Реферат: Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии

Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

III курс стоматологический факультет


Тема: «Продуктивное и хроническое воспаление. Гранулематозы».


1. Цель занятия. Изучить вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, осложнений и исходов продуктивного и хронического воспаления.


2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Определение хронического воспаления.

2. Определение продуктивного воспаления.

3. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику хронического воспаления.

4. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику продуктивного межуточного вопаления.

5. Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, исходы гранулематозного воспаления.

6. Этиологию и патогенез специфического гранулематоза.


Теоретические аспекты.
^ Общие сведения о хроническом воспалении
Хроническое воспаление можно определить как длительный (в течение недель и месяцев) воспалительный процесс, при котором одновременно существуют признаки активного воспаления, повреждения тканей и репарации повреждения.

В отличие от острого воспаления, проявляющегося в заметной альтерации, сосудистых реакциях, экссудации, отеке и выраженной инфильтрации нейтрофилами, при хроническом воспалении альтерация бывает выражена меньше. Процесс характеризуется продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки), с очагами некроза, образовавшимися в результате активности клеток воспалительного инфильтрата, а также несостоятельной репарацией, ангиогенезом и склерозом ткани.

Хроническое воспаление может развиваться в исходе острого воспаления. Однако часто оно с самого начала имеет хронический характер и в течение длительного времени скрытое бессимптомное течение. Многие хронические заболевания человека характеризуются развитием хронического прогрессирующего воспаления в органах и тканях-мишенях. Например, хронический гломерулонефрит или определенные формы идиопатического фиброзирующего альвеолита с самого начала протекают как хронические воспалительные заболевания.

^ Этиология и патогенез хронического воспаления. Хронизация воспаления зависит как от особенностей вызвавшей его причины, так и индивидуальных особенностей реагирования организма, в котором оно развивается.

Хроническое воспаление может быть вызвано разнообразными агентами. Оно встречается при бактериальных, вирусных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, сепсис, дифтерия, сыпной тиф, хронические вирусные гепатиты и др.), а также при хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (пылевые и нтерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит). Однако при многих хронических заболеваниях с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзируюший альвеолит, миокардит Абрамова—Фидлера) этиология хронического воспаления остается неустановленной.

^ Патогенез хронического воспаления может быть понят с позиций анализа причин, которые препятствуют воспалительной реакции завершиться репарацией. К причинам хронизации воспаления относятся следующие:

1) продолжающееся воздействие причины хронического воспаления, начавшегося как острое воспаление;

2) несостоятельность процессов репарации при хроническом воспалении, начавшемся как острое воспаление;

3) повторные эпизоды острого воспаления;

4) хроническое течение с самого начала (наиболее частый вариант), обусловленное:

• персистенцией инфекта, связанной с некоторыми микробами, такими как бациллы туберкулеза, бледная тре-понема (возбудитель сифилиса) и некоторые грибы. Эти микроорганизмы обладают низкой токсичностью и вызывают развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Воспалительный ответ при этом продуктивный в виде гранулематозной реакции;

•длительным воздействием потенциально токсичных экзогенных и эндогенных веществ. Это наблюдается при попадании в организм неразрушающихся неорганических веществ, например при длительном вдыхании частиц кремния возникает воспалительное заболевание легких — силикоз;

• иммунопатологическими процессами, прежде всего аутоиммунными реакциями. При некоторых заболеваниях возникают защитные реакции против собственных тка­ней организма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней. При этих заболеваниях аутоантигены вызывают самопроизвольную иммунную реакцию, обусловливающую некоторые генерализованные хронические воспалительные заболевания, например рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

^ Морфология хронического воспаления. Морфологические изменения при хроническом воспалении отражают его основную особенность — длительное течение с разной степенью активности. В связи с этим можно выделить 5 основных признаков хронического воспаления:

• преобладание продуктивной тканевой реакции;

• наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления;

• особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз;

• мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем;

• склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.

