Реферат: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов-ортопедов, специалистов спортивной медицины Ставрополь, 2010

Федеральное агентство

по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»


ОСНОВЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА


Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов-ортопедов, специалистов спортивной медицины


Ставрополь, 2010

УДК 616.728.3:616.07.08 (07)

ББК 54.578.65 - 4

О - 75


Основы артроскопической диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов-ортопедов, специалистов спортивной медицины. – Ставрополь, Изд.: СтГМА, 2010 г.

^ Авторы: д.м.н., профессор А.А.Воротников, д.м.н., профессор кафедры Апагуни А.Э., И.В.Кривокрысенко, Е.А.Коновалов.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию


В данном учебно-методическом пособии содержатся современные артроскопические методы диагностики и лечения травм и заболеваний коленного сустава. Затронуты общие и частные вопросы артроскопии коленного сустава. Детально изложена характеристика отдельных возможностей артроскопии коленного сустава.


Рецензенты:

Афаунов А.А. – заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин П.М. – заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО СтГМА Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию, доктор медицинских наук, профессор


УДК 616.728.3:616.07.08 (07)

ББК 54.578.65 - 4

О - 75


Разрешено к печати редакционно-издательским Советом СтГМА.


^ ОСНОВЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Содержание



Введение;

История развития артроскопии;

Анатомия коленного сустава;

Что такое артроскопия;

Основные операционные доступы;

Техника осмотра коленного сустава;

Повреждение менисков;

Повреждение связок коленного сустава;

Повреждения и заболевания суставного хряща;

Патология синовиальной оболочки.



Введение


В представленной работе мы рассматриваем основные диагностические возможности артроскопических операций. Сегодня известны далеко не все области применения артроскопии. Метод продолжает динамично совершенствоваться и постоянно открывает новые возможности диагностики и лечения повреждений и заболеваний крупных суставов. Появление артроскопии дало возможность значительно улучшить качество диагностики и результатов лечения.

Дискуссия о сравнительной эффективности и качестве открытых и артроскопических операций продолжается многие годы с момента появления последних. Очевидно, что при артроскопической диагностике можно быстро и качественно осмотреть весь коленный сустав, выявить патологию, зачастую не доступную для верификации новейшими диагностики системами. Современное техническое оснащение операции дает возможность удалить все хондроматозные тела, резецировать поврежденные мениски, выполнить синовэктомию, иссечь медиапателярную складку, провести восстановление крестообразных связок, пластические операции на хряще и многое другое. И все это, не меняя доступов и не увеличивая травматичность оперативного вмешательства. В настоящее время открываются широкие перспективы артроскопической хирургии других крупных суставов, повреждений и заболеваний мышечно-связочного аппарата конечностей. Наиболее востребована эндоскопическая хирургия опорно-двигательного аппарата в практике спортивной медицины.

Не претендуя на полноту изложения материала, мы постарались в доступной формы представить основные положения артроскопии коленного сустава.

Авторы будут благодарны за критические замечания и коррективы нашей работы, высказанные читателями. Методическое руководство предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, широкого круга травматологов-ортопедов, специалистов, области спортивной медицины, реабилитологов.

^ История развития артроскопии.


Развитие артроскопии началось в 20−30-х годах одновременно в Швейцарии, США и Токио. В 1921 г. Е. BIRCHER из госпиталя кантона Аарау издал первую в мире публикацию о зеркальном отображении суставов. В 30-х годах в Нью-Йорке появились публика­ции BURMAN, FINKELSTEIN и MEYER. В 1918 г. TAKAGI основал токийскую «школу артроскопии», бессменным сотрудником которой до сегодняшнего дня является WATANABE.

