Реферат: Методические указания для студентов-иностранцев и врачей-интернов Харьков хгму 2005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Анемии у детей

Методические указания для студентов-иностранцев

и врачей-интернов


Харьков ХГМУ 2005


Анемии – это самая распространенная, разнообразная по этиологии и патогенезу группа заболеваний крови у детей. Гемопоэз отличается возрастной изменчивостью показателей гемограммы, иммунограммы, гемостаза и необычной реакцией на различные воздействия эндогенного и экзогенного характера. Дефицитные анемии являются самыми распространенными среди указанной нозологии. По данным экспертов ВОЗ у 20 % населения земного шара выявляют железодефицитную анемию ( ЖДА). Так, в Украине частота железодефицитных анемий (ЖДА) варьирует от 24 до 41,5%. Удельный вес гемолитических анемий составляет 11,5 % . Апластические анемии встречаются значительно реже, но являются наиболее злокачественными. Их частота у детей составляет 6-10 случаев на 1000000 детского населения в год. За последние годы накоплен богатый клинический опыт, уточнены вопросы патогенеза, разработаны приемлемые и доступные методы диагностики и схемы терапии детей с различными видами анемий.


Анемии – патологические состояния, характеризующееся снижением гемоглобина в единице объема крови (менее 110 г/л у детей до 6 лет и менее 120 г/л старше 6 лет ), чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов ( менее 4.0 Х10 12) и показателя гематокрита ( ниже 35%) в единице объема крови.

Эритроциты и находящийся в них гемоглобин выполняют важную функцию транспортировки кислорода к тканям. Уменьшение количества эритроцитов и Hb обуславливает недостаточное обеспечение тканей кислородом. При этом имеет значение не только степень тяжести анемии , но и быстрота ее развития , выраженность адаптации организма к изменившимся условиям.

По ведущему механизму возникновения анемии делят на 4 большие группы.


^ Классификация анемий

(по ведущему механизму их возникновения)


I.Постгеморрагические анемии (вследствие как наружных, так и внутренних кровопотерь):

1. Острые.

2. Хронические.

^ II. Анемии вследствие недостаточности эритропоэза:

1. Наследственные апластические анемии:

А. Панцитопения (в сочетании с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных аномалий - тип Эстрена-Дамешека);

Б. С парциальным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфена- Дайемонда).

2.Приобретенные апластические анемии:

А.С панцитопенией (острая, подострая, хронические формы);

Б.С парциальным поражением эритропоэза, в том числе транзиторная

эритробластопения младенцев.

3.Дизэритропоэтические анемии (наследственные и приобретенные).

4.Сидеробластные анемии (наследственная, приобретенные).

5.Дефицитные анемии (анемии вследствие дефицита специфических факторов):

А. Мегалобластические анемии

а) фолиеводефицитные (недостаток в питании или мальабсорбция);

б) витамин B12 - дефицитные (мальабсорбция или нарушение транспорта);

в) оротовая ацидурия.

Б. Микроцитарные анемии:

а) железодефицитные;

б) медьдефицитные;

в)отравления свинцом;

г) синдром талассемии (бессимптомное носительство гена талассемии).

6. Физиологическая анемия младенцев.

7. Ранняя анемия недоношенных.

Ш. Гемолитические анемии:

1. Наследственные:

A. Мембранопатии:

а) дефицит или нарушение структуры белка мембраны (микросфероцитоз, овалоцитоз- эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз);

б) нарушение липидов мембраны (акантоцидоз и др.)

Б. Ферментопатии (нарушения активности ферментов пентозофосфатного шунта, гликолитического цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона).

B. Дефекты структуры цепей глобина (гемоглобинопатии S, С, D, Б и др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина (талассемии), смешанные формы.

2. Приобретенные:

A. Иммунопатологические (изоиммунные - гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови; аутоиммунные; гаптеновые; медикаментозные).