Продуктивная тканевая реакция. Ее преобладание не случайно, поскольку воспаление становится хроническим, когда по разным причинам не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей. В то же время следует помнить, что продуктивная тканевая реакция при хроническом воспалении сочетается с альтерацией, экссудацией и склерозом.

Вторичное повреждение (альтерация) тканей, вызванное клетками самого очага хронического воспаления. Альтерация в виде некроза и гистолиза при хроническом воспалении индуцируется медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, накапливающимися в очаге хронического воспаления. Примером может служить появление казеозного некроза в туберкулезной гранулеме, индуцированное не только факторами, выделяемыми микобактерией туберкулеза, но и цитокинами, продуцируемыми макрофагальными элементами самой гранулемы (прежде всего ФНО).

Иногда альтерация при хроническом воспалении по степени выраженности может преобладать над продуктивной тканевой реакцией, например при деструктивных формах гематогенного и вторичного туберкулеза (кавернозном туберкулезе легких, казеозной пневмонии) или при хроническом абсцессе.

Особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции. При хроническом воспалении экссудативные изменения выражены, как правило, незначительно и представлены в основном эмиграцией клеточных элементов и фагоцитозом, часто имеющим незавершенный характер (например, при гранулематозном воспалении). Без процесса экссудации невозможно представить себе образование клеточных воспалительных инфильтратов в очагах хронического воспаления и гранулем, поскольку большинство клеток этих инфильтратов имеет гематогенное происхождение. При отдельных видах хронического воспаления экссудация бывает выраженной, как, например, при хроническом катаральном воспалении, хроническом абсцессе, а также при инфильтративной форме вторичного туберкулеза легких.

Мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая вплоть до образования гранулем. Основными клетками мононуклеарной инфильтрации являются клетки моноцитарного происхождения и лимфоциты. Традиционное гистологическое понятие "мононуклеарные клетки, мононуклеары" охватывает все однеядерные клетки, происходящие из стволовой кроветворной клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Макрофаг — основная клетка хронического воспаления. Моноциты крови живут около 1 дня, тогда как тканевые макрофаги — несколько месяцев. Макрофаги входят в состав моноцитарно-макрофагальной системы и представлены в разных органах и тканях. Полагают, что все макрофаги имеют костномозговое моноцитарное происхождение. В очаге воспаления моноцит трансформируется в тканевый макрофаг. Макрофаги секретируют медиаторы воспаления под воздействием цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Макрофаги участвуют в разнообразных процессах, связанных как с воспалительной, так и иммунной реакциями. Основная функция макрофагов — фагоцитоз. Они осуществляют фагоцитоз не только повреждающих агентов (например, микробов), но и тканевого детрита, подготавливая тем самым "почву" для ре-паративных процессов. В иммунных реакциях макрофаг принимает участие на стадии процессинга и представления антигена, связанного с главным комплексом гистосовместимости, Т-клеткам.

При хроническом воспалении встречаются и другие типы мононуклеаров: лимфоциты, плазматические клетки, эозино-филы и тучные клетки. Лимфоциты являются главным компонентом реакций ГЗТ — тканевого ответа на вирусные инфекции, а также при неиммунном воспалении. Лимфоциты разных типов (Т-, В-лимфоциты) или в различных состояниях (нативном, активированном) выделяют разные адгезивные молекулы и химические медиаторы. При хроническом воспалении они имеют реципрокную связь с макрофагами. Активированные лимфоциты продуцируют лимфокины, причем основным стимулятором моноцитов и макрофагов является ИФНу. Цитокины из активированных макрофагов (моноки-ны), наоборот, активируют лимфоциты, которые сами по себе также продуцируют воспалительные медиаторы. Так обеспечивается продолжительность воспалительного ответа.

^ Плазматические клетки продуцируют антитела, направленные против персистирующего антигена в очаге воспаления или против компонентов разрушенной ткани.