Технические основы зеркального отображения суставов разработаны с помощью приемов, используемых в цистоскопии, развивавшейся во времена BIRCHER уже в течение четырех десятилетий. В дальнейшем цистоскоп постепенно превратился в артроскоп. Отображенные при артроскопии полости существенно меньше, чем в таком полом органе, как мочевой пузырь, поэтому для их растяжения требуется газ или вода, что предъявляет высокие требования к инструментальной технике. В связи с этим история артроскопии в значительной степени является историей артроскопа.

В 1957 г., после того, как были сделаны первые цветные снимки внутренней полости коленного сустава, вышел первый атлас артроскопии WATANABE. В результате постоянного совершенствования инстру­ментов в 1960 г. появился знаменитый инструмент Watanabe Nr. 21 с лампочкой на конце. Сегодня он кажется нам допотопным, однако ему принадлежит решающая роль в развитии артроскопии во всем мире. O'CONNOR (1974 г.) и JACKSON (1972 г.) проложили дорогу артроскопии на американский континент. В Германии и соседних с ней странах после второй мировой войны артроскопии внимания не уделялось. Лишь в 1955 г. во Франции появились публикации HURTER и IMBERT. Новые технические идеи — использование люминесцентного света и стекловолоконных световодов, а также подобное взрыву распространение гастроэнтерологической эндоскопии - нашли сторонников среди травматологов и ортопедов, обративших внимание на эндоскопические методы исследований. SUCKERT (1966 г.) и OHN-SORGE (1969 г.) сообщили о разработке методов артроэндоскопии с применением приборов, содержащих люминесцентные источники света. В 1969 г. в Вене WRUHS начинает работать с люминесцентным эндоскопом, разработанным в Книттлингене Wolf. HENCHE - с 1971 г. в Базеле, a KIESER - с 1972 г. в Цюрихе работали с приборами Storz, оснащенными оптикой HOPKINS. В 70-е годы артроскопия коленного сустава была признана надежным исследованием для диагностики повреждений и заболеваний коленного сустава. Большое значение стали прида­вать совершенствованию инструментов. Получили распространение артроскопические операции, начали проводиться исследования других суставов.

В1921 г. BIRCHER на основе исследований трупов при­шел к выводу, что артроскопия других суставов невозможна и «мы должны ограничиться коленным суставом...». В принципе такого же взгляда в 1931 г. придерживался BURMAN, сказавший о голеностоп­ном суставе: «Это сочленение непригодно для артроскопии». Однако развитие данного метода не остановилось. С появлением игольчатых артроскопов удалось заглянуть даже в самые маленькие суставы. Сегодня имеется техническая возможность обследования всех суставов человеческого тела. Обсуждать можно лишь его целесообразность.

После начальных трудностей, с которыми столкнулась артроскопия 60−70-х годов, были созданы удобные инструменты для работы на всех суставах, вначале – на коленном. Современный инструментарий позволяет забыть об имевшихся ранее проблемах. Растяжение суставов с помощью газа (двуокиси углерода) можно регулировать артропневматическим устройством. Люминесцентный свет исключает ожоги, а насосы с регулировкой давления — неконтролируемый выход жидкости в мягкие ткани. Артроскопы имеют толщину от 1,7 до 6,5 мм. Для большинства суставов наиболее подходящим считается круглый артроскоп диаметром 5,5 мм. Светосильная оптика с цилиндрическими линзами HOPKINS в комбинации со стекловолоконными элементами дает прекрасные изображения внутренних полостей суставов. Цилиндрическая оптика продолжает совер­шенствоваться, и в настоящее время предлагаются широкоугольные оптические системы, позволяющие, если не обращать внимания на снижение периферийной четкости, наглядно представить внутреннюю полость сустава. С помощью оптики можно получить документальное доказательство в виде фотографии или ТВ-изображения, однако они не заменяют артроскопической  картины.

