Реферат: Методические рекомендации для врачей рпг вгсч, бригад специализированной

Центральный штаб военизированных
горноспасательных частей России

Кемеровский областной Центр медицины катастроф

Кемеровская государственная медицинская академия

Научно-исследовательский институт Горноспасательного дела
Российской Федерации




«СОГЛАСОВАНО»


Начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

_______________ Т.И.Швец

«______» __________ 2004г.




«УТВЕРЖДАЮ»


Начальник Центрального штаба военизированных горноспасательных частей России

_____________ В.А.Горбатов

«______» ___________ 2004г.



^ Оптимизация догоспитальной и ранней
госпитальной помощи при взрывах метана
и угольной пыли в угольных шахтах Кузбасса


Методические рекомендации
для врачей РПГ ВГСЧ, бригад специализированной
медицинской помощи службы медицины катастроф,
специализированных бригад скорой медицинской помощи


Кемерово-2005

Аннотация


В рекомендациях излагается методика организации спасения и оказания медицинской помощи тяжелопораженной группе шахтеров, пострадавших при взрыве метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса. Эта методика, включающая сокращение периода изоляции до 6 часов и дополнение базового объема помощи инфузией перфторана в остром периоде данного комбинированного поражения позволяет снизить летальность тяжелопораженных в 3 раза по сравнению с данными литературы.


Рецензенты: К.А.Волощенко д.м.н., проф., руководитель центра термических поражений здравоохранения Алтайского края; А.М.Путинцев к.м.н., главный хирург Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.


^ Методические рекомендации составлены под научным руководством: проф. А.Л.Крического, директора Кемеровского областного Центра медицины катастроф д.м.н. И.К.Галеева, д.м.н., заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии Е.В. Григорьева, к.т.н., директора Российского научно-исследовательского института горноспасательного дела А.П. Федоровича.


Составители: Цитко А.А. - к.м.н., Муллов А.Б. - к.м.н., Князева Г.И., Погорелов Е.А.. Голик А.С. - д.т.н., Сальский А.В., Колосов Г.Л., Пустовит С.В., Карпович В.В., Проничев Е.Ю., Волженин В.В., Альтшулер Е.М., Запольнов Г.П., Коновалова М.В., Шрайнер С.В.


Рекомендованы: Учеными советами Кемеровской государственной медицинской академии (Решение №__2___ от «__28__» октября 2004г.): и Российского научно-исследовательского института горноспасательного дела (Решение №_____ от «__29__» октября 2004г.).


Катастрофы в угольных шахтах, причинами которых является взрыв метана и угольной пыли, относятся к наиболее опасным и систематически встречающимся на большой глубине (свыше 150м) среди угольных пластов, загазованных метаном.

Такие шахты в современной России главным образом сосредоточены в Кузбассе. На данный момент в Кузбассе идет освоение методов разделению метана и угля. Эти технологии хотя и снижают вероятность этих катастроф, но не позволяют гарантировать полное отсутствие подобных взрывов. Предсказать взрыв не всегда возможно, поэтому опасность этих катастроф сохраняется.

В связи с описанным проблема спасения пораженных при взрывах в угольных шахтах сохраняется. На сегодня речь может идти только о сокращении количества жертв при взрывах в угольных шахтах.

С точки зрения возможности спасения тяжелопораженных, катастрофы со взрывами в шахтах можно разделить на 2 группы.

1. Катастрофы, при которых подход к пораженным спасателей может быть обеспечен в течение 6 часов и менее. При этом периоде изоляции, согласно нашим расчетам, вероятность обнаружения живых тяжелопораженных в состоянии клинической смерти существует. Их количество будет тем большим, чем короче период изоляции. Это подтверждается конкретными примерами: При взрывах на ш. «Распадская» (2001), «Зиминка», «Алардинская», ш. №12 г. «Киселевска», ш. «Анжерская» (2003), где период изоляции не превысил 6 часов, удалось извлечь живыми 11 тяжелопораженным, 10 из которых были спасены.

2. Катастрофы, при которых период изоляции для всех находящихся под землей превышает 6 часов. В этих случаях и согласно нашим расчетам и данным конкретных катастроф вероятность обнаружения спасателями живых тяжелопораженных приближается к нулевой. По нашим сведениям такая возможность нулевая. Это объясняется дополнительным набором тяжелопораженными балла шокогенности периода изоляции до 35 и выше. Примерами таких катастроф являются взрывы на «Байдаевской» в 1944: на «Зыряновской» в 1997, на «Тайжине» в 2004 в Кузбассе и на ш. «Краснолиманская в 2004 на Украине.

