изучение биохимических параметров младенцев производилось с использованием анализаторов SAPPHIRE 400, SUPER Z Analyzer и RAPID. Уровень общего кальция и фосфора изучался с помощью фотометрического метода. Для определения щелочной фосфатазы использовался кинетический фотометрический тест – оптимизированный стандартный метод в соответствии с рекомендациями DGKS (Германское Общество Клинической Химии). Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови измерялась с помощью ионселективных электродов. Определение метаболитов витамина D проводилось в лаборатории ГЕМОТЕСТ (Москва) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. В качестве основного маркера обеспеченности организма витамином D рассматривался уровень печеночного метаболита витамина D - 25-гидроксихолекальциферола. Содержание витамина D в организме признавалось достаточным при уровне 25(ОН)D3 выше 30 нг/мл. Снижение содержания метаболита ниже 30 нг/мл свидетельствовало о недостаточной обеспеченности организма ребенка холекальциферолом, при уровне 25(ОН)D3менее 20 нг/мл констатировался дефицит витамина D.

Полученные результаты исследования обрабатывались статистически с помощью программ "Microsoft Excel 2007" , BIOSTAT. В ходе статистического анализа вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое значение (M) и стандартная ошибка среднего (m), доли пациентов с тем или иным показателем и ошибка доли. Статистическая значимость различий изучалась с помощью параметрических критериев (t критерий Стьюдента). При этом статистически значимыми считались отличия при p<0,05. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В ходе анализа анамнестических данных пациентов, включенных в настоящее исследование, установлено, что у всех исследуемых детей имелись факторы риска, предрасполагающие к развитию рахитического процесса.

Доказано, что ведущими факторами риска развития рахита на современном этапе являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни (67,5%) и сопутствующие заболевания со стороны органов, участвующих в метаболизме витамина D в организме ребенка (патология ЖКТ и почек) (53,8%). Указанные факторы риска среди детей с рахитом встречались достоверно чаще (р<0,05), нежели в группе здоровых детей. Установлена большая заболеваемость рахитом детей, родившихся от матерей с экстрагенитальной патологией (21,4%), имеющих вредные привычки (23,1%) или проживающих в неблагополучных социально-экономических условиях (25,6%). У 23% детей с рахитом в анамнезе чаще отмечались повторные ОРЗ.

Нами проведено сравнение факторов риска развития рахита в современных условиях с таковыми, выявленными в исследовании А.И.Рывкина в 1985 году. Установлено, что за прошедшие 26 лет отмечен достоверный (p<0,001) рост числа детей с рахитом, рожденных от женщин старше 25 лет (29,1±1,5% и 42,5±4,6% соответственно). При этом доля младенцев с рахитом, рожденных от молодых матерей, достоверно (p<0,001) уменьшилась (45,6±1,7% и 27,4±4,1%, соответственно). Обращало на себя внимание достоверное (p<0,05) увеличение частоты патологического течения беременности у женщин (42,8±1,7% и 55,5±4,6%). Среди детей с рахитом в настоящее время достоверно (p<0,01) увеличилась доля младенцев, имеющих ускоренные темпы прибавки в массе и росте (53,9±1,7% и 67,5±4,3%).

Анализ состояния специфической профилактики рахита в исследуемой группе продемонстрировал, что заболевание у детей раннего возраста развивалось даже в случае дополнительного приема витамина D. Специфическая профилактика рахита не проводилась у 45,3±4,6% обследованных, в то время как 54,7±4,6% младенцев регулярно получали препараты холекальциферола. Обращало на себя внимание, что в современных условиях достоверно увеличилась частота рахита среди младенцев, которым регулярно проводилась специфическая профилактика заболевания (31,3±1,6% и 54,7±4,6%, p<0,001). Полученные данные подтверждают положение о том, что в настоящее время ведущую роль в патогенезе рахита играет не столько экзогенный дефицит витамина D, сколько особенности его метаболизма под влиянием совокупности факторов риска эндогенного происхождения.

В ходе проведенного исследования установлено, что рахиту подвержены дети вне зависимости от характера вскармливания. В 51,3±4,6% случаев исследуемые младенцы в первые 6 месяцев жизни вскармливались исключительно или преимущественно грудью, 47,0±4,6% детей находились на раннем искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями, 2 ребенка (1,7±1,2%) получали грудное молоко и молочную смесь в равных соотношениях. За прошедшие 26 лет отмечено достоверное снижение частоты рахита среди младенцев, находящихся на раннем искусственном вскармливании (60,1±1,7% и 47,0±4,6%, p<0,01), что, очевидно, связано усовершенствованием рецептуры детских смесей. Современной тенденцией производства молочных смесей является их адаптация по белковому, углеводному и жировому компонентам и обогащение комплексом витаминов и микроэлементов. Большинство современных формул в настоящее время содержат 400 МЕ/л холекальциферола, а также кальций и фосфор в оптимальном соотношении 1,8-2:1, обеспечивающим максимальное усвоение элементов в желудочно-кишечном тракте младенца.