Первое сообщение об эндоскопии коленного сустава в России было сделано Н.А.Поляк в 1962 году на юбилейной сессии Свердловского института травматологии и ортопедии. Автор осмотрел полость сустава у 60-ти больных, используя детский цистоскоп. У всех больных артроскопический диагноз был подтвержден при артротомии. В 1964 году С.Л.Хмелевская и И.Г.Герцен подтвердили данные доктора Поляк Н.А. В 1965 году вышла в свет диссертация В.И. Кирсанова, где он писал об артроскопии в эксперименте и клинике. Автор отметил, что для успешного выполнения артроскопии необходимо вводить в полость коленного сустава большие количества жидкости (140-250 мл) для расширения не только заворотов, но и суставной щели.

В работах В.Ф.Вагнера (1969), Л.Л. Силина (1975) сообщалось о применении артроскопического метода в эксперименте. Они указывали на ценность его как вспомогательного метода диагностики заболеваний суставов. В 1976 году появилось сообщение О.А. Ушаковой о применении артроскопии при исследовании суставов на трупах и больных с помощью артроскопа ВАТАНАБЭ-№ 24. В нем автор указывал на целесообразность более широкого применения артроскопии как лечебно-диагностического пособия в практической и научной деятельности специализированных лечебных учреждений.

В 1976 году в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО стали широко использовать диагностическую артроскопию коленного сустава при различных его повреждениях, опубликовав ряд работ, посвященных этому методу исследования (диссертация Ф.Ю. Фалех, 1979; монография Мироновой З.С., Фалех Ф.Ю. "Артроскопия и артрография коленного сустава, 1982). В 1985 году в издательстве "Медицина" вышло большое "Руководство по клинической эндоскопии" (под редакцией акад. АМН В.С. Савельева), где З.С.Мироновой в числе авторского коллектива был написан раздел о методике артроскопии коленного сустава.

В последующие годы в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО под руководством профессора С.П. Миронова метод артроскопии перешел из чисто диагностического в способ хирургического лечения суставной патологии. С 1987 года усилиями Лисицына М.П., Вачейшвили Г.О. и Ушаковой О.А. в клинике стали выполняться частичные и субтотальные менискэктомии коленного сустава. В ноябре 1989 года впервые в стране была выполнена артроскопическая пластика передней крестообразной связки.

^ Анатомия коленного сустава


Коленный сустав является одним из наиболее сложных и многофункциональных суставов человеческого организма, выполняет массу сложнейших движений, несет на себе практически всю нагрузку, связанную с бегом, ходьбой и вообще перемещениями тела. В последние годы значительно увеличились число и тяжесть повреждений коленных суставов. Современная, зачастую чрезмерная жизненная активность людей является основной причиной увеличения роста травматизма. Часто регистрируются различные травмы - следствия автомобильных аварий и экстремальных увлечений. До 50-70% всех травм опорно-двигательного аппарата составляют различные повреждения коленного сустава. Однако жалобы на боли в колене могут появляться и без занятия спортом, а в результате износа сустава.





Рис. 1. Нормальная анатомия коленного сустава



Коленный сустав формируется мыщелками бедра эксцентричной кривизны, суставными поверхностями большеберцовой кости и надколенника. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены межмыщелковым возвышением с передними

и задними бугорками, где прикрепляются крестообразные связки и мениски (рис.1).


Внутрисуставные образования коленного сустава представлены жировым телом, менисками и крестообразными связками. Жировое тело находится между фиброзной капсулой, связкой надколенника и синовиальной оболочкой. Жировые тела являются амортизаторами, переносящими напряжение синовиальной оболочки при движениях в суставе, они богаты кровеносными, лимфатическими сосудами, нервами.

Мениски представляют собой фиброзно-хрящевые образования полулунной формы. На разрезе имеют форму треугольника. Толстый край менисков обращен наружу и сращён с капсулой сустава, а истончённый - внутрь сустава. Верхняя поверхность менисков вогнутая, а нижняя - почти плоская. Мениски служат амортизаторами коленного сустава, смягчающими ударные нагрузки в суставе и оберегающими гиалиновый суставной хрящ от травматического воздействия. Изменяя свою форму и смещаясь в полости сустава, мениски обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Пучки подколенной и полуперепончатой мышц подходят к менискам, способствуя их перемещению внутри сустава. Благодаря соединению с боковыми связками мениски регулируют степень натяжения этих связок. Окружность медиального мениска больше, чем латерального. Внутреннее расстояние между рогами латерального мениска в два раза короче, чем медиального.

