Реферат: М. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедрой Доц. Мунтян Л. М. 201 г Методические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова


«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры

ортопедической стоматологии

Заведующий кафедрой

____________ Доц. Мунтян Л. М.

«______»_______________ 201 ___ г..


Методические рекомендации

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ



Учебная дисциплина

Ортопедическая стоматология.

Модуль № 1

Несъёмное зубное протезирование.

Содержательный модуль № 3

Обезболивание в клинике ортопедической стоматологии.

Тема занятия № 9

Ошибки и осложнения местного обезболивания. Клинические проявления, неотложная помощь


Курс

3

Факультет

Стоматологический



Методические рекомендации составлены в соответствии образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОН Украины от 28.07.2003 р. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МЗ Украины от 07.12.2009 г. № 929.


Винница – 2011

1. Актуальность темы:

При работе врача стоматолога в поликлинике нередко возникают ситуации, требующие оказания неотложной помощи. При неприятных, болезненных, травматических манипуляциях, связанных с проведением инъекций, которые довольно часто (а у стариков - как правило) проводят на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической патологии, увеличивается вероятность ухудшения общего состояния пациента. Нужно учитывать, что в амбулаторных условиях ограничена возможность полного обследования пациента для выявления нарушений жизненно важных органов и систем.

Неотложные состояния требуют от врача-стоматолога квалифицированных знаний и умений. Врач и медицинский персонал стоматологического кабинета должны четко владеть технологиями диагностики и лечения неотложных состояний. Приступая к оказанию неотложной помощи, они должны быстро и адекватно действовать по медицинской и юридической точек зрения.

На занятии студенты решают конкретную проблему: Учатся диагностировать ошибки и осложнения местного обезболивания.

2. Конкретные цели:

- Характеризовать ошибки и осложнения при проведении местного обезболивания, их клинические проявления;

- Определять тактику проведения интенсивной терапии, При необходимости сердечно-легочной реанимации в условиях амбулаторного стоматологического приема;

- Усвоить набор необходимых лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии до прибытия «скорой помощи»;

- Выучить группы риска по возникновению острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостатности;

- Определять последовательность действий врача по предотвращению осложнений при проведении местного обезболивания;

3. Базовый уровень подготовки:


Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки


Нормальная анатомия

Знать строение органов и систем организма.

Нормальная Физиология

Объяснить анатомо-функциональную целостность системы организма.


Пропедевтика ортопедической стоматологии

Знати функціональну анатомію щелепно-лицевої системи, проводити обстеження хворого

Пропедевтика внутренних болезней

Знать функциональную анатомию челюстно-лицевой системы, проводить обследования больного.




4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:


Срок / параметр

Определение


Обморок

- это внезапная, кратковременная потеря сознания, обусловленная недостаточным притоком крови к мозгу.

Коллапс

- это резкое снижение сосудистого тонуса (особенно венозного) и артериального давления, что приводит к острой сосудистой недостаточности.

Анафилактический шок

- это общая аллергическая реакция немедленного типа.

Отек Квинке

Это астматическая форма аллергического состояния.

Гипертонический криз

это внезапное быстрое повышение АД

Эпилепсия, эпилептический припадок

Это заболевание, сопровождается периодическими судорогами, приступами с потерей сознания.



4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1) Какие общие осложнения возникают при местном обезболивании?

2) Обморок: определение, клиника, неотложная помощь.

3) Коллапс: определение, клиника, неотложная помощь.

4) Отек Квинке: определение, клиника, лечение.

5) Анафилактический шок: определение, клиника, неотложная помощь.

6) Какие токсические реакции возникают на местные анестетики? Клиника, лечение.

7) Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь.

8) Эпилептический приступ: клиника, неотложная помощь.

9) Инфаркт миокарда: клиника, неотложная помощь.

10) Гипогликемическая кома: клиника, неотложная помощь.

11) Какие местные осложнения возникают при инъекционном обезболивании?

4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Обсуждение последовательности действий при возникновении неотложных состояний.

2. Ознакомления с набором необходимых лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

3. Обсуждение последовательности реанимационных мероприятий.