Б. Инфекционные (бактериальные, цитомегаловирусная и другие вирусные, паразитарные).

B. Витаминодефицитные (В-витамидодефицитная анемия недоношенных).

Г. Токсические (отравления тяжелыми металлами и другими химическими веществами, оксидантами).

Д. Болезнь Маркьяфавы-Микеле (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Е. ДВС- синдром разной этиологии и механическое повреждение эритроцитов.

IV. Анемии смешанного генеза:

A. При острых инфекциях, сепсисе.

Б. При ожогах.

B. При опухолях и лейкозах.

Г. При эндокринопатиях.


Безусловно, данная классификация учитывает лишь ведущий патогенети­ческий признак. Во многих случаях одну и ту же анемию можно отнести к разным группам. Например, эритропоэз неадекватен и при талассемиях, и при макроцитарных витамин В12-дефицитных анемиях, а при панцитопении Фанкони укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Хроническая постгеморрагическая анемия по патогенезу — железодефицитная. При хронических инфекционных и воспалительных заболеваниях повышено потребление же­леза ретикулоэндотелиальными клетками и также развивается железодефицитная анемия, лечение препаратами железа в данном случае оказывает минимальное влияние на гемопоэз.

Клинические проявления зависят и выраженность анемии зависят от этиологии и скорости анемии, а также от адаптационных возможностей организма ребёнка. Вследствие понижения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови возникают симптомы, обусловленные тканевой гипоксией . Больные жалуются на слабость, вялость, шум в ушах, головокружение, снижение работоспособности, бессонницу или сонливость. Наряду с общими симптомами, каждый вариант анемии имеет свои характерные (специфические) симптомы (сидоропенический синдром - при железодефицитной анемии, желтуха - при гемолитических анемиях, неврологические нарушения - при В12 – дефицитных анемиях , геморрагический синдром - при апластической анемии).

Важное значение в дифференциальной диагностике анемий состоянии имеют данные анамнеза. При сборе анамнеза следует уточнить следующие вопросы:

сроки возникновения и скорость прогрессирования анемии. Как правило, наследственные анемии манифестируют в раннем воздасте. Длительно текущая анемия или наличие кризов в течении многих лет также предполагают наследственный характер процесса.

сведения об особенностях течения беременности у матери, наличие гестоза, угроз срыва, медикаментозное лечение у матери во время беременности, вредности производства, вредные привычки;

характер диеты и жилищно-бытовых условий;

возможность хронической кровопотери (кровотечения из ЖКТ, нарушения менструального цикла);

наличие эпизодов гемолиза у родителей, ближайших родственников;

характер вскармливания ребенка, так как нерациональное питание может привести к формированию анемий, особенно у детей первого года жизни;

возможность контакта детей с различными токсинами и ядами (ртуть, бензин, свинец, пестициды);

важна информация о наследственности – наличие у родственников анемии, желтухи, здоровье других детей в семье, наличие близкородственных браков;

Существенны результаты физикального обследования больного. Последний и не является решающим в установлении вида анемии, однако фокусирование внимания на выявление определенных признаков и их предварительная трактовка дают предпосылки для постановки диагноза.

^ Кожные покровы и слизистые оболочки

Бледность кожи и слизистых оболочек, не сочетающаяся с другими изменениями, вызывает предположение о негемолитическом характере анемии; бледность в сочетании с лёгкой иктеричностью присуща клинической картине гемолитической анемии; а бледность кожи наряду с геморрагической сыпью (петехии, пурпуры) предполагает нарушения, ассоциированные с тромбоцитопенией (гипо- и апластические анемии). Сухость, трофические нарушения кожи и её придатков наиболее характерны для дефицитной анемии. Сглаженность сосочков языка (лакированный язык) встречается у больных с мегалобластными анемиями и тяжёлой ЖДА. Гингивиты, стоматиты, глосситы могут сопровождать ЖДА.