П

Рис.2. Расположение менисков в коленном суставе.

ередний рог медиального мениска прикрепляется у переднего края суставной поверхности большеберцовой кости в передней межмыщелковой ямке. Место прикрепления латерального мениска расположено несколько кзади, перед местом прикрепления дистального конца передней крестообразной связки. Задние рога медиального и латерального менисков прикрепляются в задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости позади бугорков межмыщелкового возвышения. Медиальный мениск по наружной

поверхности плотно соединён с капсулой сустава, а в средней части — с глубокими пучками медиальной боковой связки (рис.2). По сравнению с латеральным мениском он менее подвижен. Латеральный мениск плотно соединён с капсулой только в области своих рогов. Средняя часть латерального мениска неплотно сращена с капсулой. В области перехода заднего рога в тело латерального мениска проходит сухожилие подколенной мышцы. В этом месте мениск отделён от капсулы. Нормальные мениски имеют гладкую поверхность и тонкий острый край. Мениски плохо кровоснабжаются. Сосуды локализованы в передних и задних рогах, а также в паракапсулярной зоне, т.е. ближе к капсуле сустава. Сосуды проникают в мениск через менискокапсулярное соединение и распространяются не более чем на 5-6 мм от периферического края мениска.


Мениски выполняют разнообразные функции:

участвуют в питании и смазке гиалинового хряща посредством перемешивания синовиальной жидкости при движениях;

выполняют буферную функцию – смягчают удары и сотрясения;

увеличивают зону контакта и улучшают конгруэнтность;

контролируют своеобразный механизм движения в суставе;

выполняют стабилизирующую функцию.






Рис.3. Передняя крестообразная связка состоящая из двух пучков




В 70% ПКС состоит из переднемедиального и заднелатерального пучков (рис. 3). ПКС ограничивает переднюю нестабильность и при ротации голени кнаружи расслаблена, а при ротации внутрь – напряжена. ЗКС состоит из переднелатерального и заднемедиального пучков. Напряжение переднелатерального пучка возрастает от разгибания к сгибанию (ограничивает заднее смещение), а заднемедиального – от сгибания к разгибанию (ограничивает переразгибание). При ротации голени кнаружи передние пучки расслаблены, а задние – напряжены. ЗКС препятствует смещению голени назад и переразгибанию.

  Помимо этих связок, коленный сустав окружен мощным капсульно-связочным аппаратом, обеспечивающим стабильность и движения в суставе. Биомеханически коленный сустав относится к наиболее крупным и сложным вращательно-блоковидным сочленениям. В коленном суставе возможны три типа движения: сдвиг, скольжение и качение. Благодаря такому сложному строению коленный сустав обеспечивает стабильность и устойчивость при стоянии, ходьбе, беге, прыжках, а также при физических и спортивных нагрузках.


^ Что такое артроскопия



Артроскопия коленного сустава является современным малоинвазивным оперативным методом визуального обследования внутренних структур сустава и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств (рис.4). Слово «артроскопия» произошло от двух греческих слов, «arthro» (сустав) и «skopien» (смотреть). Термин буквально означает «смотреть в сустав».


Рис.4. Взаиморасположение структур коленного сустава и артроскопического инструмента.