Эозинофилы характерны для иммунных ответов, связанных с аллергическими реакциями, и паразитарных инфекций. Скопления эозинофилов наблюдаются в респираторном тракте при аллергенассоциированной бронхиальной астме и в тканях, инфицированных многоклеточными паразитами, в частности гельминтами. Подобно нейтрофилам, они используют адгезивные молекулы и хемотаксические агенты, образованные тучными клетками, лимфоцитами и макрофагами, для выхода за пределы кровеносного русла. Их гранулы содержат главный белок, а также катионный белок, токсичный для паразитов и вызывающий лизис эпителиальных клеток млекопитающих.

Несмотря на то что нейтрофилы играют главную роль при остром воспалении, многие формы хронического воспаления, продолжающегося месяцами, также сопровождаются накоплением больших количеств нейтрофилов. Это связано с персистенцией бактерий или выбросом медиаторов макрофагами либо некротизированными клетками. При хроническом бактериальном воспалении костей (остеомиелит) нейтрофильный экссудат может обнаруживаться в течение нескольких месяцев. Нейтрофилы имеют важное значение в хроническом повреждении легких, связанном, например, с курением или вызванном иными причинами.

^ Мононуклеарная инфильтрация обычно происходит в интерстициальной ткани, формируется путем диапедеза и пролиферации клеточных элементов, вышедших из кровотока, а также пролиферации клеток соединительной ткани местного (гистиогенного) происхождения. Клетки гематогенного происхождения попадают в инфильтрат в результате процессов экссудации и представлены моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками. Плазматические клетки инфильтрата могут превращаться в гиалиновые шары или фуксинофильные тельца (тельца Русселя). Клетки гистиогенного происхождения в составе тканевого инфильтрата представлены гистиоцитами, фибробластами, миофибробластами, элементами сосудистой стенки. Как видно, большинство из перечисленных клеток относится к дифференцированным и утрачивает способность к пролиферации. Полагают, что способность к делению сохраняется у моноцитов, лимфоидных элементов при выходе из сосуда, а также у фибробластов, миофибробластов и клеток сосудистой стенки.

Склероз и персистирую щая деструкция соединительной ткани. Важнейшим признаком хронического воспаления является также развитие склеротических изменений с персистирующей деструкцией соединительной ткани, что служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому восстановление разрушенных тканей происходит путем замещения поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз или рубцевание. Этот процесс сходен с заживлением ран, но в связи с тем, что повреждение продолжается, а воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, события становятся менее предсказуемыми.

^ Исходы хронического воспаления редко бывают благоприятными и связаны с замещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные осложнения (вторичный амилоидоз, кахексия, аррозивные кровотечения), склеротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также злокачественные опухоли.

Связь хронического воспаления с опухолевым ростом доказывается развитием рака желудка у больных с хроническим гастритом, рака легкого у больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких с диффузным и очаговым пневмосклерозом (концепция "рака в рубце").

Хроническое воспаление может быть представлено различными морфологическими вариантами продуктивного и экссудативного воспаления. Хроническое продуктивное воспаление имеет три основных вида. При локализации мононуклеарного инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в случае образования гранулем в тканях — о гранулематозном хроническом воспалении. Развитие же хронического воспаления на слизистых оболочках часто сопровождается пролиферацией эпителиальных клеток, что приводит к появлению воспалительных полипов и кондилом. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс) и хроническим катаральным воспалением.

^ Межуточное (интерстициальное) воспаление
Межуточное воспаление развивается в строме паренхиматозных органов — миокарда, печени, почек и легких. Оно может быть не только хроническим, но и острым. При межуточном воспалении характерно сочетание продуктивной и экссудативной тканевых реакций со склеротическими изменениями.

Этиология межуточного воспаления разнообразна. Оно встречается при бактериальных и вирусных инфекциях с тяжелым течением (сепсис, дифтерия, сыпной тиф, острые и хронические вирусные гепатиты и др.), хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (интерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит) и заболеваниях неустановленной этиологии с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамова—Фидлера).

