Реферат: Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить

Учебные задания по хирургическим болезням

Для студентов 4-5 курсов медико-профилактического факультета

 

Занятие № 1

1. ТЕМА  ЗАНЯТИЯ:  ОСТРЫЙ  АППЕНДИЦИТ

2. УЧЕБНАЯ  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику острого аппендицита, дифференциальную диагностику, методику оперативного лечения, ведение больного в послеоперационном периоде.

3. ЗАДАЧИ  ЗАНЯТИЯ

Студент должен  иметь представление

               О частоте и месте данной патологии в структуре абдоминальных хирургических заболеваний.

               О соответствии морфологических изменений и клиники при аппендиците.

Студент  должен  знать

               Классификацию и симптоматику острого аппендицита.

               Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от возраста больного, пола и расположения червеобразного отростка.

               Дополнительные методы исследования у больных с острым аппендицитом.

               Тактику хирурга, оперативное лечение острого аппендицита.

Студент  должен уметь

               Выполнять и оценивать аппендикулярные симптомы: Кохера, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

               Интерпретировать лабораторные показатели характерные для острого аппендицита.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ  ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

^ 5. ЗАДАНИЕ  СТУДЕНТАМ:

ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым аппендицитом. Записать результаты в рабочую тетрадь.

ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь.

^ ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.

Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного.

^ 7. ВОПРОСЫ  ТЕСТОВОГО  КОНТРОЛЯ

7.1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците  начинается:  а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со слизистой червеобразного отростка,  в)  с  мышечного  слоя червеобразного отростка,  г) с купола слепой кишки,  д) с терминального отдела тонкой кишки.

7.2. При остром аппендиците в начале заболевания  характерна рвота:  а) однократная,  б) многократная, в) приносящая облегчение,  г) не приносящая облегчения, д) усугубляет состояние больного.

7.3. Симптом Кохера - это:  а) усиление болей в правой  подвздошной области в положении на левом боку,  б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус,  в)  боли из эпигастральной области смещаются в правую подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при поколачивании  в  левой,  д) резкие боли при поколачивании по передней брюшной стенке.

7.4. Симптом Ленандера - это:  а) усиление болей в  положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температур более чем на один градус, в) боли, локализующиеся в эпигастральной области,  смещающиеся в правую подвздошную, г) усиление боли в правой подвздошной области при поколачивании в левой,  д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.

7.5. Симптом Ровзинга - это: а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку,  б)  разница подмышечной  и  ректальной температур  более одного градуса,  в) первоначально боли локализуются в правой подвздошной области, г) усиление  болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.

7.6. Симптом Ситковского - это:  а) усиление болей в  правой подвздошной  области  при  положении больного на левом боку,  б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем  на  один градус,  в) локализация болей в эпигастральной области сменяется на правую подвздошную,  г) усиление болей в правой подвздошной  области  при  поколачивании в левой подвздошной,  д) болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

7.7. Для острого аппендицита у пожилых  больных  характерно: а)  слабо  выраженные  симптомы раздражения брюшины,  б) высокий лейкоцитоз, в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д) высокая лихорадка.

7.8. Для  пеpфоpативного аппендицита характерны:  а) симптом Менделя,  б) нарастание клинической картины перитонита,  в) внезапное  усиление болей в животе,  г) напряжение мышц передней брюшной стенки, д) все перечисленное.

7.9. Какие  дополнительные методы обследования являются обязательными у пациентов с острым аппендицитом:  а) пальцевое ректальное исследование,  б) ирригоскопия, в) рентгеноскопия желудка, г) рентгеноскопия легких, д) вагинальное исследование у женщин.

7.10.Для  диагностики острого аппендицита используются дополнительные методы:  а) лапаpоскопия, б) клинический анализ крови, в) ректальное исследование, г) теpмогpафия, д) все перечисленное верно.

7.11.Клинически  острый аппендицит может быть принят за:  а) сальпингит,  б) острый холецистит,  в) дивеpтикулит Меккеля,  г) прерванную внематочную беременность,  д) любую из этих видов патологии.

7.12.После  аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают: а) антибиотики, б) анальгетики, в) сульфаниламиды, г) слабительные, д) все перечисленное.

7.13.Отметить для какой локализации червеобразного отростка характерен симптом Габая – болезненность при пальпации в области треугольника Пти: а) центральной, б) медиальной, в) тазовой, г) подпеченочной, д) ретроцекальной.

7.14.Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом оказывает следующие эффекты: а) обезболивающий, б) антибактериальный, в) противовоспалительный, г) активирует местный иммунитет, д) нарушает процессы свертывания крови.