Артроскопическая операция - это процедура, при которой внутренние структуры сустава могут быть исследованы и вылечены с помощью хирургических инструментов, введенных в сустав через маленькие разрезы длиной около 5-8 мм. Артроскопическое оборудование состоит из артроскопа и инструментов малого диаметра, которые позволяют хирургу прощупывать, разрезать, сшивать или удалять ткани внутри коленного сустава. Артроскоп представляет собой жесткую трубку диаметром 4 мм и имеет светопроводящее волокно и увеличивающие линзы. Изображение с артроскопа, соединенного с телевизионной камерой и источником холодного света, проецируется на монитор. Коленный сустав заполняют стерильной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую видимость. Хирург, передвигая артроскоп в суставной полости, может осмотреть все структуры сустава и оценить их на экране монитора. Тонкие хирургические инструменты диаметром 2-3 мм вводят в сустав через отдельные разрезы для того, чтобы удалить поврежденные участки хряща, менисков, воспаленную синовиальную оболочку или выполнить реконструктивные о
перации на поврежденных внутренних структурах сустава (рис.5).


Рис.5 Расположение артроскопического инструмента в полости коленного сустава

Небольшая травма капсулы сустава в отличие от традиционной артротомии позволяет значительно раньше начать мобилизацию мышц, восстановление движений в коленном суставе и опороспособности конечности. Многие пациенты не нуждаются в приеме обезболивающих лекарственных средств и возвращаются домой через несколько дней после операции.


^ Показания и противопоказания к артроскопии


Диагностическая артроскопия должна быть выполнена только после того, как все доступные методы клинического и рентгенологического обследования исчерпаны, но все же не позволяют установить причину патологических проявлений в области коленного сустава пациента. При артроскопии в большинстве случаев можно осмотреть и прощупать зондом все отделы полости сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, хрящевого покрова суставных поверхностей, целостность менисков и крестообразных связок, состоятельность коллатеральных связок и капсулы сустава, обнаружить внутрисуставные тела или патологические включения и определить их происхождение, выявить нарушения ориентации надколенника и взаимоотношений суставных поверхностей, установить возможные конфликты между различными структурами в момент определенных движений в суставе, а также с минимальной травмой выполнить прицельную биопсию патологического участка внутренней поверхности сустава. Однако артроскопия никогда не сможет заменить собой традиционное клиническое обследование. Только сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными артроскопического исследования дает возможность хирургу установить истинное патологическое значение обнаруженных им изменений в суставе и выработать правильную тактику лечения больного.

Кроме уточнения диагноза у клинически неясных больных, артроскопия должна применяться во всех случаях, когда пациенту планируется оперативное лечение - артротомия. Даже в случаях с казалось бы достоверным диагнозом артроскопия необходима для выявления скрытых сопутствующих повреждений и определения анатомически точного характера предполагаемого повреждения. Артроскопические находки окажут неоценимую помощь в правильном выборе локализации и величины планируемого артротомического доступа, позволят выработать рациональный план операции и последующего восстановительного лечения, а также помогут определить вероятный прогноз планируемого оперативного вмешательства. Так, например, выявление разрыва мениска в кровоснабжаемой зоне, особенно при отсутствии повреждения передней крестообразной связки, должно послужить основанием для выбора восстановительной операции - шва мениска. С другой стороны, наличие выраженных изменений хряща в нагружаемых отделах сустава существенно ухудшает прогноз менискэктомии, реконструкции крестообразных связок или корригирующей остеотомии.

Артроскопия при острых повреждениях сустава с гемартрозом также может быть полезна и для установления точного диагноза, и для выработки рациональной тактики лечения (ограничение опорной нагрузки, иммобилизация или ранняя мобилизация сустава, планирование ранней или отсроченной реконструктивной операции и т.п.).

Современная артроскопия располагает широким арсеналом средств, позволяющих решать не только чисто диагностические задачи, но и выполнять большинство самых сложных внутрисуставных вмешательств. Поэтому при наличии современного артроскопического оборудования опытный высококвалифицированный ортопед-артроскопист способен произвести внутрисуставной этап операции на коленном суставе без применения артротомии. Однако артроскопическая операция должна выполняться только тогда, когда она будет, по крайней мере, такой же успешной, как и артротомия. В противном случае хирург обязан быть готов на любом этапе перейти к артротомии и закончить операцию традиционным способом.

