Реферат: 3 вакцинопрофилактика мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика Методические указания

#G0

МУ 3.3.1.1123-02


3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика

Методические указания


Дата введения 2002-08-01


1. РАЗРАБОТАНЫ: Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава России (Н.А.Озерецковский, В.К.Таточенко, С.Г.Алексина, Т.А.Бектимиров, М.А.Горбунов, Л.В.Григорьева, Г.А.Ельшина, С.Я.Ковальская, Н.В.Медуницын, Л.И.Павлова, Н.В.Терешкина); Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина).


2. УТВЕРЖДЕНЫ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации - Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 26 мая 2002 г., введены в действие с 1 августа 2002 г.


^ 3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.


1. Область применения


1.1. Настоящие методические указания разработаны на основании федеральных законов "#M12291 901711207О лекарственных средствах#S", #M12291 901717430"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"#S.


1.2. Требования настоящих методических указаний обязательны для органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации и других медицинских учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.


^ 2. Нормативные ссылки


2.1. #M12291 901711207Федеральный закон "О лекарственных средствах" N 86-ФЗ от 22 июня 1998 г#S.


2.2. #M12291 901717430Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" N 157-ФЗ от 17 июля 1998* г#S.

___________________

* Ошибка оригинала. Следует читать 17 сентября 1998 г. - Примечание "КОДЕКС".


2.3. #M12291 58816164Приказ Минздрава России от 29.07.98 N 230 "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях"#S.


^ 3. Список сокращений


МИБП - медицинские иммунобиологические препараты


ПВО - поствакцинальные осложнения


АКДС - вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная


АДС - анатоксин дифтерийно-столбнячный адсорбированный


БЦЖ - вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения


ОПВ - вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов


ИПВ - вакцина полиомиелитная инактивированная 1, 2, 3 типов


ИГ - иммуноглобулин человека


ЖКВ - вакцина коревая живая


ВГВ - вакцина гепатита В


ВАП - вакцинноассоциированный полиомиелит


СВК - синдром врожденной краснухи


^ 4. Мониторинг поствакцинальных осложнений


Мониторинг поствакцинальных осложнений представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения.


Целью мониторинга является получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП, и совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после их применения (далее поствакцинальных осложнений - ПВО).


По заключению ВОЗ "Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам".


Задачами мониторинга являются:


- надзор за безопасностью МИБП;


- выявление ПВО, развившихся после применения отечественных и импортируемых МИБП;


- определение характера и частоты ПВО для каждого препарата;


- определение факторов, способствующих развитию ПВО, в том числе демографических, климато-географических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.


Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: районном, городском, областном, краевом, республиканском. Он распространяется на федеральные, муниципальные и частные организации здравоохранения, а также граждан, занимающихся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики.


4.1. Поствакцинальные осложнения. Регистрация, учет и оповещение


В соответствии с #M12291 901717430Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г#S. к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, а именно:


- анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни;


- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;


- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;


- различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.


Согласно ст.17, п.1 закона сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету.


Для реализации системы мониторинга, ее внедрения в практику здравоохранения вводится порядок первичной регистрации, учета и оповещения о ПВО.


При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью, врач (фельдшер) обязан:


- оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь.


- зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний (ф.060/у) на специально выделенных листах журнала. В журнал в последующем вносятся необходимые уточнения и дополнения.


Все данные о больном подробно заносятся в соответствующую медицинскую документацию (историю развития новорожденного - ф.097/у, историю развития ребенка - ф.112/у, медицинскую карту ребенка - ф.026/у, медицинскую карту амбулаторного больного - ф.025-87, медицинскую карту стационарного больного - ф.003-1/у, а также в карту вызова скорой медицинской помощи - ф.110/у, карту обратившегося за антирабической помощью - ф.045/у и в сертификат профилактических прививок - ф.156/у-93.


О неосложненных единичных случаях сильных местных (в т.ч. отек, гиперемия >8 см в диаметре) и сильных общих (в т.ч. температура >40 °С, фебрильные судороги) реакциях на вакцинацию, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.


