Реферат: Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь внутренних войск мвд россии сахарный диабет методические рекомендации г. Балашиха 2008 год сахарный диабет (Методические рекомендации)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ

ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ





САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


Методические рекомендации





г. Балашиха


2008 год


САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


(Методические рекомендации)


Составлено в Главном военном клиническом госпитале

внутренних войск МВД России


Составители: Э.А. Махмудов, Т.Н. Афанасьева, А.П. Черкашин


Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы Ю.В. Сабанина


Методические рекомендации обобщают все современные подходы к диагностике, лечению сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа (СД 1 и СД 2), острых и хронических осложнений этого заболевания, течению сахарного диабета у особых категорий больных (дети и подростки, пожилые лица, беременные женщины). "Национальные стандарты..." объединяют в себе как международные рекомендации, принятые Всемирной организацией здравоохранения, американской диабетической ассоциацией (АДА), международной диабетической федерацией (МДФ), так и рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (материалы Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», утвержденной Министерством здравоохранения Российской федерации в 1996 г.).

Данные методические рекомендации предназначены для эндокринологов-диабетологов, терапевтов, кардиологов и всех специалистов, принимающих участие в лечении больных сахарным диабетом.


Введение

Сахарный диабет является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично. Молекулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты этиологии и патогенеза сахарного диабета интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие технологии фундаментальных и прикладных естественных наук оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику диабета.

Диабетологи мира в рамках Международной диабетологической федерации (IDF), Европейской ассоциации диабетологов (EASD), национальных ассоциаций на ежегодных конгрессах и многочисленных симпозиумах обсуждают новые открытия, результаты многолетних исследований и под эгидой ВОЗ принимают рекомендации по их широкому использованию в клинической практике.

В настоящем издании в сжатой форме представлены так называемые "Стандарты сахарного диабета", т.е. те критерии диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений, которые относятся к категории доказательной медицины. "Стандарты", рекомендованные ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов, касаются всех аспектов практической диабетологии, качества мониторинга больных диабетом и, прежде всего, качества метаболического контроля, критериев диагностики стадий развития сосудистых осложнений, купирования коматозных состояний, ведения женщин во время беременности и т.д.

Внедрение "Стандартов" в клиническую практику на общенациональном уровне позволит унифицировать лечебный процесс, значительно повысить качество медицинской помощи больным диабетом и, несомненно, будет способствовать совершенствованию организации диабетологической службы России.

"Стандарты" необходимы не только эндокринологам-диабетологам, но и врачам других специальностей, которые в своей практике неизменно встречаются с диабетом.


^ 1. Определение сахарного диабета и его классификация

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

^ Классификация сахарного диабета

(ВОЗ, 1999)

Тип СД

Характеристика заболеваний

Сахарный диабет

1 типа

Аутоиммунный

Идиопатический

Деструкция β - клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности


Сахарный диабет

2 типа

С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Гестационный сахарный диабет

Возникает во время беременности

Другие типы сахарного диабета*

Генетические дефекты функции β -клеток

Генетические дефекты в действии инсулина

Болезни экзокринной части поджелудочной железы

Эндокринопатии

Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

Диабет, индуцированный инфекциями

Необычные формы иммунно-опосредованного диабета

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

Другие типы сахарного диабета

Генетические дефекты функции ß-клеток:

MODY-1;

MODY-2;

MODY-3;

MODY-4;

митохондриальная мутация ДНК;

другие

Генетические дефекты в действии инсулина:

резистентность к инсулину типа А;

лепречаунизм;

синдром Рабсона-Менденхолла;

липоатрофический диабет;

другие.

Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

панкреатит;

травма/панкреатэктомия;

неоплазии;

кистозный фиброз;

гемохроматоз;

фиброкалькулезная панкреатопатия.

Эндокринопатии:

акромегалия;

синдром Кушинга;

глюкагонома;

феохромацитома;

тиреотоксикоз;

соматостатинома;

альдостерома;

другие.

Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет:

вакор;

пентамидин;

никотиновая кислота;

глюкокортикоиды;

тиреоидные гормоны;

тиазиды;

дилантин;

α-интерферон;

β-адреноблокаторы;

диазоксид;

другие.

Инфекции, индуцирующие диабет:

врожденная краснуха;

цитомегаловирус;

другие.

Необычные формы иммунноопосредованного диабета:

"Stiff-man" —синдром (синдром обездвиженности);

наличие антител к рецепторам инсулина;

наличие антител к инсулину;

другие.

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом:

синдром Дауна;

синдром Клайнфельтера;

синдром Тернера;

синдром Вольфрама;

атаксия Фридрейха;

хорея Гентингтона;

синдром Лоренса — Муна — Бидля;

миотоническая дистрофия;

порфирия;

синдром Прадера —Вилли;

другие.


^ 2. Диагностика сахарного диабета

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/%)




^ Цельная кровь

Плазма




Венозная

Капиллярная

Венозная




НОРМА

Натощак и через 2 ч


после ГТТ

3,3-5,5

(59-99)

3,3-5,5

(59-99)

4,0-6,1 (72-110)

<6,7 (<120)

<7,8 (<140)

<7,8(<140)




сахарный диабет

Натощак


или через 2 ч после ГТТ или

через 2 ч после при-ёма пищи (пост-прандиальная гли-кемия) или случай-ное определение гликемии в любое время дня вне зави-симости от времени приема пищи

≥6,1 (≥110)

≥6,1 (≥110)

≥7,0 (≥126)

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)




нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)


и через 2 ч после ГТТ

<6,1 (<110)

<6,1 (<110)

<7,0 (<126)

6,7-10,0 (120-180)

7,8-11,1 (140-200)

7,8-11,1

(140-200)



Натощак и


через 2 ч (если определяется)

нарушенная гликемия натощак

≥5,6 (≥100)

<6,1 (<110)

≥5,6 (≥100) <6,1 (<110)

≥6,1 (≥110)

<7,0 (<126)

<6,7 (<120)

<7,8 (<140)

<7,8 (<140)

^ Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания >8 ч.

Постпрандиальная гликемия — это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.

ГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:

для взрослых — 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 - 5 мин;

для детей — 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 - 5 мин.

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Исследование гликемии (для диагностики СД)

^ НЕ ПРОВОДИТСЯ:

на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.);

у больных с циррозом печени.

^ 3. Критерии компенсации углеводного обмена

при сахарном диабете

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенса

ция

HbА1с , %

6,0-7,0

7,1-7,5

>7,5

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови,

ммоль/л (мг%)



Гликемия

натощак

5,0-6,0

(90-109)

6,1-6,5

(110-117)

>6,5 (>117)

Постпрандиаль­ная гликемия

(2 ч после еды)

7,5-8,0


(135-144)

8,1-9,0


(145-162)

>9,0


(>162)

Гликемия

перед сном

6,0-7,0

(110-126)

7,1-7,5

(127-135)

>7,5 (>135)



^ Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенсация

HbА1с , %

6,0-6,5

6,6-7,0

>7,0

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%)

Гликемия

натощак

5,0-5,5 (90-99)

5,6-6,5

(100-117)

>6,5 (>117)




Постпрандиаль-ная гликемия

(2 ч после еды)

<7,5 (<135)

7,5-9,0 (135-162)

>9,0 (>162)




Гликемия перед сном

6,0-7,0

(110-126)

7,1-7,5

(127-135)

>7,5 (>135)

^ Определение степени тяжести сахарного диабета

Сахарный диабет легкого течения

Нет микро и макрососудистых осложнений диабета

Сахарный диабет средней степени тяжести

Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1)

Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии

Диабетическая полинейропатия

Сахарный диабет тяжелого течения

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2- 3)

Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности

Автономная полинейропатия

Макроангиопатии:

Постинфарктный кардиосклероз;

Сердечная недостаточность;

Состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения;

Окклюзионное поражение нижних конечностей



^ 5. Требования к формулировке диагноза

при сахарном диабете

Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

Диабетические микроангиопатии :

ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... г.;

нефропатия (указать стадию).

