Реферат: Методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожд

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 10 октября 2008 г. N 15-4/3118-09
"О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных"

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным.

Приложение: на 22 стр. в 1экз.


Директор Департамента

В.И. Широкова



Введение

Основное значение в развитии гемолитической болезни у плода (ГБП) и, в последующем, у новорожденного (ГБН) имеют антитела матери - иммуноглобулины класса G, которые легко проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода. Аллоантитела матери, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов плода, разрушают его эритроциты или угнетают гемопоэз. Уровень гемолиза эритроцитов плода и новорожденного зависит от специфичности антител, их концентрации, а также от выраженности антигенов на эритроцитах.

Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность детей от гемолитической болезни (ГБ) не удается. Иммуногематологические исследования у матери, плода и новорожденного помогают прогнозировать возможность развития и тяжесть ГБ, оптимизировать проведение гемотрансфузионной терапии плодов и новорожденных, а также осуществить подбор гемотрансфузионных сред женщине.



^ А. Организационные требования



А.1. Иммуногематологические исследования проводят:

- в кабинетах, отделениях переливания крови, клинико-диагностических лабораториях родовспомогательных учреждений, лечебных учреждений гинекологического и педиатрического профиля;

- в централизованных лабораториях (городских, областных, региональных), организованных на базе ОПК, СПК или НИИ гематологии и трансфузиологии.

Перечень иммуногематологических исследований приведен в Приложении 1.

А.1.1. В женских консультациях исследование АВ0 и резус-принадлежности крови проводит врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории дважды разными сериями реактивов или разными методами (допускается первое исследование проводить специалистам со средним образованием). Исследование антител проводит врач-лаборант.

В родовспомогательных учреждениях, а также при стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или детей, первичное исследование группы крови АВ0 проводит врач клинического отделения. Подтверждающие исследования (определение группы крови по системе АВ0, определение резус-принадлежности), а также исследование аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся централизованно в лаборатории.

А.1.2. Централизованные лаборатории и иммуногематологические отделы СПК консультируют ЛПУ по вопросам определения специфичности аллоантител. сложнодиагностируемых групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным беременным и роженицам, а также плодам и новорожденным.

А.1.3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) по разделу "Иммуногематология".

А.2. Требования к оборудованию, реактивам и методам исследования. Все применяемые методики и реактивы должны быть разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Подробный перечень оборудования, реактивов и методик приведен в приказе МЗ РФ N 2 от 09.01.98 г. и инструкциях по применению, прилагаемых к реактивам.

Минимальный набор оборудования для выполнения иммуногематологических исследований: термостаты на +37°С и на +46° - 48°С (или водяная баня), лабораторная центрифуга для пробирок, микроскоп, сушильный шкаф, рефрижератор +4°- 8°С, тарелки или планшеты, пробирки и штативы для них, таймер, пипетки, предметные стекла, термометры, лупа пяти- или восьмикратного увеличения.

А.3. Порядок документирования исследований приведен в Приложении 1. Необходимая документация:

- журнал регистрации иммуногематологических исследований у беременных, рожениц и новорожденных (Приложение 2);

- бланки "Направления на исследование и результаты исследования в лаборатории", а также бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам (Приложение 3);

- журнал регистрации учебных занятий с медперсоналом по вопросам иммуногематологии.

А.4. Требования к персоналу. Врачебный и средний медперсонал, осуществляющий иммуногематологические исследования, должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии. Подготовка специалистов проводится на рабочем месте и на специализированных циклах обучения в институтах постдипломного образования или профильных НИИ.



^ Порядок проведения иммуногематологических исследований



Б. Иммуногематологические исследования у беременных

Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования.

Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8-10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4°-8°С.

Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе АВ0. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови АВ0 проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, А и В и реактивы на основе мо-ноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-А, анти-В, анти-АВ. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины.

Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных.

Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями реактивов анти-D следующими методами: методом в пробирках без подогрева с использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на плоскости с применением моноклональных антител (реактив цоликлон анти-D супер), методом конглютинации в пробирках с желатином или 33% полиглюки-ном, гелевым методом, антиглобулиновым тестом (АГТ) с использованием сыворотки анти-D. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов используют соответствующие контроли. При использовании реагентов, приготовленных на основе моноклональных антител, необходимо учитывать, что реагенты типа "Цоликлон анти-D супер", содержащие антитела класса иммуноглобулинов М. не выявляют варианты антигена D (например, ), а также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все образцы крови беременных, показавшие отрицательный результат с реактивом "Цоликлон анти-D супер", дополнительно исследуют с реактивом анти-D, содержащим неполные антитела (иммуноглобулины класса G), желатиновым методом, экспресс-методом в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в геле или антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).

Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ).

Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной.

Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела.

Б.4. Определение аллоантител у беременных.

Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител.

Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37°С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле.

Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы 0 фенотипов: . Эритроциты в панели должны также содержать антигены: , S, s (желательно гомозиготы по соответствующим генам).

Б.4.3. Определение специфичности антител, выявленных при скрининге (идентификация): для установления специфичности антител необходимо использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов, которое позволяет определить специфичности основных клинически значимых антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -С, -с, -Е, -е, -К. -k, , -S, -s, -M.

Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложно диагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка.

Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований.

Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две - три ступени, по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке.

Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН.

Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4° - 8°С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10° - 20°С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител.

Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус- принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.




В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят:

1. При обнаружении у беременной группы крови 0.

2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови.

3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов.

В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта "мать-плод" по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).




Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности.

Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологиче-ского обследования беременной, обменную карту и в историю родов.

Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28-30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.

Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28-30 недель.

Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности, дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной).

Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела - гемолиз не будет зависеть от титра антител.

В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.


Таблица 1


┌──────────────┬────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│ Система │ Антитела часто │ Антитела могут │ Антитела не │

│ антигенов │ вызывают ГБН │ вызвать ГБН │ вызывают ГБН │

│ эритроцитов │ │ │ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│АВ0 │анти-А,-В │ │анти-А_1 │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│МNS │анти -S,-s,-U │анти-М │анти-N │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Р │ │ │анти-Р1 │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Резус │анти- D,-с,-С,-С(w),│ │ │

│ │-Е, -e, -G │ │ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Лютеран │ │анти-Lu(a), -Lu(b)│ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Келл │анти-К, -к │анти-Кр(b) │ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Левис │ │ │анти-Le(a), │

│ │ │ │-Le(b) │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Даффи │анти-Fy(a) │анти-Fy(b) │ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Кидд │ │анти-Jk(a), -Jk(b)│ │

└──────────────┴────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘




Г.3. Беременным с группой крови 0, А, В, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы АВ0. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4).

Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.

Все беременные после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные.

Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител.

Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющих клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели.

Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВ0 проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленной АВ0 несовместимостью не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы АВ0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28-30 недель беременности, для исключения возможной выработки клинически значимых антител.

Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28-32 недели.

Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель.

Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh (-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно.

Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28-30 недель.

Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным.

Г.4.3. Беременным с вариантами антигена D (например ) исследования аллоантител проводят также как беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной).

Г.6. Несенсибилизированным женщинам, имеющим резус- отрицательную принадлежность крови, вводят иммуноглобулин для профилактики последующей иммунизации при условии, если отец ребенка и ребенок имеет резус-положительную принадлежность (двухкратная пре- и постнатальная профилактика). Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность, постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови, проводят однократную послеродовую профилактику.

Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям.

Исследование анти- D антител после проведения профилактики проводится отсроченно и только по клиническим показаниям. В 36-38 недель целесообразно провести у женщин, получавших иммуноглобулин , исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями.

Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Перед искусственным прерыванием беременности женщинам проводят определение: группы крови АВ0, резус-принадлежности, антител к антигенам эритроцитов. Требования к проведению исследований такие же, как и для остальных беременных. Если у женщины выявлена резус-отрицательная принадлежность крови, при этом антитела анти-D отсутствуют, а резус-принадлежность отца ребенка положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации иммуноглобулином анти- Rh_o&D сразу после искусственного прерывания беременности (не позднее 48-72 часов после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя).