При макроскопическом исследовании органы изменены незначительно. Можно отметить некоторое увеличение их размеров, неравномерность кровенаполнения сосудов и дряблую консистенцию. Микроскопически можно выявить очаговый или диффузный воспалительный клеточный инфильтрат в строме миокарда, печени, почек и легких. В паренхиме органов обнаруживаются выраженные дистрофические, а иногда и некробиотические изменения. Подобные изменения наблюдаются, например, в пневмоцитах 1-го и 2-го порядков при интерстициальных болезнях легких, кардиомиоцитах при миокардите Абрамова—Фидлера, в гепатоцитах при вирусном гепатите.

Склероз в исходе межуточного воспаления обусловлен ак­тивацией фибробластов, которая происходит в результате инициального повреждения, вторичного повреждения за счет медиаторов воспаления, продукции факторов роста клетками инфильтрата, прежде всего макрофагами, эндотелиальными клетками.

^ Исходы хронического интерстициального воспаления. В исходе диффузно разрастается соединительная ткань, что может привести к нарушению функции органа. Так, в исходе межуточного миокардита нередко развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, лежащий в основе хронической сердечной недостаточности. Интерстициальные заболевания легких часто приводят к возникновению интерстициального фиброза с формированием так называемого сотового легкого и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

^ Гранулематозное воспаление
Гранулематозное воспаление — форма хронической воспалительной реакции, при которой образуются узелки и диффузные тканевые инфильтраты, преобладающим типом клеток в инфильтратах являются клетки моноцитарно-макрофагалъного происхождения: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки инородных тел и клетки Пирогова—Ланг-ханса.

Этиология гранулематозного воспаления многообразна. Гранулематозное воспаление установленной этиологии вызывают как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые в свою очередь могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы и т. п.), лекарства (гранулематозный гепатит). К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена, такие как ураты.

Среди инфекционных агентов, вызывающих гранулематозное воспаление, выделяют банальные и специфические (туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, лепрозная ми-кобактерия, палочка риносклеромы).

Однако в ряде случаев этиология гранулематозного воспаления остается неустановленной. К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Патогенез обусловлен персистенцией повреждающего фактора в связи с незавершенностью или невозможностью фагоцитоза, что характерно и для других видов хронического воспаления. Существуют три гипотезы, объясняющие образование скоплений моноцитов в тканях: гипотезы перманентного диапедеза моноцитов, иммортализации моноцитов, пролиферации моноцитов и трансформированных клеток гранулемы.

Особенностью гранулематозного воспаления является наличие клеточной трансформации моноцита в макрофаг — эпителиоидную клетку — многоядерную гигантскую клетку. Покинув кровоток, моноцит делится лишь 1—2 раза, а затем трансформируется в макрофаг. Через 7 дней после возникновения и размножения макрофаг превращается в эпителиоидную клетку, названную так из-за ее внешнего сходства с эпителиальной клеткой.

Важнейшей причиной трансформации макрофага в эпителиоидную клетку служит незавершенный фагоцитоз. При незавершенном фагоцитозе может возникать своеобразный симбиоз макрофаг—бактерия, называемый эндоцитобиозом. Эн-доцитобиоз — форма симбиоза, при котором микроб сохраняет жизнеспособность в клетке.

^ Причинами незавершенности фагоцитоза могут быть:

• невозможность переваривания повреждающего агента (инородные тела);

• повреждение макрофага (кристаллы SiO2 при силикозе);

• ингибирование активности макрофага продуктами бактерий (корд-фактор и гетерополисахарид LAM микобак-терии туберкулеза) или Т-клетками;

• проникновение возбудителя в макрофаг путем взаимодействия с СЗ-рецепторами без индукции дыхательного взрыва (туберкулез);

• секреция возбудителем уреазы, препятствующей закислению среды лизосом (туберкулез).