Диабетическая нейропатия (указать форму).

Синдром диабетической стопы (указать форму).

Диабетические макроангиопатии:

ИБС (указать форму);

сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);

цереброваскулярные заболевания;

периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).

Артериальная гипертония (указать степень).

Дислипидемия (если есть).

Сопутствующие заболевания.

^ 6. Сахарный диабет 1 типа

Представляет собой деструкцию ß-клеток поджелудочной железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой недостаточности.

^ 6.1. Терапевтические цели при СД 1

( European Diabetes Policy Group, 1998)
^


Показатели углеводного обмена
ПОКАЗАТЕЛЬ

^ Норма

(без диабета)

Адекватный

уровень

Неадекватный уровень

НЬА1с,% (при норме4,0-6,0)

<6,1

6,1-7,5

>7,5

Самоконт-роль глюкозы крови, ммоль/л (мг%)



Натощак

4,0-5,0

(70-90)

5,1-6,5

(91-117)

>6,5 (>117)

Через 2 ч после еды

4,0-7,5

(70-135)

7,6-9,0

(136-162)

>9,0 (>162)

Перед сном

4,0-5,0

(70-90)

6,0-7,5

(110-135)

>7,5 (>135)

^ Показатели липидного обмена

ПОКАЗАТЕЛЬ,

ммоль/л

(мг%)

Риск сердечно-сосудистых осложнений

Норма

Низкий

Умеренный

Высокий

Общий холестерин

3,3-5,2

<4,8 (<185)

4,8-6,0

(185-230)

>б,0 (>230)

ЛПНП холестерин

0-3,9

<3,0 (<115)

3,0-4,0

(115-155)

>4,0 (>155)

ЛПВП холестерин

0,7-2,0

>1,2 (>46)

1,0-1,

(39-46)

<1,0

(<39)

Триглицериды

0,45-1,86

<1,7 (<150)

1,7-2,2

(150-200)

>2,2 (>200)

^ Целевые значения артериального давления

При отсутствии протеинурии

<135/85 мм рт.ст

При протеинурии >1 г/сут и хронической почечной недостаточности

< 125/75 мм рт.ст (если это достижимо)

6.2. Лечение сахарного диабета 1 типа

Диетотерапия.

Физические нагрузки

Инсулинотерапия.



Рекомендации по диетотерапии:

из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

суточная калорийность должна покрываться за счёт:

углеводов на 55 — 60%,

белков на 15 — 20%,

жиров на 20 — 25%;

ограничение насыщенных жирных кислот — до 10%, замена насыщенных жиров моно и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться; необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы ХЕ*) зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.

Примечание *- см. ниже таблицу подсчета ХЕ

Рекомендации по режиму физических нагрузок:

Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо:

физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;

риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 - 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки.

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 - 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6 - 12 ч после физической нагрузки.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.



Инсулинотерапия СД 1 типа

Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генно-инженерными.

^ Инсулины, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа

Инсулин –

по длительности действия


Препараты

Начало действия (через Хч)

^ Пик действия (через Хч)

Длитель-ность действия, (ч)

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

Хумалог (Лизпро ), Новорапид (Аспарт)

0,25

0,5-2

3-4

Короткого Действия

Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид

0,5

1-3

6-8

Средней продолжительности действия



Монотард НМ

2,5

7-9

18-20

Протафан

1,5

4-6

12-14

Хумулин Н

1

4-8

18-20

Инсуман базал

1

3-4

18-20

Длительного действия*

Ультратард НМ

4

10-16

28

Примечание. * — в настоящее время в клинической практике используется новый аналог человеческого инсулина длительного действия — Гларгин (Лантус). Разрабатываются также ингаляционные формы инсулинов.

^ Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Перед завтраком

Перед обедом

^ Перед ужином

Перед сном

КИ (А) + ПИ

КИ(А)

КИ (А) + ПИ

КИ (А) + ПИ

КИ{А)

КИ(А)

КИ(А)

КИ (А) + ПИ

КИ(А)

КИ{А)

КИ (А) + ПИ

КИ(А)

ПИ ПИ

-

пи

Примечание. КИ — инсулин короткого действия; ПИ -инсулин средней продолжи­тельности действия; А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.

^ Ориентировочное распределение дозы инсулина:

перед завтраком и обедом - 2/3 суточной дозы;

перед ужином и сном - 1/3 суточной дозы.

Суточная потребность в инсулине




^ Дебют

диабета

"Медовый месяц"

Длительный

диабет

Декомпен-сация (кетоацидоз)

^ Препу-

бертат

Пубертат

Суточная потреб-ность в инсулине, ед/кг массы тела

0,5-0,6

<0,5

0,7-0,8

1,0-1,5

0,6-1,0

1,0-2,0

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.

^ Устройства для инъекций инсулина

Шприцы

По 40 ед.

По 100 ед.

Шприц-ручки

Новопен

Хумапен

Пливапен

Bd-пен

Оптипен

Все дети и подростки, страдающие сахарным днабетом 1 типа, беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

^ Техника инъекций инсулина

Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 - 60 мин).

Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости — во время или сразу после еды.

Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия — бедер или ягодиц,

Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° — в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы.

Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

^ 6.3. СКРИНИНГ больных СД 1 типа без осложнений

Показатель

^ Частота обследования

Самоконтроль гликемии (3 - 4 р/день)

В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно!

Гликированный гемоглобин НЬА1с

1 раз в 3 мес

Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca)

1 раз в год

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

1 раз в год после 5 лет от начала заболевания

Контроль АД

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям — чаще

Консультация невропатолога

По показаниям

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

^ 6.4. Показания к госпитализации больных СД 1 типа:


дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);

диабетический кетоацидоз;

прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

прогрессирование сосудистых осложнений;

ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.

^ Таблица подсчета хлебных единиц (ХЕ)

1 ХЕ = 10 - 12 г углеводов

^ МОЛОКО И ЖИДКИЕ МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

1ХЕ =

1 стакан

Молоко

200 мл

1 стакан

Кефир

200 мл

1 стакан

Сливки

200 мл

^ ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

1ХЕ =

1 кусок

Белый хлеб

20 г

1 кусок

Ржаной хлеб

25 г

5 шт.

Крекеры (сухое печение)

15 г

15 шт.

Соленые палочки

15 г

2 шт.

Сухари

15 г

1 стол. ложка

Панировочные сухари

15 г

^ МАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ

1ХЕ =

1 — 2 стол, ложки (в зави­симости от вида изделия)

Вермишель, лапша, рожки, макароны*

15 г

^ КРУПЫ, МУКА

1ХЕ =

1 стол, ложка

Гречневая**

15 г

1/2 початка

Кукуруза

100 г

2 стол, ложки

Кукурузные хлопья

15 г

1 стол, ложка

Манная**

15 г

1 стол, ложка

Мука (любая)

15 г

1 стол, ложка

Овсяная**

15 г

1 стол, ложка

Овсяные хлопья**

15 г

1 стол, ложка

Перловая**

15г

1 стол, ложка

Пшено**

15 г

1 стол, ложка

Рис**

15г




КАРТОФЕЛЬ

1 ХЕ =

1 шт. величиной с крупное куриное яйцо

Варёный картофель

65 г

2 стол, ложки

Картофельное пюре

75 г

2 стол, ложки

Жареный картофель

35 г

2 стол, ложки

Сухой картофель

25 г

^ ФРУКТЫ И ЯГОДЫ (С КОСТОЧКАМИ И КОЖУРОЙ)

1ХЕ =

2-3шт.

