Реферат: Малаховская Анна Александровна методические рекомендации


МиНиСТЕРСТВО здравоохранения

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА


«УТВЕРЖДЕНО»

На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2011 г. Протокол №___



МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса,

VI семестра стоматологического факультета


Учебная дисциплина

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия

Модуль № 2

Воспалительные процессы челюстно-лицевой области

Тематический модуль №




Тема занятия № 4

Абсцессы и флегмоны подглазничной области, наружного носа, области губ, орбиты и неба. Топографическая анатомия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Курс

ІІІ

Факультет

Стоматологический

Подготовила

Малаховская Анна Александровна



Методические рекомендации составлено в соответствии с образовательно-квалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебным планом, который разработан на принципах Европейськой кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержден Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 года №52.


Винница – 2011


Актуальность темы

Острая одонтогенная инфекция является одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последние годы отмечается увеличение числа больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, нередко наблюдается тяжёлое, прогрессирующее течение, осложняющееся острой дыхательной недостаточностью, медиастенитом, менингоэнцифалитом и другими внутричерепными воспалительными процессами, сепсисом, септическим шоком.

Нередко отмечается изменение клинической картины заболевания, особенно в начале его развития, что создаёт диагностические трудности. Совершенно очевидно, что учащение и увеличение тяжести течения воспалительных заболеваний привели к значительному росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности анализируемой категории больных. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.

На занятие студенты решують конкретную проблему: изучают топографическую анатомию, клинику, диагностику, лечение и профилактику абсцесс и флегмон головы. Большинство вопросов, что изучаются на занятии носять характер проблемности.


Конкретные цели

Научить студентов обследовать больных с флегмонами подглазничной области, наружного носа, области губ, орбиты и неба.

Научить студентов топической и дифференциальной диагностике подглазничной области, наружного носа, области губ, орбиты и неба.

Научить студентов методам оперативного доступа при флегмонах подглазничной области, наружного носа, области губ, орбиты и неба, способам дренирования гнойных очагов.

Научить студентов медицинским аспектам реабилитации больных с одонтогенными флегмонами подглазничной области, наружного носа, области губ, орбиты и неба.




^ Базовый уровень подготовки




Учебная предварительная дисциплини

Полученные навыки

Общая терапия

Уметь правильно собрать анамнез, в т.ч. аллергологический

Фармакология

Знать фармакокинетику и фармакодинамику антибиотиков

Оперативная хирургия

Знать доступы к данням пространствам и анатомическим образованиям

Нормальная анатомия

Знать анатомия и топографию нервов и сосудов на лице




^ План и организационная структура занятия с дисциплины.

№ пп

Этапы занятия

Распредиление времени

Вид контроля

Средства учебы

1.

Подготовительный этап

15 мин.







1.1.

Органионные вопросы




1.2.

Формулированние мотивации




1.3.

Контроль исходного уровня подготовки

- письменный компьютерное тестированние;

- усный опрос за стандартным перечнем вопросов

- ученик по хирургической стоматологии;

- методические розроботки;

- ситуационные задачи;

- тесты «Крок-2»;

- лекции

2.

Основной Этап

Обследование Больного Под Контролем Преподователя

Упорядочнование Плана Обследования Больного

Опредиление Сопутствующей Патологи

Выяснение Аллергологического Анамнеза

Выбор лечения

55 минут

- практические навыки возле кровати больного (сбор жалоб и анамнеза больного, внешний осмотр больного)

- практические навыки возле кресла больного (объективное обследование больного, постановка диагноза больного, выбор метода лечения)


- амбула-торная картка больного,

- стаціонар-ная картка больного,

- операцион-ный журнал.

3.

Заключительный этап

20 минут







3.1.

Контроль конечного уровня подготовки




ситуационные задачи

структурированная письменная робота




3.2.

Общая оценка учебной деятельности студента










3.3.

Информирование студентов про тему следуючего занятия













Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

Перечень основных терминов, параметров, какие должен усвоить студент при подготовки к занятию

Термин

Опроедиление

Абсцесс

это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона

разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Пиогенная мембрана

это внутренний слой гнойника, отграничивающий гнойно-некротический процесс и продуцирующий экссудат









5.2. Теоретические вопросы к занятию

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области.