Эти данные являются своеобразным предупреждением всем службам, обеспечивающим безопасность работ в шахтах с загазованным метаном углем, о необходимости такой конструкции шахт и организации спасательных работ, когда период изоляции не превышал бы выше названного критического срока – 6 часов.

Поражение при взрыве метана и угольной пыли в шахте относится к комбинированным Его компонентами, как правило, являются: политравма механическая (множественная и сочетанная), термотравма – ожоги кожи, дыхательных путей, баротравма и отравление (главным образом угарным газом). Пораженный, находясь под землей в ожидании помощи, «набирает» дополнительно баллы шокогенности (БШПИ – балл шокогенности периода изоляции) и может погибнуть в периоде между взрывом и доступом к нему спасательных служб.

Степень тяжести подобного комбинированного поражения может быть разной и зависит от близости пораженного от метана взрыва, а также от длительности периода изоляции.

Можно выделить по тяжести 4 группы пораженных:

Пораженные легкой степени тяжести. Они, как правило, находятся далеко от места взрыва. Показаний к госпитализации в стационар у них либо не находят, либо они сами отказываются от госпитализации, либо если их даже госпитализируют, то пребывание в стационаре у них не превышает 1 недели. Эта группа чаще наблюдается амбулаторно с дальнейшей реабилитацией в условиях профилактория, санатория или на дому. Сумма баллов шокогенности поражения не превышает у них 12 (по шкале Брюсова Можаева и др., таблица 1). Длительность шока не превышает у них 3-5 часов, а исход всегда благоприятен.

Пораженные средней степени тяжести. Преобладающим признаком тяжести поражения у них является шок 2, не превышающий по баллам 13-20. Пораженный находится в торпидной фазе шока. Его длительность по прогнозу колеблется в переделах 6-20 часов.

Проведение у них многокомпонентной интенсивной терапии в условиях специализированного многопрофильного ЛПУ, включающей респираторную терапию, инфузионную противошоковую терапию, обезболивание и защиту мозга, как правило, позволяют получить достаточный терапевтический эффект. Как правило, этот контингент пораженных удается спасти. Если же часть пораженных из шока вывести не удается в течение 21 часа и более, то прогноз у них становится сомнительным.

Тяжелопораженные. У этой группы состояние в момент первого осмотра специалистом реанимационно-противошоковой группы ВГСО еще под землей расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Таких пораженных обнаруживают под землей еще живыми, если период изоляции не превышает 6 часов, значительно реже – более 6 часов. Балл шокогенности поражения у них колеблется от 21 до 35. Но даже, если им проведут вышеперечисленную многокомпонентную интенсивную терапию, шок носит характер декомпенсированного и закончится летальным исходом (по прогнозу). Некоторых пораженных из этого контингента при своевременном применении полного комплекса многокомпонентной интенсивной терапии удается спасти. Но это единичные случаи (Можаев Г.А. др. 1995).

В комплекс догоспитальной и ранней госпитальной помощи в этом случае входят: инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксанты (оксибутират натрия, транквилизаторы или нейролептики, цитохром С), глюкокортикоидные гормоны, краниоцеребральная гипотермия, инсуфляция 100% кислорода под землей, ГБО в передвижной барокамере с дальнейшей интенсивной терапией в специализированном ЛПУ.

Несовместимые с жизнью поражения. К этой группе относятся поражения в виде расчленений тела и ожоги с обугливанием пораженных до неузнаваемости, когда нужна только идентификация личности. Этой группой пораженных занимаются только судебные медики.

При каких обстоятельствах вероятнее всего наступает смерть в группе тяжелопораженных и каковы главные причины наступления смерти у них?

Без ответа на эти вопросы невозможно наметить направление исследований, целью которых являлось бы сокращение количества жертв, среди тяжелопораженных.

Важным обстоятельством наступления смерти у тяжелопораженных является период времени, в течение которого после взрыва наступает смерь. Для определения этого периода мы использовали 2 методики. Первая методика основана на сумме баллов морфологических повреждений на основании судебно-медицинского исследования. Вероятность точности такой методики невелика-65% (по Э.А.Нечаеву и др., 1989). Для увеличения точности мы к полученной сумме добавляли еще 10 баллов за счет предположительного ухудшения до критических показателей пульса, артериального давления у тяжелопораженных. Если сумма баллов была ниже 35, то считалось, что смерть при баллах от 23 до 35 наступает не сразу. Длительность шока вслед за которым наступит смерть (по таблице Брюсова-Назаренко-Можаева) известна. Эта длительность и составляла количество часов, в течение которых часть пораженных могла не погибнуть сразу после взрыва. Таких тяжелопораженных по этой методике, по нашим данным, основанным на анализе 177 протоколов судмедэкспертизы было 72%.