^ Эпителиоидная клетка имеет крупное бледное ядро овальной формы и бледно-розовую зернистую цитоплазму. Эпителиоидные клетки обычно не формируют вторичных лизосом, что свидетельствует о низкой фагоцитарной активности. В то же время в этих клетках развита шероховатая эндоплазматическая сеть и синтезируются разнообразные цитокины (ФРФ, ТФР, ИПФР-1; фибронектин, ИЛ-1), стимулирующие процессы склероза в тканях.

На 2-й неделе эпителиоидные клетки трансформируются в гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса, а через 2—3 нед — в гигантские клетки инородных тел. Появление многоядерных клеток большинство авторов связывают со слиянием эпителиоидных клеток в многоядерный симпласт, в котором со временем происходит упорядочение цитоскелета, ядра располагаются под цитолеммой. Однако не исключен и другой механизм образования гигантских многоядерных клеток — путем деления ядер эпителиоидных клеток без деления клетки. Морфологическими особенностями гигантских клеток Пирогова—Лангханса являются крупные размеры (до 40—50 мкм), наличие большого (до 20) количества ядер, кото­рые располагаются эксцентрично с одной стороны в форме подковы. В гигантской клетке инородных тел встречается до 30 ядер (описывают клетки, содержащие до 100 ядер), которые располагаются хаотично, преимущественно в центре клетки. Оба типа гигантских клеток отличает отсутствие лизосом, поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские клетки не в состоянии их переварить, т. е. фагоцитоз в них имеет незавершенный характер и "подменяется" эндоцитобиозом. Вопрос о цитокиновой активности многоядерных гигантских клеток остается открытым.

Во многих инфекционных иммунных гранулемах развивается вторичное повреждение ткани в виде казеозного некроза в центре очага воспаления. Развитие казеозного некроза связано с продукцией активированными макрофагами гранулем большого количества медиаторов (ФНОа, активные формы кислорода, протеазы), обладающих неизбирательным повреждающим действием.

^ Морфогенез гранулемы складывается из 4 стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани моноцитов;

2) созревание этих клеток в макрофаги и образование мак-рофагальной гранулемы;

3) трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы;

4) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские (Пирогова—Лангханса и/или инородных тел) и формирование гигантоклеточных гранулем.

Таким образом, учитывая клеточный состав гранулемы, по морфологическим признакам различают 3 вида гранулем: макрофагальную (простую или фагоцитому); эпителиоидно-клеточную и гигантоклеточную.

Классификация гранулематозного воспаления учитывает его этиологию, патогенез, течение и морфологические особенности. Выделяют следующие виды гранулематозного воспаления:

^ По этиологии:

• неустановленной этиологии;

• установленной этиологии:

1) неинфекционное,

2) инфекционное (банальное и специфическое). ^ По патогенезу:

• иммунное;

• неиммунное.

По морфологии:

• туберкулоидный тип (с образованием гранулем, классифицируемых по клеточному составу и типу некроза);

• диффузный тип (с образованием гранулематозного инфильтрата).

Морфология. Гранулематозное воспаление может быть представлено гранулемами. Такой тип гранулематозного воспаления принято называть туберкулоидным. Однако при ряде заболеваний (третичный сифилис, лепра) развивается и второй тип гранулематозного воспаления — диффузная гранулематозная инфильтрация. Строение гранулем во многом стереотипное, что определяется их патогенезом.

^ Иммунные гранулемы являются морфологическим выражением реакций гиперчувствительности III и IV типов и характеризуются клеточной кооперацией макрофаг — лимфоцит — фибробласт. Иммунные гранулемы чаще всего построены по типу эпителиоидно-клеточных, хотя в зависимости от стадии развития могут быть построены из макрофагов и содержать гигантские клетки Пирогова—Лангханса. В них всегда имеется примесь довольно большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, а на более поздних стадиях и фибро-бластов. Иммунные гранулемы развиваются в тех случаях, когда повреждающий агент является антигеном (например, при туберкулезе, лепре, сифилисе, риносклероме). Иногда продукты тканевого повреждения становятся источником антигенного раздражения. В этих случаях включаются аутоиммунные механизмы образования гранулем. Наконец, иммунные гранулемы образуются в результате контакта больного с органическими и неорганическими частицами пылей и аэрозолей (например, оксид бериллия является соединением, вызывающим появление иммунных гранулем саркоидного типа).