При установлении диагноза ПВО, указанного в прилож.1, или подозрении на него врач (фельдшер) обязан немедленно информировать главного врача ЛПУ. Последний, в течение 6 часов после установления предварительного или окончательного диагноза, направляет информацию в городской (районный) центр госсанэпиднадзора. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний, подозрительных на ПВО, а также за оперативное сообщение о них ответственность несет руководитель ЛПУ.


Территориальный центр госсанэпиднадзора, получивший экстренное извещение о развитии ПВО (подозрения на ПВО), после регистрации полученной информации передает ее в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации в день поступления информации. В центр госсанэпиднадзора также передают информацию о сериях, при применении которых частота развития сильных местных и/или общих реакциях превышает лимиты, установленные Инструкциями по применению препаратов.


В соответствии с прилож.2 #M12291 58816164приказа Минздрава России от 29.07.98 г. N 230 "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях"#S при выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП (вакцины, анатоксины, сыворотки, иммуноглобулины, интерферон и др. цитокины) центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации направляет в Департамент госсанэпиднадзора России предварительное внеочередное донесение (прилож.2). Окончательное донесение представляется в Департамент не позднее чем через 15 дней после завершения расследования.


Согласно вышеупомянутому приказу акт расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) после применения МИБП, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпитализации (в последнем случае с копией истории болезни) направляется в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, тел./факс (095)241-39-22). При необходимости ГИСК им. Л.А.Тарасевича может дополнительно запрашивать необходимую медицинскую документацию, а в случае летального исхода - протокол вскрытия, гистологические препараты, блоки и формалиновый архив.


В адрес ГИСК им. Л.А.Тарасевича также направляется информация о случаях, когда реактогенность конкретной серии препарата превышает лимиты, определенные инструкцией по применению.


Акты расследования осложнений после прививок вакциной БЦЖ высылают также и в адрес Республиканского центра осложнений после введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М при Главном управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава России (103030, Москва, ул. Достоевского, д. 4, НИИ фтизиопульмонологии, тел. (095) 971-17-12; 281-45-37).


4.2. Расследование поствакцинальных осложнений


Каждый случай осложнения (подозрения на осложнение), потребовавшего госпитализации, а также завершившийся летальным исходом должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. При расследовании осложнений после БЦЖ - вакцинации в состав комиссии необходимо включить врача-фтизиатра.


При расследовании и составлении акта следует руководствоваться схемой-вопросником (прилож.3 и 4), а также сроками развития различных форм поствакцинальной патологии (прилож.1).


При проведении расследования следует иметь в виду, что патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, не существует. И такие клинические симптомы как высокая температура, интоксикация, неврологическая симптоматика, различные виды аллергических реакций, в т.ч. немедленного типа, могут быть обусловлены не вакцинацией, а заболеванием, совпавшим во времени с проведенной прививкой. Поэтому каждый случай заболевания, развившегося в поствакцинальном периоде и трактуемый как поствакцинальное осложнение, требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными (ОРВИ, пневмония, менингококковая и кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и т.п.), так и неинфекционными заболеваниями (спазмофилия, аппендицит, инвагинация, илеус, опухоль мозга, субдуральная гематома и т.п.) с использованием инструментальных (рентгенография, ЭхоЭГ, ЭЭГ) и лабораторных (биохимия крови с определением электролитов, в том числе кальция, цитология ликвора и др.) методов исследования, исходя из клинической симптоматики заболевания.


Результаты многолетнего анализа летальных исходов, развившихся в поствакцинальном периоде, проведенного ГИСК им. Л.А.Тарасевича, свидетельствуют, что подавляющее большинство их было обусловлено интеркуррентными заболеваниями. Однако, врачи, с учетом временной связи последних с прививкой, ставили диагноз "поствакцинальное осложнение", в связи с чем этиотропная терапия не была назначена, что в ряде случаев и привело к трагическому исходу.


Ниже приведены некоторые клинические критерии, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике поствакцинальных осложнений:


- общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;


- реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;


- менингеальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);


- энцефалопатия не характерна для реакций на введение паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС вакцинации; возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС вакциной в настоящее время оспаривается;


- диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;


- неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;


- аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже чем через 4 часа;


- кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;


- катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;


- артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;


- заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тысяч раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии);


- лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под- и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;


- критерием, позволяющим предположить БЦЖ-этиологию остеита, является возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - "белая опухоль", наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).