Повторная артроскопия после оперативных вмешательств на коленном суставе может применяться с целью наблюдения за процессом восстановления дефектов хряща и ходом репаративного процесса в реконструированных менисках, связках и хрящевых поверхностях, а также для своевременного лечения посттравматических изменений (инфекционного артрита, артрофиброза, несостоятельности фиксации мениска или трансплантата, остеоартроза).

Таким образом, показания к артроскопии коленного сустава довольно широки и кратко могут быть сформулированы следующим образом:

1. Неясный клинический диагноз.

2. Оценка предполагаемого повреждения и определение сопутствующих изменений в суставе.

3. Внутрисуставная артроскопическая операция.

4. Контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы и операции.

5. Повторная артроскопия при рецидивах симптомов.

6. Повторная артроскопия при появлении новых симптомов.

Артроскопия не является операцией спасения жизни больного, поэтому она не должна применяться у больных, состояние которых неустойчиво и может ухудшиться в результате анестезии и оперативного вмешательства. У пациентов пожилого возраста и страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями перед артроскопией необходимо проводить соответствующую медикаментозную подготовку, направленную на снижение риска развития как местных, так и общих осложнений.

При удовлетворительном состоянии больного абсолютными противопоказаниями к артроскопии являются, в основном, местные причины: костный или фиброзный анкилоз и инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности.

К относительным противопоказаниям относятся открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связочных структур коленного сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы. В таких случаях очень трудно создать необходимое для проведения артроскопии растяжение полости сустава жидкостью или газом. Применение же системы ирригации сустава под повышенным давлением может привести к нагнетанию жидкости или газа в мышечно-фасциальные футляры, что повлечет за собой развитие футлярного синдрома и сдавление крупных сосудисто-нервных образований. При наличии внутрисуставных переломов мыщелков, а также при массивном гемартрозе (разрыв крупных сосудов капсулы) артроскопия с газовым заполнением сустава противопоказана, т.к. в таких случаях нельзя исключить проникновение газа в сосудистое русло и развитие газовой эмболии.


^ Анестезиологическое обеспечение

Артроскопия может быть выполнена под общей, регионарной (эпидуральной, спинномозговой, проводниковой стволовой), а в ряде случаев - под местной внутрисуставной анестезией.

Общее обезболивание обеспечивает выключение сознания больного на время, необходимое для проведения операции, и позволяет оградить больного от дополнительной психической травмы при возникновении интраоперационных затруднений технического плана и осложнений. Однако она требует постоянного участия персонала анестезиологической бригады и сопряжена с определенным анестезиологическим риском у пожилых пациентов. Недостатком общей анестезии является отсутствие возможности получения согласия больного на изменение плана операции (реконструкция связок, шов мениска, стабилизация надколенника, вынужденная артротомия) при обнаружении не предполагаемых повреждений или в случае невозможности выполнения оперативной артроскопии.

Местная анестезия отличается своей простотой и безопасностью, а также отсутствием необходимости в участии врача-анестезиолога. Однако она не позволяет безболезненно использовать обескровливающий жгут, ограничена во времени и исключает возможность выполнения реконструктивных операций на костях и капсуле сустава, а также - артротомии. Кроме того, инфильтрация синовиальной оболочки и жирового тела большим количеством анестетика может вызвать их отек и значительно затруднить выполнение артроскопии.