^ Лимфатическая система

Выраженная лимфоаденопатия не характерна для анемии как основного заболевания, а предполагает возможность диагностики анемического синдрома при других заболеваниях, таких как лейкоз, лимфома или инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфатических узлов (туберкулёз, СПИД, токсоплазмоз и др.).

^ Сердечно-сосудистая система

Тахикардия, появление систолического шума функционального характера с оптимумом на верхушке, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца влево могут стать результатом тяжёлого и длительного течения анемии.

^ Органы ЖКТ

Гепатоспленомегалия характерна для наследственных и аутоиммунных (длительно текущих) гемолитических анемий.

Нервная система

Атаксия, парастезии, клонус, появление патологических рефлексов (например, Бабинского) возникают вследствие дорсолатеральных дегенеративных изменений в спинном мозге и присущи больным с В12 – дефицитной анемей.


Инициальную лабораторную диагностику анемий следует начинать с :

Развернутый клинический анализ крови с подсчетом эритроцитарных индексов;

Определение количества ретикулоцитов;

Оценка периферического мазка крови.


Скрининговыми лабораторными дифференциально-диагностическими критериями при анемиях являются:

уровень эритроцитов и гемоглобина;

уровень ретикулоцитов;

цветовой показатель;

эритроцитарные индексы (MCV,MCH,RDW);

морфологические особенности эритроцитов (по мазку периферической крови).


Эритроцитарные индексы


МСV (mean corpuscular volume)- средний объем эритроцитов, измеряемый в фемтолитрах - фл (фл=10-15). Нормальная величина MCV от 80 до 100 фл. Низкое значение MCV подразумевает микроцитарную анемию, высокое значение MCV- макроцитарную анемию.

МСН (mean corpuscular hemoglobin)- средний уровень гемоглобина в эритроците, измеряемых в пикограммах ( пг = 10-12), который получают путем деления уровня гемоглобина в литре крови на число эритроцитов в литре крови. Нормальные величины - 27-32 пг/эритроцит. Низкие значения МСН подразумевают гипохромную анемию, высокие показатели МСН - гиперхромную анемию.

RDW (red cell distribution width) - показатель распределения эритроцитов по объему, показатель степени анизоцитоза (ПСА), нормальные величины 13,5± 1.5 %. Рассчитывают путем деления стандартного отклонения среднего объема на величину среднего объема у больного и умножают на 100.

В соответствии с эритроцитарными индексами выделяют: микроцитарные анемии (MCV менее 75 фл), нормоцитарные (MCV 75-100 фл) и макроцитарные (MCV бо­лее 100 фл).


В зависимости от концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови выделяют три степени анемий (табл. N 1).

Таблица N 1

^ Классификация анемий по степени тяжести


Лёгкая

Hb 91-110 г/л (для детей до 6 лет)

Hb 91-120 г/л (для детей > 6 лет)

Эритроциты 3-3,5 х 1012/л

Средней тяжести

Hb 71-90 г/л

Эритроциты 2,5-3 х 1012/л

Тяжелая

Hb менее 70г/л

Эритроциты менее 2,5 х 1012/л


В зависимости от значения цветового показателя выделяют три формы анемии:


^ Классификация анемий по цветовому показателю


нормохромные – ЦП = 0,85 – 1,05

(острые постгеморрагические, гемолитические, гипопластические анемии)

гипохромные – ЦП < 0,85

(железодефицитная, хр. постгеморрагическая, сидеробластная, талассемия)

гиперхромные – ЦП > 1,05

(В12 – дефицитная, фолиеводефицитная, подострая и хроническая апластическая)

Ценным диагностическим критерием является количество ретикулоцитов.