При проведении расследования существенную помощь в постановке диагноза имеют сведения, полученные от заболевшего или его родителей. К ним относятся данные уточненного анамнеза заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т.п.


При расследовании любого случая поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение) следует запросить места рассылки рекламируемой серии о возможных необычных реакциях после ее применения и количестве привитых (или использованных доз). Помимо этого следует активно проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых данной серией (при инактивированных вакцинах - в течение первых трех суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально в течение 5-21 суток).


При развитии неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо обеспечить проведение серологических исследований парных сывороток. Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая - через 14-21 сутки.


В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен. Так, например, в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту, при развитии неврологических заболеваний после вакцинации, проведенной в весенне-летний период, оправдано определение антител к вирусу клещевого энцефалита.


В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью выделения как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов - возможных возбудителей интеркуррентного заболевания. Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.


При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.


При постановке клинического диагноза генерализованной БЦЖ-инфекции верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG (прилож.5).


При невозможности проведения идентификации штаммов на местах, их следует направлять в установленном порядке в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии или в Центральный НИИ туберкулеза РАМН (г. Москва).


Отдельную группу составляют осложнения, развившиеся вследствие так называемых программных ошибок. К последним относятся: нарушение дозы и способа введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил проведения прививок. Как правило, подобного рода нарушения допускают медицинские работники, в первую очередь медицинские сестры, не прошедшие подготовку по вакцинопрофилактике. Отличительной чертой подобного рода осложнений является их развитие у лиц, привитых в одном учреждении или одним и тем же медицинским работником.


4.3. Расследование летальных случаев в поствакцинальном периоде


В редких случаях как у детей, так и у взрослых в поствакцинальном периоде возникают тяжелые патологические процессы, приводящие к летальным исходам. Редкость подобных случаев не исключает необходимость их детального расследования для установления истинных причин смерти. Большой опыт по изучению поствакцинальной патологии, накопленный сотрудниками ГИСК им. Л.А.Тарасевича показал, что вакцинация, а также введение других МИБП может являться провоцирующим фактором, приводящим к манифестации клиники скрыто протекающего заболевания, декомпенсации хронических процессов, а также утяжеляющим течение острых респираторных инфекций, развивающихся в поствакцинальном периоде. Изучение характера и причин возникновения поствакцинальной патологии позволяет утверждать, что доминирующий в течение ряда лет в клинической практике диагноз "поствакцинальный энцефалит" оказался несостоятельным и ни разу не был подтвержден при патологоанатомическом расследовании в ГИСК им. Л.А.Тарасевича.


Исключение составляла лишь антирабическая вакцина "Ферми", содержавшая остаточное количество живого фиксированного вируса бешенства и чужеродную мозговую ткань, которая иногда приводила к развитию инфекционно-аллергического энцефалита. Однако в настоящее время данная вакцина не применяется. Она заменена культуральной инактивированной вакциной, применение которой не приводит к подобного рода осложнениям.


У детей, привитых в продромальном периоде ОРВИ, инфекций пищеварительной системы, при врожденных вялотекущих инфекционных процессах в поствакцинальном периоде могут возникать острые инфекционно-токсические состояния с гемодинамическими нарушениями в ЦНС, обусловленные генерализацией вирусных и бактериальных инфекций (ОРВИ, герпес, Коксаки А, Коксаки В, ЭХО-вирусная инфекция, гепатит В, сальмонеллез, менингококцемия и др.). Тяжелые формы поствакцинальной патологии могут возникать на фоне иммунодефицитных состояний, поражений эндокринной системы (например, низидиобластоз), опухолевых образований в ЦНС (очаговые глиомы и глиоматозы стволовых отделов мозга).


Другим диагнозом, часто выставляемым в случае летального исхода в поствакцинальном периоде как клиницистами, так и патологоанатомами, является "анафилактический шок", который также крайне редко подтверждается при повторной экспертизе в ГИСК им. Л.А.Тарасевича.


