Реферат: В. И. Стародубов от 6 марта 2008 г. N 1619-вс организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" методические рекомендации

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

от 6 марта 2008 г. N 1619-ВС


ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ

НА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПО ПРОФИЛЮ "СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ"


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


Профессор д.м.н. Ступаков И.Н., д.м.н. Самородская И.В., к.м.н. Перхов В.И., к.м.н. Болотова Е.В., к.м.н. Юрлов И.А.

Под редакцией академика Л.А.Бокерия.


Методические рекомендации по отбору больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" составлены для организаторов здравоохранения, практических врачей (терапевтов, кардиологов) амбулаторных и стационарных медицинских учреждений (организаций) Российской Федерации.

Цель - улучшить преемственность в работе между врачами ЛПУ первичного звена и специализированных кардиохирургических учреждений, увеличить доступность для населения дорогостоящей и высокотехнологичной кардиохирургической помощи, улучшить качество и результативность ее оказания.

В подготовке материалов использованы нормативные документы Минздравсоцразвития России, уникальный многолетний научный и практический опыт работы ГУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Показания к лечебным вмешательствам группы "А" и "В" основаны на рекомендациях Американской и Европейской ассоциации кардиологов, опубликованных Всероссийской научной организацией кардиологов и в данных рекомендациях приведены без изменений.

Показания к лечебным вмешательствам группы "С" сформированы специалистами ГУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Алекян Б.Г., д.м.н. проф. Никитина Т.Г., д.м.н. Базаев В.А., д.м.н. Сигаев И.Ю.).


Список используемых сокращений


АВ - атриовентрикулярный

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АН - аортальная недостаточность

АР - аортальная регургитация

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка

ВПС - врожденные пороки сердца

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДПП - дополнительный путь проведения

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственный клапан

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ - инфаркт миокарда

ИЭ - инфекционный эндокардит

КГ - коронарография

КМП - кардиомиопатия

КСР - конечный систолический размер

КДР - конечный диастолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛН - легочная недостаточность

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МН - митральный стеноз

МНО - международное нормализованное отношение

МР - митральная регургитация

МС - митральная недостаточность

МСКТ - мультиспиральная и электронно-лучевая томография сердца

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НС - нестабильная стенокардия

ПАК - протезирование аортального клапана

ПЖ - правый желудочек

ПМК - протезирование митрального клапана

ПТК - протезирование трикуспидального клапана

ПНА - правая нисходящая артерия

ППС - приобретенные пороки сердца

РЧА - радиочастотная аблация

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

СЗП - свежезамороженная плазма

СКА - стентирование коронарных артерий

СПУ - синусно-предсердный узел

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

СССУ - синдром слабости синусового узла

СтЛКА - стентирование левой коронарной артерии

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТЛБА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТЛТ - тромболизисная терапия

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ТОУЗ - территориальный орган управления здравоохранением

ЧБВАК - чрескожная баллонная аортальная вальвулотомия

ЧБВМК - чрескожная баллонная митральная вальвулотомия

ЧБКВ - чрескожная баллонная вальвулотомия

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронароангиопластика

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФСМУ - федеральное специализированное медицинское учреждение

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

АСС - Американский кардиологический колледж

NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца

WPW - Вольф-Паркинсон-Уайт


ВВЕДЕНИЕ


Результативность системы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи населению в значительной степени зависит от качества организационно-методического обеспечения процессов, связанных с практическим применением новых медицинских технологий, эффективных методов диагностики и лечения заболеваний, наличия должного профессионального взаимодействия всех ее участников.

Основными участниками системы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи населению являются:

1) пациенты;

2) врачи и другие участники процесса предоставления медицинских услуг;

3) Минздравсоцразвития России, Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, другие министерства и ведомства, ФФОМС, ТФОМС, страховые компании, предприятия и организации, частные лица (плательщики (заказчики) медицинских услуг, инвесторы медицинских проектов);

4) медицинские учреждения;

5) предприятия медицинской промышленности (изготовители и поставщики оборудования, аппаратуры, лекарственных препаратов и расходных материалов);

6) информационно-координационные и учебно-методические центры в сфере здравоохранения.


^ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕБНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

ПО СТЕПЕНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ


Классы


Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания, определяемые конкретной ситуацией у данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения в мнениях относительно полезности и эффективности.

Класс II a): больше свидетельств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности.

Класс II b): целесообразности/эффективности менее убедительны (не так хорошо подтверждены) свидетельствами, мнениями.

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.


Уровни доказательности


Уровень доказательности "A" (наивысший): наличие многочисленных рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или мета-анализов.

Уровень доказательности "B" (средний): наличие ограниченного количества рандомизированных исследований; или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности "C" (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания основанные на экспертных мнениях могут значительно различаться).


^ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОТБОРЕ БОЛЬНЫХ

ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Согласно методическим рекомендациям (1) высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и/или уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России. Перечень видов ВМП и их профилей утверждается приказом Минздравсоцразвития России.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 г. N 812 к высокотехнологичным видам помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" относятся:

1. Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов.

2. Аневризмэктомия сердца.

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация сердца.

4. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

5. Рентгенэндоваскулярная вальвулопластика, коронароангиопластика.

6. Протезирование и (или) пластика клапана сердца.

7. Удаление новообразования сердца.

8. Хирургическая коррекция хронической сердечной недостаточности (реконструкция левого желудочка сердца, иссечение гипертрофированной мышечной ткани сердца и др.).

9. Протезирование, реконструктивно-пластические, эндоваскулярные со стентированием операции на аорте, легочной артерии и их ветвях, магистральных артериях (за исключением артерий конечностей), включая радикальную коррекцию: аномального отхождения и впадения магистральных сосудов. Реконструктивно-пластические операции на перегородках сердца.

10. Шунтирующие операции на венах.

11. Пластика венозного клапана.

12. Операции на лимфатической системе с использованием микрохирургической техники.

13. Удаление инородного тела из камер сердца (эндоваскулярное, хирургическое).

14. Замена протеза сердечного клапана.

Талон-направление на ВМП <*> - форма первичной медицинской документации, содержащая сведения, необходимые для организации, учета и контроля оказания ВМП больному за счет средств федерального бюджета. Талон-направление на ВМП используется для формирования "Листа ожидания" и Регистра ВМП.

--------------------------------

<*> Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 г. N 590.


Лист ожидания ВМП (далее "Лист ожидания") - сведения о больных, проходящих в установленном порядке процедуру получения ВМП за счет средств федерального бюджета. "Лист ожидания" заполняется на основании сведений из "Талона-направления на ВМП" и является частью Регистра ВМП. На основе "Листа ожидания" формируется база данных по больным, нуждающимся в оказании ВМП, позволяющая реализовать управление потребностью населения Российской Федерации в ВМП.

Регистр ВМП - единая электронная база данных, формируемая на основе "Талона-направления на ВМП" и включающая сведения о больных: проходящих или ранее проходивших установленную процедуру подтверждения медицинских показаний на получение ВМП за счет средств федерального бюджета; ожидающих ее получения; проходящих курс лечения, получивших лечение в ФСМУ; лицах, которым было отказано в получении ВМП; снятых с учета по каким-либо причинам.

В таблице 1 приведены уровни отбора больных с кардиологическими заболеваниями на высокотехнологичные методы лечения.


Таблица 1


Уровни отбора больных с кардиологическими

заболеваниями на высокотехнологичные методы лечения


N
п/п

Уровень отбора

Задачи

Кто принимает
решение о
дальнейшем этапе
обследования

Необходимые
документы

Примечание

1.

Место первичного
контакта пациента с
врачом (поликлиника,
стационар)

Выявление факторов
риска, жалоб или
клинических проявлений
ССЗ

Врач-терапевт
Врач-кардиолог

Паспорт, полис ОМС




2.

Областной (краевой)
консультативный
кардиологический центр

Проведение диф.
диагноза. Принятие
решения о
необходимости
выполнения ВМП в
клинике субъекта
федерации или ФМУ

Кардиологи-
консультанты,
специализирующиеся
на определенных
проблемах (ИБС,
ППС, ВПС, аритмии)

Паспорт, полис
ОМС, направление
из медицинского
учреждения
первичного звена




3.