4. Проведение обследования пациента для предотвращения ошибок и осложнений при выполнении местного обезболивания.

5. Содержание темы:

При проведении местного обезболивания нередко возникают ситуации, требующие оказания неотложной помощи.

Обморок - внезапная, кратковременная потеря сознания возникает вследствие острого спазма сосудов головного мозга, ослабление деятельности сердечной и дыхательной систем. Причины обморока:

1. Страх, эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством у пациентов с лабильной психикой (при виде крови, от боли).

2. Вследствие переутомления, недосыпания, голодание, а также у больных с хроническими соматическими заболеваниями, при употреблении пипотензивных препаратов и т.д.

3. Слабая токсическая реакция на введение анестетика.

Клиника: внезапное выключение сознания, которому могут предшествовать резкая слабость, шум в ушах, головокружение, бледность лица. Кожа и конечности холодные, покрытые потом, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, пульс слабый и редкий. Обморок длится от нескольких секунд до 5 минут.

^ Неотложная помощь: Прекратить введение анестетика, придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми вверх ногами, обеспечить доступ свежего воздуха (открыть

окно, включить вентилятор), ослабить галстук, тугой воротничок и т.п. Стимулировать дыхательный центр вдыханием паров нашатырного спирта, сбрызнуть лицо пациента холодной водой или похлопать по щекам.

После оказанной помощи быстрое и полное восстановление сознания подтверждает диагноз «обморок». Если пациент в течение 60-ти секунд не приходит в сознание, это свидетельствует об ухудшении его общего состояния и врачу необходимо подкожно ввести 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия или 1 - 2 мл кордиамина. Введение сердечных препаратов выводит пациента из обморок, одно время чувствуется тошнота, отмечается тахикардия. При сильной интоксикации, ослаблении дыхания, возникновении судорог вводят для стимуляции дыхания подкожно 1 мл 1% раствора эфедрина, а также внутривенно вводят 1 - 2 мл р-ра тиопентала натрия.

Коллапс характеризуется резким снижением сосудистого тонуса (особенно венозного и артериального давления), что приводит к острой сосудистой недостаточности.

Клиника: Значительное ухудшение общего состояния, сознание, как правило, не потеряно, но заторможено, резкое побледнение кожных покровов, резкое снижение артериального и венозного давления, головокружение, тремор, холодный пот, обостренные черты лица, расширении зрачка, поверхностное, учащенное дыхание, слабый и частый пульс, Тоны сердца приглушены.

^ Неотложная помощь: согреть больного, положить его в горизонтальное положение с немного поднятыми ногами. Ввести 0,1% р-н адреналина гидрохлорида 0,5 - 1 мл подкожно или 0,2% раствор норадреналина гидротартрата 0,5 - 1 мл на 5% р-не глюкозы (250 мл) в / в капельно (10 -15 капель за одну минуту) под контролем АД или 1% раствор мезатона 1 мл п / к, 60 - 90 мг преднизолона в / в. Ввести в / в 0,06% р / н коргликона 1 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Вызвать бригаду скорой помощи для коррекции лечения и госпитализации больного в реанимационный отдел.

При введении анестетика может возникнуть аллергическая реакция. Аллергические состояния - это реакция между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена. Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая (молниеносная форма анафилактического шока). При аллергической реакции легкой формы возникает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температура, которая может держаться несколько дней. К аллергическим реакциям средней тяжести относят отек Квинке, который развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазм. Когда отек развивается, возникает удушье, которая приводит к асфикции.

Неотложная помощь:

1. Придать больному горизонтальное положение.

2. Инфильтровать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% р-ном адреналина.

3. Ввести подкожно 2 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2% раствора супрастина.

4. В / в ввести 2,4% р-ра эуфиллина 10 мл, растворенного в 10 мл 40% раствора глюкозы.

5. При тяжелой форме в / в введение кортикостероидов гидрокортизона 15, - 300 мг или преднизолона 60 - 90 мг, при невозможности в / в введения ГКС вводят в / м

6. При нарастании асфиксии показана трахеостомия.