Особенности операций на лице: инструментарий, типичные разрезы для подхода к органам с учетом строения кожи, расположения нервов, крупных сосудов, жевательных и мимических мышц.

Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти.

Местные признаки топической диагностики околочелюстных флегмон одонтогенного происхождения.


^ 5.3. Практические задания, какие выполняются на занятии:

1.Обследовать больного с одонтогенным воспалительным процессом челюстно-

лицевой области.

2.На основании полученных данных сформулировать предварительный диагноз

заболевания.

3.Оказать неотложную помощь больному с данной патологией.

4.Составить схему лечения больного с этими заболеваниями.


Содержание темы.


Абсцесс, флегмона подглазничной области (regie infraorbitalis)

Топографическая анатомия

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы (margo infraorbitalis), нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти (processus alveolaris maxillae), внутренняя — край грушевидного отверстия (apertura piriformis), наружная — скулочелюстной шов (sutura zygomatico-maxillaris). Таким образом, положение этой области приблизительно соответствует «собачьей ямке» (fossa canina) верхней челюсти и передней стенке верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи).

Послойная структура. В подкожной клетчатке вблизи внутреннего угла глаза проходят конечные ветви лицевой артерии и вены (a. et v. angularis), анастомозирующие с ветвями глазной артерии и вены (a. et v. ophthalmica). В клетчатке находятся также волокна мимических мышц — скуловой (m. zygomaticus), щечной (т. buccinator) и мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris). На 0,5-1,0 см ниже края глазницы располагается выходное отверстие подглазничного канала (foramen infraorbitale), через которое проходит чувствительный подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименные вена и артерия. Иннервация мимических мышц обеспечивается ветвями лицевого нерва (n. facialis).

^ Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 12 22 23 24 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

^ Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс «собачьей ямки»): жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может ирадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективно: умеренно выраженная асимметрия лица за счет припухлости тка дей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне так называемого «причинного зуба» сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гилеремирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подкожножировой клетчатке): жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Объективно: резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век.

Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратомтиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

^ Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита, энцефалита.

^ Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (в области «собачьей ямки»):

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 1, А, Б).

3. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) с помощью распатора или кровоостанавливающего зажима от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 1, В).




Рис. 1. Основные этапы операции вскрытия абсцесса «собачьей ямки» в подглазничной области внутриротовым доступом


4. Введение в область «собачьей ямки» ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 1, Г).

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области:

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см (рис. 2, А, Б). Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением подкожножировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 2, В).


Рис. 2. Основные этапы операции вскрытия флегмоны подглазничной области наружиым доступом


4. Введение в клетчатку подглазничной области (в полость гнойного очага) через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 2, Г).

5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.


Абсцесс, флегмона области рта (губ) (regio oris aut labialis)

Топографическая анатомия

Границы области рта (губ): верхняя — горизонтальная линия, проведенная через основание кожной перегородки носа, нижняя — горизонтальная линия, соответствующая уровню надподбородочной складки, с боков — носогубные складки. К области рта относятся мягкие ткани, окружающие ротовое отверстие — область губ.

Послойная структура. Кожа тонкая, содержит большое количество сальных желез. Слизистая оболочка губ отграничена от кожи красной каймой. В подслизистой клетчатке губ имеются многочисленные слизистые железы. В толще губ заложены мимические мышцы (mm. orbicularis oris, quadratus labii superioris, inferioris, risorius, а также волокна mm. zygomaticus, caninus). В мягких тканях губ имеется обильная сеть кровеносных сосудов (ветви лицевых, подглазничных, подбородочных артерий и вен). Поверхностные вены области губ широко анастомозируют не только друг с другом, но соединяются также, с крыловидным сплетением посредством v. anastomotica и с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки через w. ophthalmicae inferior et superior.

Мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Чувствительная иннервация обеспечивается второй и третьей ветвями тройничного нерва.

^ Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные процессы кожи губ (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, нагноившиеся гематомы губ.

^ Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны области губ

Жалобы на боль в зоне локализации гнойно-воспалительного процесса, усиливающуюся при движении губ.

Объективно. Для гнойно-воспалительных процессов этой локализации (особенно верхней губы) характерно увеличение объема губы как за счет воспалительного инфильтрата, так и коллатерального отека, часто распространяющегося на подглазничную область, нижнее веко. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожно-жировой клетчатке кожа над ним резко напряжена, гиперемирована, а при локализации в подслизистом клетчаточном слое — характерные местные признаки воспаления ярче выражены на внутренней поверхности губ, обращенной в сторону полости рта.