У взрослых при летальных исходах в поствакцинальном периоде могут обнаруживаться редко встречающиеся заболевания органов и систем. Так, в 1998 г. поступил секционный материал от женщины 40 лет, умершей на первые сутки после введения АДС-М-анатоксина. В клинической документации и протоколе вскрытия был поставлен диагноз "анафилактический шок". При гистологическом исследовании материала в ГИСК им. Л.А.Тарасевича была обнаружена редкая форма первично-множественной опухоли Абрикосова (миома из миобластов) с инфильтрирующим ростом и поражением синокаротидной зоны и симпатического ствола шеи, перитрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов с прорастанием в стенки аорты, сонной артерии и пищевода. Другой необычный случай смерти был связан с вакцинацией АДС-М-анатоксином мужчины 44 лет. После изучения доставленных гистологических материалов диагноз "анафилактический шок", поставленный специалистами, расследовавшими этот случай по месту жительства покойного, был снят. При гистологическом исследовании в ГИСК им. Л.А.Тарасевича было обнаружено редкое заболевание "первичный (идиопатический) подострый диффузный фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммера-Рича) в сочетании с десквамативной пневмонией".


Таким образом, клиницист при лечении заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, и патологоанатом в случае летального исхода должны быть ориентированы на возможность развития в этот период сложной комбинированной патологии.


5. Изучение секционного материала


^ 5.1. Проведение вскрытия


Анализ макроскопической картины у секционного стола позволяет правильно сориентироваться в предварительном диагнозе и наметить программу дальнейшего исследования.


Многолетний опыт расследования летальных исходов в поствакцинальном периоде показал, что гистологическое исследование взятых органов является основным в определении посмертного диагноза и установлении причин смерти. Поэтому набор материала на гистологическое исследование должен быть как можно более полным и включать также те органы, которые обычно не берут для микроскопического исследования. К ним относятся органы эндокринной системы, системы кроветворения (костный мозг), лимфатические узлы различной локализации, в т.ч. регионарные к месту введения препарата, миндалины, кожа и подкожная клетчатка с прилежащей мышцей в месте введения препарата, все отделы органов пищеварения (желудок, тонкий и толстый кишечник с солитарными фолликулами и групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровыми бляшками), червеобразный отросток), главные отделы ЦНС (кора, подкорковые ганглии, ствол мозга), при необходимости - отделы спинного мозга, системы желудочков головного мозга (состояние эпендимы и сосудистых сплетений третьего желудочка, центральной части и нижнего рога бокового, четвертого желудочка). Изучение желудочковой системы головного мозга особенно важно при расследовании случаев, связанных с вакцинацией против кори и паротита для исключения возможности развития специфических для этих инфекций эпендиматитов и плекситов.


^ 6. Гистологическое исследование


6.1. Фиксация


Оптимальные размеры кусочков - 1,5х1,5 см. Фиксатор - 10%-ный раствор формалина. Головной и спинной мозг фиксируются отдельно от других органов. При плохой фиксации (соотношение объема кусочков количеству фиксатора меньше, чем 1:2) проведение специальных нейроморфологических методов становится невозможным.


После фиксации в формалине кусочки органов, направляемые для повторного исследования в ГИСК им. Л.А.Тарасевича, должны быть пронумерованы и промаркированы. Количество и виды отсылаемых для исследования органов должны быть отмечены в сопроводительной документации.


^ 6.2. Приготовление гистологических препаратов


Взятый на исследование секционный материал подвергается обычной гистологической обработке с приготовлением парафиновых или целлоидиновых срезов и окраски их гематоксилин-эозином.


При поражении ЦНС или подозрении на развитие нейроинфекции кроме обычной окраски целесообразно применение окраски по Нисслю. При необходимости могут быть использованы и другие методы гистологических исследований.


^ 6.3. Вирусологическое исследование (МФА)


Большим подспорьем в выяснении причин поствакцинальной патологии и летальных исходов является проведение иммунофлюоресцентного исследования (МФА) с целью обнаружения вирусных антигенов в пораженных органах.


Для проведения МФА сразу после вскрытия берут кусочки нефиксированных органов. В табл.1 перечислены органы, подлежащие исследованию и виды вирусных антигенов, которые могут быть выявлены с помощью отечественных флюоресцирующих коньюгатов.