Абрикосы

110 г

1 шт., крупная

Айва

140 г

1 кусок (поперечный срез)

Ананас

140 г

1 кусок

Арбуз

270 г

1 шт., средний

Апельсин

150 г

1/2 шт., средний

Банан

70 г

7 стол, ложек

Брусника

140 г

12 шт.

Виноград

70 г

15 шт.

Вишня

90 г

1 шт., большой

Гранат

170 г

1/2 шт., крупный

Грейпфрут

170 г

1 шт., средняя

Груша

90 г

1 кусок

Дыня

100 г

8 стол, ложек

Ежевика

140 г

1 шт.

Инжир

80 г

1 шт., крупная

Киви

110г

10 шт., средние

Клубника

160 г

6 стол, ложек

Крыжовник

120 г

8 стол, ложек

Малина

150 г

1 шт., небольшое

Манго

110г

2 - 3 шт., средние

Мандарины

150 г

1 шт., крупный

Персик

120 г

4 шт., средние

Сливы

90 г

7 стол, ложек

Смородина

140 г

1 шт., средняя

Хурма

70 г

7 стол, ложек

Черника.черная смородина

140 г

1 шт., среднее

Яблоко

90 г

6-8 столовых ложек ягод, таких как малина, смородина и др., в среднем соответствует 1 стакану (чайной чашке) этих ягод.

Около 100 мл сока без добавления сахара - 100% натуральный сок — содержит примерно 10 г углеводов.)

^ ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ

1ХЕ=

1 шт., средняя

Котлета

70 г

1 стакан

Квас

250 мл

1 стакан

Пиво

250 мл

1 шт.

Мороженое

65 г

1 стол, ложка

Сахар.песок

10г

2,5 куска

Сахар кусковой

10г

Примечание. * — имеются в виду неварёные макаронные изделия; для варёного продукта 1 ХЕ соответствует 2 — 4 стол. ложкам (50 г), в зависимости от вида продукта; ** — имеется в виду сырая крупа; для варёной 1 ХЕ соответствует 2 стол. ложкам.

Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1 — 2 ед. инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности).

^ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ХЕ В СУТКИ

Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим трудом

25-30

Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую работу

20-22

Люди с сидячей работой

15-18

Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом

12-14

Пациенты с избыточным весом

10

Пациенты с ожирением

6-8

^ 7. Сахарный диабет 2 типа

Это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулин резистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулин резистентностью или без неё.

^ 7.1. Терапевтические цели при СД 2

(риск развития микро- и макрососудистых осложнений)


Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998-99)

ПОКАЗАТЕЛЬ

Низкий риск ангиопатии

^ Риск макроангио-патии

Риск

микроангио-патии

НbА1с,%

<6,5

>6,5

>7,5

^ Гликемия натощак, ммоль/л (мг%):










в плазме венозной крови

<6,0(<110)

>6,0 (>110)

>7,0(>125)

в капилляр. крови (самоконтроль)

<5,5 (<100)

>5,5 (>100)

>6,0(>110)

^ Постпрандиальная гликемия (через 2 ч после еды), ммоль/л (мг%):










в плазме венозной крови

<7,5(>135)

>7,5(>135)

>9,0(>160)

в капилляр. крови (самоконтроль)

<7,5(>135)

>7,5(>135)

>9,0 (>160)

^ Показатели липидного обмена

(European Diabetes Policy Group, 1998-99)