Территориальный орган
управления
здравоохранением
(ТОУЗ)

Принятие решения о
необходимости
дообследования или
лечения с применением
ВМП в ФМУ

Комиссия по отбору
на ВМП, главный
специалист ТОУЗ

Выписка из истории
болезни




4.

Специализированная
клиника, выполняющая
госзаказ и/или имеющая
лицензию на выполнение
ВМП

Уточнение диагноза,
принятие решения о
необходимости и
целесообразности
кардиохирургического
вмешательства

Кардиологи
кардиохирургических
клиник,
кардиохирурги

Заполненный в
установленном
порядке "Талон-
направление на
ВМП". Выписка из
истории болезни.
Данные
исследований,
соответствующих
профилю оказания
ВМП, не более чем
месячной давности.
При очной
консультации,
госпитализации -
дополнительно -
паспорт, полис ОМС

При заочной
консультации ответ
в ТОУЗ направляется
в течение 10 дней
со дня поступления
в ФСМУ документов
больного. При очной
консультации - в
течение 5 дней.



^ ОРГАНИЗАЦИЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ

БОЛЕЗНЯХ СЕРДЦА


Атеросклероз коронарных артерий, как основная причина ИБС - медленно прогрессирующий процесс. Основными факторами риска развития ИБС являются курение, наследственность, малоподвижный образ жизни, ожирение, артериальная гипертензия.

Существует клиническая классификация ишемических болезней сердца и статистическая Международная Классификация Болезней, Травм, и Причин Смерти (МКБ), издаваемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Система кодирования диагнозов с помощью МКБ используется для кодирования свидетельств о смерти и составлении отчетов деятельности медицинских учреждений (Таблица 2).


Таблица 2


Классификация ИБС по МКБ-10:


I20.

Стенокардия
[грудная жаба]







I20.0

Нестабильная стенокардия




I20.1

Стенокардия с документально
подтвержденным спазмом




I20.8

Другие формы стенокардии




I20.9

Стенокардия неуточненная

I21.

Острый инфаркт миокарда







I21.0

Острый трансмуральный инфаркт передней
стенки миокарда




I21.1

Острый трансмуральный инфаркт нижней
стенки миокарда




I21.2

Острый трансмуральный инфаркт миокарда
др. уточн. локализаций




I21.3

Остр. трансмуральный инфаркт миокарда
неуточн. локализации




I21.4

Острый субэндокардиальный инфаркт
миокарда




I21.9

Острый инфаркт миокарда неуточненный

I22.

Повторный инфаркт
миокарда







I22.0

Повторный инфаркт передней стенки
миокарда




I22.1

Повторный инфаркт нижней стенки миокарда




I22.8

Повторный инфаркт миокарда другой
уточненной локализации




I22.9

Повторный инфаркт миокарда неуточненной
локализации

I23.

Некоторые текущие
осложнения острого
инфаркта миокарда







I23.0

Гемоперикард как ближайш. осложн. острого
инфаркта миокарда




I23.1

Дефект м/предсердн. перегородки как тек.
осложн. остр. инф. миок.




I23.2

Дефект м/желуд. перегородки как тек.
осложн. остр. инф. миокарда




I23.3

Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда
как тек. осложн. ОИМ




I23.4

Разрыв сухожильной хорды как текущее
осложнение ОИМ




I23.5

Разрыв сосочковой мышцы как текущее
осложнение ОИМ




I23.6

Тромбоз предсерд., ушка предсерд., жел.
сердца как тек. осл. ОИМ




I23.8

Другие текущие осложнения острого
инфаркта миокарда

I24.

Другие формы острой
ишемической болезни
сердца







I24.0

Коронарный тромбоз, не приводящий к
инфаркту миокарда




I24.1

Синдром Дресслера




I24.8

Другие формы острой ишемической болезни
сердца




I24.9

Острая ишемическая болезнь сердца
неуточненная

I25.