При тяжелых аллергических состояниях возникает анафилактический шок - общая аллергическая реакция немедленного типа. После введения аллергена (раствора анестетика) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха, резкая слабость, стеснение в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и живота. При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возникает ларингоспазм и бронхоспазм, который сопровождается отеком в области верхних дыхательных путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, затем наступает потеря сознания, Судороги и т.п.. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или асфиксии, отека головного мозга.

^ Неотложная помощь:

1. В первую очередь изолировать больного от аллергена:

- Остановить введение лекарств (анестетика);

- Немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место введения обезболивающего р-ра;

2. Вызвать реанимационную бригаду скорой помощи;

3. Придать пациенту горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами;

4. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для предупреждения асфиксии: Удалить из полости рта съемные зубные протезы;

5. В / м или в / в вводят 90 - 150 г р-ра преднизолона или 100 - 300 мг гидрокортизона;

6. В / в вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% г-ном пипольфена 2 мл, 0,1% г-ном адреналина гидрохлорида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2, 4% р-н эуфиллина 10 мл, при сердечной недостаточности 0,06% р-н коргликон 0,5 - 1 мл, 2 - 4 мл р-ра лазикса.

Факторы, влияющие на возникновение токсических реакций (в том числе и тяжелого ступення: коллапс, шок) при проведении местного инъекционного обезболивания:

- Передозировка анестетика (введение более 4 мл обезболивающего раствора одномоментно);

- Интоксикация адреналином (составной частью обезболивающего раствора) как практически здоровых так и пациентов группы риска;

- Введение раствора анестетика в сосуд;

- Проведение инъекционного обезболивания пациентам с повышенной чувствительностью (идиосинкразиею) к раствору анестетика.

При превышении обычной дозы адреналина в легких случаях наступает побледнение лица, потливость, онемение пальцев, сердцебиение, стеснение в груди, удушье, головная боль, слабость, а в тяжелых - тахикардия, загрудинные боли, резкое повышение АД, коллапс, отек легких, смерть.

^ Неотложная помощь: В легких случаях - предоставить пациенту горизонтальное положение, дать понюхать амилнитрит, под язык дать одну таблетку валидола или нитроглицерина, в тяжелых случаях - в / в введение сердечных и дыхательных препаратов - 1,0 мл 0,05% строфантина в 20 мл 40% р-ра глюкозе, эуфиллин 2,4% - 5 - 10,0 мл на 10 мл 40% раствора глюкозы, медленно.

У пациентов «группы риска» введение раствора анестетика с высоким содержанием вазоконстриктора (адреналина) приводит к обострению патологического процесса, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией могут возникнуть такие опасные осложнения, как гипертонический криз, инсульт, обострение ишемической болезни сердца и т.д..

^ Гипертонический криз - это резкое обострение гипертонической болезни с резким и стойким повышением АД. Клиника: головная боль, тошнота, иногда рвота, сердцебиение, боль в области сердца, тахикардия. Лечение: придать больному полусидяче положения, дибазол 1% р-н 4 мл в / м или в / в; папаверин 2% р-н 2 - 4 мл в / м или в \ в реланиум или седуксен 10 мл в / м.

При осложнении церебральными расстройствами - эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в / в. Мочегонные: фурасемид в / в 2 - 6 мл, возможен также сублингвальный прием фуросемида в дозе 40 мг.

Эпилепсия - это заболевание, которое сопровождается периодическими судорогами, приступами с потерей сознания. Эпилептический припадок возникает от различных раздражителей, в том числе от инъекционного обезболивания. Клиника: покраснение лица судороги и обмороки с большим количеством слюноотделение, зрачки расширены. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких минут.

^ Неотложная помощь: Если эпилептический припадок возник в стоматологическом кресле:

1. придать горизонтальное положение и голову повернуть в сторону;

2. вставить между зубами роторасширитель, чтобы избежать прикусывания языка;

3. удерживать пациента;

4. очистить рот от слюны;

5. при длительном припадке ввести в / в 10 мл 10% раствора гексенала или в / м 2 мл 0,5% р-ра сибазона;

6. вызвать психиатрическую бригаду скорой помощи. Профилактические меры - своевременный сбор анамнеза.