В клинике отдается предпочтение эпидуральной анестезии или проводниковой анестезии седалищного, бедренного и наружного кожного нервов бедра 1% раствором лидокаина или 0,25% раствором бупивакаина (маркаина). Такой вид обезболивания обеспечивает релаксацию мышц бедра и хирургический уровень анестезии в течение более 3 часов. Во время артроскопии под проводниковой анестезией пациент может находиться в ясном сознании, что дает возможность продемонстрировать ему патологические изменения в суставе и объяснить суть болезненного состояния. Также, в случае необходимости, хирург может обсудить с больным и принять прямо во время операции возможное изменение ее плана (менискэктомия или шов мениска, необходимость и варианты реконструкции связок или корригирующей остеотомии и.т.п.) и послеоперационного лечения (необходимость иммобилизации и разгрузки сустава, лекарственного воздействия и физиотерапии, длительность периода восстановления и спортивной нетрудоспособности, вероятный прогноз). Кроме того, при использовании проводниковой анестезии больной сразу после операции способен самостоятельно ходить с помощью костылей.


^ Положение больного

Для проведения артроскопического исследования пациента укладывают на операционный стол в положении на спине. Существуют три варианта положения нижней конечности, обеспечивающие возможность манипуляции коленным суставом.

Ноги пациента размещают на поверхности операционного стола. Со стороны оперируемой конечности на краю стола закрепляют боковой упор на уровне нижней трети бедра. Под коленный сустав может быть помещена подставка или подушка. Раскрытие медиальной суставной щели с одновременным сгибанием в коленном суставе достигают путем насильственного отведения голени кнаружи и опусканием стопы и голени за пределы наружного края стола, пользуясь боковой приставкой как противоупором. Сгибательно-разгибательные движения в суставе возможны прямо на поверхности стола, а раскрытие наружного отдела сустава может быть достигнуто сгибанием колена и забрасыванием стопы на противоположную ногу. При таком положении больного поддержание необходимого для артроскопии положения сустава может осуществляться руками только одного постоянного ассистента.

Оперируемую ногу пациента размещают над столом в специальной подставке-держателе, фиксированной к столу на уровне нижней трети бедра. Ножной конец стола при этом слегка опускают. При таком способе бедро прочно удерживается боковыми упорами держателя, а изменение положения сустава может быть достигнуто приложением силы к голени и стопе исследуемой конечности. Жесткая фиксация бедра в нижней трети обеспечивает возможность наиболее эффективного раскрытия суставной щели, однако может послужить причиной ятрогенного повреждения боковых связок сустава при приложении к голени чрезмерного насилия ассистентом или хирургом. Кроме того, артроскопический держатель ноги представляет собой сложное и дорогостоящее устройство. При работе с ним требуется использовать пневматический жгут, т.к. обычный резиновый обескровливающий жгут наложить или снять во время операции невозможно, не высвободив бедра из держателя.

Пациента размещают таким образом, чтобы его ноги свешивались вниз через край операционного стола на уровне коленных суставов. В данном случае наиболее удобен стол, имеющий опускающийся ножной конец. На уровне нижней трети бедра к столу фиксируют боковой упор (как при первом варианте). При данном положении больного обеспечивается наибольшая свобода действий хирурга и ассистентов. Хирург получает возможность самостоятельно манипулировать ногой больного, размещая стопу оперируемой конечности на своем животе, бедре или между боковой поверхностью туловища и локтевым суставом. Действуя с помощью своего тела на голень пациента как на рычаг с помощью противоупора, врач способен самостоятельно и более эффективно, чем при помощи ассистента, выполнять артроскопическую диагностику и многие артроскопические операции.

В клинике военной травматологии и ортопедии отдается предпочтение третьему варианту, т.к. он прост, безопасен для пациента и позволяет наиболее адекватно управлять положением коленного сустава во время операции.


^ Система заполнения полости сустава


Полость коленного сустава может быть заполнена газом, жидкостью или обеими средами (сначала - промывание жидкостью, далее - осмотр в газовой среде, затем - операция либо в газовой, либо в жидкостной среде, и завершение процедуры промыванием сустава жидкостью). В качестве газовой среды обычно используют углекислый газ (СО2) под давлением 40-60 мм рт. ст. Из жидкостей чаще применяют физиологический раствор или раствор Рингера, а в случае необходимости проведения электрохирургических манипуляций - специальные свободные от электролитов растворы.