Хроническая ишемическая
болезнь сердца







I25.0

Атеросклеротич. серд.-сос. болезнь, так
описанная




I25.1

Атеросклеротическая болезнь сердца




I25.2

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда




I25.3

Аневризма сердца




I25.4

Аневризма коронарной артерии




I25.5

Ишемическая кардиомиопатия




I25.6

Бессимптомная ишемия миокарда




I25.8

Другие формы хронической ишемической
болезни сердца




I25.9

Хроническая ишемическая болезнь сердца
неуточненная


В диагнозе указывается функциональный класс стенокардии, при остром коронарном синдроме - дата и время начальных клинических проявлений, наличие сердечной недостаточности и других осложнений. При инфаркте миокарда указывают локализацию поражения.

Больными с установленной ИБС считаются такие пациенты, у которых это заболевание подтверждено документально ангиографически или наличием инфаркта миокарда. Однако метод коронарографии, "как средство скрининга" не является ни рентабельным ни целесообразным. "Предполагаемая ИБС" означает, что симптомы или другие диагностические тесты дают с высокой степенью вероятности предполагать наличие тяжелой ИБС.


Таблица 3


Основные инструментальные методы диагностики ИБС


Основные методы
диагностики

Цель

Показания

Поверхностная
ЭКГ

Скрининг на кардиальную
патологию (невысокая
чувствительность и
специфичность в
диагностике коронарной
недостататочности).

Лица с жалобами или без, у которых
возможно наличие кардиальной патологии.
Больные с ИБС.

Суточное
(холтеровское)
мониторирование
ЭКГ

Выявление бессимптомной
ишемии миокарда,
аритмий,
спровоцированных ишемией
миокарда, оценка ЭКГ во
время болевых приступов,
выполняемой физической
нагрузке (используется
при наличии
противопоказаний к тесту
с физической нагрузкой).

Показания к проведению холтеровского
мониторирования для оценки ишемических
изменений (American Colledge of
Cardiology, American Heart Assotiation,
North American Society for Pacing and
Electrophysiology, 1999).
I класс
1. Нет.
IIA класс
1. Больные с подозрением на вариантную
стенокардию.
IIB класс
1. Больные с болями в грудной клетке,
которым не может быть проведена проба с
физической нагрузкой.
2. Пред- и послеоперационное
обследование больных после
кардиоваскулярных операций, которым не
может быть проведена проба с физической
нагрузкой.
3. Больные с установленной ИБС и
атипичными болями в грудной клетке.
III класс
1. Начальное обследование больных с
болями в грудной клетке, при
возможности проведения пробы с
физической нагрузкой.
2. Рутинное скрининговое обследование
асимптоматических больных.

ЭКГ во время
пробы с
физической
нагрузкой
(велоэргометрия,
тредмил)

Дифференциальная
диагностика ИБС и
отдельных ее форм;
определение
индивидуальной
толерантности к
физической нагрузке у
больных с установленным
диагнозом ИБС и
уточнение ФК
стенокардии; оценка
эффективности лечебных,
в том числе
хирургических и
реабилитационных,
мероприятий; экспертиза
трудоспособности больных
ССЗ; оценка
эффективности
антиангинальных
препаратов. Доступный,
относительно недорогой
неинвазивный метод.
Чувствительность теста с
физической нагрузкой
составляет 70-75%,
специфичность - 60-80%.

Показания
Лица с высоким риском развития или
вероятности наличия ИБС.
Больные с установленным диагнозом ИБС.

Ультразвуковое
исследование
сердца (ЭхоКГ) в
покое

Оценка функционального
состояния ЛЖ,
сократительной функции
миокарда, размеров
полостей сердца,
определение участков
локального нарушения
сократимости; выявление
аневризмы ЛЖ и
внутрисердечных тромб.
Чувствительность и
специфичность для
диагностики ИБС
невысокие.

Показания:
Больные с жалобами, требующими
проведения дифференциального диагноза
между ИБС и клапанной патологией, ГКМП,
ДКМП.
Больные ИБС, у которых для определения
(коррекции) тактики ведения требуется
уточнение фунционального состояния
миокарда.