Показатель

в сыворотке крови

^ Низкий риск

ангиопатии

Умеренный риск

ангиопатии

Высокий риск

ангиопатии

^ Общий холестерин










ммоль/л

<4,8

4,8-6,0

>6,0

мг%

<185

185-230

>230

^ Холестерин ЛНП










ммоль/л

<3,0

3,0-4,0

>4,0

мг%

<115

115-155

>155

^ Холестерин ЛВП










ммоль/л

>1,2

1,0-1,2

<1,0

мг%

>46

39-46

>39

Триглицериды










ммоль/л

<1,7

1,7-2,2

>2,2

мг%

>150

150-200

>200



^ Показатели контроля артериального давления




^ Низкий риск ангиопатии

Умеренный риск ангиопатии

Высокий риск ангиопатии

Уровень АД, мм рт.ст.

<130/80

130-140/80-85

>140/85

^ 7.2. Лечение сахарного диабета 2 типа:

диетотерапия;

физические нагрузки;

пероральные сахароснижающие препараты;

инсулинотерапия.

Алгоритм лечения больных СД 2 типа

Примечание —* ИМТ — индекс массы тела = вес (кг)/рост(м)

Рекомендации по диетотерапии:

при избыточной массе тела — низкокалорийная диета (≤1800 ккал);

ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки);

рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):

сложные углеводы — 50 — 60%,

насыщенные жиры < 10%,

полиненасыщенные жиры <10%,

белки <15%,

рекомендуются продукты, богатые клетчаткой;

алкоголь — не более 20 г/день (с учетом калорийности);

умеренное употребление сахарозаменителей;

при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г/сут.

Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от варианта сахар снижающей терапии!


Основные источники сложных углеводов

макаронные изделия;

крупы;

картофель;

овощи, фрукты.

Основные источники животного белка

рыба;

мясо;

молоко;

птица;

яйца;

творог;

кефир;

сыр;




Основные источники жиров

Н
маргарин;

растительное масло.



асыщенных: Ненасыщенных:

молоко;

сыр;

животный жир;

Рекомендации по физической нагрузке:

физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний;

рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта;

физические нагрузки должны быть регулярными, например:

ежедневные прогулки по 30 мин,

плавание по 1 ч 3 раза в неделю;

необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой;

при гликемии выше 13 = 15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.



^ Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)


13

Бигуаниды

гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);

метформин (Сиофор, Метформин

гликвидон (Глюренорм);

BMS).

глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5,

Тиазолидиндионы:

Манинил 1,75);

пиоглитазон (Актос);

глипизид ( Глибенез-ретард);

розиглитазон (Авандиа).

глимепирид (Амарил).

Ингибиторы а-глюкозидазы

Меглитиниды и производные фенилаланина:

акарбоза (Глюкобай).

репаглинид (Новонорм);




натеглинид (Старликс).




^ Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Группа препаратов

^ Механизм действия

Препараты сульфонилмочевины

Стимуляция секреции инсулинаа

Меглитиниды и производные фенилаланина

Стимуляция секреции инсулина

Бигуаниды

Снижение продукции глюкозы печенью

Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей

Снижение продукции глюкозы печенью

Ингибиторы а-глюкозидазы

Снижение всасывания глюкозы в кишечнике


^ Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов

Препарат

Суточная

доза, мг

Кратность приема, раз/день

длительность

действия, ч

сульфонилмочевина










Глибенкламид

5-20

1-2

12-24

Глибенкламид микронизированный

1,75-12

1—2

12-24

Гликлазид

80-320

1-2

10-20

Г ликлазид MB

^ Показания и противопоказания к приему препаратов






Примечание* при патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинда.