Анализ зависимости тяжести рахита от характера вскармливания и состояния специфической профилактики в современных условиях продемонстрировал, что на фоне грудного вскармливания и дополнительного приема витамина D рахит имеет тенденцию к более легкому течению. Так, среди детей с начальными проявлениями заболевания половина младенцев (50,0±12,5%) получала дополнительно витамин D, в то время, как ни одному ребенку с рахитом средней степени тяжести специфическая профилактика рахита витамином D не проводилась. Среди пациентов с начальными проявлениями заболевания преобладали дети, вскармливаемые грудным молоком (75,0±10,5%). По мере нарастания тяжести рахитического процесса увеличивалась доля детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Анализ заболеваемости рахитом в зависимости от календарной даты рождения ребенка продемонстрировал, что наибольшее количество больных рахитом детей родились в июле (18,8%), а наименьшее – в феврале месяце – 0,85%. Большинство (69,2±4,3%) обследованных нами детей с рахитом были рождены в период с июня по ноябрь месяц. Полученные данные согласуются с результатами исследования Рывкина А.И., указавшего на аналогичную зависимость заболеваемости рахитом от активности ультрафиолетового излучения.

В ходе клинического обследования достоверных различий в показателях физического развития в наблюдаемых группах детей нами не установлено. Обращало на себя внимание, что среди 3 группы пациентов, у которых начальные проявления рахита были купированы до развития костных изменений, отсутствовали дети с низким или ниже среднего физическим развитием, в то время как среди пациентов с остаточными явлениями рахита доля детей с данными вариантами физического развития составила 3,2% и 16,1% (соответственно).

В структуре клинических симптомов рахита в период разгара заболевания преобладали вегетативные проявления (96,3%), мышечная гипотония (72,2%) и изменения со стороны костей черепа (68,5%). В 31,5% случаев определялась развернутая нижняя апертура грудной клетки, у 12,9% пациентов - «четки» на ребрах. У одного ребенка 1 группы (1,9%) обнаружены «браслеты» на запястьях. В 40,7% случаев обращало на себя внимание медленные темпы закрытия большого родничка, а у 2 детей второго полугодия жизни (3,7%) отсутствовали зубы. При оценке навыков и умений детей обращало на себя внимание, что 29,6% младенцев отставали в моторном развитии. Клиническая картина рахита в период остаточных явлений характеризовалась преимущественно изменениями со стороны костей черепа в виде лобных и теменных бугров (77,4%) и уплощения затылка (25,8%), а также наличием деформации грудной клетки в виде развернутой нижней апертуры у большинства обследованных детей, которая во второй группе наблюдения встречалась достоверно чаще, чем в первой (87,1% и 31,5%, соответственно, р<0,001). Обращало на себя внимание, что кифосколиотическая деформация позвоночника (16,1%) и деформация нижних конечностей (12,9%) были выявлены нами только в период остаточных явлений заболевания у детей второго полугодия жизни (средний возраст 14,5±3,3 и 16±3,4 месяцев, соответственно). Нельзя исключить, что формирование данных костных изменений происходило уже после купирования активной фазы заболевания в период максимальной нагрузки на данные отделы костной системы к моменту вертикализации ребенка и начала ходьбы.

Анализ биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена был проведен с учетом активности рахитического процесса и степени тяжести заболевания. Обращало на себя внимание отсутствие у большинства обследованных нами пациентов ранее описанных в литературе типичных для рахита биохимических изменений в виде гипокальциемии и гипофосфатемии в период разгара заболевания. Уровень общего кальция в сыворотке крови у подавляющего большинства детей с рахитом оставался в пределах нормы. Более чувствительным маркером нарушений фосфорно-кальциевого обмена при рахите явился уровень ионизированного кальция, снижение которого было зафиксировано у 33,3% детей в период разгара заболевания. Уровень фосфора в сыворотке оставался в пределах нормальных значений у подавляющего большинства детей вне зависимости от активности рахитического процесса. Снижение содержания элемента было выявлено лишь у 5 пациентов (9,2%) 1 группы наблюдения, 3 из которых имели клинику начальных проявлений заболевания (рис.2).




^ Рисунок 2. Частота нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии рахита.


Анализируя динамику показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести рахитического процесса, нами отмечена тенденция к снижению уровня ионизированного кальция и повышению активности щелочной фосфатазы по мере нарастания выраженности симптомов заболевания (табл.2).


Таблица 2.

^ Изменения фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести рахита.