Таблица 1

^ Органы, исследуемые на наличие вирусного антигена


#G0Инфекция


Органы для исследования


ОРВИ:





грипп, парагрипп, аденовирусная, РС-вирусная


легкие, бронхи, перитрахеальные и перибронхиальные лимфоузлы, мягкие мозговые оболочки (м.м.об.)


Коксаки В


миокард (левый желудочек, сосочковая мышца), головной мозг, диафрагма, тонкий кишечник, печень


Коксаки А


ткань мозга, м.м.об.


Герпес I тип


миокард, печень, ткань головного мозга


Корь


трахея, бронхи, легкие, ткань головного мозга, м.м.об.


Паротит


трахея, бронхи, легкие, м.м.об., ткань головного мозга, эпендима желудочков мозга


Клещевой энцефалит


головной и спинной мозг


Полиомиелит


спинной мозг


Гепатит В


печень


Бешенство


аммонов рог, стволовая часть головного мозга


ЭХО - вирусная


миокард, печень, головной мозг




Препараты для МФА представляют собой отпечатки или мазки органов на чистом хорошо обезжиренном предметном стекле. Приготовление отпечатков, мазков и проведение МФА отражено в прилож.6.


Проведение МФА является дополнительным методом исследования секционного материала. Наличие вирусного антигена в тех или иных тканях говорит о возможности инфицирования. Результаты МФА сопоставляются с патоморфологическими данными после чего оформляется окончательный патологоанатомический диагноз с учетом данных МФА.


Дифференциальная диагностика рабической инфекции.


В целях дифференциальной диагностики с бешенством в отдельных случаях необходимо проводить специальное исследование. При проведении вскрытия важно соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные для особо опасных инфекций.


Дополнительно к вышеуказанному материалу из ЦНС необходимо исследовать:


- кусочки из аммонова рога;


- тройничный ганглий (расположенный под твердой мозговой оболочкой на пирамидке височной кости);


- подчелюстную слюнную железу.


Фиксация и обработка материала отражены в прилож.7.


Для дифференциальной диагностики рабической инфекции обязательно проведение экспресс-диагностики МФА. Антиген вируса бешенства обнаруживается как при прямом, так и при непрямом методе окраски. Особенно хорошие результаты дает изучение криостатных срезов. Антиген обнаруживается в цитоплазме нейронов и вне клеток по ходу проводящих путей. В других клеточных элементах: глии, сосудах, соединительнотканных структурах свечение отсутствует. Недостатком препаратов - мазков является наличие на стекле обрывков тканей и клеток, которые адсорбируют краситель, что может привести к ошибочным результатам.


^ 6.4. Оформление документации для экспертизы в ГИСК им. Л.А.Тарасевича


Гистологическое изучение препаратов, постановка диагноза, оформление эпикриза проводятся в патологоанатомическом отделении или бюро судебно-медицинской экспертизы, где состоялось вскрытие. Копия протокола вскрытия, результаты гистологического и вирусологического исследования, а также гистологический архив (формалиновый архив, парафиновые блоки, готовые гистологические препараты) направляют для анализа в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича по адресу: Москва, 121002, пер. Сивцев Вражек, 41. Тел. для справок: (095) 241-46-13.


Заключение о проведенных в ГИСК им. Л.А.Тарасевича исследованиях высылается в медицинское учреждение, где проводилось вскрытие, и в Центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.


^ 7. Контроль рекламационных серий


Решение о возможности дальнейшего применения рекламационной серии МИБП, вызвавшей развитие ПВО, или о необходимости проведения ее повторного контроля, принимает ГИСК им. Л.А.Тарасевича.


В последнем случае образцы серии препарата, вызвавшей ПВО, направляют на контроль в ГИСК им. Л.А.Тарасевича в количестве: инактивированные вакцины и анатоксины - 50 ампул; коревую и паротитную вакцины - 120 ампул; полиомиелитную вакцину - 4 флакона; антирабическую вакцину - 40 ампул, вакцину БЦЖ - 60 ампул; туберкулин - 10-20 ампул (2 коробки); противостолбнячную, противодифтерийную и др. сыворотки - 30 мл.