7.15.Для острого аппендицита у детей характерно: а)  слабо  выраженные  симптомы раздражения брюшины,  б) быстрое распространение воспалительного процесса на париетальную брюшину, в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д) высокая лихорадка.

^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ  СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

8.1. В приемный покой машиной скорой помощи доставлен больной с болями в животе. Клиническое обследование и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет  Ваша тактика?

8.2. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в эпигастральной области, была однократная рвота, затем боли локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются, что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный. Лейкоцитов в крови 8,0х109/л, анализ мочи без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения.

8.3. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него двое суток назад, диспепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80, артериальное давление 140 и 90 мм рт. ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и Воскресенского (симптом "рубашки") отрицательные. Лейкоцитоз в крови 6,2х109/л, в моче изменений нет. Ваш диагноз и тактика.

8.4. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,80С, пульс 92. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом Ровзнга положительный, симптомы Ситковского, Менделя отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,3х109/л. Какое заболевание можно предположить?

8.5. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное, пуль 96. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109/л. Ваш диагноз и тактика.

8.6. У больной с 32 недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,70С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 12,4х109/л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика.

8.7. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин, прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120, артериальное давление 95 и 60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,20С. Лейкоцитоз 18,6х109/л. Ваш диагноз и тактика.

8.8. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,40С, пульс 88. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11.1х109/л. Ваш диагноз и тактика.

8.9. Больной 44 лет жалуется на сильные боли в правом подреберье, тошноту и однократную рвоту пищей не принесшую облегчение. Болен со вчерашнего дня. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Менделя в правой половине. Ваш диагноз и тактика.

8.10.Больная 33 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту и частый жидкий стул. Больна около суток, боли, возникнув в эпигастрии, переместились в правую подвздошную область. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. Ваш диагноз и тактика.

^ 9. ЛИТЕРАТУРА  ДЛЯ  САМОПОДГОТОВКИ

ОСНОВНАЯ

9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 621 – 646.

9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – С. 162 – 184

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

9.3. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и миниинвазивное хирургическое лечение. Екатеринбург, 2001.

9.4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. Красноярск, 1986.

Занятие № 2

^ 1. ТЕМА  ЗАНЯТИЯ:  ОСТРЫЙ  ХОЛЕЦИСТИТ

2. УЧЕБНАЯ  ЦЕЛЬ  ЗАНЯТИЯ: ознакомление с различными формами острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и лечения.

^ 3. ЗАДАЧИ  ЗАНЯТИЯ

Студент  должен  иметь  представление

               О частоте заболевания в общей структуре абдоминальной патологии.

               Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей.

Студент  должен  знать

               Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита.

               Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

               Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

               Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

               Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Студент  должен  уметь

                   Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи),

                   Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, характерные для острого холецистита.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ  ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

^ 5. ЗАДАНИЕ  СТУДЕНТАМ:

ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым холециститом. Записать результаты в рабочую тетрадь.

ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь.

^ ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ  УКАЗАНИЯ  К  ВЫПОЛНЕНИЮ  САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ  РАБОТЫ  НА  ЗАНЯТИИ

Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.

Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного.

^ 7. ВОПРОСЫ   ТЕСТОВОГО  КОНТРОЛЯ

7.1. Отметьте пути проникновения инфекции в желчный  пузырь: а) одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д) гематогенный

7.2. Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови,  б) высокая концентрация  холестерина и фосфолипидов в желчи,  в) низкая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови,  г) высокая концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в желчи,  д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация  фосфолипидов  в крови.

7.3. Острый холецистит обычно  начинается  с:  а)  повышения температуры,  б) появления рвоты,  в) болей в правом подреберье, г) расстройства стула, д) тяжести в эпигастральной области.

7.4. Для острого холецистита характерно:  а) однократная рвота,  б) многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляющая состояние больного.

7.5. Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите:  а) в правую руку,  б) в левую руку,  в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в поясницу.

7.6. Симптом Кера - это:  а) болезненность при  поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге,  б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа,  в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря,  г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом  подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.

7.7. Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита:  а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г) глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия.

 7.8. Hаибольшей информативностью в диагностике  калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости,  б) ультразвуковое исследование, в) пероральная холецистография,  г) внутривенная холеграфия,  д) компьютерная томография.

7.9. Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол.

7.10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в) наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д) дезинтоксикационная терапия.

7.11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите:  а)  острый холецистит,  осложненный перитонитом,  б) острый холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит, осложненный холедохолитиазом.