^ Классификация анемий в зависимости от уровня ретикулоцитов в периферической крови


1.Регенераторные анемии (уровень ретикулоцитов 6 - 12 %о)

- дефицит специфических факторов, необходимых для продукции эритроцитов (например, ЖДА)

- нарушение продукции эритропоэтина (например, при хронических заболеваниях почек)

- сочетание предыдущих состояний

2.^ Гиперрегенераторные анемии ( уровень ретикулоцитов более 12 %о)

- гемолиз

- острая кровопотеря

3. Гипорегенераторные анемии( уровень ретикулоцитов 0-3%о)

- серьезные заболевания костного мозга (гипо- и апластические анемии, замещение эритроцитарных предшественников лейкемическими клетками при лейкозах)

депрессия эритроцитопоэза под действием инфекционных агентов, токсинов, лекарственных препаратов.



Алгоритмы диагностики анемий с учетом эритроцитарных индексов представлены на

рис.N 1,2,3,4.

^ Дефицитные анемии

Наиболее распространенной анемией у детей является железодифицитная анемия.

^ Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия – клинико-гематологический симптомокомплекс, проявляющийся гипоксическим и сидоропеническим синдромами, вследствие нарушения синтеза гемоглобина в эритроцитах из-за преимущественного дефицита железа в организме.


^ Этиология. Патогенез.

Антенатальные причины железодефицитных состояний:

- нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (гестозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые или обострение хронических соматических и инфекционных заболеваний);

- фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;

- синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности;

- внутриутробная мелена;

- недоношенность, многоплодие;

- глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.


^ Интранатальные причины железодефицитных состояний:

- фетоплацентарная трансфузия;

- преждевременная или поздняя перевязка пуповины;

- интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.


^ Постнатальные причины железодефицитных состояний:

- недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно-вегетарианский рацион, а также несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов);

- повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста);

- повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушений кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника), а также обильные и длительные геморрагические маточные выделения у части девочек в период становления менструального цикла в пубертате;

- недостаточные запасы железа (здоровый ребенок доношенный рождается с общим фондом железа 70-75 мкг\кг; полученным путем трансплацентарной передачи от матери преимущественно в последние 2 месяца беременности. Передача Fe плоду нарушается при тяжелых гестозах, кровопотерях, гипоксии у матери, хронической фетоплацентарной недостаточности.)

- нарушения всасывания и транспорта железа (патология ЖКТ -энтериты, энтероколиты, гастроэнтериты, дуодениты, синдром мальабсорбации, аллергическая энтеропатия .Реже наблюдаются нарушение транспорта железа, связанное с наследственной атрансферринемией или выработкой антител к трансферрину).

- нарушение регуляции обмена железа, обусловленное влиянием эндогенных факторов. Наблюдается у детей пубертатного возраста, что связано с гормональным дисбалансом в организме ребенка.

Недостаточное поступление железа с пищей или его потери приводят, прежде всего, к истощению фонда, снижению количества железа в клетках организма, уменьшению коэффициента насыщения трансферина и уровня сывороточного железа. Развивается латентный или тканевой дефицит железа. Изменения транспорта железа к эритроцитам костного мозга сопровождается нарушением включения его в клетки эритроидного ряда, синтеза гема и гемоглобизации эритроцитов, что ведет к развитию ЖДА. Поскольку железо принимает участие в жизнедеятельности каждой клетки организма, то его недостаток приводит к морфофункциональным изменениям всех органов и тканей.

Клиника
Клиническая картина ЖДА характеризуется симптомами, обусловленными недостаточным обеспечением тканей кислородом (анемическая гипоксия), а также специфическими признаками дефицита железа ( сидеропенический синдром ). Клиническая картина железодефицитной анемии представлена в таблице N 2 .

Таблица N 2
^ Клиническая картина железодефицитной анемии
Симптомы анемической гипоксии

Симптомы сидеропении

Жалобы

слабость, вялость, головокружение, снижение работоспособности, сонливость

головные боли, раздражительность, одышка, обмороки, шум в ушах.