Д. Иммуногематологические исследования у плода.

Проводят в специализированных стационарах.




Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать-ребенок по антигенам эритроцитов.

Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изо-гемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh- отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной).

Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной АВ0-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ.

Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.

^ Карта иммуногематологического обследования беременных

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Наименование учреждения, проводившего исследования │

│2. Ф.И.О. беременной: │

│3. Дата рождения: │

│4. Домашний адрес, тел.: │

│5. Какое учреждение направило на исследование: │

│6. Акушерский анамнез: К-во беременностей - │

│Кол-во выкидышей - Кол-во мертворождений - │

│Кол-во родов - Кол-во детей с ГБН - Абортов - │

│7. Трансфузионный анамнез: │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Наличие трансфузий: эритроцит содержащих сред Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ СЗП Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Гемолитические реакции: Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Температурные реакции: Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Негемолитические реакции: Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│8. АВ0 и резус-принадлежность беременной - │

│9. Фенотип антигенов эритроцитов беременной - │

│10. Антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке беременной: │

│ ┌────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┐ │

│ │ Дата │ Срок │Специфич- │Титр антител│ Учреждение, │ │

│ │исследования│беременности │ ность │ │ проводившее │ │

│ │ │(недели) │ антител │ │ исследование │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │1. │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │2. │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │3. │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │4. │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │5 │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │

│ │6. │ │ │ │ │ │

│ └────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘ │

│ │

│11. Исследование крови отца: │

│АВ0 и резус-принадлежность - │

│Фенотип антигенов эритроцитов - │

│12. Исследование крови плода (при необходимости) АВ0 и │

│Резус-принадлежность - │

│ПАГТ- │

│13. Исследование крови новорожденного: │

│АВ0 и резус-принадлежность - │

│Прямой антиглобулиновый тест - │

│Специфичность антител в элюате - │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Наличие ГБН: Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Заменные трансфузии: Да │ │ Нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘




Е.4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе АВ0. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать - новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВ0.

Е.5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.

Е.6. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.

Е.7. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами АВ0. Необходимо доказать наличие антител, фиксированных на эритроцитах, а также установить их направленность против антигенов А/В.

Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам АВ0, используются следующие критерии:

1. Наличие клинических признаков гемолитического заболевания.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит АВ0 IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный).

3. Прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или новорожденного слабоположительный или отрицательный.

4. В сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти-А или анти-В антитела.


Схема 1

^ Иммуногематологические исследования у беременных

┌───────────────────────────────────────────────────────┐

┌───────►│ Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг │◄───┐

│ │ антител при первичном обращении и в 28-30 недель │ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ Скрининг и идентификация антител беременных женщин │ │

│ └──────────┬───────────────────────────────────┬─────────────┘ │

│ │ │ │

│ ▼ ▼ │

│ ┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │

│ │ Сенсибилизированные │ │ Несенсибилизированные │ │

│ │ (антитела выявлены) │ │ (антитела не выявлены) │ │

│ │ │ │ │ │

│ └───┬──────────┬─────────┬┘ └─────────┬────────────┬──┘ │

│ │ │ │ │ │ │

│ ▼ ▼ ▼ │ │ │

│ ┌──────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │ │ │

│ │ К │ │ К │ │ К │ ▼ ▼ │

│ │антигенам │ │антигенам │ │антигенам │ ┌─────────────────┐┌─────────┴─┐

│ │системы Rh│ │др. систем│ │ системы │ │ Женщины группы ││ Остальные │

│ │ и др. │ │клинически│ │ АВ0 │ │ риска: ││ женщины │

│ │ (клинич. │ │незначимым│ └───┬────┬─┘ │ возможность ││ │

│ │значимым) │ │ │ │ │ │ сенсибилизации ││ │

│ └─┬──────┬─┘ └────┬─────┘ │ │ │при беременности │└───────────┘

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ▼ │ │ │

│ │ │ │ ┌────────────┐ │ │ │

│ │ ▼ │ │Определение │ │ │ │

│ │ ┌──────────┐ │ │группы крови│ │ │ │

│ │ │Фенотипи- │ │ │отца ребенка│ │ │ │

│ │ │ рование │ │ │ │ │ └───┬──────────┬──┘

│ │ │крови отца│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ребенка │ │ │ │ │ ▼ ▼

│ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────────┐┌───────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Женщины, ││ Rh(-) │

│ │ │ │ │ └────────────┘ │ │ группа ││женщины│

│ │ │ │ │ │ │ крови ││ , │

│ │ └──────────┘ │ │ │которых не││имеющие│

│ │ │ │ │совпадает ││ Rh(+) │

│ │ ▼ │ │с группой ││ мужа │

│ │ ┌───────────┐ │ │крови мужа││ │

│ ▼ │Исследова- │ │ │ ││ │

│ ┌───────────┐│ние антител│ │ │ ││ │

│ │ До 32 ││ в 28-30 │ │ │ ││ │

│ │ недель ││ недель │ │ │ │└───┬───┘

│ │ контроль ││ │ │ │ │ │

│ │ титра │└───────────┘ │ │ │ │

│ │ каждые 4 │ │ │ │ │

│ │ недели │ │ └───────┬──┘ │

│ │ │ │ │ ▼

│ │ │ │ │ ┌──────────────┐

│ │ │ │ │ │ Исследование │

│ │ │ │ │ │ антител в 28 │

│ │ │ │ │ │ недель │

│ │ │ │ │ └─┬───────────┬┘

│ │ │ │ │ │ │

│ └─────┬─────┘ │ │ │ │

│ │ │ ▼ ▼ ▼

│ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────┐

│ ▼ ▼ │ Антител │ │Антитела │

│ ┌────────────┐ ┌───────────────┐│ нет: │ │ есть │

│ │ После 32 │ │Контроль титра ││профилакти-│ │ │

│ │ недель │ │ антител в 36 ││ ка │ └────┬────┘

│ │ контроль │ │ недель для ││иммуногло- │ │

│ │ титра │ │ выбора сроков ││ булином │ │

│ │ каждые 2 │ │родоразрешения ││ анти-D │ │

│ │ недели │ │ │└───────────┘ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ └───────────────┘ │

│ │ │ │

│ └────────────┘ │

│ │

│◄───────────────────────────────────────────────────────────────▼


Схема 2

^ Алгоритм установления диагноза ГБ плода/новорожденного, обусловленной АВ0 антителами

┌──────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐

│ Сопоставить результаты │ │ Оценить клинику ГБ │

│ исследования группы крови │ │ Определить группу крови │

│ ребенка и АВ0 антител матери │ │ новорожденного │

│ │ │ Провести ПАГТ │

│ │ └─────────┬────────────────┬───────┘

│ │◄─┐ │ │

└──────────────────────────────┘ │ │ │

│ │ │

│ ▼ ▼

┌─────────────┐ ┌──────────────────┐│ ┌────────────┐ ┌───────────────┐

│ Мать-плод │ │ Мать-плод АВ0 ││ │ Клиника ГБ │ │Клиники ГБ нет │

│ АВ0 │ │ несовместимы │└───┤ ПАГТ+- │ │ ПАГТ- │

│ совместимы │ │ │ │ │ │ │

└─────────┬───┘ └──────────────┬───┘ └────────────┘ └───────────────┘

│ │

▼ ▼

┌──────────────┐ ┌────────────────────────┐

│ Мать имеет │ │ Мать не имеет антител │

│ антитела │ │ другой специфичности, │

│ другой │ │ кроме АВ0 (IgG) │

│специфичности │ │ │

└─────┬────────┘ └──────────────┬─────────┘

│ │

▼ │

┌───────────────────┐ │

│ См. схему 3 │ ▼

│ │ ┌───────────┐

│ │ │ ГБ по АВ0 │

└───────────────────┘ └───────────┘




Е.8. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим системам антигенов эритроцитов. Используются критерии:

1. Имеются клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

3. Доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).

4. Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный - аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. См. схему 3.


Схема 3

^ Алгоритм постановки диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам анти