Ультразвуковое
исследование
сердца при
нагрузке
(физической или
медикаментозной)
- стресс - ЭхоКГ

Воспроизведение ишемии
миокарда с помощью
фармакологических
средств и ее ЭКГ
регистрация.
Чувствительность - 79%,
специфичность - 88%.
Стратификация
пациентов по степени
риска периоперационных
сердечно-сосудистых
осложнений при
хирургических
вмешательствах.
Определение прогноза и
перспективности
реваскуляризационных
процедур. Определение
жизнеспособности
миокарда.

Показания:
Больные с ИБС.
Больные с другими кардиологическими
заболеваниями, у которых вероятность
ИБС как сопутствующего диагноза высока.

Рентгенологичес-
кое исследование
органов грудной
клетки

Оценка состояния легких,
выявление признаков
застоя в малом круге
кровообращения.

Показания:
Больные с подозрением на застой в малом
круге кровообращения.

Селективная
коронарография

Золотой стандарт в
диагностике
анатомического поражения
коронарных артерий.

Показания к КГФ у бессимптомных больных
при подозрении на ИБС или больных с
симптомами стабильной стенокардии:

Класс I
1. III или IV ФК стенокардии,
рефрактерной к медикаментозной терапии
(уровень доказательности B).
2. Критерии высокого риска при
неинвазивных тестах независимо от
тяжести стенокардии (уровень
доказательности А).
3. Больные, успешно реанимированные по
поводу внезапной сердечной смерти или у
которых зарегистрированы эпизоды
желудочковой тахикардии (30 сек.)
(уровень доказательности B).

Класс IIA
1. III или IV ФК стенокардии,
улучшающиеся при медикаментозной
терапии до I-II ФК (уровень
доказательности C).
2. Больные, у которых с помощью
неинвазивных тестов не удалось
определить степень риска
неблагоприятных исходов
(противопоказаны пробы с нагрузкой)
(уровень доказательности C).
3. Больные с I-II ФК стенокардии при
непереносимости медикаментозной терапии
или резистентные к ней (уровень
доказательности C).

Класс IIB
1. I или II ФК стенокардии без высокого
риска неблагоприятных исходов (уровень
доказательности C).
2. Бессимптомный мужчина или женщина
после менопаузы с двумя и более
факторами риска и патологическими
результатами неинвазивных тестов
(выполняемых по показаниям) (уровень
доказательности C).
3. Бессимптомные больные с перенесенным
ИМ в анамнезе и ишемией выявленной при
неинвазивных тестах (уровень
доказательности C).
4. Больные с повторными
госпитализациями по поводу болей в
области сердца и сомнительными
результатами неинвазивных тестов
(уровень доказательности B).

Класс III
1. В качестве скрининг-теста у
бессимптомных больных (уровень
доказательности C).
2. Больные, которые еще до выполнения
коронарографии категорически
отказываются от реваскуляризации
миокарда (уровень доказательности C).
3. Больные, у которых не ожидается
улучшения качества жизни или ее
продолжительности после
реваскуляризации миокарда (уровень
доказательности C).

II. Показания к коронарографии на
стадии стационарного лечения (больные с
инфарктами с зубцом Q и без такового)

Класс I
1. Спонтанная ишемия миокарда или
ишемия при минимальной физической
нагрузке на стадии рубцевания (уровень
доказательности C).
2. Острая митральная недостаточность,
постинфарктный ДМЖП, псевдоаневризма
или аневризма левого желудочка (уровень
доказательности C).
3. Гемодинамическая нестабильность
(уровень доказательности B).

Класс IIA
1. Подозрения на этиологию другую, чем
атеросклеротическое поражение
коронарных артерий (уровень
доказательности C).
2. ФВ < 40%, признаки застойной
сердечной недостаточности,
злокачественные аритмии (уровень
доказательности C).

Класс IIB
1. Коронарография, выполняемая без
наличия факторов риска для обнаружения
стеноза ствола левой коронарной артерии
или стенозирования трех сосудов
(уровень доказательности C).
2. Все больные после ИМ без зубца Q
(уровень доказательности C).