Данные объективного исследования

бледность кожи и слизистых

тахикардия, артериальная гипотония

расширения границ сердца

приглушение тонов сердца

систолический шум

шум «волчка» на яремных венах

Жалобы

слабость головокружения

извращение вкуса , обоняния, аппетита

дисфагия, диспепсия

Данные объективного исследования

сухость кожи, ангулярный стоматит, хилоз, «заеды» в углах рта

сухость, ломкость, выпадение волос, истончение, исчерченность ногтей

глоссит

кариес зубов и их крошение

атрофический эзофагит

атрофический гастрит, склонность к запорам

дисменорея ,

субфебрилитет


К наиболее характерным сидеропеническим симптомам относятся трофические изменения кожи и ее придатков, поражение слизистых, извращение вкуса (pica chloritica). Больные поедают совершенно несъедобные вещества – землю, глину, мел, песок. Девочки пубертатного возраста употребляют большое количества льда, поедают пищу в замороженном состоянии, а также для них характерно пристрастие к необычным запахам (бензин, ацетон, нафталин). Отмечаются также дисфункциональные изменения ЖКТ, нарушается всасывание основных пищевых ингредиентов. У детей возможны расстройства стула, иногда запоры.
^ Лабораторная диагностика
1.Гипохромная микроцитарная анемия.

2.Снижение уровня сывороточного железа (норма содержания железа в сыворотки 12 – 30 мкмоль/л).

3.Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (норма от 30 до 60 мкмоль/л).

4.Значительное снижение уровня ферритина (в норме содержание ферритина > 12 мкг/ л).

5.В костном мозге – снижение количества сидеробластов (молодых эритроидные клеток, содержащих гранулы железа).
Лечение

Целью лечения железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Неотъемлемыми частями терапии являются:

1.Диетотерапия.

В рацион ребенка включаются продукты, обогащенные железом. Предпочтение следует отдавать продуктам питания животного происхождения ( Fe2+- связаное с белком), в частности мясо теленка, кролика. Всасывание железа, входящего в состав гемосодержащих продуктов, гораздо выше ( 15-18 %), чем из продуктов, где оно входит в состав ферритина (печень) . Усвояемость железа из продуктов растительного происхождения очень низка.

2.Ферротерапия.

При лечении больных с ЖДА необходимо помнить:

-возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно;

-терапия должна проводится препаратами железа для перорального приема;

-терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;

-гемотрансфузии должны проводится только по строгим жизненным показаниям.


Перед началом лечения железосодержащими препаратами следует предупредить родителей :

1) под воздействием железа может изменяться цвет кала (от серого до темного при приеме актиферрина), что не является кли­нически значимым признаком;

2) при приеме ферроцерола цвет мочи будет красным;

3) таблетки или драже не следует разжевывать, запивать их лучше каким-либо кислым, осветленным соком или разведенным хилак-фортум;

4) вопреки всем справочникам, воздействие препаратов железа наиболее эффективно до еды, и только при болях в животе или развитии рвоты, поноса прием следует совместить с едой;

5) развитие тошноты не является показанием для отмены приема препаратов железа;

6) большое количество таблеток у старших детей связано с небольшим содержанием в них активно "работающего" железа,

7) препараты железа следует принимать длительно (8-9 недель), что объясняется как плохим всасыванием железа, так и необходимостью устранить анемию, полностью восстановить депо железа;

8) при внутримышечном введении препаратов железа возможно повышение температуры тела ребенка.


В настоящее время для перорального приема используют препараты железа, в основном, в виде двухвалентных солей (сульфат, фумарат или глюконат железа). Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы гемофер, мальтофер, актиферрин и др. Для детей подросткового возраста лучше всего назначать тардиферан, ферроградумент.

Препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до или при болях в животе через 1 – 2 часа после еды, однако, при плохой переносимости - можно принимать их и во время еды. Следует помнить, что нельзя запивать препараты железа чаем, молоком и т.д. Это будет снижать эффективность усвоения препараты из желудочно-кишечного тракта.