БИГУАНИДЫ

(метформин)



Сравнительная характеристика эффективности и переносимости пероральных сахар снижающих препаратов

группа препаратов

снижение

НbА1спри монотерапии

изменение

массы тела

перено­-

симость

побочные

эффекты

Сульфонилмочевина

1,5-2%

↑↑

+ + +

Гипогликемия

Меглитиниды

1,5-2%

↑↑

+ + +

Гипогликемия

Бигуаниды

1,8%


↓

+ +

Лактацидоз, желуд.-кишеч. дискомфорт

Тиазолидиндионы

0,7-1,9%

↑

+ + +

Гепатотоксич-ность

Ингибиторы аглюкозидаз

0,5-0,7%

0

+ +

Желуд.-кишеч. дискомфорт

Примечание ↑↑ — выраженная прибавка массы тела; Т — умеренное повышение массы тела; ↓ — снижение массы тела; 0 — отсутствие изменений массы тела; + + + — xopoшая переносимость; + + — удовлетворительная переносимость.

Рекомендуемые комбинации препаратов:

сульфонилмочевина + бигуаниды;

сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;

сульфонилмочевина + акарбоза;

меглитиниды + бигуаниды;

меглитиниды + тиазолидиндионы;

бигуаниды + тиазолидиндионы.

Недопустимые комбинации препаратов:

комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;

сульфонилмочевина + меглитиниды.

Инсулинотерапия СД 2 типа

Показания:

Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП):

НbА1с >7,5%;

гликемия натощак >8 ммоль/л;

кетоацидоз.

сульфонилмочевина + меглитиниды.

Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Цель инсулинотерапии:

гликемия натощак ≤6,5 ммоль/л;

гликемия через 2 ч после еды<9 ммоль/л.
^ Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию необходимо:
обучить пациента методам самоконтроля;

предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;

пересмотреть принципы диетотерапии.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии


Вариант 1 — комбинированная терапия

Добавление инсулина к ПСП

Вариант 2 — монотерапия

Моноинсулинотерапия с отменой ПСП
Комбинация инсулина и пероральных 9> сахароснижающих препаратов (ориентировочные дозы)



Этап

Вид инсулина

Стартовая

доза, ед.

Время введения

Коррекция дозы

1

Инсулин средней продол­жительности действия

8-12

Перед сном

Коррекция дозы инсу­лина (+ 2 — + 4 ед) че­рез каждые 2 — 3 дня до достижения цели — гли­кемия:

натощак <6,5 ммоль/л;

через 2 ч после еды <9 ммоль/л




2

Инсулин средней продол­жительности действия

8-12

Перед завтра­ком и перед сном




3

Отмена ПСП и назначе­ние смешанных инсулинов (30/70)

12

Перед завтраком




8

Перед ужином






^ Монотерапия инсулином на фоне отмены ПСП (ориентировочные дозы)


Схема

Вид инсулина

Стартовая доза, ед.

^ Время введения

Коррекция дозы

1



Смешанный инсулин

30/70



12

Перед завтраком

Коррекция дозы инсу­лина (+ 2 — + 4 ед) через каждые 2-3 дня до достижения цели — гликемия:

натощак <6,5 ммоль/л;

через 2 ч после еды <9 ммоль/л




8

Перед ужином

2



Инсулин средней продол­жительности действия

8

Перед завтраком и перед сном

Инсулин короткого

действия

6

Перед основными приемами пищи

^ Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению

у больных сахарным диабетом 2 типа

Инсулин -

по длительности

действия

Препараты

Начало

действия -

через, ч

Пик

действия

- через, ч

Продолжитель-ность

действия

Ультракороткого

действия (аналоги инсулина человека)

Хумалог

0,25

0,5-2

3-4

(Лизпро )










Новорапид













(Аспарт)










Короткого действия

АктрапидНМ

0,5

1-3

6-8

Хумулин R










Инсуман рапид










Средней продол-жительности действия

Монотард НМ

Протафан НМ

Хумулин Н

Инсуман базаль

2,5

7-9

18-20

1,5

4-6

12-14

1

4-8

18-20

1

3-4

18-20

Длительного

действия*

Ультратард НМ

4

8-24

28

Смешанные в различных пропорциях

Микстард НМ

Фармакокинетика зависит от пропорции

смешиваемых инсулинов

(10-20-30-40-50)

Ин