7.12.Показанием  к  паллиативной  операции  - холецистостомии служит: а) старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология,  в) невозможность полноценного обследования больного, г) деструктивные формы холецистита,  д) осложненные формы  холецистита.

7.13.К интpаопеpационным методам исследования  внепеченочных желчных путей относится все,  кроме:  а) пальпация холедоха,  б) холедохоскопия, в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д) внутривенная холангиогpафия.

7.14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б) морфина, в) но-шпы, г) атропина, д) спазмалгона.

7.15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д) угнетает метаболизм печени.

^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ  СИТУАЦИННЫЕ  ЗАДАЧИ

8.1. Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,50С. Число лейкоцитов в крови 18,3х109/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении: язык влажный, чистый, пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт. ст.,  живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х109/л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,30С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х109/л. После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х109/л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

8.5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови

8.6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье  и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х109/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х109/л. Ваш диагноз и тактика?

8.8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть?

8.9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика?

8.10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 380С, стала нарастать желтуха кожи  склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять?

^ 9. ЛИТЕРАТУРА  ДЛЯ  САМОПОДГОТОВКИ

ОСНОВНАЯ

9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Мед., 2001.

9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – С. 185 – 201.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

9.3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Мед., 1990.

9.4. Малле-Ги П., Кестекс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. – М.: Мед., 1973.

Занятие № 3

^ 1. ТЕМА  ЗАНЯТИЯ:  ОСТРЫЙ  ПАНКРЕАТИТ

2. УЧЕБНАЯ  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обучиться современной диагностике, тактике и лечению больных с различными формами острого панкреатита.

^ 3. ЗАДАЧИ  ЗАНЯТИЯ

Студент  должен  иметь  представление

               Об анатомии и физиологии поджелудочной железы.

               О патофизиологических изменениях в организме при остром панкреатите.

Студент должен знать

               Этиологию и патогенез острого панкреатита, классификацию.

               Типичную клиническую картину заболевания.

               Дополнительную лабораторную и инструментальную диагностику     заболевания.

               Лечебную тактику при остром панкреатите.

Студент должен уметь

               Собрать анамнез с учетом всех характерных особенностей, свойственных острому панкреатиту.

               Провести объективное исследование больного и дать необходимую интерпретацию симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона.

               Оформить историю болезни.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ  ЗАНЯТИЯ –  4 академических часа.

^ 5. ЗАДАНИЯ  СТУДЕНТАМ:

ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острым панкреатитом. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания в рабочую тетрадь.

^ ЗАДАНИЕ № 2. Провести осмотр и пальпацию живота у больного острым панкреатитом. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь.

ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение.

^ ЗАДАНИЕ № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам группы.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ  УКАЗАНИЯ  К  ВЫПОЛНЕНИЮ  САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ  РАБОТЫ  НА  ЗАНЯТИИ

Проводя расспрос больного с острым панкреатитом студентам медико–профилактического факультета, необходимо обращать особое внимание на выявление причин развития заболевания. Проводя осмотр и пальпацию живота, следует обратить внимание на симптомы специфичные для острого панкреатита.

Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимо выявить отклонения показателей, характерные для острого панкреатита. Докладывая историю болезни курируемого пациента остальным членам группы, следует излагать четко и кратко, обращая внимание на исход и прогноз.

^ 7. ВОПРОСЫ  ТЕСТОВОГО  КОНТРОЛЯ

7.1. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по Каравею составляют: а) 2-8 мг/ч мл, б) 12-32 мг/ч мл, в) 0 мг/ч мл, г) 4 мг/ч мл, д) 48 мг/ч мл.

7.2. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) гастродуоденит, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.

7.3. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: а) микробной флоре, б) плазмоцитарной интоксикации, в) микроциркуляторным нарушениям, г) аутоферментной агрессии, д) венозному стазу.

7.4. В патогенезе острого панкреатита не участвует: а) фосфолипаза, б) липаза, в) трипсин, г) эластаза, д) стрептокиназа.

7.5. По распространенности поражения поджелудочной железы острый панкреатит может быть: а) очаговый, б) диффузный, в) тотальный, г) интерстициальный, д) геморрагический.

7.6. Отметьте жалобы, наиболее характерные для острого панкреатита: а) опоясывающие боли, б) высокая температура, в) слабость, г) однократная рвота, приносящая облегчение, д) мелена.

7.7. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грей-Тернера.

7.8. Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжение мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы.

7.9. Для острого панкреатита в отличии от острого холецистита характерны: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) френикус-симптом справа, г) френикус-симптом слева.