Суточные терапевтические дозы:

у детей до 3 лет – 5-8 мг/кг в сутки;

у детей до 7 лет – 100 мг в сутки;

у детей старше 7 лет – до 200 мг в сутки.

Стартовое лечение ЖДА с ½ - ¼ терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина ещё в течение 2-3 месяцев. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать ½ терапевтической дозе.

Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям.


Показания к парентеральному введению препаратов железа:

Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника.

Синдром нарушенного кишечного всасывания.

Неспецифический язвенный колит.

Хронический энтероколит.


Курсовую дозу железосодержащего препарата для парентерального введения вычисляют по формуле:


Количество препарата на курс (мл) = КДЖ : СЖП

где КДЖ – курсовая доза железа,

СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл.


Курсовое количество инъекций определяется по формуле:


Количество инъекций = КДП : СДП

где КДП –курсовая доза препарата,

СДП – суточная доза препарата.

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня.


^ Мегалобластные анемии


Мегалобластные анемии (МА) объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге.

МА могут встречаться при целом ряде состояний, но у детей они обусловлены наследственным и приобретенным дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. В периферической крови у больных с МА среди эритроцитов доминируют мегалоциты – клетки, имеющие диаметр от 12 мкм, округлую или эллипсовидную форму. Средний объем эритроцитов (MCV) колеблется от 100 до 146 фл. MCH – повышена и составляет 35 и более пг. на эритроцит. В костном мозге - эритроидная гиперплазия с увеличенными размерами всех гемопоэтических клеток, аномальная ранняя гемоглобинизация эритроидных предшественников, ядерно-цитоплазматическая диссоциация, наличие гигантских метамиелоцитов.

При МА имеет место повышенная внутрикостно-мозговая деструкция эритроидных клеток, ускоренная гибель периферических эритроцитов (как правило, у больных умеренная гипербилирубинемия) и отсюда - неэффективный эритропоэз. Причины мегалобластоза приведены в таблице N 3.

Таблица N 3

^ Причины, ведущие к развитию мегалобластной анемии

у детей (по J. Chanarin, 1983)


Причины

Возраст манифестациии заболевания, мес.

2 - 6

7 – 24

После 25

Дефицит транскобаламина

+






Врожденное отсутствие внутреннего фактора




+



Врожденное нарушение всасывания витамина B12




+



Врожденное нарушение всасывания фолатов

+







Оротовая ацидурия

+







Анемия от употребления козьего мо­лока

+







Дефицит витамина B12 у матери




+




Дефицит фолатов у недоношенных

+







Применение противосудорожных средств







+

Пернициозная анемия с полиэндокринопатией







+

Дефицит фолатов при хроническом гемолизе







+

Тиаминреспонсивная анемия







+

Метилмалонилацидурия с гомоцистинурией

+








Витамин В12 – дефицитные анемии
^ Этиология. Патогенез.
Витамин В12 содержится только в продуктах животного происхождения, (мясо, печень, яйца и др.). Причины развития В12 - дефицитной анемии могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенные формы встречаются чаще чем наследственные. В плазме витамин В12 присутствует в виде коферментов – метилкобаломина и дезоксиаденозилкобаломина. Метилкобаломин необходим для синтеза тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушения образования тимидина приводит к нарушению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения. Дефицит кобаламина вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого вещества головного и спинного мозга и периферических нервов.

Клиника
Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначально отмечается ухудшение аппетита, отвращение к мясу, диспепсические явления. Наиболее выражен анемический синдром – бледность, легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком, слабость, недомагание, тахикардия, одышка. Изменения со стороны ЖКТ– глосит, сопровождающийся болями и жжением, возможно появление афт на языке. Со стороны нервной системы – парестезии, нарушение чувствительности, появление патологических рефлексов, признаки полиневрита.


^ Фолиеводефицитные анемии


Этиология и патогенез


Фолиево-дефицитные анемии у детей встречаются чаще чем их диагносцируют. В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей (говяжья и куриная печень, салат, шпинат, томаты).Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах тонкого кишечника.