^ 8. Окончательное заключение по материалам расследования


Работу по регистрации ПВО и первичной экспертизе материалов, запросу недостающих данных, представлению сводных материалов по осложнениям в Минздрав России проводит в соответствии с возложенными на него функциями национальный орган контроля МИБП - ГИСК им. Л.А.Тарасевича.


Окончательное заключение по результатам расследования каждого случая осложнения, потребовавшего госпитализации, а также закончившегося летальным исходом, составляет комиссия по экспертизе поствакцинальных осложнений при Департаменте госсанэпиднадзора Минздрава России.


Материалы, подлежащие экспертизе, ГИСК им. Л.А.Тарасевича представляет в комиссию не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования каждого случая заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия его связи с вакцинацией.


Заключение комиссии Департамент госсанэпиднадзора направляет в Федеральный орган социальной защиты населения, а по зарубежным препаратам - в представительства фирм.


^ 9. Профилактика поствакцинальных осложнений.

Вакцинация особых групп


Сокращение числа противопоказаний к вакцинации ставит вопрос о выработке рациональной тактики проведения прививок детям с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием к прививке. Обозначение таких детей как "группы риска" неоправданно, поскольку речь идет не о риске вакцинации, а о выборе наиболее подходящего времени и методики ее проведения, а также о методах лечения основного заболевания с достижением возможно более полной ремиссии. Более оправдано название "особые или специальные группы", требующие определенных предосторожностей при проведении прививок.


^ 9.1. Реакции на предыдущие дозы вакцины


Продолжение введения вакцины противопоказано детям, у которых после введения этого препарата развилась тяжелая реакция или осложнение.


К тяжелыми реакциям относятся следующие:


- температура 40 °С и выше;


- местная реакция 8 см в диаметре и более.


К осложнениям относятся:


- энцефалопатия;


- судороги;


- выраженные немедленные реакции анафилактического типа (шок, отек Квинке);


- крапивница;


- продолжительный пронзительный крик;


- коллаптоидные состояния (гипотензивно-гиподинамические реакции).


Если возникновение этих осложнений связано с введением АКДС-вакцины, последующую вакцинацию проводят АДС анатоксином.


В редких случаях возникновения таких реакций на АДС или АДС-М завершение вакцинации по эпидпоказаниям может быть проведено теми же вакцинами на фоне введения (один день до и 2-3 дня после вакцинации) стероидов (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе). Этот же метод можно использовать при введении АДС детям, давшим выраженную реакцию на АКДС-вакцину.


Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно.


Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики или антигены субстрата культивирования (белок куриного яйца в гриппозных вакцинах, а также в зарубежных коревой и паротитной вакцинах), последующее введение этих и сходных по составу вакцин противопоказано. В России для производства ЖКВ и ЖПВ используют яйца японских перепелов, так что наличие гиперчувствительности к белку куриного яйца противопоказанием для их введения не является. Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ и ОПВ являются также специфические осложнения, развившиеся после предыдущего введения препарата.


^ 9.2. Недоношенные дети


Вакцина БЦЖ не вводится детям, родившимся с весом ниже 2000 г, а также больным новорожденным, в т.ч. с генерализованными изменениями на коже; эти дети должны получить прививку БЦЖ-М в конце пребывания в отделениях 2-го этапа выхаживания новорожденных.


Дети, родившиеся с весом ниже 1500 г у матерей-носителей HвsAg, прививаются вакциной против гепатита В в первые 12 часов жизни. Учитывая возможность их недостаточного иммунного ответа, таким детям рекомендуется одновременное введение иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 ME.


Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию, а частота реакций и осложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Поэтому, недоношенные дети прививаются всеми вакцинами после стабилизации их состояния на фоне адекватной прибавки веса и при исключении противопоказаний. Вакцины вводят в обычных дозах. Глубоко недоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ. Если вакцинация проводится в стационаре 2-го этапа, ОПВ заменяют инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) с целью предупредить распространение вируса в палате; при отсутствии ИПВ вакцинацию проводят после выписки.


^ 9.3. Оперативные вмешательства


Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, могущее влиять на иммунные реакции, вакцинацию, без крайней необходимости, не следует проводить раньше, чем через 3-4 недели. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже, чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинация может быть проведена как до, так и сразу после операции.


^ 9.4. Острые заболевания


Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся ср