Класс III
1. Больные, у которых есть
противопоказания к последующей
реваскуляризации миокарда или
отказывающиеся от таковой (уровень
доказательности C).

Другие случаи показаний к
коронарографии

1. Пациенты с тяжелой левожелудочковой
дисфункцией и сопутствующей
стенокардией, у которых есть
вероятность увеличения выживаемость при
выполнении АКШ (уровень доказательности
С).
2. С целью последующего выполнения ТЛБА
или стентирования для облегчения
симптомов у больных с рефрактерной к
медикаментозной терапии стенокардии
(уровень доказательности C).

Позитрон-
эмиссионная
томография
сердца

Оценка ишемии на
клеточном уровне,
применение ограничено
высокой стоимостью
метода на фоне
незначительных
преимуществ перед
стресс-ЭхоКГ.




Мультиспиральная
и электронно-
лучевая
томография
сердца (МСКТ)

Диф. диагностика ИБС и
расслаивающих аневризм
аорты, выявление и
количественная оценка
кальциноза коронарных
артерий как маркера
коронарного
атеросклероза.

Показания:
Пациенты с предполагаемым или
сомнительным диагнозом ИБС, когда
отсутствуют явные показания к
традиционной коронарографии.
Пациенты, нуждающиеся в неинвазивной
оценке состояния венозных и
артериальных коронарных шунтов,
коронарных стентов.
Пациенты с острой болью в грудной
клетке с целью уточнения ее генеза.



Диагностические уровни


Первый уровень обследования является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе возможно принятие решения о необходимости дальнейшего обследования. В первую очередь внимание должно быть обращено на лиц, у которых:

- есть типичные загрудинные боли;

- факторы риска ИБС в сочетании или без болевого синдрома (типичного или атипичного);

- на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ.

При выявлении вышеуказанных проявлений обследование таких больных следует продолжить на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях или в стационаре при наличии соответствующего оборудования, квалификации специалистов (оказание реанимационных мероприятий в случае возникновения осложнений при пробе с физической нагрузкой).

На этом уровне обследования проводится "отсев" лиц с низкой вероятностью неблагоприятных событий (риск смерти, риск развития ИМ). В компетенцию кардиолога (или врача-терапевта при отсутствии кардиолога) входит принятие решений по отнесению пациента к той или иной группе риска и подбор антиангинальной терапии.

При выявлении у пациента сомнительных результатов ЭКГ-теста с физической нагрузкой, особенно в сочетании с факторами риска ИБС, провести стресс-ЭхоКГ или параллельное использование нескольких неинвазивных тестов (третий уровень обследований).

При выявлении у пациента высокого риска неблагоприятных событий:

- ФВ левого желудочка <35% в покое или при нагрузке;

- смещение сегмента ST при физической нагрузке на 2 мм и/или при ЧСС < 120 в мин.;

- снижение АД во время теста;

- выявление аритмий высоких градаций;

- выявление зон локальных нарушений сократимости при стресс-эхокг (более 2-х сегментов) при небольшой дозе добутамина (10 мг/кг в мин. при ЧСС < 120 в мин.) необходимо подготовить документацию для направления в специализированное медицинское учреждение.

Наличие третьего уровня диагностического поиска зависит от наличия соответствующего оборудования и специалистов для проведения неинвазивных тестов на уровне районных медицинских учреждений и степени доверия к полученным данным (ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭКГ-теста с физической нагрузкой) специалистов из кардиохирургических учреждений. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о целесообразности проведения коронарографии у конкретного больного.

Выполнение коронарографии может быть отнесено к четвертому уровню обследования в условиях кардиохирургической клиники (или отделения рентгенэндовакулярных методов диагностики и лечения на базе кардиологической клиники).

Изложенные уровни диагностики представлены в таблице 4.