^ Пути дальнейшего распространения инфекции

Подглазничная, щечная области. При развитии тромбофлебита v. angularis, анастомозирующей с бассейном v. ophthalmica, возможно распространение инфекции на клетчатку глазницы, пещеристый синус (sinus cavernosus), оболочки головного мозга, головной мозг.

^ Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны губ

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).

2. При гнойно-воспалительном процессе в подкожно-жировой клетчатке губ место и направление разреза кожи выбирают с учетом локализации гнойного очага и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны.


Рис. 3. Место и направление разрезов кожи при вскрытии абсцесса, флегмоны губ


3. Рекомендуемые разрезы кожи для вскрытия абсцесса, флегмоны губ изображены на рис. 3. При гнойно-воспалительных процессах в подслизистом клетчаточном слое используют оперативный доступ ео стороны внутренней поверхности губ, обращенной в полость рта. Разрез слизистой оболочки проводят вертикально (при абсцессе) или горизонтально, параллельно волокнам круговой мышцы рта (при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата. При карбункуле губ (особенно верхней) проводят крестообразный разрез кожи с иссечением явно некротизированных участков кожи и подлежащих тканей.

4. После проведения разреза кожи (слизистой оболочки), расслаивая кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гной.

5. Гемостаз путем перевязки или диатермокоагуляции кровоточащих сосудов в ране.

6. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

7. Наложение асептической повязки (при вскрытии абсцесса, флегмоны доступом со стороны кожных покровов) с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона области носа (regie nasi)

Топографическая анатомия

Границы области. Верхняя — горизонтальная линия, соединяющая медиальные концы бровей, нижняя — горизонтальная линия, проведенная через основание кожной перегородки носа, с боков — носощечная и носогубная складки. Различают наружную область и полость носа.

Наружная область носа (regio nasi externa). Кожа наружной области тонкая, на спинке носа подвижная, на крыльях — богата сальными железами. Подкожная клетчатка выражена слабо. Под кожей находятся мимические мышцы: m. nasalis (по боковой поверхности вблизи крыльев), m. depressor septi nasi (у носовой перегородки над верхней губой). По спинке носа распространяются ветви a. dorsalis nasi (конечная ветвь глазной артерии), а по боковой поверхности проходят ветви а. angularis (конечная ветвь лицевой артерии).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Чувствительная иннервация обеспечивается из первой и второй ветви тройничного нерва (n. infratrochlearis, ethmoidalis anterior, infraorbitalis). Мимические мышцы интернируются лицевым нервом. Костную основу наружного носа составляют носовые кости, дополняемые боковыми хрящами спинки и крыльев носа. Срединное положение занимает хрящ носовой перегородки.

^ Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекционно-воспалительные процессы (фолликулит, фурункул), инфицированные раны кожного покрова и слизистой оболочки носа; вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из смежных областей (верхней губы, подглазничной области, области век).

^ Характерные местные признаки абсцесса наружного носа

Жалобы на боль в зоне локализации гнойно-воспалительного очага пульсирующего характера, затрудненное прохождение воздуха через соответствующую половину носа.

Объективно. При локализации гнойно-воспалительного процесса в подкожной клетчатке имеется асимметрия наружного носа за счет припухлости инфильтрированных тканей. Кожа гиперемирована, напряжена, пальпация вызывает боль.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в подслизистом слое клетчатки передняя риноскопия (с использованием носового зеркала) выявляет сужение просвета носового хода воспалительным инфильтратом, затрудняющее прохождение воздуха. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована.

^ Пути дальнейшего распространения инфекции

Смежные анатомические области (область век, глазницы, лобная, подглазничная области, верхняя губа, полость носа), кости основания черепа, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

^ Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны наружного носа

При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке:

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный).

2. Направление кожного разреза, проводимого через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выбирают с учетом ожидаемого косметического эффекта, ориентируясь на естественные складки кожи (рис. 4).




Рис.4. Место и направление разрезов кожи при вскрытии абсцесса, флегмоны наружного носа

3. Раздвигая края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной.

4. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки:

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с аппликационной анестезией 1-2%-м раствором дикаина.

2. Разрез слизистой оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного инфильтрата.

3. Разведение краев раны кровоостанавливающим зажимом «москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага и эвакуации гноя.

4. Так как дренаж в ране не удерживается, с целью улучшения условий для оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по краю раны шириной в 3-4 мм.

Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis)

Топографическая анатомия

Границы. Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Таким образом, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка (рис. 5).


Рис. 5. Глазница — regio orbitalis (схема сагиттального сечения): 1 — bulbus oculi, 2 — septum orbitale, 3 — palpebra superior, 4 — palpebra inferior, 5 — fossa crania anterior, 6 — sinus maxillaris, 7 — canalis infraorbitalis, 8 — glandula lacrimalis, 9 — m. rectus superior, 10 — m. rectus inferior, 11 — m. rectus lateralis, 12 — m. obliquus inferior


Верхняя стенка глазницы (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa cranii anterior) и лобной воздухоносной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала.

Внутренняя стенка (paries medialis) граничит с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и клетками решетчатого лабиринта (cellulae ethmoidales). Она очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы.

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой (fossa cranii media) и содержит ряд сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) — ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna).

Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной (fossa pterygopalatina)
и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemim (n. infraorbitalis). Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения (рис. 5).

^ Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 23 24 25 зубов, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

^ Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери.

^ Пути дальнейшего распространения инфекции

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа.

^ Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны глазницы

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

^ При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 6, А, Б). Гемостаз;


^ Рис. 6. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) верхнего отдела глазницы (Г, Д — схема сагиттального сечения)


— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 6, В) или верхневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 6, Г);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 6, Д);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство .верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 6, Е);

— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

^ При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него ка 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см (рис: 7, А, Б). Гемостаз;

^ Рис. 7. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) нижнего отдела глазницы (Г, Д, Е — схемы сагиттального сечения глазницы)


— отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного (рис. 7, В, Г) или нижневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 7, Д);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 7, Е);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 7, Ж);

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

^ При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов.

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верх-
невнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительно-
го инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 7, А,
Б). Гемостаз;

— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаруж-
ного (рис. 7, в) или верхневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте при-
крепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 7, Г);

— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела
глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят че-
рез разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком
и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага
(рис. 7, Д);

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиле-
нового дренажа в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы
к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 7, Е);

— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисеп-
тиками.

Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом (рис. 8) или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.

^ Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (рис. 9, А)

— обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрациохная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия (foramen rotundum) по Вайсблату;

— разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки;

— отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen infraorbitale);

— вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины (рис. 9, Б) или долота и костных кусачек;

— эвакуация гноя и удаление полипозно измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи юоретажной ложкой;

Рис.9. Основные схемы операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (схема сагиттального сечения через глазницу и верхнечелюстную пазуху)


— удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки верхнечелюстной пазухи (дна глазницы) с целью вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы (рис. 9, В). Эвакуация гноя;

— создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и кюретажной ложки (рис. 9, Г) для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и пазухе;

— сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти швами.

Абсцесс, флегмона век (regie palpebrae)

Топографическая анатомия

Границы области соответствуют границам орбиты. На границе век с лобной областью располагается полоска кожи с густым ростом волос — бровь (supercilium). Между свободным краем верхнего и нижнего века находится глазная щель (rima palpebrarum). Медиальный угол глазной щели закруглен и образует слезное озеро (lacus lacrimalis). На передней грани свободного края век в несколько рядов располагаются жесткие волоски —ресницы (cilia).

Послойная структура. Кожа тонкая, подвижная по отношению к подлежащим анатомическим структурам — мышце (m. orbicularis oculi), так называемому хрящу век (tarsus). В толще tarsus, являющегося плотной соединительно-тканной пластинкой, расположены сальные железы (glandulae tarsales), выводные протоки которых открываются в области свободного края век. Изнутри веки покрыты конъюнктивой (conjunctiva), плотно связанной с tarsus которая вблизи края глазницы переходит на глазное яблоко. Кровоснабжение осуществляется в основном из системы a. ophthalmica, ветви которой образуют на поверхности хрящей век артериальные дуги (arcus palpebralis superior et inferior). Отток венозной крови происходит в систему v. facialis, v. temporalis superflcialis, v. v. ophthalmicae.