^ Инфаркт миокарда - это устойчивая долговременная ишемия миокарда, которая приводит его некроза. Клиника: сильная загрудинная боль с иррадиацией в левую руку, кожа бледная, влажная, пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное, удушье.

^ Неотложная помощь: Больного необходимо положить, создав физический и психический покой, доступ свежего воздуха. Дать нитроглицерин 1 таблетка (0,0005) под язык. При отсутствии эффекта через 5 минут повторить. Если это не помогает, то через 10 минут ввести подкожно, в / м или в / в, в зависимости от тяжести приступа, смесь района анальгина 50% - 2,0, папаверина 2% - 2,0, димедрола 1% - 1,0. при отсутствии эффекта через 30 минут - в / в ввести район фентанила 0,005% - 1 - 2,0 в 10 - 20 мл изотонического р-ра - медленно и г-н дроперидол 0,25% - 1,0 - 2, 0 медленно на изотоническом р-не, измеряя постоянно АО. При отсутствии эффекта в / в ввести р-р промедола 1% - 1,0 - 2,0 и вызвать бригаду скорой помощи.

^ Гипогликемическая кома возникает при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2 - 1 ммоль / л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина. Клиника: потеря сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги. Кожа и слизистые оболочки резко бледные, влажные, тахикардия, при относительно нормальных показателях АД, дыхание частое, поверхностное. Уровень глюкозы в крови снижается.

^ Неотложная помощь: немедленно в / в ввести 20 - 80 мл 40% раствора глюкозы. По показателям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу.

К местным осложнениям местного обезболивания относят ранения сосудов с образованием гематомы, ишемия участков кожи лица, парез мягкого неба, диплопия, повреждение нервных стволов, постинъекционная травматическое контрактура, постинъекционная боль, поломка иглы, воспалительные осложнения и т.д..


Материалы для самоконтроля (прилагаются).


^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

Кафедра ортопедической стоматологии

Ортопедическая стоматология

3 курс


Тема №9: Ошибки и осложнения местного обезболивания.

Клинические проявления, неотложная помощь


^ Теоретические вопросы к занятию:

1) Какие общие осложнения возникают при местном обезболивании?

2) Обморок: определение, клиника, неотложная помощь.

3) Коллапс: определение, клиника, неотложная помощь.

4) Отек Квинке: определение, клиника, лечение.

5) Анафилактический шок: определение, клиника, неотложная помощь.

6) Какие токсические реакции возникают на местные анестетики? Клиника, лечение.

7) Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь.

8) Эпилептический приступ: клиника, неотложная помощь.

9) Инфаркт миокарда: клиника, неотложная помощь.

10) Гипогликемическая кома: клиника, неотложная помощь.

11) Какие местные осложнения возникают при инъекционном обезболивании?


Рекомендуемая литература:


Основная:


1. Конспект лекций

2. . Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. «Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии» - М., Книга плюс, 2002, с. 253 – 292.

3. «Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Учебное пособие) Сост. В.С. Агапов, Н.В. Емельянова, Т.П. Шипкова. – М.: Медицинское информационное агенство, 2005, с. 122 – 194.

4. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В., Митина Е.А., Вагнер Л.В. «Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике», М., Медкнига, 2004, с. 6 – 41.

5. Кононенко Ю.Г., Рожко М.М., Нейко Н.В., Купновицька І.Г. «Невідкладні стани на амбулаторному прийомі у стоматолога», Харьків, Стоматолог, 2006 №6, с. 12 – 16; №7, с. 43 – 47.


Дополнительная:


Бажанов Н.Н., Ганина С.С. «Обезболивание в поликлинической стоматологической практике», М., Медицина, 1979, с. 47 – 53.

Жебель В.М., Шапринський В.О., Гуменюк А.Ф., Лозинський С.Е. «Перша лікарська допомога при невідкладних станах», Вінниця, Діло, 2005, с. 9 – 34, с. 50.