Недостаток фолатов приводит к уменьшению образования 5,10 – метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, в результате чего нарушается синтез ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения.


Клиника

Дефицит фолиевой кислоты у детей проявляется нарастающей вялостью, анорексией, низкой прибавкой массы тела, склонностью к желудочно-кишечным расстройствам. Могут отмечаться глосситы, учащение инфекционных заболеваний. В тяжелых случаях имеют место признаки геморрагического диатеза – петехии по коже и слизистых оболочках, кровоподтеки, тромбоцитопении, увеличивается печень, реже селезенка. Неврологические нарушения в отличии от витамин- В12-дефицитных состояний не наблюдаются.

^ Лабораторная диагностика мегалобластных анемий

В гемограмме обнаруживают гиперхромную (ЦП=1,2 – 1,4) гипорегенераторную анемию. Число эритроцитов непропорционально уменьшено по отношению к гематокриту, поэтому анемия макроцитарная – диаметр эритроцитов 12-14 мкм и более, объем их резко увеличен – МСV= 110-140 fl. В мазке периферической крови встречаются ядерные эритроциты, а в тяжелых случаях - мегабласты. Количество лейкоцитов снижено (лейкоциты 1,5-4,0*109/л), уровень тромбоцитов также снижается ( ниже 100*109/л).

В стернальном пунктате число миелокариоцитов повышено до 70-80%, увеличено содержание клеток эритроидного ростка, клетки, в основном, представлены мегалобластами. Отмечается задержка созревания гранулоцитов, обнаруживаются гигантские метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Число мегакариоцитов нормальное или снижено. Биохимически, как правило, определяется умеренное повышение уровня непрямого билирубина. Концентрация витамина В12 в сыворотке крови в норме составляет 200-800 пг/мл (при недостаточности ниже 100 пг/мл), фолиевой кислоты 5 - 20 нг/мл (при ее недостаточности уровень становится ниже 3 нг/мл).

Уровень фолатов в эритроцитах в норме равен 74-640 нг/мл, при дефиците фолатов составляет менее 70 нг/мл.

Отмечается метилмалоновая ацидурия. За 24 часа с мочой экскретируется 0-3,5 мг метилмалоната, а при дефиците В12 эта экскреция увеличивается в несколько десятков раз. При низком содержании фолатов в сыворотке крови наблюдается экскреция с мочой форминглутаминовой кислоты. При окраске мазков костного мозга ализерином красным окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В12, а не фолиевой кислоты.

Лабораторные критерии диагностики В12- дефицитной анемии и фолиево-дефицитной анемии представлены в таблице N 4.


Таблица N 4
^ Лабораторные критерии диагностики В12-дефицитной и фолиево-дефицитной анемии



^ Форма

Заболе­вания

Недостаточность фолиевой кислоты

Недостаточность витамина В12

Латентная

Концентрация фолатов в сыворот­ке

крови снижена до 3 нг/мл

Концентрация витамина B12 в сыворотке крови снижена до 100 нг/мл

Концентрация фолиевой кислоты в

Эритроцитах нормальная

Концентрация фолиевой кисло­ты в эритроците нормальная

Манифестная

Концентрация фолатов в сыво­ротке

крови составляет менее 3 нг/мл

Концентрация витамина B12 в сыворотке крови составляет менее 100 нг/мл

Концентрация фолиевой кислоты в

эритроцитах снижена и состав­ляет

менее 100 нг/мл

Концентрация фолиевой кисло­ты в эритроцитах снижается до 150 нг/мл

Увеличена экскреция с мочой

формиминглутаминовой кислоты

Увеличена экскреция с мочой метилмалоновой кислоты



Лечение

Обязательное устранение причины, вызвавшей дефицит витаминов. При дефиците витамина В12 назначают цианокобаламин или оксикоболамин. Лечебная доза составляет 5 мкг/кг у детей до года, 100-200 мкг в сутки - в возрасте после года, 200 – 400 мкг в сутки – в подростковом возрасте. Вводят внутримышечно 1 раз в день в течении 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза, а затем через день – до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса 2-4 недели. В последующем, при исходном наличии неврологических симптомов, препарат вводят 1 раз в 2 недели в течении 6 месяцев, а при их отсутствии – 1 раз в месяц в течении всей жизни.