Таблица 4


Диагностическая тактика при ИБС или

факторах риска ИБС


1-й уровень


┌──────────────────────────────┐ ┌────────────────┐

│1. Сбор жалоб, анамнеза │ │ │

│2. Физикальный осмотр │Нет факторов риска и │ Обследование │

│3. ЭКГ покоя ├────────────────────────>│ завершено │

│4. Общий холестерин, глюкоза │симптомов ИБС │ │

│крови │ │ │

└─────────────┬────────────────┘ └────────────────┘

│

│ Есть факторы риска ИБС в сочетании с болевым синдромом

│ или наличие на ЭКГ признаков перенесенного ИМ

\/

2-й уровень


┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────┐

│1. ЭКГ с максимальной │ │Обследование │

│физической нагрузкой │ Низкий риск смерти │завершено, │

│2. Эхокардиография │ или ИМ │медикаментозное │

│3. Рентгенография органов │ │лечение, │

│грудной клетки │ │диспансерное │

└─────────────┬───────────────┘ │наблюдение │

│ └────────────────┘

│ Высокий риск смерти, ИМ.

│ Рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардия

\/

3-й уровень


┌─────────────────────────────┐ Высокий риск ┌────────────────┐

│1. Стресс-эхокардиография │ осложнений при │Обследование │

│2. 24-часовое холтеровское │ выполнении │завершено, │

│мониторирование ЭКГ │ кардиохирургических │диспансерное │

│3. Консультация кардиохирурга├─────────────────────────>│наблюдение, │

│(кардиолога из │ вмешательств или │медикаментозное │

│кардиохирургической клиники) │ отсутствие показаний │лечение │

└─────────────┬───────────────┘ к их выполнению └────────────────┘

│

│ Риск жизнеопасных осложнений высокий,

│ есть показания для коронарографии

\/

4-й уровень


┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────┐

│Коронарография в условиях │ В зависимости от │Выбор метода │

│кардиохирургического │ результатов │лечения (хирур- │

│стационара ├─────────────────────────>│гическое или │

│ │ │медикаментозное)│

└─────────────────────────────┘ └────────────────┘


Инвазивные методы лечения ИБС


Краткая характеристика основных видов

немедикаментозной реваскуляризации миокарда


1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ с искусственным кровообращением и без) - "перенаправление" с помощью артерии или вены потока крови в обход стенозированному участку артерии.

2. Эндоваскулярные вмешательства:

a. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) - расширение стенозированного участка артерии с помощью катетера.

b. Стентирование КА (СКА) - используют с целью снизить частоту рестенозов, часто развивающихся после ТЛБА, с помощью металлических "трубочек" - стентов.

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР) - создание в миокарде с помощью лазера каналов, по которым кровь может поступать из полости левого желудочка в зоны нарушенного кровоснабжения. К немедикаментозным методам устранения боли при рефракторной стенокардии относится электрическая стимуляция спинного мозга (ЭССМ).


^ ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ


I. Бессимптомные пациенты и пациенты с умеренной

стенокардией


Класс I


1. Значимый стеноз СтЛКА. (Уровень достоверности A).

2. Эквивалент стволового поражения: значимый (> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ. (Уровень достоверности A).

3. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ < 0,50, улучшает прогноз после операции). (Уровень достоверности C).


Класс IIA


1. Проксимальный стеноз ПНА при одно- или двухсосудистом поражении. (Уровень достоверности A) <*>.

--------------------------------

<*> Становится классом I, если неинвазивное исследование определяет выраженную ишемию и/или при ФВ < 50%.


Класс IIB


1. Одно- или двухсосудистое поражение, без значимого проксимального стеноза ПНА. (Уровень достоверности B) <*>.

--------------------------------

<*> Становится классом I, если пораженные сосуды обеспечивают кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.


II. Стабильная стенокардия


Класс I


1. Значимый стеноз СтЛКА. (Уровень достоверности A).

2. Эквивалент стволового поражения: значимый (> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ. (Уровень достоверности A).

a. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ < 0,50, улучшает прогноз операции). (Уровень достоверности A).

b. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПНА в сочетании с ФВ < 0,50 или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием. (Уровень достоверности A).

c. Одно- или двухсосудистое поражение без значимого проксимального поражения ПНА, но при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда и признаков высокого риска по результатам неинвазивного тестирования. (Уровень достоверности B).

d. Тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии. (Уровень досто