Вторая методика основывалась на данных судмедэкспертов о данности наступления смерти у погибших. Длительность предполагаемой жизни у погибших после взрыва определяли по формуле.

Т=А-Б, где Т-длительность предпологаемой жизни после взрыва, А-время от момента взрыва до начала аутопсии, Б-давность наступления смерти по заключению экспертов.

Погибших не сразу после взрыва по этой методике получилось 27%. Первую цифру (72%) мы условно назвали «оптимистической». С учетом вероятностного характера предполагаемого % не сразу погибших после взрыва сам факт наличия этой группы, свидетельствует о возможности обнаружения еще не погибших, находящихся под землей после взрыва. Поскольку их обнаруживают уже погибшими, то есть основания предположить, что помощь этой группе тяжелопораженных опоздала, доступ к ним идеально должен быть осуществлен сразу после взрыва, но в силу несовершенства технологии доступа пораженный в ожидании помощи оставаясь еще живым, «набирает» баллы шокогенности. К моменту доступа к нему РПГ он успевает набрать критическую сумму (35 и более) и поэтому погибает. Набранную сумму баллов шокогенности в периоде изоляции мы обозначили термином БШПИ (балл шокогенности периода изоляции). БШПИ следует обязательно учитывать при определении тяжести поражения в баллах.

БШПИ определяется следующим образом. БШПИ=ПИ: (35-БТ), где БШПИ-количество баллов шокогенности за 1 час периода изоляции; ПИ-период изоляции в часах; БТ-балл травмы; 35-максимальный балл травмы у еще живого пораженного. Например, если балл травмы 22, а длительность периода изоляции 22 часа, то количество баллов, которое пораженный набирает за 1 час периода изоляции соответствует: 22:(35-22)=1,7, а если доступ осуществлен через 3 часа, то количество баллов в час составит 22:(35-3)=0,7. Дополнительная шокогенность, обусловленная БШПИ диктует необходимость дополнительного объема помощи, по сравнению с тем, объемом, который был необходим, если бы период изоляции был равен О.

Понятно, что чем короче период изоляции, тем меньше БШПИ и тем больше вероятность обнаружить еще не погибших тяжелопораженных. Но расчеты, основанные на заключениях судебных медиков, показывают, что наибольшее количество еще не погибших тяжелопораженных можно обнаружить, если все находящиеся под землей после взрыва будут обнаружены до 3 часов от момента взрыва, через 6 часов живым могут быть обнаружены в 10 раз меньшее количество, чем через 3 часа. Как казуистика встречаются случаи, когда по расчетам судмедэксперта смерть тяжелопораженного шахтера под землей наступила через 42 часа.

Основной причиной наступающей в остром периоде травматической болезни у тяжелопораженных шахтеров является гипоксия. Гипоксия носит смешанный характер. Поражение легких в 100% случаев обусловлено баротравмой от взрывной волны, что подтверждено гистологически (гипоксическая гипоксия). Поражение крови в 80% обусловлено отравлением окисью углерода – вариант гемической гипоксии. Такие данные с точки зрения реаниматолога являются показаниями для «временной замены органа» (Можаев Г.А. и др. 1995). Подобным органом в данной ситуации является система транспорта кислорода (вентиляция – перфузия легких – диффузия через альвеолокапиллярную мембрану – транспорт кислорода к микроциркуляции – утилизация кислорода. В этой ситуации наше внимание привлек кровезаменитель с газотранспортной функцией, протезирующий газотранспортную функцию – перфторан.


Перфторан-кровезаменитель с газотранспортной функцией


Учитывая химическую инертность перфторана, можно предположить, что он будет сохранять газотранспортную функцию даже, находясь в крови, отравленной кровяными ядами. К подобным ядам относится и угарный газ, блокирующий перенос кислорода за счет конкурентного соединения с гемоглобином и формированием карбоксигемоглобина.