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь или в виде инъекций в 1-2 приема не менее 2-3 недель (до нормализации периферической крови и костного мозга).


^ Гемолитические анемии

Гемолитические анемии представляют собой группу заболеваний, наиболее характерным для которых является повышенное разрушение эритроцитов, обусловленное сокращением продолжительности их жизни. Физиологическая средняя продолжительность жизни эритроцитов равна 90 дням.

Все гемолитические анемии имеют в своем течение три периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период ремиссии. Гемолитический криз включает билирубиновую интоксикацию и анемический синдром.

При обследовании больных следует обращать внимание на клинические и лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза


^ Клинические диагностические критерии наличия гемолиза

1.Семейный анамнез

2.Наличие у больных эпизодов слабости, ассоциированных с желтухой, темной мочой и нормальным ( до темного) стулом , возможно, болей, феномена Рейнауда, ознобов.


Лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза

1. Анемия

2. Ретикулоцитоз.

3. Повышение уровня свободного гемоглобина в крови

4. Гипербилерубинемия за счет непрямой фракции

5. Наличие гемоглобинурии

6. Нормальное или повышенное количество стеркобилина в кале.

Наследственный микросфероцитоз

( болезнь Минковского –Шоффара)


Наиболее часто встречаемой мембранопатией у лиц славянской национальности является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара). Эта патология наследуется по аутосомно-доминантному типу, но имеет вариабельную степень экспрессии, поэтому родители больных детей могут не иметь признаков заболевания.

^ Этиология и патогенез
В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект структуры белка мембраны эритроцита (спектрина и анкирина). Дефект мембраны способствует повышению проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание эритроцитов. В отличие от нормальных эритроцитов, сфероциты менее эластичны, что затрудняет их деконфигурацию при проникновении через узкие отверстия мембран пульпы селезенки. В конечном итоге часть мембраны эритроцита при прохождении через селезенку теряется. После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь лизису и фагоцитозу. Селезенка является местом деформации и гибели эритроцитов. Фагоцитарная гиперактивность селезенки, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

Клиника
Клинически, как и все наследственные гемолитические анемии, болезнь Минковского-Шоффара проявляется триадой: бледность, желтуха, спленомегалия. Наряду с этими симптомами, могут наблюдаться изменения скелета ( башенный череп, широко расставленные глазные яблоки, широкая переносица, «готическое» небо, нарушение зубного ряда). В период гемолитического криза: повышенная утомляемость, слабость, головные боли, боли в животе, желтуха, учащение стула. Выражены нарушения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, систолический шум на верхушке. Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричность, то есть отсутствие желчных пигментов в моче, но отмечается гемоглобинурия.

В зависимости от тяжести различают:

легкую форму (анемия отсутствует, гемолиз и спленомегалия выражены незначительно);

среднетяжелую форму (умеренная анемия с эпизодами желтух, выраженной спленомегалией);

тяжелую форму ( выраженная анемия, частые кризы, замедление роста). Арегенераторный криз является тяжелым осложнением гемолитического, во время которого появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроидного ростка. Развитие арегенераторных кризов, чаще всего обусловлено присоединением вирусной инфекции.
^ Лабораторная диагностика
В гемограмме – нормохромная гиперрегенераторная анемия. При морфологическом исследовании мазка красной крови обнаруживаются – микросфероциты. Средний размер эритроцитов 7,2-7,5мкм. Кривая Прайс-Джонса смещена влево. Патогномоничным признаком является измене