К числу неиммунных гранулем относится большинство гранулем, которые развиваются вокруг инородных тел, состоящих прежде всего из частиц неорганической пыли, шовного материала, паразитов. Чаще всего они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью. Для подтверждения диагноза необходима идентификация возбудителя. Специфическими называют те гранулемы, образование которых связано со специфическими возбудителями:

• микобактериями туберкулеза;

• микобактериями лепры;

• бледной трепонемой;

• палочкой риносклеромы.

^ Специфические гранулемы характеризуются относительно специфичными морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Гранулемы всех 4 типов возникают при заболеваниях, которые имеют хроническое волнообразное течение, т. е. с периодами обострения и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях в центре гранулем развивается особый вид вторичного повреждения тканей — казеозный некроз.

^ Исходы гранулематозного воспаления. Возможны следующие исходы:

• рассасывание клеточного инфильтрата;

• развитие склероза;

• некроз гранулемы;

• нагноение гранулемы.

При многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и грибковых поражениях на первых этапах появляется много нейтрофилов, но только в случае микотического поражения они не справляются с возбудителем, погибают, а продукты их гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают лейкоциты. Так возникают своеобразные гранулемы с абсцессом в центре.

Туберкулезная гранулема. При макроскопическом исследовании органов, содержащих туберкулезные гранулемы, обнаруживают мелкие, величиной с зернышко проса (от лат. milium — просо) бугорки (tuberculum), представляющие собой скопления нескольких гранулем. Это и послужило основанием для названия болезни туберкулезом, или бугорчаткой, а данной формы туберкулеза — милиарным туберкулезом. Туберкулезные гранулемы настолько малы (их диаметр не превышает 1—2 мм), что при других формах туберкулеза их чаще всего выявляют лишь микроскопически.

Микроскопически гранулема построена из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса и лимфоцитов, что отражает ее патогенез (является гранулемой с иммунным патогенезом). В центре гранулемы обнаруживается очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиально расположенных (вытянутых по длиннику от центра к периферии) эпителиоидных клеток; за ним располагаются единичные гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса и, наконец, на периферии гранулемы находится вал лимфоидных клеток. Кроме перечисленных типичных клеток, в гранулеме может быть примесь небольшого количества плазматических клеток и макрофагов. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме обычно не встречаются. При окраске по Цилю—Нильсену в гигантских клетках выявляется кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза.

При благоприятном течении гранулемы склероз и руются и гиалинизируются, а зона казеозного некроза подвергается петрификации. При неблагоприятном течении происходит увеличение экссудативных и некротических изменений, развиваются инфильтративные и деструктивные формы туберкулеза, приводящие к легочной или дыхательной недостаточности и смертельным аррозивным кровотечениям. Нередко заболевание осложняется развитием кахексии и вторичного амилои-доза.

Сифилитическая гранулема называется гуммой (от лат. gummi — камедь). Гумма характерна для третичного периода сифилиса, который обычно развивается через несколько лет (4—5 и позже) после заражения и длится десятилетиями. При третичном сифилисе, помимо гумм, может возникнуть диффузный вариант гранулематозного воспаления — гуммозный инфильтрат.

Помимо гранулематозного воспаления, возбудитель сифилиса — бледная трепонема — вызывает развитие облитерирующих эндартериитов и продуктивных васкулитов с периваскулярно расположенными мононуклеарными инфильтратами. Васкулиты появляются вторично в ответ на фиксацию трепонемы в эндотелиальных клетках сосудов. Связывание трепонемы с эндотелием обеспечивают молекулы фибронектина, покрывающие микроб. Затем в стенках сосудов и прилежащих тканях возникает иммунное воспаление (реакции гиперчувствительности III и IV типов).