Проверка этого предположения проведена нами на экспериментальной модели комбинированного поражения. Животные (крыса, морская свинка, n = 10) получили ингаляционное отравление угарным газом, после чего выключалась у них дыхательная функция двусторонним пневмотораксом. Концентрация карбоксигемоглобина в момент наступления у них клинической смерти составляла 45-91%. На ЭКГ и визуально фиксировались асистолия и остановка дыхания. В периоде клинической смерти пунктировали полость сердца, удаляли отравленную кровь шприцом и в полость сердца вводили смесь перфторана и донорской крови 1:1 в количестве равном удаленной из полости сердца отравленной крови. Через 2-3 мин после инфузии перфторана в полость сердца постепенно возобновлялись сердечные сокращения. Они были не полноценными, а редкими, начинались с сокращений только предсердии. После этого начинали сокращаться и желудочки. На ЭКГ отмечались признаки острой ишемии и атриовентрикулярной блокады. Но дальнейшая интракардиальная инфузия адреналина позволяла возобновить сердечную деятельность, близкую по данным ЭКГ к исходной.

Данные эксперименты носят характер предварительный, но имеющий возможность перспективы исследования перфторана по комплексной сердечно-легочно-церебральной реанимации.

Таким образом, дополнительное включение в объем догоспитальной и ранней госпитальной реанимационной помощи перфторана позволяет надеятся на перспективу уменьшения смертности тяжелопораженных, если балл шокогенности поражения у них превышает 23 (по шкале Брюсова-Назарова-Можаева).


^ Таблица 1

Список тяжелопораженных шахтеров

при взрывах метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса,
которым в комплексе противошоковых мероприятий
был включен перфторан

№

Ф.И.О.

Период изоляции в часах

ЛПУ в котором проведено лечение

^ Дата и место катастрофы

Прогноз тяжести отрицат (-)

сомнительный

(±)

Результат

1

Белоногов Д.И.

< 3

ГБ№1 Новокузнецка

11.02.03

ш. «Аллардинская»

±

+

2

Миронов А.А.

< 6

ЦОЗШ Ленинск-Кузнецк

2001 ш.

«Распадская»

-

+

3

Гадельшин Р.М.

< 5

Прокопьевск ОБХВЛ

16.06.200

«Зиминка»

±

+

4

Сорокин А.Ю.

< 5

Прокопьевск ОБХВЛ Перфторан введен врачом РПГ

16.06.2003

«Зиминка»

-

+

5

Социгашев В.П.

< 3

ГБ №11 Новокузнецк

11.02.03

ш. «Аллардинская»

±

+

6

Воробьев Е.А.

< 3

ГБ№1 Новокузнецк Перфторан введен врачом РПГ

11.02.03

ш. «Аллардинская»

±

+

7

Коломиец А.Б.

< 4

ГБ№2 г.Киселевск

10.05.2003.

ш. №12

Киселевск

-

+

8

Исаков Д.М.

< 4

ГБ№2 г.Киселевск

10.05.2003.

ш. №12

Киселевск

-

+

9

Леонов Н.И.

< 4

ГБ№2 г.Киселевск

10.05.2003. ш. №12

Киселевск

-

+

10

Васильев А.А.

< 5

ГБ№2 Кемерово

ш. Анжерская

-

+

11*

Захаров (погиб после выведения из шока во 2 фазе ожоговой болезни)

< 6

ГБ №2 Кемерово

ш. Анжерская

-

-

*) Перфторан пораженному №11 не вводился!


^ Рекомендуемый объем догоспитальной и ранней госпитальной реанимационной помощи тяжелопораженным травмой при взрывах, вспышках метана и пожарах в угольных шахтах


1.Базовый объем комплексной помощи по Можаеву Г.А. и др. (1995). Его составные компоненты в убывающем порядке по степени значимости:

1) при термотоксическом варианте поражения:

респираторная терапия,

инфузионно-трансфузионная терапия,

защита мозга;

обезболивание.

2) при термомеханическом варианте комбинированного поражения:

остановка кровотечения (параллельно с проведением терапии);

инфузионно-трансфузионная терапия;

респираторная терапия;

обезболивание,

защита мозга.

У пострадавших с термотоксической травмой тяжелой степени чрезвычайно быстро развивался респираторный дистрессиндром. В связи с этим оксигенотерапия проводится в режиме ПДКВ до 3-5 см вод.ст.. При интубации трахеи санацию дыхательных путей осуществляют с обязательной инстилляцией нейтральных растворов (физиологический раствор натрия хлорида 0,9 %) с добавлением глюкортикоидных гормонов.