7.10.Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует: а) отечному панкреатиту, б) жировому панкреонекрозу, в) геморрагическому панкреонекрозу, г) гнойному панкреатиту, д) такие изменения не характерны для острого панкреатита.

7.11.Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: а) подавление секреторной активности поджелудочной железы, б) ликвидация гиповолемии, в) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, г) инактивация панкреатических ферментов, д) обезболивающая терапия.

7.12.Какой стол назначается больному с острым панкреатитом в первые сутки? - а) голод, б) 0 стол по Певзнеру, в) 5 стол, г) 9, д) 15 стол по Певзнеру.

7.13.Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется: а) анальгин, б) промедол, в) атропин, г) платифилин, д) морфин.

7.14.Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при остром панкреатите основано на эффектах: а) противовоспалительном, б) пртивоотечном, в) стимуляции репаративной регенерации, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа.

7.15. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) хронический алкоголизм, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.

^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

8.1. В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При объективном исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный, мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз?

8.2. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота не приносящая облегчения. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс - 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт. ст. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная. Лейкоцитоз - 18х109/л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш предварительный диагноз?

8.3. У больной 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота желчью, слабость. Несколько месяцев назад при плановом обследовании при УЗИ обнаружены конкременты желчного пузыря. Состояние тяжелое. Возбуждена. Склеры глаз слегка иктеричны. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот вздут резко болезненный и напряженный в эпигастрии и правом подреберье, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Ортнера. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

8.4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС. Лейкоцитоз - 20х109/л. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

8.5. У  больной 49 лет после обильного приема жирной пищи внезапно появился приступ сильной боли в эпигастрии и многократная рвота. Температура нормальная. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастрии. Амилаза мочи по Вольгемуту 1024 ед. Проведенное консервативное лечение привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи в динамике 256 ед. Ваш диагноз и тактика?

8.6. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину. Температура нормальная. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: небольшая болезненность в эпигастрии живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи по Вольгемуту 4096 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. Общее состояние значительно ухудшилось, амилаза мочи в динамике стала 6 ед. Ваш диагноз и тактика?

8.7. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии брюшной полости был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен, желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем должно заключаться оперативное пособие в данном конкретном случае?

8.8. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное пространство  отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика?

8.9. Больная 54 лет, взята в операционную по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5 л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике стеатонекрозы. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное  пространство пропитаны кровянистым содержимым, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит. Ваш диагноз и тактика лечения?

8.10.Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При этом в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана сукровичным содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика лечения?

^ 9. ЛИТЕРАТУРА  ДЛЯ  САМОПОДГОТОВКИ

ОСНОВНАЯ

9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 202–221.

9.2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 407 – 419

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

9.3. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции /  С–Петербург, 1997. – 140 с.

9.4. Савельев В.С., Буянов Б.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит / М.: Медицина, 1983. – 240 с.

 

Занятие № 4

^ 1. ТЕМА  ЗАНЯТИЯ:  ОСТРАЯ  КИШЕЧНАЯ  НЕПРОХОДИМОСТЬ

2. УЧЕБНАЯ  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом, патогенетической классификацией острой кишечной непроходимости; с особенностями клинической и инструментальной диагностики в зависимости от патоморфологической формы; изучить вопросы хирургической тактики, консервативного лечения, показания, объем и методы оперативного лечения.

^ 3. ЗАДАЧИ  ЗАНЯТИЯ

Студент должен  иметь представление

               О сущности патологоанатомических изменений, наступающих при каждом виде непроходимости.

               Об общих изменениях, наступающих в организме, и причинах смерти при непроходимости кишечника.

Студент  должен  знать

               Классификации кишечной непроходимости.

               Общие характерные симптомы непроходимости кишечника.

               Особенности клиники различных видов непроходимости кишечника.

               Тактику хирурга при динамической и механической непроходимости кишечника.

               Методы консервативного лечения непроходимости кишечника.

               Виды операций при механической кишечной непроходимости.

Студент  должен  уметь

               Провести обследование больного с острой кишечной непроходимостью.

               Делать сифонную клизму.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ  ЗАНЯТИЯ –  4 академических часа.

^ 5. ЗАДАНИЯ  СТУДЕНТАМ:

ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острой кишечной непроходимостью. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания и важнейшие моменты анамнеза жизни в рабочую тетрадь.

^ ЗАДАНИЕ № 2. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота у больного с острой кишечной непроходимостью. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь.

^ ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь закл