Макроскопически гумма может локализоваться в разных органах и тканях: костях, коже, печени, головном мозге и др. Она имеет вид солитарного (от лат. solitarius — склонный к одиночеству) узла размером от 0,3—1,0 см (на коже) до величины куриного яйца (во внутренних органах). На разрезе из этих узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета, напоминающая клей гуммиарабик (аравийскую камедь), откуда и возникло название сифилитической гранулемы — "гумма".

Микроскопически центр гуммы представлен очагом казеозного некроза, гораздо более крупным по размерам, чем при туберкулезе. По периферии очага некроза располагается множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Эти три типа клеток преобладают, но в небольшом количестве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое, благодаря пролиферации фибробластов и синтезу ими проколлагена,

разрастание массивной плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие, а снаружи — более крупные сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильтрата с помощью серебрения удается выявить бледную трепонему.

Помимо гумм, в третичном периоде сифилиса может развиваться диффузное гранулематозное воспаление — гуммозная инфильтрация. Гуммозный инфильтрат обычно представлен теми же клетками, которые доминируют и в гумме, т. е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень быстро проявляется тенденция к склерозу — разрастается грануляционная ткань. Клетки инфильтрата располагаются в средней и наружной оболочках аорты по ходу vasa vasorum — мелких капиллярного типа сосудов: в этих сосудах также об­наруживают продуктивный васкулит.

Гуммозная инфильтрация чаще всего возникает в восходящей части и дуге грудного отдела аорты и носит название сифилитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает эластический каркас аорты. Разрушение эластики связано с продукцией клетками инфильтрата эластазы и в условиях высокого давления крови в аорте может приводить к развитию аневризмы восходящей части или грудного отдела аорты. При окраске фукселином на месте бывшего инфильтрата обнаруживается лизис эластических волокон. На месте эластических волокон разрастается соединительная ткань.

Интима аорты при этом не поражается гуммозным инфильтратом, однако становится неровной и морщинистой из-за множества рубцовых втяжений и выбуханий и напоминает "шагреневую кожу". Гуммозный инфильтрат может распространяться на аортальный клапан, что заканчивается формированием аортального порока сердца.

Диффузная гуммозная инфильтрация в печени приводит к развитию дольчатой печени.

^ Исходы сифилитического гранулематозного воспаления, как правило, неблагоприятные. Гуммы в органах вызывают разрушение и развитие цирротических изменений. Сифилитический мезаортит осложняется аневризмой аорты, пороком сердца, и больной погибает от разрыва аневризмы аорты и смертельного артериального кровотечения или же от прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: большое количество макрофагов, эпителиоидные клетки, а также гигантские, плазматические клетки, фибробласты. Микобактерии Гансена—Нейссера в огромном количестве содержатся в макрофагах (установлено, что в 1 г лепромы содержится до 5 х 109 лепроматозных микобактерий). Последние, переполненные возбудителями, увеличиваются, как бы разбухают, в их цитоплазме появляются жировые включения. В таких макрофагах (лепрозных клетках Вирхова) микобактерии расположены строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке, что особенно хорошо видно при окраске по Цилю—Нильсену. В последующем микобактерии, склеиваясь, образуют лепрозные шары. Макрофаг со временем разрушается, выпавшие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.

Тканевые реакции при проказе тесно связаны с реактивностью организма, а также взаимоотношениями между макро- и микроорганизмом, что и определяет все разнообразие клинических проявлений болезни. Различают несколько вариантов течения проказы, в том числе форму с высокой резистентностью хозяина — туберкулоидную и с низкой резистентностью хозяина — лепроматозную.

^ Туберкулоидная форма проказы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, с множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Морфологически обнаруживаются эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляются в редких случаях, что подтверждает развитие лепромы по механизму ГЗТ. Поражение нервов х