Целью активной инфузионно-трансфузионной терапии, начиная с места происшествия, является не только быстрейшее восстановление ОЦК, но и нормализация реологии крови и микроциркуляции. Препаратами выбора при проведении противошоковой терапии являются: 7,5 % раствор натрия хлорида из расчета 5-7 мл/кг массы тела, препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан) из расчета 5-8 мл/кг массы тела, полиглюкин и реополиглюкин (по 5 мл/кг массы тела).

Выбором ноцицептивной защиты в данной ситуации является: наркотические анальгетики, синтетические опиоидные аналгетики, кетамин. Наркотические аналгетики (промедол, морфин) явлются «золотым стандартом» обезболивания при травматическом шоке, однако ряд побочных эффектов (депрессия дыхательного центра, дозозависимое угнетение гемодинамики) вынуждает заняться поиском альтернативы опиодам. В частности, введение нубаина, стадола или трамала позволяет достичь эффекта анальгезии, сравнимого с морфином, без достижения депрессии дыхательного центра. Кетамин как препарат выбора у больных с травматическим шоком позволяет провести адекватную анальгезию и анестезию при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии депрессии гемодинамики (из расчета 1-2 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут).

Особенности программы интенсивной терапии пострадавших с одновременным воздействием механических факторов, экзогенной гипертермии, рудничных газов и гипоксической среды связаны с тем, что больные с данной травмой длительное время находились в замкнутом пространстве вследствие завалов после внезапного выброса газов и угольной пыли. Время изоляции пострадавших определяла степень гипоксии, экзогенной интоксикации, волемических нарушений и, в конечном итоге, тяжесть состояния и прогноз. Так же, как и при термотоксической травме, оказывается помощь сразу после освобождения из-под завала. У пострадавших без сознания, с нарушением дыхания проводят туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - сердечно-легочную реанимацию.

Графически наиболее важные элементы неотложной помощи при различных вариантах комбинированных поражений в порядке очередности их применения выглядят следующим образом (по Можаеву Г.А. и др., 1995):



Рис.1. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при термомеханической травме в порядке очередности их применения



Рис.2. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при термотоксической травме в порядке очередности их применения



Рис.3. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при одновременном воздействии механических, термических факторов, рудничных газов и гипоксической среды в порядке очередности их применения

^ Таблица 2

Многомерная шкала для определения характера и исхода травматического шока

^ Показатели гемодинамики

Повреждение

Балл

Прогноз. сумма баллов

Степень тяжести шока

Длите-льность (ч) шока (+), жиз-ни (-)

Артериальное давление

Пульс в 1 минуту

Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа

4

3

4










60

61 –70

71 -

90

91 -

110

111-

120

 120

Множественные двусторонние переломы ребер

7

5

6







баллы

мм

рт.

ст.


Баллы

Множественные односторонние переломы ребер


3

7

8

9


I


+ (3 - 5)


























Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс


4

10

11 П

12 О








1

120


1


1


3


3


2


4

Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа


7

Л

13 О





+ 6

























Травма живота с повреждением одного и более паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов



8

Ж

И

14 Т





+ (7 - 8)

2

110-

120

1

2

3

4

4

4

Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы


3

Е

15 Л




+(9 - 12)

Множественные переломы костей таза

4

16 Ь




+(13-17)

Одиночные переломы костей таза

Переломы позвонков

1

2

17 Н

18 Ы





+(17-21)


3


90 –109


3


3


4


5


6


6

Перелом, отрыв плечевой кости

3 - 3

19 Й

20

II




Открытый перелом костей предплечья, отрыв предплечья


2 - 2










Закрытый перелом костей предплечья, костей кисти; размозжение кисти


1 - 1


































Открытый оскольчатый перелом бедренной кости, отрыв бедра


5 - 5

21

22




+ 21 и 


5

71-89

7

6

7

8

8

9

Закрытый перелом бедренной кости, отрыв голени


3 - 3


































Открытый и закрытый переломы обеих костей голени


3 - 3


23







7



51-

70


9


9


9


8


9


10

Перелом одной кости голени, перелом костей стопы, отрыв и размозжение стопы


1 - 1

24

25 О




- 13 и 


Переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника


1 - 1

26 Т

27 Р





- (10-12)

Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей


3 - 3

28 И

29 Ц

III


- (7 - 9)

Гематома больших размеров

3 - 3

30 А































Ожог кожных покровов - до 10-15%

до 30-40%

до 50%

 60%

2

4

7

9

Т

Е

31 Л

32 Ь






- (4 - 6)


10


50

и 


10


10


10


10


10


10

Отравление угарным газом - легкая степень

- средней тяжести

- тяжелой степени

2

4

9

33 Н

34 Ы

Й































Дыхательная недостаточность - I степени

II степени

III степени

2

4

7

35




- (0,1-3)

Примечание. Балл травмы у пораженного определяется путем суммирования балла АД (левый столбик), балл интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и пульса) и балла локализации и характера повреждения (в средней части таблицы). Повреждения, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений в той же анатомической области, не учитывают. При двусторонних повреждениях конечностей суммируются обе цифры, проставленные в графе. У пораженных старше 55 лет полученную сумму увеличивают на 1 балл, а у лиц моложе 17 лет - уменьшают на 2 балла.