^ Ситуационные задачи:

1. Больная 43 лет обратилась к хирургу – стоматологу с жалобами на боли в языке с левой стороны. Из анамнеза: неделю назад при еде рыбной костью поранила язык. Появились боли, которые усиливались. При осмотре со стороны полости рта в области боковой поверхности языка слева определяется и гиперемия. При пальпации – инфильтрат. Поставьте диагноз.

2. Больная 43 лет обратилась к хирургу – стоматологу с жалобами на боли в языке с левой стороны. Из анамнеза: неделю назад при еде рыбной костью поранила язык. Появились боли, которые усиливались. При осмотре со стороны полости рта в области боковой поверхности языка слева определяется и гиперемия. При пальпации – инфильтрат. Назначьте лечение.

3. У больного, страдающего хроническим фронтитом, на высоте обострения появились боли в области правого глаза, отек век, экзофтальм, хемоз, неподвижность глазного яблока, поднялась температура до 39 – 40 С. В крови незначительное количество лейкоцитов. Высокая СОЭ. Сформулируйте предварительный диагноз:

4. У больного Н., 39 лет, диагностирован острый гнойный периостит верхней челюсти в области 14 зуба. Локализация инфильтрата со стороны неба.Каковы особенности вскрытия данного инфильтрата?
        5. В стоматологическую поликлинику обратилась больная П., 45 лет, с жалобами на боль и припухание в подчелюстной области справа, умеренная боль при глотании. После объективного обследования хирургом-стоматологом поликлиники был установлен диагноз: флегмона правой подчелюстной области.Какой должна быть дальнейшая тактика врача?
       6. Больная, 45 лет, жалуется на припухлость и синюшность кожи в пидочнои участке слева. Несколько дней назад под местной анестезией была проведена реплантации 23, после его полного вывиха. При осмотре отмечается отек мягких тканей в пидочний участке слева, кожа синюшного цвета, безболезненная при пальпации. Открывание рта свободное, на верхней челюсти в области 23 проводная шина. 23 не подвижной, его перкуссия незначительно болезненная, слизистая оболочка в области 23 незначительно гиперемирована. Полость рта без изменений. Определите диагноз.
      7. К Вам обратился больной в возрасте 36 лет с жалобами на боль в области правого глаза. Верхнее веко правого глаза отечна, гиперемирована.При пальпации веко мучительная. В участке волосяного мешка желтоватая головка гнойника. Диагноз.
     8. К Вам обратился больной 36 лет с жалобами на резкую головную боль, повышенную до 38 ° температуру тела, боль и знижування зрения в правом глазу. Вы выяснили, что женщина болеет хроническим гайморитом.Объективно: очная щели сужена, веки отечны, гиперемированы. В глазной щели защемленными конъюнктива. Глаз выпяченное вперед, подвижность ограничена, видит хуже, чем левым глазом. Диагноз.
      9. Больной 34 лет жалуется на боли в области правого глаза, головная боль, повышение температуры до 38,6 °. Два дня назад "появился на нижнем веке правого глаза ячмень. Объективно: резкий отек век, закрытая глазная щель, в ней ущемленная отечная конъюнктива. Экзофтальм. Глазное яблоко недвижимое, зрение снижено. Диагноз.
      10. Больной 23 лет жалуется на головную боль, боль в правом глазу, повышение температуры до 39,2 °. Из анамнеза известно, что у больного воспаление придаточных пазух носа. При осмотре: гиперемия и отек век.Экзофтальм. Ограниченная подвижность глазного яблока, сужение глазной щели, защемление отечной конъюнктивы, ухудшение зрения. Диагноз.

Ответы на ситуационные задачи
1. Абсцесс языка слева
2. Обезболивание, вскрытие абсцесса, антибиотикотерапия
3. Хронический фронтит в стадии обострения, флегмона орбиты
4. Треугольный разрез
5. Срочно направить больного в специализированное стационара
6. После инъекционная гематома подочной области слева
7. Абсцесс верхнего века
8. Флегмона орбиты.
9. Флегмона орбиты.
10. Флегмона орбиты.



Рекомендованная литература.


Основная:

Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002. Ст.

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. Ст

Лекции кафедры


Дод
еще рефераты
Еще работы по разное