Газовая артроскопия имеет определенные положительные стороны, однако не лишена многочисленных недостатков (таблица 1), поскольку в литературе описано несколько случаев воздушной эмболии, произошедших после газовой артроскопии у пациентов с костными повреждения-

Таблица 1 Положительные свойства и недостатки газовой артроскопии

Положительные свойства

Высокая четкость и естественность изображения (как при артротомии).

Наибольшее поле зрения.

Осмотру не мешают ворсины синовиальной оболочки (эффект прилипания).

Свободные внутрисуставные тела не перемещаются по суставу под действием среды наполнения.

Кровотечение из мелких сосудов не нарушает видимость.

6.Возможность быстрого растяжения сустава.

Недостатки

Необходимость специального дорогостоящего аппарата для нагнетания газа под давлением и запаса баллонов с газом.

Видимость отдаленных от объектива отделов сустава, недостаточная из-за эффекта бликов и тени.

Нарушение видимости из-за пузырьков в остаточной внутрисуставной жидкости.

Нарушение видимости при контакте объектива эндоскопа с кровью.

Запотевание объектива эндоскопа, особенно при использовании мощного источника света.

Невозможность растяжения сустава при нарушении его герметичности (широкие артроскопические доступы или повреждения капсулы)

Эффект прилипания ворсин затрудняет их оценку и диагностику болезней синовиальной оболочки

Опасность развития подкожной эмфиземы из-за выхода газа в мягкие ткани

Опасность газовой эмболии, особенно при внутрисуставных переломах (перелом межмыщелкового возвышения, мыщелков большеберцовой кости), то применение газа считается противопоказанным у больных с гемартрозом или с уже известными острыми внутрисуставными костными повреждениями.


Артроскопия в жидкой среде также имеет ряд преимуществ и недостатков (таблица 2). Наиболее полно раскрываются положительные свойства жидкостной артроскопии при выполнении операций, когда необходимо постоянное поддержание хорошей видимости и непрерывное удаление частиц резецированных тканей и крови из зоны операции и из сустава.


Таблица 2 Положительные свойства и недостатки артроскопии в жидкой среде


Положительные свойства

1. Не требует дорогостоящего оборудования и более экономична.

2. Жидкая среда хорошо распространяет свет, что обеспечивает лучшую видимость отдаленных отделов сустава.

3. Поток жидкости отмывает сустав от микрочастиц синовии и хряща, продуктов воспаления и дегенеративного процесса, фибриновых и кровяных сгустков, свободной крови при гемартрозе, мелких внутрисуставных тел, что само по себе дает лечебный эффект при остеоартрозе или синовите (артрите).

4. Регулируемый по мощности и направлению поток жидкости обеспечивает более легкое обнаружение свободных внутрисуставных тел и их удаление из "труднодоступных" мест сустава.

5. Исключается запотевание и загрязнение объектива эндоскопа.

6. Хорошо визуализируются ворсины синовии и пораженные участки хрящевых поверхностей.

7. Происходит очищение операционного поля током жидкости от частиц удаляемых тканей и крови.

Недостатки

1. Аквариумный эффект, затрудняющий визуализацию операционного поля плавающими синовиальными ворсинами и и^ Р
аспространенность травм менисков




Рис. 11. Движения менисков при повороте голени.
Наружный мениск более подвижен, так как он не сросся с наружной боковой связкой сустава. Поэтому повреждения внутреннего мениска случаются чаще, чем наружного.






Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреждения менисков составляют 60,4% на 3019 человек, из них 75% — больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% — с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% — с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контингентом больных и улучшением диагностики (артроскопия и другие методы). (Рис. 11) Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомо-физиологических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соотношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени.


^ Причины травм менисков

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для нару