Следует отметить, что эффективность экстренной медицинской помощи выше в тех наблюдениях, где врачи РПГ располагали информацией о времени «изоляции» пострадавших, газовом составе воздуха и температуры среды, в которой находились пострадавшие.

Следует иметь в виду, что комбинированная травма, протекающая с полиорганной недостаточностью, требует четкой организации экстренной медицинской помощи, преемственности и строго дифференцированного подхода к построению программы интенсивной терапии. В частности, она должна учитывать специфику повреждающих факторов, их комбинацию, время воздействия и сроки изоляции пострадавших, учитывать фактор работы в нагревающем микроклимате, базироваться на принципах регулирования реакций срочной адаптации.

Тяжелопораженных эвакуируют в реанимационные центры (отделения) специально оснащенным транспортом и даже в передвижных барокамерах, как это делают в Донбассе на Украине.

Транспорт следует сопровождать проведением противошоковых мероприятий в пути следования, а именно:

внутривенная инфузия сбалансированных солевых растворов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида 0,9 % из расчета 10 мл/кг массы тела, гипертонического раствора натрия хлорида 7,5 % из расчета 5-7 мл/кг массы тела) и плазмоэкспандеров (препараты ГЭК из расчета 5-8 мл/кг массы тела или производные декстранов - полиглюкин из расчета 5 мл/кг массы тела),

глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 60 мг),

восстановление проходимости верхних дыхательных путей («тройной прием», установка воздуховода или интубация трахеи, проведение ИВЛ мешком типа «Амбу»),

седативная терапия (бензодиазепины) при обязательном контроле и проведении дыхательной реанимации,

антиноцицептивная защита по указанным выше методикам.

К вышеуказанному базовому объему реанимационной помощи тяжелопораженным при вышеперечисленных вариантах комбинированных поражений с учетом БШПИ рекомендуется добавить:

Внутривенную инфузию перфторана из расчета 5 мл/кг массы тела.

Эндотрахеальную инстилляцию и возможный лаваж перфтораном с использование бронхоскопической техники (Власенко А.В., 2002). Использование описанной технологии является перспективной разработкой для коррекции и вероятной профилактики острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой комбинированной и сочетанной травме.

Механизмы эффективности лаважа легких перфторуглеродными соединениями (ПФУС) у больных с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) по А.В. Власенко (2002).




Рис.4. Механизм эффективности лаважа легких для респираторной поддержки по А.В.Власенко

К преимуществам лаважа легких перфторуглеродными соединениями относятся: достаточная эффективность в отношении улучшения газообмена в легких; простота применения; минимум осложнений по сравнению с другими методами внутрилегочного использования ПФУС.

К недостаткам инфузии перфторана в транхеобронхиальное дерево относят транзиторную гипоксемию и гиперкапнию при введении ПФУС в легкие, которые субъективно пораженный может не ощущать.

Впервые предлагаемый компонент – инфузия перфторана внутривенно и эндотрахеально в комплексе интенсивной терапии догоспитального и раннего госпитального периодов – был использован в 2001-2003 г.г. в Кузбассе при оказании специализированной реанимационной помощи 11 тяжелопораженным шахтерам при взрывах метана и угольной пыли, извлеченным из шахт в период до 6 часов после взрывов. Эти сведения приведены в таблице 2. Среди 11 тяжелопораженных у 7 по баллу шокогенности, включая и БШПИ прогноз был отрицательным, а у 4 – сомнительным. Из 11 человек погиб только 1 после выведения из шока в стадии токсемии ожоговой болезни. Но ему перфторан не вводили.

Если сопоставить эти данные с данными о терапевтической эффективности лечения комбинированных термотоксических поражений аналогично степени тяжести в Донбассе на 1995г (Можаев Г.А. и др., 1995) то летальность у тяжелопораженных, которым применяли только базовый объем по