Показатель

Группа 1 (n=54)

Подгруппа А

Подгруппа В

Начальные проявления рахита

(n=16)

Рахит легкой степени

(n=28)

Рахит средне-тяжелой

степени

(n=10)

Са(общ), ммоль/л

2,24±0,03

2,34±0,03

2,44±0,04

Са (ион), ммоль/л

1,2±0,03

1,19±0,04

1,09±0,05

Р, ммоль/л

1,95±0,16

1,79±0,08

1,89±0,15

ЩФ, ед/л

560,9±25,0

600,2±22,5

712,4±96,7


Исследование содержания метаболитов витамина D [25(ОН)D3 и 1,25(OH)2D3] было проведено у 85 детей с клиническими симптомами рахита на момент включения в исследование.

Установлено, что в период разгара рахита достоверно чаше (p<0,05) отмечалось снижение как печеночного, так и почечного метаболита витамина D (табл.3). Средний уровень исследуемых метаболитов в первой группе детей был достоверно (p<0,01) ниже аналогичного показателя у детей второй группы наблюдения и составил, соответственно, 29,3±1,6 нг/мл и 40,8±1,9 нг/мл для 25(ОН)D3и 30,7±2,4 пг/мл и 43,2±2,5 пг/мл для 1,25(OH)2D3(табл.3). Обращало на себя внимание, что среди детей с уровнем 25(ОН)D3менее 30 нг/мл отмечалось снижение среднего уровня метаболита по мере нарастания тяжести рахитических изменений (22,0±1,3 нг/мл - при начальных проявлениях, 18,8±1,2 нг/мл - при легкой степени и 18,0±1,9 нг/мл - при средней тяжести).

Таблица 3.

^ Частота снижения уровня 25(ОН)D3и 1,25(OH)2D3в зависимости от степени тяжести и активности рахита.

Уровень

метаболитов

Группа 1 (n=54)

Группа 2

(n=31)

Подгруппа А

(n=16)

Подгруппа В

Всего

(n=54)

Рахит легкой степени

(n=28)

Рахит

средне-тяжелой степени

(n=10)

25(ОН)D3

< 20 нг/мл

4

5

3

12

22,2±5,7%**

1

3,2±3,1%**

25(ОН)D3

20-30 нг/мл

6

6

1

13

24,1±5,8%

4

12,9±6,0%

Всего

25(ОН)D3

< 30 нг/мл

10

62,5±12,1%*

11

39,3±7,9%*

4

25±13,7%*

25

46,3±6,8%**

5

16,1±6,6%**

1,25(OH)2D3

< 20 пг/мл

5

31,2±11,6%*

7

25,0±7,8%*

3

30±14,5%*

15

27,8±6,1%**

2

6,4±4,4%**

*примечание: частота снижения уровня 25(ОН)D3указана по отношению к количеству детей в подгруппах

**достоверность различия между показателями p<0,05


С целью оценки влияния экзогенных и эндогенных факторов на метаболизм витамина D у младенцев с рахитом, нами была проанализирована структура этих факторов в зависимости от содержания 25-гидроксихолекальциферола в организме детей. Показано, что недостаточное содержание витамина D в организме чаще отмечалось у недоношенных, младенцев, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии, а также среди пациентов, имеющих интеркуррентные заболевания и ускоренные темпы роста (рис.3).




^ Рисунок 3. Влияние факторов риска на метаболизм витамина D у детей с рахитом.


Учитывая выявленную нами зависимость между тяжестью рахитического процесса и уровнем 25(ОН)D3 у младенцев со сниженным уровнем метаболита, можно полагать, что эта группа детей предрасположена к более тяжелому течению заболевания и особенно нуждаются в адекватно проводимой специфической профилактике рахита препаратами витамина D.

Анализ зависимости уровня 25-гидроксихолекальциферола от характера вскармливания и состояния специфической профилактики рахита витамином D продемонстрировал, что среди пациентов с низким содержанием 25(ОН)D3доля детей, не получавших с целью профилактики витамин D, была выше, чем среди детей с достаточным уровнем метаболита (56,7±9,0% и 38,2±6,6% соответственно). Недостоверно чаще (p=0,1) снижение 25(ОН)D3 отмечалось среди младенцев, находившихся на грудном вскармливании (табл.4).

Таблица 4.

^ Влияние характера вскармливания и дополнительного приема витамина D на содержание 25(ОН)D3в организме.


Характер вскармливания

25(ОН)D3< 30 нг/мл (n=30)

25(ОН)D3> 30 нг/мл (n=55)

р

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Грудное вскармливание

7

23,3±7,7%

5

9,1±3,9%

>0,05

Искусственное вскармливание

10

33,3±8,6%

16

29,1±6,1%

>0,05

Грудное вскармливание

+ витамин D

11